본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 본원 임상연구심의위원회(Institutional Review of Board, IRB, No.2022-1020)의 승인을 받아 진행하였다. 수술 전 모든 환자는 산동 안저검사 및 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영술(Spectralis OCT, Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)로 망막을 검사하였다. 근시견인황반병증이 있으면서, 후포도종의 가장 먼 위치에 중심와가 존재하는 3명의 환자 중 3안을 대상으로 하였다. 모든 환자에서 후방 포도종의 위치와 후방 공막 확장으로 인한 전후 견인이 분명하였다.

저자들은 본 증례보고를 통해 근시견인황반병증 치료에서 새로운 형태의 L자 돌륭을 이용한 황반돌륭술의 수술 결과를 국내 최초로 보고하였다. L자 형태의 돌륭은 수술 전 혹은 수술 중에 빠르고 쉽게 제작이 가능하였으며, 이를 이용한 황반돌륭술은 전반적인 술기 난이도도 높지 않았으며, 샹들리에와 술 중 빛간섭단층촬영의 도움을 받으면 위치 및 높이 설정을 더욱 더 쉽게 할 수 있었다. 첫 번째 증례에서 기왕력이었던 포도막염이 재발한 것 외에 모든 환자들은 술 후 특별한 합병증 발생없이 안정적이었으며, 모든 증례에서 술 후 유의한 후포도종의 완화, 수직 및 수평 견인의 해소를 관찰할 수 있었다.

황반돌륭술은 황반 윤곽을 변경하고 안축장, 유리체망막 견인 및 후포도종에 의해 유도된 수직 및 수평 견인을 감소시키는 목적의 수술 방법이다.¹¹ 효과적인 돌륭 및 재질 선택이 중요한데, 현재까지 본 증례보고에서 소개된 L자 형태의 황반돌륭 외에, T자 형태의 실리콘 스펀지, 금속 와이어가 포함된 실리콘 플레이트, 광학 섬유 조명 지원(fiber optic light-assisted) 돌륭술과 돌륭을 고정하기 위한 멸균 국소 접착제를 이용한 방법 등이 연구되어 왔다.^4,7,11 다른 황반돌륭 재료에 비해 L자 형태의 황반돌륭은 안와 수술 및 공막돌륭술 시에 통상 사용하는 재료를 이용하기 때문에 특별히 추가적인 재료 준비 과정이 필요하지 않고, 수술 전 혹은 수술 중 필드에서 준비하더라도 10분 이내에 손쉽게 제작할 수 있는 장점이 있다. 국내에서도 Sun et al⁸이 506 스펀지와 티타늄 스텐트를 이용한 달팽이 모양의 황반돌륭을 제작하여 8안의 황반원공 망막박리 증례에서 유리체절제술과 동반하였을 때 훌륭한 원공폐쇄 결과(75% 원공폐쇄 성공률)를 발표한 바 있다. 돌륭의 끝 부분을 달팽이 모양으로 둥글게 말게 되면 티타늄 스텐트의 노출을 줄일 수 있으며, 황반 부위의 돌륭 효과를 강화시킬 수 있는 장점이 있다. 하지만 달팽이 모양을 만드는 과정이 경험이 없는 술자가 따라하기에는 어려웠으며, 해당 과정에서 어느 정도까지 해야 할지에 대한 기준 제시가 없었기 때문에 정도에 따라서 황반돌륭의 효과가 달라져서 술 후 돌륭 효과를 예측하기 힘든 단점이 있었다. 그에 비해 L자 형태의 황반돌륭의 경우 일정한 각도 및 정해진 길이로 제작되기 때문에 돌륭 효과를 상대적으로 예측하기 쉽다. 하지만 본 연구에서도 적은 수의 증례만 포함되었기 때문에, 더욱 더 다양한 안축장의 환자들에서의 수술 결과를 통해서 L자 형태의 황반돌륭의 돌륭 효과를 예측하고 제시해줄 수 있는 연구가 필요하다. 이를 통해서 술 전에 환자의 안축장, 황반 윤곽 등의 안구학적 지표에 따라서 6-홀 혹은 8-홀의 티타늄 스텐트가 유리할지 기준을 제시해줄 수 있는 추가 연구가 필요하다.

황반돌륭술이 가장 난이도가 높은 망막수술 중의 하나로 인식되는 이유 중 하나가 돌륭의 위치와 높이 조절이 어렵다는 것이다. 이를 해결하기 위해 본 L자 형태의 돌륭에 추가적으로 (1) Zeiss Rescan 700 (Carl Zeiss, Jena)과 같은 수술 중 빛간섭단층촬영의 도움을 받으면서 실시간으로 위치 조정을 하고, (2) 돌륭의 끝 부분에 샹들리에를 연결함으로써 직접 눈 안에서 돌륭의 위치를 확인하는데 도움을 받을 수 있었다. 높이 조절은 실리콘 슬리브 부분의 매트리스 봉합을 풀거나 당겨서 조정하거나, 고정 위치를 변화시키던지, 혹은 돌륭 끝 부분의 각도를 높이던지, 앞에서 소개한 바와 같이 달팽이 모양으로 제작하는 방법이 있다.^7-9,11,12 본 연구에서는 과도한 돌륭 효과로 인한 맥락막 순환장애 및 그에 따른 망막색소상피의 위축을 예방하기 위해 기존에 Parolini et al⁹이 권고한 대로 돌륭 머리와 꼬리 간에 90° 각도를 유지하였고, 6개월 경과 관찰 기간 동안 해당 합병증을 관찰하지 못하였다. 조금 더 확실한 돌륭 효과가 필요하여 술 중 혹은 술 후 조정일 경우 Stirpe et al¹³이 제시한 바와 같이 조정 가능한 황반돌륭(adjustable macular buckle)을 이용하여 사시 조정술처럼 술 후에 국소마취 하에 높이를 조정하는 방법도 있다. 본 연구에서도 술 후 안와에서 돌륭의 위치가 적응하고, 술 후 안압이 변하면서 돌륭의 위치 및 높이가 변하는 경우가 있었는데, 이를 예방하기 위해서는 돌륭의 tail 부분을 고정할 때 안전하게 매트리스 봉합을 2-3개 보강하면 술 후 이동을 방지할 수 있다.

L자 형태의 돌륭을 이용한 황반돌륭술의 가장 적합한 적응증은 후극부, 특히 중심와에 두드러진 후포도종이 있는 경우인데, 본 연구의 모든 증례에서는 중심와가 가장 후방부인 후포도종이 관찰되었다. Parolini et al²이 Asia-Pacific Academy of Ophthalmology에 권고한 대로 2개 증례는 황반돌륭 우선 및 늦은 유리체절제술을, 1개 증례는 황반돌륭 및 유리체절제술을 시행하였으나, 유리체절제술을 동반한 증례 외에 황반돌륭만 시행한 증례에서는 술 후 6개월까지 유의한 시력 호전은 없었다. 하지만 해부학적으로 유의한 포도종 감소로 인한 견인력 해소로 황반부의 중심오목박리 감소 및 망막하액 감소로 환자들의 주관적인 증상 호전을 보였다. 술 후 황반의 해부학적 안정화가 되었기 때문에 기능적인 시력 호전은 기존 문헌과 같이 좀 더 오랜 시간 경과 관찰을 하거나 추후에 2차적인 유리체절제술 및 백내장 수술까지 동반할 경우 얻을 수 있을 것으로 기대된다.^4,6,7 황반돌륭술 후 2차 유리체절제술의 시점에 대한 권고는 현재까지 출판되어 있는 문헌 고찰로써는 확인할 수 없었지만,^2,3 돌륭술의 효과는 천천히 나타나기 때문에 돌륭의 위치가 어느 정도 고정되고 나서 황반의 안정도에 따라서 각 증례별로 술자가 판단하여 빠른 혹은 느린 유리체절제술의 여부를 선택해야 한다.

L자 형태의 황반돌륭술은 수술 중 빛간섭단층촬영술과 같은 기술이 없다면 높이 조절이 어려울 수 있으며, 환자별로 안축장의 차이가 있을 경우 매트리스 봉합사의 위치 및 돌륭 높이 조절에 어려움이 있을 수 있기 때문에 이에 대해 사전 대비를 해야 한다. 또한, 돌륭을 최종적으로 고정한 후 눈이 제일 안위로 돌아올 경우 주변 조직에 의해 돌륭이 밀릴 가능성이 있으며, 그로 인해 황반에서 돌륭 최고점의 위치가 바뀔 수 있는 위험이 있었다. 또한 후포도종의 위치 및 크기가 사람마다 다르기 때문에 효과를 예측하기 어려운 점이 있어, 추후에 이러한 점을 반영한 발전된 황반돌륭 삽입물이 개발되기를 기대한다.

본 연구에서 소개된 증례들은 술 후 큰 시력 호전을 가져오지는 못하였다. 근시성 망막층간분리 또는 중심와층간분리는 황반돌륭술 시행 후 1년 이상부터 술 전 초기 시력에 비해 유의한 호전이 있다.¹² 이는 근시견인황반병증에서 망막층간분리는 장기간에 걸친 공막 모양의 변화를 초래하는 다인성 원인에 의해 유발되지만, 구조적 호전 이후에 기능적인 시력 호전이 오기까지는 망막혈류 순환의 회복 및 그에 따른 시세포 기능 호전이 동반되어야 되기 때문이다. 이러한 시기능을 회복하는 일련의 과정은 신경조절(neuromodulation)이 필요하기 때문에 서서히 진행되며, 변화를 알기까지 1년 이상의 경과 관찰을 요하는데, 본 연구의 증례에서는 비교적 경과 관찰 기간이 짧기 때문에 시력 호전에 대한 평가가 어려웠다.

그 외 본 연구의 제한점으로는 소수의 증례만이 포함된 후향적 연구로, 1년 이상의 장기적인 경과 관찰을 통한 합병증에 대한 조사가 부족하다. 따라서 추후에 다수의 증례에서 장기간의 경과 관찰 연구를 통해서 Parolini et al⁹가 2013년에 제시하였던 초기 L자 형태의 황반돌륭술과 비교가 필요하다. 또한 황반돌륭술의 효과를 비교할 만한 다른 돌륭을 이용한 대조군이 없고, 황반돌륭의 주요 합병증 중의 하나인 맥락막 순환장애를 평가할 인도시아닌그린조영술 결과가 빠져있다는 점이다.

결론적으로 본 연구를 통해 L자 형태의 돌륭을 이용한 황반돌륭술은 근시견인황반병증 환자의 전후 견인을 완화하고 술 후 6개월까지 황반의 구조를 보다 편평하고 유착된 상태로 개선하는 효율적인 기술이 될 수 있음을 알 수 있다. 향후 장기적인 예후 및 합병증을 알아보기 위해 많은 수의 종단적인 연구가 필요하다.