인공수정체 공막고정술 시행 방법에 따른 장기적인 예후 비교: 봉합 및 무봉합 고정법
Comparison of Long-term Outcomes of Scleral-fixated IOL: Sutured vs. Suture-less Fixation
Article information
Abstract
목적
인공수정체 공막고정술에 사용되는 대표적인 수술 방법인 봉합 인공수정체 공막고정술과 무봉합 인공수정체 공막고정술의 장기적인 예후 및 합병증을 비교하였다.
대상과 방법
2019년 1월부터 2023년 6월까지 인공수정체 탈구, 무수정체, 수정체 탈구를 진단받고, 봉합 인공수정체 공막고정술을 시행한 봉합군 46명과 무봉합 인공수정체 공막고정술을 시행한 무봉합군 44명을 분석하였다. 나이, 성별, 안축장 길이, 수술 소요 시간, 최대교정시력, 안압, 굴절값, 굴절값 오차, 안구 내 잔류 난시, 재발성 인공수정체 탈구, 인공수정체 기울어짐, 인공수정체 홍채끼임 여부를 분석하였으며, 술 전 및 술 후 1년까지의 변화 양상을 확인하였다.
결과
술 전 측정된 최대교정시력, 안압, 굴절값은 봉합군과 무봉합군 사이에 유의한 차이가 없었다. 최대교정시력은 술 후 1주와 1개월에 봉합군보다 무봉합군에서 유의하게 개선되었다(p=0.010, 0.015). 굴절값 오차는 술 후 1주에서만 봉합군보다 무봉합군에서 유의하게 작았다(p=0.020). 안구 내 잔류 난시 술 후 모든 시기에서 봉합군보다 무봉합군에서 유의하게 작았다(p<0.001). 수술 소요 시간은 무봉합군에서 유의하게 짧았으나, 분산은 유의하게 컸다(p<0.001, 0.024). 안축장 길이가 길수록 인공수정체 홍채끼임의 발생률이 높았다(p=0.004). 중심황반두께는 수술 전후 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다.
결론
무봉합 인공수정체 공막고정술은 수술 소요 시간이 짧고, 술 후 초기부터 빠른 최대교정시력 개선, 작은 굴절값 오차, 작은 인공수정체 난시를 보인다.
Trans Abstract
Purpose
This study compared the long-term outcomes and complications associated with sutured and suture-less scleral fixed intraocular lenses (SFIOLs), the two primary surgical techniques for scleral fixation of IOLs.
Methods
A total of 90 patients were included in the study with 46 in the sutured group and 44 in the suture-less group. These patients underwent SFIOL between January 2019 and June 2023 due to IOL dislocation, aphakia, or crystalline lens dislocation. Collected data included age, gender, axial length, operative time, best corrected visual acuity (BCVA), intraocular pressure (IOP), refractive value, refractive error, ocular residual astigmatism, IOL dislocation, recurrent IOL dislocation, IOL tilt, and IOL iris capture. Changes from preoperative status to 1 year postoperatively were assessed.
Results
No significant differences were found between the sutured and suture-less groups regarding preoperative BCVA, IOP, and refractive values. However, the suture-less group demonstrated significantly better BCVA at both 1 week and 1 month postoperatively compared to the sutured group (p = 0.010, 0.015, respectively). The refractive error in the suture-less group was also significantly lower at 1 week postoperatively (p = 0.020). Ocular residual astigmatism was consistently lower in the suture-less group across all postoperative intervals (p < 0.001). While the suture-less group showed a shorter average surgical time, there was greater variability in operative duration (p < 0.001, 0.024, respectively). Additionally, a longer axial length was associated with an increased incidence of IOL iris capture (p = 0.004).
Conclusions
Suture-less SFIOL is associated with shorter operative times, although with greater variability. Patients in the suture-less group experienced faster BCVA improvement, reduced refractive error, and lower ocular residual astigmatism compared to those in the sutured group.
인공수정체 탈구는 수정체유화술 및 후방 인공수정체 삽입술(phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens insertion) 시행 후 약 1.0-2.0%에서 발생한다.1,2 이 중 약 5.1%의 환자는 인공수정체 공막고정술(scleral fixed intraocular lens, SFIOL) 시행 이후 재발성 인공수정체 탈구가 발생하며, 수술 전후 과정에서 망막열공, 망막박리, 유리체출혈 등이 합병될 수 있다.1,3
국민건강보험공단 자료를 분석한 연구에 따르면, 국내에서 백내장 수술 건수는 매년마다 평균 5.9% 증가한다.4 국내 인공수정체 탈구는 40-50세에서 가장 많으며, 기대 수명의 증가로 인구 고령화를 고려하면 향후 원발성 및 재발성 인공수정체 탈구의 발생은 더욱 증가할 것이다.1,5
모양체 소대(ciliary zonule) 해리는 노화 및 외상 등의 이유로 발생되며, 수정체 또는 인공수정체 탈구를 유발할 수 있다.6 이외에도 남성, 고도근시, 수정체 아탈구, 거짓비늘증후군 등이 인공수정체 탈구를 일으키는 주요한 위험요소이다.6,7 수정체낭 및 모양소대의 기능이 손상되었을 경우, 인공수정체 삽입을 위하여 전방 인공수정체 삽입술(anterior chamber intraocular lens, ACIOL), 인공수정체 공막고정술 등의 방법이 사용된다.8 ACIOL의 경우, 개방 고리(open loop ACIOL)의 도입 등의 발전을 이루었으나, 인공수정체 공막고정술에 비하여 각막내피세포 수 감소, 동공차단녹내장, 홍채염, 낭포황반부종 등의 위험성이 높다.9,10
인공수정체 공막고정술은 Malbran et al11이 최초로 보고하였다. 이후 안전한 시행을 위하여 현재까지 다양한 방법이 연구되었으며, Gabor and Pavlidis12가 최초로 무봉합 인공수정체 공막고정술(suture-less SFIOL)을 도입하였다. 현재까지 다수의 연구에서 봉합 인공수정체 공막고정술(sutured SFIOL)이 무봉합 인공수정체 공막고정술에 비하여 소요 수술시간이 길고, 봉합사 약화로 인한 인공수정체 기울어짐 및 재발성 인공수정체 탈구의 발생 위험성을 보고하였다.13,14
Yamane et al15은 무봉합 플랜지형 인공수정체 공막고정술을 소개하며, 열 소작기(thermal cautery)를 이용하여 인공수정체 지지부(IOL haptic) 말단을 플랜지형태로 만듬으로써, 봉합 없이 공막터널에 안정적으로 위치시킬 수 있음을 보고하였다. Yamane 무봉합 인공수정체 공막고정술은 수술시간이 짧고, 봉합 인공수정체 공막고정술과 유사한 예후를 보여준다.16,17 반면, 해당 수술 과정 중 인공수정체 지지부 손상, 공막터널로부터 인공수정체 지지부의 탈구 가능성이 있기에 비교적 얇은 공막을 가진 긴 안축장 환자에서는 부적절하다는 연구 또한 존재한다.16,18 이후 기존의 Yamane 술기 방법에 더하여 인공수정체 지지부와 바늘의 도킹 방법, 바늘의 게이지 두께, 인공수정체 지지부 고정 위치 등에 변화를 준 다양한 수술 방법들이 집도의의 선호에 따라 사용된다.17-19
다수의 연구에서 인공수정체 공막고정술 시행 방법에 따른 예후를 비교 및 분석하였으며, 공통적으로 무봉합 인공수정체 공막고정술이 봉합 인공수정체 공막고정술에 비하여 소요되는 수술 시간이 짧다는 장점을 보고하였다.20,21 그러나, 국내에서 술 후 1년 이상의 장기적인 경과관찰 후 이루어진 보고는 현재까지 없다. 술 후 1년 이상을 경과관찰하는 것은 장기적인 최대교정시력 및 굴절값 변화 여부뿐만 아니라, 재발성 인공수정체 탈구 등의 합병증 발병 여부를 확인하기 위하여 중요하다. 본 연구에서는 봉합 및 무봉합 인공수정체 공막고정술 시행 후 장기적인 예후를 최대교정시력, 굴절값, 안압, 수술 소요 시간량 및 분산 등 다양한 측면에서 비교하였다.
대상과 방법
2019년 1월부터 2023년 6월까지의 기간 중 고신대학교 복음병원에서 인공수정체 탈구(IOL dislocation), 무수정체(aphakia), 수정체 탈구(crystalline lens dislocation) 진단 후, 인공수정체 공막고정술을 시행한 환자 총 108명을 의무기록을 통하여 후향적으로 분석하였다. 이 중 술 후 1년 이상의 장기적인 안과 검진 및 경과관찰이 불가능했던 18명을 제외하고 총 90명이 분석에 사용되었으며, 봉합 인공수정체 공막고정술을 시행한 봉합군(sutured group) 46안, 무봉합 인공수정체 공막고정술을 시행한 무봉합군(suture-less group) 44안이 포함되었다. 모든 환자는 23 게이지 유리체절제술을 동시에 시행하였고, 망막분야 안과 전문의 2인이 집도하였다. 수술 방법은 집도의에 의해 선택되었으며, 경과관찰은 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년 시기에 시행되었다.
모든 환자의 나이, 성별, 좌우 측면, 안축장 길이, 인공수정체 공막고정술 시행 방법 및 인공수정체 고정 시간을 조사하였다. 또한, 수술 전후의 최대교정시력, 안압, 굴절값, 중심황반두께(central macular thickness, CMT) 변화 양상을 확인하였으며, 술 후 재발성 인공수정체 탈구, 인공수정체 기울어짐, 인공수정체 홍채끼임 합병 여부를 조사하였다.
최대교정시력은 Snellen 시력을 logarithm of the minimal angle resolution (logMAR) 값으로 변환하여 분석하였다. 안압은 IC200 rebound tonometer (iCare, Helsinki, Finland)로 측정하고, 측정 시기에 사용 중인 안압하강제 종류 및 개수를 확인하였다. RK-F2 (Canon Inc., Tokyo, Japan)를 사용하여 구면렌즈대응치(spherical equivalent, SE), sphere (SPH), 전체 난시(cylinder, CYL), axis, 각막 난시(corneal astigmatism=K1-K2)를 측정하였다. IOL master 700 (Carl Zeiss, Jena, Germany)을 이용하여 안축장 길이 측정 및 인공수정체 도수 계산을 시행하였다. 중심황반두께는 Spectralis HRA+OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)의 Fast scanning mode를 이용하여 황반부 6×6 mm를 측정하였다. BQ 900 slit lamp (Haag-Streit, Koeniz, Switzerland)를 이용하여 술 후 인공수정체 위치 이상을 확인하였다. 모든 환자는 Mydrin p (Santen pharmaceutica, Osaka, Japan)를 이용하여 산동된 상태에서 세극등검사를 시행하였으며, 16 배율(magnification) 관찰 하, 약 8 mm 높이와 1-2 mm 넓이의 빛을 동공에 수직 및 수평의 각도로 주입하였다.22,23 인공수정체 빛 띠가 홍채와 수평 및 수직을 유지하는지 확인하고, 인공수정체 위치 이상의 결과를 집도의 및 주치의가 교차 평가하였다.
수술 예후를 평가하는 기준 중 굴절값 오차는 술 전 목표 SE-술 후 결과 SE 값으로 설정하였고, 그 절대값 또한 반영하였다. CYL은 각막 난시와 안구 내 잔여 난시(ocular residual astigmatism, ORA)의 벡터 합으로 구성되었기 때문에, ORA를 측정하여 인공수정체 난시를 간접적으로 평가하였다.24,25 ORA는 벡터 계산기(https://assort.com/assortora-calculator-1)를 이용하여 계산되었다.
인공수정체 공막고정술을 시행한 적응증은 인공수정체 탈구, 무수정체, 수정체 탈구였다. 인공수정체 제거가 필요한 경우에는 intraocular scissor를 사용하여 인공수정체 광학부를 절반으로 절단 후, 3.5 mm 각막절개를 통하여 제거하였다. 인공수정체의 재질이 polymethyl methacrylate으로 추정될 경우, 해당 인공수정체를 제거하지 않고 재사용하였으며, 정확한 목표 굴절값 설정이 불가능하기 때문에 본 연구의 통계대상에서는 제외하였다. 수정체 제거가 필요한 경우에는 가능한 수정체유화술을 시행하고, 유리체강으로 수정체가 이탈되었을 경우에는 23 게이지 유리체절제술 절제침으로 제거하였다. 수술 시 삼체형 인공수정체(3-piece intraocular lens)인 Sensar AR40e (Johnson & Johnson, CA, USA)를 공통적으로 사용하였다. 인공수정체 공막고정술은 인공수정체 지지부가 공막에 고정된 위치에 따라 술 후 굴절값이 달라지며, 일반적인 인공수정체 도수 계산공식의 적용이 불가하다. 따라서, 인공수정체의 후부 배치(IOL posterior placement)를 고려하여 인공수정체 도수 계산 시 공통적으로 SRK-T formula를 사용, +0.5 D 값을 적용하여 원시 이행(hyperopic shifting)을 자체 보정하였다.26
봉합군의 수술은 5시와 11시 방향의 결막 절개를 시행하여 공막을 노출시키고, 각막윤부에서 2.5 mm 뒤에 마킹을 시행하였다. 26 게이지 주사기 바늘(26 gauze needle)을 삽입하고, 반대편에서 10-0 double armed Prolene (Ethicon, NJ, USA)을 주사기 바늘 내강에 결합시킨 뒤, 외부화하였다. 11시 각막 절개로 프롤렌봉합사를 꺼낸 뒤, 봉합사 묶음 및 고정을 위한 충분한 길이를 고려하며 vannas scissor로 잘랐다. 인공수정체 주입기(IOL injector)에서 선행 인공수정체 지지부를 노출시킨 후, 말단에서 약 2 mm 위치를 봉합사로 묶고, 인공수정체를 전방에 부분적으로 삽입하였다. 이후 후행 인공수정체 지지부를 각막 절개 외부에 위치시킨 상태에서 반대편 봉합사와 묶고 인공수정체를 전방에 삽입하였다. 적절한 팽팽함(tension)을 양측 프롤렌봉합사에 줌으로써 인공수정체 중심 및 기울어짐 여부를 확인하고, 양측을 공막에 봉합하였다. 일련의 과정에 소요된 시간을 봉합군의 수술 소요 시간으로 설정하였다.
무봉합군의 수술은 각막윤부로부터 2.5 mm 뒤 2시와 8시에 마킹을 시행하였다. 30 게이지 ultra-thin wall needle (TSK, Tochigi, Japan)을 약 60° 굽히고, 마킹 위치로부터 3 mm 공막터널을 형성하였다. 11시 각막 절개를 통하여 인공수정체 주입기를 삽입하고, 선행 인공수정체 지지부를 2시 방향의 주사기 바늘 내강에 결합시킨 후 인공수정체를 전방으로 삽입하였다. 이후 후행 인공수정체 지지부는 23 gauze serrated forcep (Alcon Labs, TX, USA)을 이용하여 8시 방향의 주사기 바늘 내강에 결합시켰다. 양쪽에 인공수정체 지지부가 적절히 결합된 것을 확인한 뒤, 동시에 이를 외부화하면서, 인공수정체 중심 및 기울어짐 여부를 점검하였다. 인공수정체 지지부 말단은 Accu-temp cautery (Beaver visitec Inc., MA, USA)를 이용하여 충분한 플랜지를 형성함으로써 공막터널에 고정되었다. 일련의 과정에 소요된 시간을 무봉합군의 수술 소요 시간으로 설정하였다.
통계의 분석은 SPSS v28.0.0.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 인공수정체 공막고정술 시행방법에 따른 각 조사요인들의 통계학적 특성을 independent sample t-test 또는 chai square test로 비교하였으며, 수술 전후의 측정값 변화양상을 paired t-test으로 분석하였다. 이 때, p-value가 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의한 것으로 설정하였다. 그래프의 생성은 Prism v.7.04 (GraphPad, Boston, MA, USA)을 사용하였다. 본 연구는 헬싱키선언을 준수하였으며, 고신대학교 복음병원 Institutional review board (IRB)의 승인 후 진행되었다(승인번호: 2024-05-012).
결 과
전체 연구대상은 90명으로 인공수정체 탈구 67명, 무수정체 10명, 수정체 탈구 13명이 포함되었다. 인공수정체 공막고정술 시행 방법에 따라 두 군으로 나누었을 때, 봉합군 46명, 무봉합군 44명이었다.
나이는 봉합군에서 63.80 ± 6.35세, 무봉합군에서 62.43 ± 7.42세였다. 성별은 봉합군에서 남성 39명과 여성 7명이고, 무봉합군에서 남성 39명과 여성 5명으로, 두 군 모두 남성이 많았다. 좌우 측면은 봉합군에서 우안 29명과 좌안 17명, 무봉합군에서 우안 26명과 좌안 18명으로, 두 군 사이에 나이, 성별 분포, 좌우 측면에 따른 유의한 차이는 없었다(각각 p=0.347, 0.591, 0.174). 안축장 길이는 봉합군에서 24.16 ± 0.96 mm, 무봉합군에서 24.44 ± 1.18 mm로, 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(p=0.218) (Table 1).
술 전 최대교정시력은 봉합군에서 0.61 ± 0.34, 무봉합군에서 0.50 ± 0.33이었다. 술 전 안압은 봉합군에서 14.93 ± 3.43 mmHg, 무봉합군에서 15.73 ± 4.72 mmHg였다. 술 전 굴절값은 봉합군에서 6.50 ± 6.89 D, 무봉합군에서 4.02 ± 6.09 D였다. 술 전 최대교정시력, 안압, 굴절값 모두 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 p=0.151, 0.363, 0.104) (Table 1).
술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년에 측정된 최대교정시력은 봉합군에서 0.32 ± 0.23, 0.24 ± 0.26, 0.19 ± 0.28, 0.14 ± 0.18이었으며, 무봉합군에서 0.16 ± 0.19, 0.12 ± 0.20, 0.09 ± 0.20, 0.06 ± 0.20으로 측정되어, 두 군 모두 술 전과 비교하여 술 후 모든 경과관찰 시기에서 유의한 시력 호전이 있었다(각각 p<0.001, <0.001) (Fig. 1A, Table 2).

Changes of BCVA, IOP, REF error, absolute REF error, corneal astigmatism, and ORA at each follow-up period in sutured SFIOL and suture-less SFIOL group. Red and Blue line each represents sutured and suture-less SFIOL groups. The arrow indicates significant changes, and the dotted line indicates significant difference between two groups. (A) BCVA improved at all postoperative periods in both SFIOL groups. POD 1 week and 1 month showed difference in BCVA between two groups. (B) There were no changes or difference of IOP between two groups. (C) REF error was lower in suture-less group than sutured group at POD 1 week. (D) Absolute REF error was lower in suture-less group than sutured group in all postoperative periods. (E) There was no difference of corneal astigmatism between two groups in all postoperative periods. (F) ORA was lower in suture-less group than sutured group in all postoperative periods. Statistical analysis performed using independent t-test and paired t-test. *Statistically significant difference or changes (p < 0.05). BCVA = best corrected visual acuity; IOP = intraocular pressure; REF = refraction; ORA = ocular residual astigmatism; POD = postoperative date; SFIOL = scleral fixed intraocular lens.
술 후 각 경과관찰 시기에서 두 군 사이의 최대교정시력을 비교해보면 술 후 1주와 1개월에는 두 군 사이에 유의한 차이가 있었고, 술 후 6개월과 1년에는 유의한 차이가 없었다(각각 p=0.010, 0.015, 0.058, 0.076).
술 후 안압을 비교해보면 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년에 측정된 안압은 각각 봉합군에서 14.61 ± 4.64 mmHg, 15.02 ± 4.03 mmHg, 15.00 ± 3.31 mmHg, 15.07 ± 2.49 mmHg와 무봉합군에서 14.93 ± 5.02 mmHg, 15.32 ± 5.23 mmHg, 15.05 ± 3.19 mmHg, 15.07 ± 3.11 mmHg로 측정되었다. 모든 시기에서 두 군 사이에 유의한 안압 차이가 없었다(각각 p=0.752, 0.763, 0.947, 0.996) (Fig. 1B, Table 2). 한편, 안압 22 mmHg 이상이 측정된 경우를 술 후 고안압군으로 설정하였을 때, 봉합군에서 술 후 1주 시기에 5명, 무봉합군에서 술 후 1주 시기에 7명이 해당되었으며, 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.482). 모든 술 후 고안압군 환자는 안압하강제 사용 시 추가적인 수술 없이 호전되었다.
SE로 환산한 굴절값을 이용하여 술 전 목표 굴절값(target refraction)과 술 후 결과 굴절값(result refraction)을 비교해보면, 술 전 목표 굴절값은 봉합군 -0.38 ± 0.36 D와 무봉합군 -0.35 ± 0.43 D였으며, 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년에 측정된 굴절값은 각각 봉합군에서 -0.99 ± 1.20 D, -0.82 ± 1.13 D, -0.87 ± 0.96 D, -0.83 ± 1.00 D, 무봉합군에서 -0.10 ± 1.09 D, -0.48 ± 1.04 D, -0.39 ± 0.86 D, -0.48 ± 0.86 D였다. 술 후 1주에 측정된 굴절값은 봉합군이 무봉합군에 비하여 유의하게 컸다(p<0.001). 단, 술 후 1주 이후의 시기에서는 유의한 굴절값 차이가 없었다(각각 p=0.149, 0.106, 0.081) (Table 2).
술 전 목표 굴절값에서 술 후 결과 굴절값을 뺀 값인 굴절값 오차(refractive error)는 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년 시기에 각각 봉합군 0.52 ± 1.50 D, 0.24 ± 1.32 D, 0.24 ± 1.20 D, 0.11 ± 1.08 D이며, 무봉합군 -0.30 ± 1.06 D, 0.00 ± 0.84 D, -0.11 ± 0.54 D, -0.09 ± 0.49 D로 환산되었다. 술 후 1주 시기에서 측정된 굴절값 오차는 봉합군에 비하여 무봉합군에서 유의하게 작았고, 이후의 시기에서는 수치상 작은 경향만 있었다(각각 p=0.020, 0.422, 0.163, 0.375) (Fig. 1C, Table 2).
반면, 굴절값 오차를 절대값(absolute value)으로 환산한 절대 굴절값 오차(absolute refractive error)는 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년에 측정된 값이 각각 봉합군에서 1.20 ± 1.00 D, 1.16 ± 0.65 D, 0.94 ± 0.77 D, 0.84 ± 0.67 D였으며, 무봉합군에서 0.75 ± 0.79 D, 0.51 ± 0.66 D, 0.37 ± 0.40 D, 0.33 ± 0.37 D로 환산되었다. 술 후 모든 시기에서 봉합군에 비해 무봉합군에서 절대 굴절값 오차가 유의하게 작았다(각각 p=0.049, <0.001, <0.001, <0.001) (Fig. 1D, Table 2).
CYL은 술 전 및 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년 시기에 각각 봉합군 -2.07 ± 0.56 D, -2.07 ± 0.54 D, -1.82 ± 0.51 D, -1.59 ± 0.51 D, -1.56 ± 0.44 D와 무봉합군 -1.88 ± 0.64 D, -1.75 ± 0.49 D, -1.22 ± 0.53 D, -1.12 ± 0.44 D, -1.07 ± 0.61 D로 측정되었다. 각막 난시(K1-K2)는 술 전 및 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년 시기에 각각 봉합군 -0.81 ± 0.47 D, -0.78 ± 0.51 D, -0.75 ± 0.50 D, -0.79 ± 0.49 D, -0.80 ± 0.44 D와 무봉합군 -0.69 ± 0.40 D, -0.82 ± 0.43 D, -0.66 ± 0.52 D, -0.68 ± 0.42 D, -0.65 ± 0.44 D로 측정되었다. 각 경과관찰 시기에서 각막 난시는 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 p=0.222, 0.634, 0.377, 0.234, 0.123). 단, 무봉합군에서 수술 전후의 변화를 확인해보면, 수술 후 1주와 1개월 사이에 유의한 각막 난시의 변화가 관찰되었다(p=0.003) (Fig. 1E, Table 2).
ORA는 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년 시기에 각각 봉합군 1.33 ± 0.24 D, 1.30 ± 0.18 D, 1.12 ± 0.16 D, 1.10 ± 0.18 D와 무봉합군 1.14 ± 0.20 D, 0.80 ± 0.22 D, 0.72 ± 0.26 D, 0.66 ± 0.20 D로 환산되었다. 술 후 모든 시기에서 봉합군에 비해 무봉합군에서 ORA가 유의하게 작았다(p=0.000) (Fig. 1F, Table 2).
수술 소요 시간은 봉합군에서 28.50 ± 2.86분, 무봉합군에서 14.55 ± 4.03분으로 무봉합군이 유의하게 짧았다(p<0.001). 단, 수술 소요 시간의 분산(variation)은 봉합군 8.18, 무봉합군 16.24로, 봉합군보다 무봉합군에서 수술 소요 시간이 유의하게 넓게 분포되었다(F-test, p=0.024) (Fig. 2).

Comparison of IOL fixation time between sutured SFIOL and suture-less SFIOL group. The mean IOL fixation time in the sutured group was 28.50 ± 2.86 minutes. The mean IOL fixation time in the suture-less group was 14.55 ± 4.03 minutes, which is significantly lower than the sutured group (p<0.001, t-test). However, variance of IOL fixation time was greater in the suture-less group (16.24) than the sutured group (8.18) (p = 0.024, F-test). IOL = intraocular lens; SFIOL = scleral fixed intraocular lens.
수술안을 기준으로 수술 소요 시간을 살펴보면, 우안 20.26 ± 8.09분, 좌안 22.98 ± 7.42분으로, 유의한 차이가 없었다(p=0.100). 안축장 길이와 수술 소요 시간 또한 유의한 상관관계가 없었다(p=0.291). 진단명에 따른 수술 소요 시간을 비교해보면 인공수정체 탈구 21.22 ± 7.77분, 무수정체 25.60 ± 7.60분, 수정체 탈구 21.00 ± 8.01분으로, 세 군 사이에 유의한 차이가 없었다(p=0.244).
술 후 합병증 발생여부를 확인해보면, 봉합군은 재발성 인공수정체 탈구 3건(6.5%), 인공수정체 기울어짐 1건(2.2%), 인공수정체 홍채끼임 5건(10.9%), 무봉합군은 재발성 인공수정체 탈구 4건(9.1%), 인공수정체 기울어짐 0건(0%), 인공수정체 홍채끼임 7건(15.9%)으로, 모든 술 후 인공수정체 위치 관련 합병증은 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 p=0.951, 0.325, 0.482) (Table 1).
모든 재발성 인공수정체 탈구 환자는 추가적인 인공수정체 공막고정술을 시행하였다. 인공수정체 홍채끼임 환자는 일차적으로 축동제 점안과 레이저 홍채절개술(laser iridotomy)을 시행하였고, 술 후 1개월간 경과관찰 후에도 봉합군 2명과 무봉합군 5명은 호전 양상이 없어, 동공성형술(pupiloplasty)을 시행하였다. 인공수정체 홍채끼임 합병 여부에 따라 안축장 길이를 비교해보면 인공수정체 홍채 끼임 합병군 25.11 ± 0.88 mm, 정상군 24.17 ± 1.05 mm로, 인공수정체 홍채끼임 합병군에서 유의하게 안축장 길이가 길었다(p=0.004).
술 전 중심황반두께는 봉합군 291.81 ± 34.57 μm, 무봉합군 298.41 ± 60.93 μm였다. 술 후 1주, 1개월, 6개월, 1년에 측정된 중심황반두께는 봉합군에서 295.84 ± 51.66 μm, 303.34 ± 50.09 μm, 296.27 ± 37.49 μm, 297.70 ± 41.87 μm였으며, 무봉합군에서 302.87 ± 44.60 μm, 304.28 ± 44.56 μm, 307.08 ± 49.35 μm, 305.15 ± 46.62 μm로, 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다(각각 p=0.511, 0.929, 0.262, 0.445). 수술 전후를 비교해보면, 모든 시기에서 유의한 중심황반두께의 증가 또는 감소가 없었다.
고 찰
본 연구는 인공수정체 공막고정술 시행 후 1년 이상의 장기적인 결과값을 반영하여, 인공수정체 봉합군과 무봉합군의 임상적인 결과를 비교하였다. 특히, 봉합 및 무봉합 인공수정체 공막고정술의 수술 소요 시간 및 분산을 비교하였으며, 두 방법의 장점과 단점, 그리고 유의사항을 확인하였다. 봉합군에 비해 무봉합군은 술 후 최대교정시력 개선이 신속하고, 굴절값 오차 및 인공수정체 난시가 작다. 수술 소요 시간은 무봉합군이 짧았지만, 소요 시간의 분산은 오히려 컸다. 반면, 안축장 길이가 길수록 인공수정체 홍채끼임의 발생이 많았다.
최대교정시력은 봉합군과 무봉합군 모두 술 전에 비해서 술 후에 유의하게 개선되었다. 인공수정체 공막고정술 시행방법에 따른 결과를 비교한 이전 연구와 유사한 결과를 보였는데, Lee and An27은 1개월, Kim and Kwon20은 3개월, Jo et al21은 6개월간 술 후 경과관찰을 시행하였고, 공통적으로 최대교정시력이 개선되었다. 본 연구에서 두 군 간의 최대교정시력을 비교해보면, 술 후 1개월까지 초기에는 두 군 사이에 유의한 차이가 있었지만, 술 후 6개월과 1년 시기에는 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. 즉, 봉합군에 비해 무봉합군에서 시력 개선이 빨랐지만, 장기적인 경과관찰 시 두 군에 차이가 없었다. 무봉합군의 신속한 시력 회복은 수술 소요 시간이 짧아 술 후 염증반응 및 각막부종이 적기 때문이다.19
굴절값 오차는 술 후 1주 시기에서 봉합군보다 무봉합군이 유의하게 작았으나, 수술 후 1개월 이후에는 차이가 없었다. 봉합군에 비해 무봉합군에서 술 후 굴절값 오차가 신속하게 안정되었다. Jang et al19의 연구에서 인공수정체 공막고정술 시행방법에 따른 굴절값 오차를 분석하였는데, 무봉합 인공수정체 공막고정술 시행 시 신속하게 정시안(emmetropia)에 도달할 수 있음을 보고하였다. 굴절값 오차를 절대값으로 환산하여 두 군을 비교해보면, 술 후 모든 경과관찰 시기에서 봉합군에 비하여 무봉합군에서 유의하게 작았다. 무봉합군의 굴절값이 보다 신속하게 안정된 것을 의미한다. Lee and An27의 연구에 따르면, 봉합 인공수정체 공막고정술은 인공수정체 지지부를 프롤렌봉합사로 묶는 과정에서 장력이 일정하게 작용하지 않을 경우, 인공수정체의 전측 또는 후부 배치(IOL anterior or posterior placement)가 발생하여 굴절값이 불안정할 수 있다. 반면, 무봉합 인공수정체 공막고정술은 인공수정체 지지부를 플랜지 형태로 공막터널에 고정함으로써 보다 굴절값이 안정된다.27 Jang et al19은 무봉합 인공수정체 공막고정술은 봉합의 과정이 없어 조작이 간단하고, 공막터널 형성 시 180°를 유지함으로써 인공수정체 위치를 보다 용이하게 위치시킬 수 있다고 보고하였다.
ORA는 각막 후면 외에도 인공수정체 기울어짐 등의 인공수정체 위치 이상에 영향을 받기 때문에, ORA를 이용하여 인공수정체 난시를 간접적으로 평가할 수 있다.25,28 벡터 계산을 통해 환산된 ORA는 술 후 모든 경과관찰 시기에서 봉합군에 비하여 무봉합군에서 유의하게 작았다. 두 군 사이에 각막 난시의 차이가 없는 것을 고려해보면, 인공수정체 위치는 봉합군보다 무봉합군에서 안정적임을 의미한다. Sül et al22의 연구에서는 인공수정체 공막고정술 시행방법에 따른 인공수정체 기울어짐과 인공수정체 난시를 술 후 6개월간 비교해보았는데, 무봉합군에서 유의하게 작은 값을 보여 무봉합 인공수정체 공막고정술의 유용성을 주장하였다. 인공수정체 난시는 인공수정체 기울어짐뿐만 아니라, 인공수정체 중심화 및 안정화(IOL centering and IOL stability)와도 연관되어 있다.10 봉합 인공수정체 공막고정술은 인공수정체 지지부에 봉합사의 단일 고정점(point fixation of suture)으로만 지지되기 때문에, 인공수정체가 불안정할 수 있다.10
수술 소요 시간은 봉합군보다 무봉합군에서 유의하게 짧았다. 기존 다수의 연구에서도 이러한 짧은 수술시간이 무봉합 인공수정체 공막고정술의 장점으로 소개되었다.20,21 본 연구에서는 이에 더하여 수술 소요 시간의 분산을 분석해보았다. 봉합군에 비해 무봉합군의 수술 소요 시간 분산이 컸다(Fig. 2) 수술 영상을 참고해본 결과, 무봉합 인공수정체 공막고정술은 인공수정체 지지부를 30 게이지 ultra-thin wall needle 내강에 삽입하는 과정과 인공수정체 중심이탈 또는 기울어짐이 관찰될 경우 일련의 과정을 다시 시행할 때 수술 소요 시간이 다양하게 나타났다. 무봉합 인공수정체 공막고정술이 도입된 초기의 기간이 본 연구통계에 포함되어 있으며, 인공수정체 중심이탈 및 기울어짐 없이 인공수정체 지지부를 30 게이지 ultra-thin wall needle 내강에 삽입하는 과정에 숙련도가 필요하기 때문에, 수술 소요 시간은 봉합군에 비해 무봉합군에서 넓은 분산 분포를 보였을 것이다. 반면에, 봉합 인공수정체 공막고정술의 경우 봉합과정이 추가되기 때문에 수술 소요 시간 자체는 길었지만, 비교적 소요 시간의 분포가 균일하였다.
모든 재발성 인공수정체 탈구 환자는 이차적인 인공수정체 공막고정술을 시행하였다. 본 연구에서 술 후 재발성 인공수정체 탈구 발생률은 두 군 사이에서 유의한 차이를 보이지 않았지만, 두 군 모두 국민건강보험공단에 보고된 약 5.1%에 비해 큰 발생률을 보였다.1 국내외 다른 연구결과를 확인해보면, Jang et al19은 인공수정체 공막고정술 시행 후 봉합군 4.4%, 무봉합군 12.0%에서 재고정술이 필요함을 보고하였으며, Jo et al21의 연구에서는 봉합군 5.1%, 무봉합군 6.7%의 환자가 이차적인 인공수정체 공막고정술을 시행하였다.
본 연구의 경우, 봉합군에서 발생한 재발성 인공수정체 탈구 3건(6.5%)은 모두 얇은 결막 및 봉합사 약화로 인해 발생하였다. 이차적인 인공수정체 공막고정술 시행 시 봉합부 위에 공막편을 이식함으로써 봉합부를 보다 안정적으로 보호할 수 있었다.9 무봉합군에서 발생한 재발성 인공수정체 탈구는 4건(9.1%)으로, 이 중 1건(2.3%)은 인공수정체 지지부 파손, 3건(6.8%)은 인공수정체 지지부 공막 이탈으로 인해 발생하였다. 무봉합군의 모든 재발성 인공수정체 탈구가 무봉합 인공수정체 공막고정술이 도입된 초기 6개월 이내에 시행된 24건에 포함되는 것을 고려해보면, 인공수정체 지지부 플랜지를 적절히 형성하기 위한 숙련도가 필요한 것으로 사료된다. 도입 초기 이후로는 재발성 인공수정체 탈구가 발생하지 않았다.
술 후 인공수정체 기울어짐이 발생한 봉합군 1건에서 이후 인공수정체 홍채끼임이 동반되었지만, 두 합병증의 발생은 유의한 상관관계가 없었다. 본 연구에서 인공수정체 홍채끼임 발생 시, 홍채로 인해 밀려난 인공수정체 위치가 한시적으로 기울어진 것처럼 보일 수 있었다. 그러나, 약물 치료 등으로 인해 인공수정체 홍채끼임이 해소된 이후 인공수정체 위치와 기울기는 정상화되었기 때문에, 이 경우 인공수정체 기울어짐으로 분류하지 않았다. 술 후 인공수정체 홍채끼임은 두 군 사이에 유의한 차이가 없었고, 두 군 모두 안축장 길이가 길수록 인공수정체 홍채끼임이 많이 발생하였다. 일반적으로 안축장 길이가 긴 환자는 깊은 전방 깊이를 가지며, 상대적으로 홍채와 인공수정체 사이 간격이 좁은 것이 원인일 것이다.10,29
본 연구의 통계 상 봉합군과 무봉합군 모두 남성이 여성보다 많았다. Lee et al1의 연구는 대한민국의 national data를 분석하였으며, 백내장 수술이 여성에서 더욱 많이 시행됨에도 불구하고 인공수정체 탈구는 남성에서 더욱 흔하며, 거친 활동(rough activity) 및 외상이 원인임을 제시하였다.
술 후 1주 시기에 봉합군 5명과 무봉합군 7명에서 안압이 일시적으로 22 mmHg 이상 상승하였으나, 모두 안압하강제 점안 후 정상화되었으며, 술 후 고안압 발생 여부는 두 군 사이에 유의한 차이가 없었다. Shahid et al9은 인공수정체 공막고정술 시행 후 약 44.0%에서 고안압증이 발생할 수 있으며, 철저한 앞유리체절제술과 수술 중 출혈조절(intraoperative bleeding control)의 중요성을 강조하였다. 본 연구에서는 모든 수술이 전체유리체절제술을 동반하여 시행되었기 때문에 고안압증의 발생이 적었을 것이다.
본 연구는 다음과 같은 한계점이 존재한다. 우선, 인공수정체 위치 이상을 객관적으로 평가하기 위해서는 anterior segment optical coherence tomography (AS-OCT), ultrasound biomicroscopy, Sheimpflug image, Purkinje image 등을 사용하는 것이 효과적이다.22,30 그러나, 본 연구에서는 술 후 해당 검사들이 정기적으로 시행되지 않았기 때문에 세극등현미경검사 및 ORA 측정을 이용한 인공수정체 난시 등의 간접적인 임상결과만 확인할 수 있었다. 술 후 AS-OCT 등의 검사를 정기적으로 시행할 경우 인공수정체 위치 및 기울어짐 각도에 대한 객관적 수치 변화 양상을 확인할 수 있을 것이다. 또한, 모든 환자는 수술 시 약 3.5 mm 각막 절개에 10-0 Ethilon 봉합을 시행하였다. 각막 봉합사는 술 후 1주 시기에 제거되었기 때문에, 굴절값과 최대교정시력 측정에 오차가 유발되었을 것이다. 무봉합군에서 술 후 1주와 1개월 사이에 유의한 각막 난시 변화가 관찰된 것 또한 각막 봉합사 제거와 연관된 것으로 생각된다.
본 연구에서는 봉합 및 무봉합 인공수정체 공막고정술 시행 후 일 년이라는 장기 임상결과를 비교하였다. 봉합군에 비해 무봉합군은 술 후 초기부터 빠른 최대교정시력 개선을 보이며, 작은 굴절값 오차 및 인공수정체 난시를 나타냈다. 단, 장기적으로 살펴보면 최종 최대교정시력은 수술 방법 간에 차이가 없었다. 또한, 봉합군에 비해 무봉합군은 수술 소요 시간이 유의하게 짧으나, 소요 시간의 분산은 컸다. 마지막으로, 인공수정체 공막고정술 시행 시 안축장 길이를 고려하여 인공수정체 홍채끼임 등의 합병증 발생에 주의해야 한다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
이주석 / Ju Seouk Lee
Department of Ophthalmology, Kosin University College of Medicine