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대상과 방법

굴절교정수술을 받았던 환자들 중 동국대학교 경주병원에서 황반부 침범 여부와 상관없이 열공망막박리로 유리체절제술을 받고 나서 생긴 백내장으로 2018년 1월부터 2022년 12월까지 수정체유화술 및 Finevsion 다초점 인공수정체삽입술을 시행받고 수술 후 6개월까지 추적 관찰이 가능했던 환자를 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 동국대학교 경주병원 임상시험심사위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(승인 번호: 110757-202309-HR-01-02)을 받은 후 진행되었다.

근시교정수술 이외의 다른 전안부수술, 녹내장, 포도막염, 외상 등의 과거력이 있던 경우, 백내장수술 중 후낭파열과 같은 합병증이 발생한 경우, 수술 전 난시가 3.0 diopter (D) 이상이었던 경우와 유리체절제술 당시 실리콘기름주입술을 시행받은 환자는 본 연구 대상에서 제외하였다. 또한 백내장 수술 전 Spectralis^® (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany) 혹은 Topcon DRI^® (Topcon Corp., Tokyo, Japan) 두 가지 빛간섭단층촬영기(optical coherence tomography)로 망막외층의 내외절경계부 및 원뿔세포외절의 손상, 망막내층 조직의 형태적 이상 유무를 관찰하여 신경감각망막층(neurosensory retina)의 해부학적 이상이 없는 환자들을 대상으로 하였다.

유리체절제술은 23게이지 혹은 25게이지의 수술 장비인 유리체절제기(CONSTELLATION^® Vision System; Alcon Laboratories Inc., Fort Worth, TX, USA)를 이용해 3개의 공막천자를 통해 시행하였고 안구 내 충전물로 비팽창농도의 가스를 주입하였다.

모든 대상 환자들은 백내장수술 시행 전에 세극등현미경검사, 나안시력, 안압검사, 현성굴절검사, 안저검사, 각막형태검사 및 자동굴절각막곡률계(autorefractorkeratometer, RKF1 ^®; Canon, Tokyo, Japan)를 이용하여 수술 전의 굴절력과 각막곡률을 측정하였다. 파장가변 빛간섭단층촬영 기술을 기반으로 한 IOL master 700^® (Carl Zeiss, Jena, Germany)을 이용하여 안축장, 전방깊이, 각막곡률을 측정하였다. 인공수정체 도수계산은 ASCRS Post-Refractive IOL Calculator 중 Barrett no history method 공식을 이용하였다.7,8

백내장수술은 1명의 술자(S.L.)가 시행하였고, 수술 방법은 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine^®; Alcon Labora-tories Inc.)로 점안마취 후 이측 투명각막절개를 시행하였고, 5 mm 크기의 수정체낭원형절개를 시행하였다. Infinity vision system^® (Alcon Laboratories Inc.)을 이용하여 수정체초음파유화술을 시행하였다. 회절형 다초점 인공수정체(Fine-Vision^® POD F; PhysIOL SA, Liège, Belgium)를 수정체낭내에 삽입한 후 관류 및 흡인을 시행하여 남은 점탄물질을 제거하고 각막 봉합 없이 마무리하였다. 수술 후 모든 환자에서 1% prednisolone acetate (PredForte^®; Allergan Inc., Irvine, CA, USA)와 0.5% moxifloxacin (Moroxacin^® ophthalmic solution; Hanmi, Seoul, Korea)을 두 달간 점안하였으며, 전방 염증 정도에 따라 점안 횟수와 점안 기간을 조절하였다.

백내장수술 과정에서 인공수정체의 결정은 술자가 다초점 인공수정체 사용을 반대하였으나, 환자가 강력히 다초점 인공수정체를 원하여 사용을 결정하였으며 그중 술자가 사용한 경험이 많았던 다초점 인공수정체 종류 중 하나로 FineVision^®을 선택하였다.

FineVision^®은 전체 직경 11.4 mm, 광학부의 직경 6.0 mm이고 원거리와 덧댐굴절력 +1.75 D의 중간거리, 덧댐굴절력 +3.50 D의 근거리의 세 가지 초점거리를 가지도록 고안되어 있으며 총 26개의 회절성 계단으로 구성되어 있다.9

수술 후 1개월, 3개월, 6개월째 원거리 나안시력, 근거리 나안시력 및 자동굴절검사로 구면렌즈대응치(spherical equivalent) 를 계산하였고, 예측오차(prediction error)는 구면렌즈대응치와 수술 전 목표굴절력의 차이로, 예측오차의 절대값을 절대예측오차(absolute prediction error)로 정의하였다. 원거리시력은 4 m 거리에서 스넬렌 시력표를 이용하여 측정하였으며, 근거리시력은 33 cm 거리에서 예거차트(Jaeger chart)를 이용하여 측정 후 스넬렌 시력표에 해당하는 환산시력으로 보정하였다. 스넬렌 시력표를 이용하여 측정한 시력을 최소각도해상력(minimum angle resolution, MAR)로 그로 치환하여 logMAR로 대응시켜 분석하였다.

통계는 R (version 4.1.0; R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)을 사용하였고, 수술 전, 후 나안시력, 안압 및 굴절예측오차값과 현성굴절값의 비교에는 Wilcoxon singed rank test 검정을 시행하였고, 안축장 길이와 황반부 침범여부에 따라 구분한 환자군 사이의 성별 비교는 Fisher’s exact test, 나이, 나안시력, 안압, 인공수정체 도수, 굴절예측오차값의 비교, 황반부 침범 여부와 침범하지 않는 망막박리 환자의 백내장수술 후 최대교정시력 비교는 Mann– Whitney test를 시행하였다. 고도근시군과 비고도근시군과의 안축장, 수술 전 나안시력, 평균 구면대응치, 인공수정체 도수, 목표 굴절력, 수술 후 구면렌즈대응치, 예측오차값 p-value를 구하여 그 값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 분석하였다.

결 과

대상 환자는 총 27명(27안)이었으며 이 중 남자가 17명(17안), 여자가 10명(10안)이었고 평균 연령은 52.3 ± 7.6세, 평균 안축장은 25.7 ± 1.0 mm, 평균 앞방깊이 3.2 ± 0.4 mm 였다. 환자들은 1995년부터 2010년 사이에 타 병원에서 근시교정수술을 시행받았으며, LASIK이 15안(55.6%), LASEK 이 12안(44.4%)이었다. 모든 눈에서 굴절교정수술 전 각막곡률치, 현성굴절검사 결과에 대한 정보는 없었다. 수술 전 평균 원거리 나안시력은 0.67 ± 0.47, 평균 원거리 최대교정시력은 0.33 ± 0.25, 평균 안압은 16.6 ± 2.8 mmHg였다. 수술 전 평균 각막곡률은 39.7 ± 1.3 D, 평균 구면렌즈대응치는 -4.7 ± 2.0 D였다. 수술 전 자동각막곡률검사기계로 측정한 각막난시는 -0.90 ± 0.91 D였다. 수술 시 삽입한 인공수정체도수는 평균 17.4 ± 3.4 D로 삽입한 인공수정체의 목표 굴절력은 -0.01 ± 0.11 D였다. 굴절교정수술을 받고 유리체절제술까지의 평균 기간은 13.4 ± 7.8년이었고, 유리체절제술 후 백내장수술까지의 평균 기간은 11.3 ± 7.7개월이었다(Table 1).

Table 1.

Demographics and preoperative characteristics of patients who received FineVision multifocal IOL implantation with previous history of pars plana vitrectomy and refractive surgery

인공수정체 삽입 후 원거리 나안시력은 수술 1개월 후 0.12 ± 0.16 (logMAR), 3개월 후 0.10 ± 0.13 (logMAR), 6개월 후 0.12 ± 0.14 (logMAR)로 수술 전에 비해 유의하게 호전되었으며, 근거리 나안시력은 수술 1개월 후 0.07 ± 0.12 (logMAR), 3개월 후 0.07 ± 0.17 (logMAR), 6개월 후 0.08 ± 0.14 (logMAR)였다. 수술 1개월 후 구면렌즈대응치는 -0.39 ± 0.45 D로 수술 전 목표 굴절력과의 예측오차값은 -0.37 ± 0.45 D였으며, 수술 3개월 후 구면렌즈대응치는 -0.44 ± 0.35 D, 예측오차값이 -0.42 ± 0.36 D, 수술 6개월 후 구면렌즈대응치는 -0.51 ± 0.36 D, 예측오차값이 -0.50 ± 0.36 D로 목표한 굴절값보다 0.5 D 정도의 근시성 편향을 보였다. 수술 6개월 후 구면렌즈대응치가 ± 0.50 D 이내는 9안(33.3%), ± 1.00 D 이내는 19안(70.3%), 모든 안에서 ± 1.50 D 이내였다. 수술 6개월 후 평균 안압은 15.7 ± 2.4 mmHg였으며, 모든 안에서 수술 후 합병증은 관찰되지 않았다(Table 2).

Table 2.

Comparison of preoperative and postoperative refractive results, visual acuity, intraocular pressure of patients who received FineVision multifocal IOL implantation in the bag with previous history of pars plana vitrectomy and refractive surgery

안축장을 기준으로 고도근시군(≥26.0 mm)과 비고도근시군(<26.0 mm)을 비교해보았을 때, 고도근시군은 27안 중 8안(30%)이었다. 안축장은 고도근시군이 27.0 ± 0.7 mm였으며, 비고도근시군은 25.1 ± 0.4 mm였다. 수술 전 원거리 나안시력은 고도근시군은 1.17 ± 0.38 (logMAR)이었으며, 비고도근시군은 0.45 ± 0.31 (logMAR)로 고도근시군이 유의하게 시력이 좋지 않았다(p<0.001). 수술 전 평균 구면렌즈대응치는 고도근시군은 -5.0 ± 2.6 D였으며, 비고도근시군은 -4.5 ± 1.7 D였고, 인공수정체의 도수와 목표 굴절력은 고도근시군은 13.5 ± 3.4 D, 0.01 ± 0.11 D였으며, 비고도근시군은 19.0 ± 1.6 D, 0.01 ± 0.12 D였다. 수술 6개월 후 원거리 나안시력은 고도근시군은 0.18 ± 0.16 (logMAR)이었으며, 비고도근시군은 0.09 ± 0.13 (logMAR)이었고, 구면렌즈대응치는 고도근시군은 -0.64 ± 0.41 D, 예측오차값이 -0.63 ± 0.39 D였으며, 비고도근시군은 -0.46 ± 0.33 D, 예측오차값이 -0.44 ± 0.35 D로 두 군 간의 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(Table 3).

Table 3.

Comparison of high myopic eyes (AL ≥ 26 mm) and non-high myopic eyes (AL < 26 mm) of patients who received FineVision multifocal IOL implantation in the bag with previous history of pars plana vitrectomy and refractive surgery

황반부를 침범한 열공성 망막박리가 있던 환자는 27안 중 9안(33.3%)으로 백내장수술 전 원거리 나안시력은 0.71 ± 0.51(logMAR)이었고, 침범하지 않는 군은 0.64 ± 0.46 (logMAR)이었고 안축장은 각각 26.0 ± 1.1 mm, 25.5 ± 0.9 mm였다. 수술 6개월 후 원거리 나안시력은 황반부 침범군은 0.20 ± 0.19 (logMAR)였으며, 침범하지 않은 군은 0.08 ± 0.09(logMAR)였다. 수술 후 원거리 나안시력이 0.8 미만인 경우는 황반부 침범군은 총 3안(33.3%), 황반부를 침범하지 않은 군은 총 6안(66.7%)으로 두 군 간의 차이는 없었다. 수술 6개월 후 구면렌즈대응치 황반부 침범군은 -0.64 ± 0.48 D, 예측오차값이 -0.64 ± 0.50 D였으며, 황반부를 침범하지 않은 군은 -0.45 ± 0.28 D, 예측오차값이 -0.43 ± 0.26 D로 두 군 간의 차이는 유의하지 않았다(Table 4). 황반부를 침범한 환자 9명(9안) 중 증상 발현 이후 수술까지의 평균 시간은 1.9 ± 1.2일이었으며, 이를 증상 발현 후 2일을 기준으로 하였을 때 6안(66.7%)이 2일 이내에, 3안(33.3%)은 증상 발현 후 3일 이후에 수술이 이루어졌으며 이 중 2안은 3일, 1안은 4일째에 망막박리 수술이 이루어졌다(Table 5). 이 환자들은 증상 발현 2일 이내에 수술이 이루어졌던 6안의 백내장수술 후 최대교정시력은 0.08 ± 0.07 (logMAR)이었으며, 3일 이후에 수술을 받았던 3안의 경우는 0.26 ± 0.05 (logMAR)였다. 이 두 군의 백내장수술 6개월 후 원거리 나안시력을 각각 황반부를 침범하지 않았던 망막박리 환자들과 비교해보았을 때 증상발현 이후 2일 이내에 수술을 시행받은 군은 0.26 ± 0.05 (logMAR)였으며 황반부를 침범하지 않는 경우는 0.08 ± 0.09 (logMAR)로 두 군 간의 유의한 차이(p=0.005)를 보였으나, 최대교정시력은 2일 이내 수술 군에서 0.08 ± 0.07(logMAR)로 두 군 간에 차이를 보이지는 않았다(p>0.999). 하지만 황반부 침범 이후 수술이 3일 이후에 이루어졌던 환자의 백내장수술 6개월 후 최대교정시력은 0.26 ± 0.05 (logMAR)로, 황반부를 침범하지 않은 군과 비교하였을 때 유의한 차이를 보였다(p=0.002).

Table 4.

Comparison of eyes with previous history of macular involved RRD and macular uninvolved rhegmatogenous retinal detachment in patients who received diffractive multifocal IOL implantation after pars plana vitrectomy and refractive surgery

Table 5.

Preoperative characteristics and postoperative visual acuity, refractive results of 9 patients who underwent sequential refractive surgery, macula-off retinal detachment vitrectomy and FineVision implanting cataract surgery

고 찰

굴절교정수술을 받았던 환자들의 경우 수술로 인하여 대부분의 환자들이 안경을 쓰지 않고 지냈기 때문에 백내장 수술 후에도 원거리 및 근거리 시력을 모두 회복시킬 수 있는 다초점 인공수정체의 요구가 높아지고 있는 현실이다. 이런 환자들에게서 정확한 인공수정체도수 계산은 매우 중요하나 쉽지 않고 오차가 발생하는데 그러한 이유는 다음과 같다. 굴절교정수술 후 기존의 각막곡률검사로 정확한 측정이 어려우며, 굴절교정수술 후 각막전면부가 편평해짐으로 인하여 각막 전, 후면 곡률 관계가 변하여 발생하는 각막곡률값의 오류로 인하여 유효렌즈위치(effective lens position, ELP)의 계산이 부정확해지기 때문이다.10 최근 굴절교정수술을 받았던 눈에서 굴절교정수술을 받기 이전의 자료의 유무에 따라 많은 인공수정체 도수계산 공식이 개발되었는데, 그중에서도 수술 전 자료가 없을 경우 인공수정체 도수계산 공식을 비교한 연구에서 Barrett no history 방식이 술 후 0.50 D 이내 및 1.00 D 이내의 차이를 보이는 비율이 높았다고 보고하였다.11 본 연구에서 도상기 공식을 이용하여 인공수정체 도수를 결정하였으며, 수술 6개월 후 구면렌즈대응치는 -0.51 ± 0.36 D, 예측오차값이 -0.50 ± 0.36 D로 목표한 굴절값보다 약 0.5 D의 근시성 편향을 보였다. 굴절교정수술 이후 백내장수술을 시행했던 기존의 다른 연구들에서 0.5 D 이내의 오차 비율이 약 50% 정도, 1.0 D 이내의 오차 비율이 약 75-90%로 보고되었는데,12-14 본 연구의 수술 6개월 후 구면렌즈대응치 값은 ± 0.50 D, ± 1.00 D 이내의 차이를 보이는 비율이 9안(33.3%), 19안(70.4%)으로 기존 연구에 비해 조금 더 큰 오차가 난 것을 알 수 있다. 이는 기존의 연구들은 유리체절제술을 시행받지 않는 환자를 대상으로 한 연구이고, 본 연구는 모든 증례에서 유리체절제술을 시행받았던 경우였기 때문으로 생각되며, 기존의 공식들이 유리체절제술의 영향을 반영하지 못한 것일 수 있다고 생각된다.

유리체절제술 후 백내장수술을 시행하는 경우 인공수정체 도수계산에 영향을 줄 수 있는 요인은 크게 2가지로 고려된다. 첫 번째는 유리체절제술을 받은 눈의 깊은 앞방깊이와 관련되어 상대적으로 더 후방으로의 ELP 이동을 유발할 수 있다. 이러한 ELP 이동으로 인하여 술 후 실제 앞방 깊이가 차이를 보이기 때문에 술 후 굴절값의 오차가 발생할 수 있다.15 또한 유리체절제술 이후 난시값, 각막곡률값이 변할 수 있다고 보고되었다.16 하지만 이는 최근 널리 사용되고 있는 미세절개 유리체절제술의 경우 20게이지 유리체절제술에 비해 유의하게 매우 낮게 발생하여 그 영향이 미비하다고 보고되었다.17 본 연구에서는 모든 증례에서 미세절개 유리체절제술을 시행하였기 때문에 난시의 변화, 각막곡률값의 변화보다는 유리체절제술과 관련된 ELP 위치의 변동에 따른 영향이 더 컸을 것으로 생각된다.

또한 고도근시인 경우에는 인공수정체 도수계산이 어렵다. 지난 수십 년간 고도근시 눈에 대한 다양한 인공수정체 도수 계산 방법이 고안되었다. Barrett Universal II, Kane 및 Olsen과 같은 차세대 공식과 Wang-Koch 보정이 포함된 기존 공식은 고도근시 눈에서 높은 정확도를 보였지만 이전 유리체절제술을 받은 긴 눈에서 그 정확성에 대한 증거가 제한적이다.18 본 연구에서 수술 후 6개월째 통계학적으로 유의하지는 않지만 고도근시군은 구면렌즈대응치가 -0.64 ± 0.41 D, 예측오차값이 -0.63 ± 0.39 D였으며, 비고도근시군은 구면렌즈대응치가 -0.46 ± 0.33 D, 예측오차값이 -0.44 ± 0.35 D로 고도근시군보다 오차가 크며 근시 경향을 보였다. 본 연구에서 이러한 차이가 없었던 이유로는 고도근시군에서 모든 환자의 안축장이 28.5 mm 이하로 수술 후 굴절값이 더 부정확해질 수 있는 매우 긴 안축장을 가진 환자들이 포함되지 않았기 때문으로 생각된다.

최근 들어 심하지 않는 망막전막이나 일부 망막질환에서 유리체절제술과 백내장 동시 수술 시 다초점 인공수정체삽입술을 시행하여 좋은 결과를 얻었다는 보고가 있다.19,20 또한 유리체절제술 후 발생한 백내장수술 시 다초점 인공수정체를 삽입한 경우에도 황반을 침범하지 않는 망막박리나 외상 후 유리체출혈 등과 같은 환자에게서는 좋은 시력을 얻었다고 보고하였다.21 하지만 한국망막학회 회원들을 대상으로 여러가지 망막질환에서 다초점 백내장수술의 선호도를 본 설문 조사 연구에서 나이관련황반변성, 증식당뇨망막병증, 당뇨황반부종, 망막혈관폐쇄, 망막전막과 더불어 황반부를 침범한 망막박리의 경우에는 다초점 인공수정체를 삽입에 반대하였고 그러한 이유로는 대비감도의 감소뿐만 아니라 기존의 망막질환의 진단 및 치료에 영향을 미치며 망막수술 과정에서 회절형 인공수정체의 경우는 시야를 방해하거나 유령이미지가 생기는 단점이 발생하기 때문이다.22 그리고 열공망막박리에서 황반부를 침범하는 경우 특히 황반부 박리가 장기간 지속되면 광수용체 세포 손상으로 인한 수술 후 시력회복 제한이 발생할 수 있어서 빠른 수술적 처치가 필요함이 강조되어 왔고 최근 연구에 의하면 황반부 박리 이후 3일 이내, 특히 2일 이내에 수술이 이루어지는 경우 예후가 좋음을 보고하였다.23

본 연구에서는 황반부를 침범한 망막박리 환자 9안이 포함되었고 이 중 총 6안에서는 증상 발현 후 2일 이내에 망막박리 수술이 이루어졌다. 또한 이 6안과 황반부를 침범하지 않은 군에서 수술 후 6개월째 최대교정시력의 차이는 통계학적으로 유의하지는 않았음을 확인할 수 있었다. 하지만 증상발현 이후 3일 이후에 망막박리 수술이 이루어졌던 3안의 경우에는 시력이 통계학적으로 유의하게 낮았음을 확인할 수 있었으며, 이는 기존의 연구 결과에 비슷한 결과였다. 매우 적은 증례이긴 하지만 이를 통해 근시교정수술을 받았던 환자 중 황반부를 침범한 망막박리로 유리체절제술을 시행받았던 환자에게서 백내장수술 시에 다초점 인공수정체 삽입을 하는 경우 시력회복이 좋지 않을 수 있음을 시사할 수 있다고 생각되며 환자와 수술 전 이에 대한 충분한 논의가 이루어져야 할 것으로 사료된다.

본 연구에서 수술 후 6개월째 원거리 나안시력이 0.8(logMAR) 이상인 경우는 총 18안(66.7%)이었으며 이는 백내장수술 전 시력회복에 영향을 줄 수 있는 황반부 해부학적 이상 여부를 확인하고 황반부종이나 타원체구역의 손상이 없는 환자를 대상으로 하였기 때문으로 생각된다.

근거리 시력 또한 수술 후 6개월까지 0.08 (logMAR) 전후로 안정적으로 유지되었다. 다만 유리체절제술의 영향을 평가하기 위해 수술 후 앞방깊이를 측정하지 못한 점, 회절성 삼중초점 인공수정체를 삽입한 경우 중간거리 시력에 대한 조사도 이루어져야 했으나 본 연구에서는 후향적 연구로 1-2명의 환자에서만 검사가 이루어져 이를 분석하지 못한 점, 대비감도, 구면수차 등과 같은 광학질에 대한 평가가 이루어지지 못한 것이 한계점이라 하겠다. 또한 대상안의 수가 적은 것과 백내장수술 이후 시력의 질에 영향을 미칠 수 있는 고위수차, 동공의 크기 및 건조증 등과 같은 다양한 요소들을 평가하지 못한 것, 또한 인공수정체 정확성을 보는 연구에서 술자의 수술 방법 등에 따른 예측오류가 발생할 수 있어 최적화 과정을 거치는 부분이 없었던 부분들 또한 제한점이다.

본 연구에서 굴절교정수술을 받은 눈에서 유리체절제술 이후 발생한 백내장에 대해 FineVision 다초점 인공수정체 삽입은 술 전 목표 도수에 가까운 구면렌즈대응치와 모든 안에서 ± 1.50 D 이내의 구면렌즈대응치를 보였다. 특히 이러한 환자들에서 다초점인공수정체를 선택할 때 환자의 생활환경에 따른 요구조건을 잘 파악하고, 망막박리, 특히 황반부 침범의 경우 빠른 시기에 망막박리 수술이 이루어진 경우, 망막의 해부학적 이상이 없는 경우 등을 잘 선택하는 경우에는 수술 후 근거리, 원거리 시력개선 등과 같은 좋은 임상 결과를 얻었다. 하지만 추후 전향적인 연구를 통해 더 많은 대상자를 상대로 한 단초점 인공수정체와의 비교 연구 등이 필요할 것으로 생각된다.

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