폐쇄각의증에서 시신경 주변과 황반부의 망막 미세혈관구조
Peripapillary and Macular Microvasculature of the Retina in Primary Angle Closure Suspect
Article information
Abstract
목적
폐쇄각의증과 정상 대조군에서 빛간섭단층혈관조영술을 이용하여 망막모세혈관인자를 분석, 비교하였다.
대상과 방법
폐쇄각의증으로 진단받은 42안과 정상 대조군 38안의 시신경유두주변부, 황반부의 혈관밀도, 관류밀도, 중심와무혈관부위를 빛간섭단층혈관조영술을 통해 측정, 분석하였다.
결과
양 군에서 시신경 주변 망막신경섬유층 두께는 차이가 없었으나 폐쇄각의증에서 시신경주변 표층모세혈관총 하부의 혈관밀도와 관류밀도는 낮았고(각각 p=0.032, 0.026), 신경절세포-내망상층의 두께는 차이를 보이지 않았지만 폐쇄각의증에서 황반부 표층모세혈관총 고리 모양 내측 하부 혈관밀도와 관류밀도, 고리 모양 외측 하부, 코쪽 혈관밀도와 관류밀도가 낮았다(각각 p<0.05).
결론
망막신경섬유층과 시신경 유두에서 녹내장성 변화를 보이지 않았던 폐쇄각의증에서 정상안과 비교하였을 때 시신경주변과 황반부 미세혈관 하측부의 혈관밀도, 관류밀도는 유의하게 낮았다.
Trans Abstract
Purpose
To compare the macular and peripapillary vascular parameters between the primary angle closure suspect (PACS) eyes and normal control eyes using optical coherence tomography angiography (OCTA).
Methods
In this retrospective study, 42 PACS subjects and 38 normal individuals are included. Vessel density (VD) and perfusion density (PD) of the macular area and peripapillary area, and fovea avascular zone parameter were analyzed using OCTA and compared between two groups after adjustment for the axial length.
Results
There were no statistically significant differences in sex ratio, age, refractive errors and intraocular pressures between both groups. In the peripapillary area, inferior VD and PD in the outer zone were significantly lower in the PACS eyes, while the retinal nerve fiber layer thicknesses were similar between groups (p = 0.032, 0.026). In the macular superficial capillary plexus, inferior VD and PD in the inner zone, inferior VD and PD, nasal VD and PD in the outer zone were significantly lower in the PACS eyes, whereas ganglion cell inner plexiform layer thickness were similar between both groups (all p < 0.005).
Conclusions
The VDs and PDs of retinal capillaries in PACS eyes, which have no glaucomatous changes in the retinal nerve fiber layer and optic nerve disc, were significantly lower compared to normal eyes.
원발 폐쇄각질환(primary angle-closure disease)은 녹내장성 변화와 관계 없이 전방각경 검사에서 180도 이상에서 섬유주가 보이지 않는 질환군으로 이 중 원발 폐쇄각의증(primary angle closure suspect)은 주변 홍채와 후방 섬유주 사이의 접촉이 가능한 구조를 가지고 시신경의 녹내장성 변화와 시야 이상이 나타나지 않는 경우로 원발 폐쇄각녹내장 질환 중 가장 흔하다.1 원발 폐쇄각녹내장은 아시아인에서 비가역적인 시력저하의 주요 원인 중 하나이며 원발폐쇄각의증은 진단 당시 녹내장성 시신경 변화를 보이지 않으며 안압이 정상이기 때문에 안압 상승의 가능성이 과소평가될 수 있다.2,3 실제로 폐쇄각의증 환자들이 폐쇄각녹내장으로 진행하는지에 관해서는 논란의 여지가 있지만 주변부 홍채에 인한 섬유주의 폐쇄는 안압을 증가시킬 수 있고 폐쇄각녹내장에서는 이런 안압 상승이 녹내장성 손상의 주요원인으로 생각된다.4,5 시신경과 황반의 혈류 변화는 녹내장성 변화의 초기 징후로 생각되므로 녹내장성 변화가 없는 원발 폐쇄각의증에서 시신경과 황반주변의 혈류상태를 알아 보는 것은 의미있다고 생각된다.6-8
빛간섭단층혈관조영술은 비침습적으로 혈관내 적혈구의 움직임을 감지하여 망막의 미세 혈관 조영 이미지를 얻을 수 있으며 내장된 소프트웨어를 이용하여 단위 면적당 혈관의 길이로 표시되는 혈관 밀도와 해당 면적에서 망막혈관 내의 적혈구의 움직임을 보인 면적을 나타내는 관류 밀도, 망막중심오목 무혈관부위와 관련된 변수들을 측정할 수 있다.9 최근에는 녹내장을 진단하고 진행을 판단하는 데 이용되고 있다.10 폐쇄각녹내장에서 시신경유두와 황반의 미세혈관에 대한 연구는 많지만 폐쇄각의증을 대상으로 한 연구는 드물다.11
본 연구에서는 폐쇄각의증은 정상안에 비해 전방각이 좁고 안압 상승의 가능성이 있으므로 시신경 주변과 황반의 미세혈관의 차이가 있을 수 있다는 가설을 세우고 빛간섭단층혈관조영술을 이용하여 시신경주변과 황반의 미세혈관, 망막중심오목 무혈관부위를 분석해 보기로 하였다.
대상과 방법
의무기록을 후향적으로 조사하여 2020년 1월부터 2022년 6월까지 단일 기관에 내원하여 폐쇄각의증으로 진단받은 대상자 중 연구 기준에 적합한 42명과 동일 기간 내에 동일 기관에서 검진 목적으로 안과적 검사를 시행 받고 연구 기준에 적합한 대상자 중 폐쇄각의증 군과 나이와 성별이 비슷한 대상자를 짝을 지어 38명을 대조군으로 정하였다.
양 군 모두에서 안과 및 전신적인 병력, 시력 검사, 굴절 검사, 골드만압평안압계로 측정한 안압, 각막두께검사, 세극등현미경검사, 전방각경 검사, 안저검사, 빛간섭단층촬영 및 빛간섭단층혈관조영술을 시행 받은 경우를 포함하였고, Snellen 시력 기준 교정시력이 20/40 미만, 굴절률이 ± 6 디옵터 이상인 경우, 골드만 압평안압계로 측정한 안압이 21 mmHg가 넘는 경우는 제외하였다. 이전 각막, 망막, 포도막, 시신경 등의 질환이 있는 경우, 안구내 레이저 치료나 백내장 수술을 포함한 안구 수술력이 있는 경우, 시신경이나 망막에 영향을 줄 만한 신경과적 질환이 있는 경우는 제외하였다.
폐쇄각의증군은 전방각경 검사에서 섬유주의 180도 이상이 보이지 않으며, 홍채앞유착이 없고, 안저검사상 유두 함몰비가 0.4 이하, 신경망막 변연의 손상이 없으며 시신경 주위 망막출혈 및 망막신경섬유층의 손상이 없는 경우를 대상으로 하였다. 폐쇄각의증군에서 양안 모두 조건에 맞는 경우 2안 중 1안을 임의로 선정하였다.
대조군은 전방각이 열려있고 전방각에 색소성 침착 등의 이상이 없는 경우, 안저검사, 빛간섭단층촬영검사상 유두함몰비가 0.4 이하, 신경망막 변연 손상이 없고 시신경 주위망막출혈 및 망막신경섬유층의 손상이 없으며 위의 조건을 만족하는 경우를 포함시켰으며 양안 모두 조건에 맞을 경우 2안 중 1안을 임의적으로 선택하였다.
렌즈 상태는 Lens Opacities Classification System III 분류 체계에 따라 세극등현미경검사를 이용하여 평가한 값이 수정체 피질, 핵, 후낭 어느 부위이든 3단계 이상이면 백내장이 있다고 판단하였다.
스펙트럼영역 빛간섭단층촬영 및 빛간섭단층혈관조영술은 빛간섭단층촬영기(CirrusTM HD-OCT; Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, USA)를 이용하여 산동 후 촬영하였으며 환자의 협조도 저하로 인하여 이미지의 질이 떨어지는 경우 및 매체 혼탁 등으로 신호 강도(signal strength)가 10점 중 6점 미만인 경우 제외하였고 양 군의 시신경유두주변부와 황반부 영상의 신호 강도를 비교하였다. 빛간섭단층촬영의 경우 내장 되어있는 프로그램을 통해 측정한 시신경유두함몰비 및 시신경유두주변부의 평균, 상측, 하측, 비측, 이측 망막신경섬유층 두께를 분석하였고 망막내층의 두께는 황반부 신경절세포층과 내망상층의 두께를 합한 신경절세포-내망상층(ganglion cell-inner plexiform layer)으로 평가하였고, 상측, 상비측, 상이측, 하측, 하이측, 하비측 총 6방향의 두께를 측정하여 비교하였다.
빛간섭단층혈관조영술 결과 분석은 Cirrus OCTA 소프트웨어(AngioPlex version 10.0; Carl Zeiss Meditec)를 사용하였다. 표층모세혈관총(superficial capillary plexus)의 경우 6×6 mm 스캔 영역을 시신경유두의 브루크막 개방(Bruch membrane opening) 중심과 황반 오목의 중심으로부터 반경 0.5 mm 이내의 중심 영역, 반경 0.5-1.5 mm 범위의 고리 모양 내측 영역, 반경 1.5-3.0 mm 범위의 고리 모양 외측 영역, 반경 3 mm 이내의 전체 영역으로 나누어 각각의 영역의 단위 면적당 혈관의 길이를 나타내는 혈관 밀도와 해당 면적에서 망막혈관내의 적혈구의 움직임을 보인 면적을 나타내는 관류 밀도의 값을 측정하였다. 또한, 망막중심오목 무혈관부위의 면적과 둘레, 그리고 원형성(circularity)을 측정하였다(Fig. 1). 황반부의 심층모세혈관총(deep capillary plexus)의 경우 Image J (National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA)를 이용하여 직접 분석하였다. 빛간섭단층혈관조영술의 황반부의 심층모세혈관총 스캔 이미지를 투사 효과(projection artifact)를 제거한 후, 흑백이미지로 이원화하여 관류밀도, 골격화(skeletonize)을 이용하여 혈관 밀도를 측정하고 분석하였다.12-14

Image analysis of the superficial capillary plexus and the deep capillary plexus. The superficial retinal layer, which extends from the internal limiting membrane to the inner plexiform layer, was imaged using OCTA. The peripapillary area (A) and macular area (B) were imaged, and each area was divided into three concentric circles with radius of 0.5, 1.5, and 3 mm. The outer ring-shaped area was further divided into four quadrants (superior, nasal, inferior, and temporal). Vessel densities and perfusion densities in the peripapillary and macular areas were calculated using built-in software. The margin of the foveal avascular zone was automatically delineated, and its area, perimeter and circularity were calculated (C). The deep layer image of the macular area (D), extending from the inner nuclear layer to the outer plexiform layer, was obtained using OCTA. Projection artifacts were removed using built-in software. OCTA = optical coherence tomography angiography; IS = inner superior; IT = inner temporal; II = inner inferior; IN = inner nasal; OS = outer superior; OT = outer temporal; OI = outer inferior; ON = outer nasal.
통계적 분석은 Statistic package for social science version 22.0 program (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였으며 모든 검정에서 유의 수준이 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의미한 것으로 판정하였다. 양 군 간의 비교는 범주형 자료는 chi 제곱 검정을 사용하였고, 연속형 자료의 경우 Kolmogorov-Smirnov test를 이용하여 정규성을 검정한 후 독립표본 t검정을 사용하였다. 그리고 빛간섭단층촬영을 이용한 시신경유두주변부의 망막신경섬유층두께, 황반부 신경절세포층과 내망상층의 두께를 합한 신경절세포-내망상층 두께, 빛간섭단층혈관조영술을 이용한 시신경주변, 황반부 표층모세혈관총의 혈관밀도와 관류밀도는 양 군 간의 안축장 길이를 보정하기 위해 ANCOVA test를 이용하였다. 본 연구는 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였고 헬싱키 선언을 준수하였으며 인제대학교 부산백병원 생명윤리심의위원회의 승인을 받아 진행하였다(승인 번호: 2023-06-005).
결 과
폐쇄각의증군은 총 42명 중 남자가 14명 여자가 28명, 평균 연령은 63.64 ± 6.92세, 정상 대조군은 총 38명 중 남자가 16명, 여자 22명, 평균 연령은 63.53 ± 7.84세였다. 나이, 성별, 굴절률, 최대교정시력, 골드만 안압, 백내장, 당뇨, 고혈압의 유병률은 양 군 간의 차이를 보이지 않았지만, 안축장, 전방깊이는 의미있는 차이를 보였다(Table 1).
빛간섭단층촬영을 통하여 평균, 상측, 이측, 하측, 비측 시신경 주변 망막신경섬유층 두께와 평균 및 상측, 상이측, 하이측, 하측, 하비측, 상비측의 신경절세포-내망상층의 두께를 비교, 분석하였으며 두 군 간의 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 2). 빛간섭단층혈관조영술을 통하여 시신경유두주위의 표층 혈관 밀도와 관류 밀도를 비교하였으며, 고리 모양 외측 영역 하부의 혈관밀도와 관류밀도는 양 군 간의 차이를 보였고(각각 p=0.032, 0.026), 나머지 영역에서는 모두 유의미한 차이를 보이지 않았다(Table 3). 황반부의 표층모세혈관총을 비교하였을 때, 폐쇄각의증군에서 정상 대조군보다 고리 모양 내측 평균 관류 밀도, 고리 모양 내측 하부 혈관밀도와 관류밀도, 고리 모양 외측 하부, 코쪽 혈관밀도와 관류밀도가 의미있게 감소되어 있었다(각각 p=0.028, 0.028, 0.029, 0.016, 0.033, 0.013, 0.039) (Table 4). 중심오목무혈관부위의 면적, 지름, 원형성은 정상안과 의미있는 차이를 보이지 않았다(각각 p=0.134, 0.364, 0.105) (Table 4).

Comparison of the optic coherence tomography parameters in the peripapillary sectors and in the macular sectors
빛간섭단층혈관조영검사에서 황반부의 심층모세혈관총의 혈관 밀도와 관류 밀도를 비교하였을 때 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 5).
양 군의 대표적 증례를 보면, 좌안 폐쇄각의증을 진단받은 52세 여자로 진단 당시 안압은 12 mmHg였고 전방각경 검사상 전방각은 30도 미만으로 코쪽과 하측의 섬유주가 관찰되지 않았고, 압박전방각경검사를 시행하였을 때 홍채 앞유착은 보이지 않았다. 전방깊이는 3.11 mm였고 안저검사상 시신경 주위 망막출혈이나 녹내장성 변화는 관찰되지 않았다(Fig. 2A). 대조군은 54세 여자로 검사 당시 안압 12 mmHg였고 전방각은 40도 이상으로 360도에서 섬유주가 관찰되었으며 전방깊이는 3.25 mm였고 안저검사상 시신경주위 망막출혈이나 녹내장성 변화는 관찰되지 않았다(Fig. 2E). 빛간섭단층혈관조영술을 이용하여 측정한 시신경유두주위의 고리 모양 외측 영역 하부의 혈관밀도과 관류밀도는 폐쇄각의증은 19.7 mm-1, 50.3%, 대조군은 19.0 mm-1, 50.9%였다(Fig. 2B, F). 황반부의 표층모세혈관총 고리 모양 외측 하부 혈관밀도와 관류밀도는 폐쇄각의증은 18.1 mm-1, 45.9%, 대조군은 19.3 mm-1, 48.1%였다(Fig. 2C, G). 황반부의 심층모세혈관총의 혈관 밀도와 관류 밀도는 폐쇄각의증은 61.7 mm-1, 46.4%, 대조군은 63.5 mm-1, 47.4%였다(Fig. 2D, H).

Representative images of control and PACS case. (A, E) Fundus photographs, (B, F) peripapillary superficial capillary plexus OCTA images, (C, G) macular superficial capillary plexus OCTA images, macular deep capillary plexus OCTA images (D, H). The VD values shown in the figures represent the values of VD the inferior area of the outer zone. The PD values shown in the figures represent the values of PD the inferior area of the outer zone. PACS = primary angle closure suspect; OCTA = optical coherence tomography angiography; VD = vessel density; PD = perfusion density.
고 찰
원발성 폐쇄각녹내장은 전 세계적으로 실명의 주요 원인 중 하나로 전체 녹내장 인구의 약 26%에 해당되고, 녹내장과 관련된 실명의 절반을 차지한다는 보고가 있다.15 폐쇄각의증은 5년 내에 안압 상승이나 주변홍채앞유착 소견이 보이는 폐쇄각으로 진행될 확률이 22%라고 보고된 바 있으며, 폐쇄각녹내장에서의 미세혈관 변화에 대해선 여러 연구가 있으나 폐쇄각의증에서의 미세혈관 변화에 대해 보고된 바는 많지 않다.16
폐쇄각녹내장 안을 대상으로 빛간섭단층혈관조영술을 이용하여 혈관밀도를 분석한 연구에서 폐쇄각녹내장 안은 시신경 주변과 중심와주변의 혈관 밀도가 모두 감소되어 있으며 특히, 중심와주변보다 시신경 주변에서 더 큰 감소가 있었다. 폐쇄각녹내장 안 중에서 안압이 21 mmHg를 넘고 조절이 잘 되지 않는 군은 21 mmHg 이하로 조절이 잘 되는 군과 비교하였을 때 중심와주변 혈관밀도는 차이는 없었지만 시신경주변 혈관밀도는 감소하였다고 보고하였다.17 중심와부위는 망막동맥으로부터, 시신경주변의 경우 모양체동맥과 망막동맥으로부터 혈액을 공급받으므로 중심와부위와 시신경주위의 미세혈관은 혈압과 산소압에 대한 반응이 다르다.18 중심와부위의 순환의 경우 안압이 망막동맥압까지 올라야 손상을 받지만 시신경과 시신경 주변의 맥락막모세혈관은 그보다 낮은 안압에도 손상될 수 있다.19,20 또한 안압이 높은 경우 시신경유두와 주변의 망막신경섬유층 부종 등의 구조적 변화가 황반부의 변화보다 뚜렷하게 나타나므로 개방각녹내장에 비해 상대적으로 안압이 높은 폐쇄각녹내장안에서 시신경 주변의 변화가 더 두드러진 점을 설명할 수 있을 것이다.21
반면에 폐쇄각의증은 측정 시 안압이 높지 않고 녹내장성 시신경 손상이 보이지 않으며 그 기전 또한 명확히 알려진 바가 없다. 빛간섭단층혈관조영술을 이용하여 폐쇄각의증 환자와 정상 대조군의 혈관밀도를 분석한 연구를 보면, 망막신경섬유층의 두께와 시신경 유두 주위의 혈관밀도는 차이가 없었지만 폐쇄각의증에서 황반부의 표층 및 심층 혈관 밀도는 감소하고 중심와무혈관부위가 커진다는 발표와 폐쇄각의증 환자에서 시신경 주변의 혈관 밀도가 유의미한 감소를 보이지 않았다는 보고, 폐쇄각의증에서 중심 와주변의 표층혈관밀도와 심층혈관밀도의 차이를 보이지 않았지만 시신경주변 망막신경섬유층의 두께는 증가되어 있었다는 보고들이 있었다.2,22,23 본 연구에서는 폐쇄각의증에서 대조군과 비교하였을 때 시신경 주변과 황반부 하측의 혈관밀도와 관류밀도의 감소를 보였다.
시신경과 황반의 변수들은 눈과 영상장비의 배율(magnification)에 영향 받을 수 있고 안축장이 짧을수록 상측 망막신경섬유층이 두껍고, 중심와무혈관부위가 크고, 혈관 밀도가 증가하는 경향이 있으므로 안축장의 차이가 있는 눈을 비교할 때는 교정이 필요하다.24,25 안축장을 교정하여 실제 크기를 계산하기 위해서 the Littman과 modified Bennett formulas가 많이 사용되는데 본 연구에서 측정된 길이나 면적은 공식을 이용하여 실제 크기로 교정할 수 있었다.25-27 하지만 빛간섭단층촬영장비에서 제공하는 시신경유두를 중심으로 하는 스캔원(peripapillary circle)은 본 연구에 사용된 장비의 여건상 크기 보정이 불가하여 시신경 주변의 망막신경섬유층 두께는 실제 크기를 계산할 수 없었다.28 그래서 본 연구에서는 양 군 간의 안축장의 차이를 보정하기 위해 안축장을 공변량(covariate)으로 하는 공분산분석(ANCOVA)을 이용해 양 군의 시신경과 황반주위 변수들을 비교하였다. 결과는 폐쇄각의증에서 시신경 주변 망막신경섬유층 두께는 양 군 간의 차이를 보이지 않았지만 시신경유두주위의 표층 고리모양 외측 하부의 혈관밀도와 관류 밀도가 감소되어 있었다. 혈관밀도를 측정하기 위해 사용한 빛간섭단층혈관조영술 장비의 차이가 있고 본 연구에서는 시신경 주변의 미세혈류 분석을 위해 방사상유두주위모세혈관(radial peripapillary complex) 대신 시신경유두의 브루크막 개방을 중심으로 한 6×6 mm 스캔 영역의 표층혈관밀도를 측정하여 이전 연구 결과들과 직접 비교는 힘들 것으로 생각된다. 또한, 실제 영상장비배율을 보정한 값으로 비교, 분석하였을 때 결과에 차이가 있는지에 관해서는 추가적인 연구를 통한 검증이 필요할 것으로 생각된다.
시신경유두의 모세혈관망은 혈관이 밀집되어 있어 미약한 허혈성 손상을 평가하기 어려울 수 있지만 황반부는 망막 동맥에 의해서만 혈액 공급을 받고 다른 조직에 비해 산소소비량이 높아 허혈성 손상에 취약하므로 상대적으로 시신경유두주변보다 황반부가 허혈성 손상을 알아내기 쉽기 때문에 황반부 표층미세혈관밀도가 초기 녹내장을 평가하는 데 유용할 수 있다는 보고가 있다.6,29 본 연구에서는 시신경 유두주변 망막신경섬유층과 황반부 신경절세포-내망상층의 두께는 대조군과 차이가 없었지만 시신경유두주변 하측, 황반부 하측의 혈관밀도 및 관류밀도는 감소하였다. 이는 구조적인 변화 이전에 미세혈관의 변화가 선행하였을 가능성을 시사한다고 생각되며 개방각녹내장에서 관찰되는 혈류적인 변화와는 기전이 다르다고 생각된다.30-33 폐쇄각의증은 폐쇄각질환의 일종으로, 측정된 안압은 정상이지만 주변홍채와 섬유주의 접촉으로 안압의 상승 가능성이 있고 향후 폐쇄각으로 진행할 가능성이 있으므로, 구조적 손상 전에 발생한 혈관밀도 및 관류밀도의 변화는 안압 상승에 의한 이차적으로 발생한 변화일 것으로 생각되며, 이는 폐쇄각의증에서 안압 상승 가능성이 있음을 시사한다고 생각되지만 이에 관한 추가적인 연구가 필요할 것이다.
이전 연구들에서 시신경 주변 망막신경섬유층 하이측과 상이측에 녹내장성 손상이 잘 발생하고 혈관 밀도의 감소 역시 하이측, 상이측에 두드러지게 나타난다고 보고하였다.34-36 시신경의 이측의 얇은 신경섬유들보다 비측, 하측, 상측의 두꺼운 신경 섬유들이 녹내장에 더 민감하기 때문일 것으로 설명하였다.35 폐쇄각녹내장에서도 안압이 잘 조절이 되지 않는 군에서 안압이 잘 조절되는 군에 비해 비측, 하이측, 상이측의 혈관밀도가 감소하였다고 보고하였다.17 본 연구에서 시신경유두주변 하측, 황반부 하측, 코쪽에서 혈관밀도와 관류밀도의 감소를 보였던 것도 시신경유두 주변의 이런 해부학적인 특성과 관련이 있을 것으로 생각된다. 하지만 개방각 녹내장을 대상으로 한 연구와의 비교이므로 해석 시 주의가 필요하며, 본 연구 결과가 녹내장과 관련이 있는지에 관해서는 추가적인 연구가 필요할 것이다.
황반부의 심층모세혈관총의 혈관 밀도와 관류 밀도를 비교하였을 때 두 군 간의 유의한 차이를 보이지 않았다. 표층 모세혈관 총은 하나의 세동맥과 세정맥 사이에 연결되어 있는 반면, 심층 모세혈관 총은 다른 심층 모세혈관 총과도 연결되어 있는 해부학적인 차이로 인해 심층보다 표층 모세혈관총에서 녹내장성 손상에 더 취약하고 더 두드러질 수 있다고 보고하였다.37,38 페쇄각의증의 황반부 표층모세혈관은 정상안과 차이를 보였지만 심층 모세혈관총은 차이를 보이지 않은 것은 이런 해부학적 차이가 영향을 주었을 것으로 생각할 수 있겠다. 또한 본 연구에서 심층모세혈관총의 혈관밀도 및 관류밀도 분석은 Image J를 이용하여 표층모세혈관총 분석에 사용한 고리모양의 격자무늬(Grid)를 사용하지 못하였으므로 양 군 간의 부분별 심층모세혈관총의 결과는 비교할 수 없었다. 추가적으로 심층모세혈관총의 부분별 혈관밀도 및 관류밀도의 분석이 필요할 것으로 생각된다.
빛간섭단층촬영조영검사에서 망막중심오목 무혈관부위의 분석은 망막 혈관 손상을 알아보는 지표로 사용되고, 당뇨망막병증과 망막정맥폐쇄 질환에서 망막중심오목 무혈 관부위의 크기와 모양은 질환을 진단하거나 예후를 예측할 수 있으며 개방각녹내장의 혈관 인자를 평가하는 데 사용될 수 있다.39,40 급성폐쇄각녹내장과 폐쇄각의증 환자에서 망막중심오목 무혈관부위의 원형성이 감소한다는 보고가 있다.41 하지만 본 연구에서는 망막중심오목 무혈관부위 관련 변수들은 양 군 간의 차이를 보이지 않았다. 본 연구에서 폐쇄각의증의 경우 전방각이 좁고 안압이 상승할 가능성이 있고 이것이 정상안과 비교하여 혈관밀도 및 관류밀도에 영향을 줄 것으로 가설을 세웠지만 급성폐쇄각녹내장처럼 망막에 허혈을 유발할 정도의 안압이 단기간에 상승한 상태는 아니므로 차이를 보이지 않았다고 생각된다.
본 연구에서 산동 전 시력 검사, 굴절 검사, 안압, 각막두께검사, 세극등 현미경 검사, 전방각경 검사를 시행하였고, 산동 후 안저검사, 빛간섭단층촬영 및 빛간섭단층혈관조영술을 시행하였다. 각 검사들은 같은 날 시행되었으며, 산동 후 안압은 따로 측정하지 않았으나 급성폐쇄각녹내장 증상을 보이는 경우는 없었다. 하지만 레이저홍채절개술이 되어 있지 않은 폐쇄각의증을 대상으로 산동 후 안압 변화를 확인하지 못한 것은 한계점이다. 또한, 본 연구는 단일 기관에서 시행한 후향 연구로 총 참여 수가 상대적으로 적어 이로 인한 편향(bias)의 가능성이 있다. 또한 폐쇄각의증으로 진단 당시 시행한 검사를 분석한 단면연구로 인과관계를 알 수는 없었다.
결론적으로 빛간섭단층혈관조영술을 통하여 폐쇄각의증 환자에서 정상대조군과 비교하였을 때 시신경 주변 망막신경섬유층과 황반부 망막내층의 두께는 차이가 없었지만 시신경유두주위의 고리모양 외측 하부와 황반의 표층모세혈관총의 고리모양 내측 하부, 고리모양 외측 하부, 코쪽 혈관 밀도, 관류밀도 및 고리모양 내측 영역과 전체 영역의 관류 밀도 감소가 감소되었다. 이런 변화가 녹내장과 관련 있는지에 관해서는 추후 종단적 연구를 통하여 살펴보아야 할 것으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
박의서 / Ui Seo Park
Department of Ophthalmology, Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine