근거리 사시각이 큰 기본형 간헐외사시에서 단안 외직근후전술과 내직근절제술의 비교
Surgical Outcomes of Unilateral One-muscle Surgery in Basic Intermittent Exotropia with Larger Near Deviation
Article information
Abstract
목적
근거리 사시각이 원거리 사시각보다 큰 25 프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이내의 기본형 간헐외사시에서 단안 단일근 수술 의 효과를 평가하기 위하여 시행한 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술의 임상 결과를 비교하였다.
대상과 방법
근거리 사시각이 큰 25 PD 이내의 기본형 간헐외사시 환자를 대상으로, 일차 수술로 단안 내직근절제술(1군)을 시행한 23명과 단안 외직근후전술(2군)을 시행한 32명을 후향적으로 조사하였다. 수술 후 1주, 1, 3, 6개월과 1년에 각각 근거리, 원거리 사시 각을 측정하였고, 수술 성공은 수술 후 1년째 4 PD 이내의 내편위나 10 PD 이내의 외편위로 정하였다.
결과
수술 전 평균 원거리 사시각은 1군이 20.18 ± 2.55 PD, 2군이 19.30 ± 2.77 PD, 근-원거리 사시각 차이는 1군이 6.83 ± 2.67 PD, 2군이 5.18 ± 1.56 PD였다. 수술 후 1년에 원거리 사시각은 1군이 9.43 ± 5.82 PD, 2군이 5.94 ± 6.49 PD, 근-원거리 사시각 차이는 1군이 0.91 ± 3.96 PD, 2군이 0.81 ± 2.07 PD였다. 수술 후 1년 성공률은 1군이 65.2%, 2군이 72.7% (p=0.362)로, 두 군 모두 수술 후 사시각과 근-원거리 사시각 차이를 감소시키는 데 효과가 있으나, 두 군 간 유의한 차이는 없었다.
결론
근거리 사시각이 큰 25 PD 이내의 기본형 간헐외사시에서 일차 수술로써 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술 모두 효과적 이었다.
Trans Abstract
Purpose
To compare the postoperative changes between unilateral medial rectus resection and lateral rectus recession and evaluate surgical outcomes of unilateral one-muscle surgery in basic intermittent exotropia under 25 prism diopters (PD) with a larger near than distance deviation.
Methods
This study was conducted on patients with basic intermittent exotropia under 25 PD and a larger near than distance deviation. A retrospective analysis was conducted on 23 patients who underwent unilateral medial rectus resection (Group 1) and 32 patients who underwent unilateral lateral rectus recession (Group 2) as primary surgery. The angle of deviation at near and distance was measured at 1 week, 1 month, 3 months, 6 months, and 1 year postoperatively. Surgical success was defined as within 4 PD of esophoria or 10 PD of exophoria at 1 year after surgery.
Results
The mean preoperative deviation angle was 20.18 ± 2.55 PD for Group 1 and 19.30 ± 2.77 PD for Group 2, while the mean near-distance disparity was 6.83 ± 2.67 PD for Group 1 and 5.18 ± 1.56 PD for Group 2. At 1 year postoperatively, the mean distance deviation angle was 9.43 ± 5.82 PD for Group 1 and 5.94 ± 6.49 PD for Group 2. The mean near-distance disparity at 1 year was 0.91 ± 3.96 PD for Group 1 and 0.81 ± 2.07 PD for Group 2. The success rates at 1 year were 65.2% for Group 1 and 72.7% for Group 2 (p = 0.362). Both groups showed effective reductions in the postoperative angle of deviation and near-distance disparity with no significant difference between the groups.
Conclusions
Unilateral medial rectus resection and lateral rectus recession both effectively manage basic intermittent exotropia under 25 PD with larger near than distance deviation as the primary surgery.
간헐외사시는 소아 사시의 가장 흔한 형태로 아시아에서 가장 흔한 종류의 사시이며,1 특히 동양인에서는 사시 환자 중 외사시가 약 50-70%로 높은 비율을 차지하며, 우리나라 소아에서 가장 흔한 후천성 사시이다.2,3 간헐외사시의 분류는 Burian4에 의하여 원거리와 근거리의 사시각을 기준으로 기본형, 눈벌림과다형과 거짓눈벌림과다형, 눈모음부족형의 네 가지 형으로 분류하였고, 이를 근거로 서로 다른 수술 방법을 권하였다. 눈모음부족형은 근거리 사시각이 원거리 사시각보다 10 프리즘디옵터(prism diopters, PD) 이상 큰 경우로 정의하고, 거짓눈벌림과다형은 원거리 사시각이 근거리보다 10 PD 이상 크지만 눈가림 검사 후 차이가 10 PD 이내, 눈벌림과다형은 눈가림 검사 후에도 차이가 10 PD 이상인 경우로 정의하였으며, 기본형은 근거리와 원거리 사시각 차이가 10 PD보다 작은 경우로 정의하였다. 중국의 한 연구에 따르면,5 기본형이 가장 흔하며 약 75%, 눈벌림과다형 약 20%, 눈모음부족형이 약 5%로 보고되었다.
외사시는 시기능 훈련이나 프리즘 안경 착용과 같은 비수술적 치료를 통해 증상을 경감시킬 수는 있으나 비수술적 치료의 효과가 없거나 외사시가 심한 경우에서는 수술적 치료가 필요하다.6 간헐외사시를 교정하기 위한 수술 방법으로 사시각의 크기에 따라 양안 외직근후전술이나 단안 외직근후전술 및 내직근절제술이나 양안 내직근절제술 등을 시행하며, 사시각 크기가 작은 경우에서는 단안 외직근후전술이 권고된다.2 일반적으로 외직근후전술은 원거리 사시각 교정에 효과적이며, 내직근절제술은 근거리 사시각 교정에 효과적이라고 알려져 있다.4,7 국내외에서 눈모음부족을 효과적으로 교정하기 위한 여러 수술 방법들이 활발하게 연구되고 있으나,8-11 저자들은 눈모음부족형이 아닌 기본형 간헐외사시에서도 발견할 수 있는 근, 원거리 사시각의 차이를 단안 단일근 수술로 유의하게 교정할 수 있는지 평가하고자 하였다. 이에 술 전 사시각이 25 PD 이하이면서 근거리 사시각이 원거리 사시각보다 큰 기본형 간헐외사시에서 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술을 시행하여 술 후 사시각과 근-원거리 사시각의 차이의 변화를 비교하였다.
대상과 방법
본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 가톨릭대학교 의정부성모병원의 임상연구심사위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인 하에 시행되었다(IRB 승인 번호: UC23RASI0068). 2018년 1월부터 2021년 12월까지 안과 외래에 내원한 환자 중 근거리 사시각이 원거리 사시각보다 큰 25 PD 이하 기본형 간헐외사시로 진단받아 일차 수술로 단안 내직근절제술을 시행한 23명(1군)과 단안 외직근후전술을 시행한 32명(2군)을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 대상 환자 중 사근 이상, 마비성 혹은 제한성 사시, 이전에 사시 수술을 받은 과거력이 있는 경우, 심한 약시, 신경학적 이상, 염색체 질환 또는 전신적 질환을 동반한 경우는 제외하였다. 조절마비굴절검사를 시행하여 구면렌즈대응치(spherical equivalent)를 구하였고, 굴절이상이 교정된 상태에서 사시각을 측정하였다. 가림검사와 안가림검사를 시행한 후 교대프리즘가림 검사법으로 33 cm 근거리와 6 m 원거리의 주시시표를 이용하여 사시각을 측정하였다. 사시각 측정 전 한 눈 가림 1시간을 시행하였으며, 눈가림은 주시안을 가림하였다. 입체시는 근거리에서 티트무스검사(Titmus stereo test®; Stereo Optical Co., Inc., Chicago, IL, USA)를 이용하여 평가하였으며, 각 군에서 입체시 100초각(arcsec) 이하의 비율을 구하여 비교하였다.12
수술 시 후전 및 절제량은 원거리와 근거리 사시각의 중간값에 맞추어 정하였고, 술 전 사시각에 대하여 술자가 결정한 수술량은 다음과 같다(Table 1). 술자에 의하여 수술 방법의 선택은 무작위로 배정되었다. 술 전 시행한 교대프리즘가림 검사에서 편위가 주로 나타나는 눈을 주편위안으로 정하여 수술은 주편위안에 시행하였으며, 교대로 편위되는 경우나 잘 협조되지 않는 경우는 무작위로 한 눈에 수술을 시행하였다. 수술 전 검사와 수술 및 수술 후 결과의 평가는 한 술자(Y.C.L.)에 의해 이루어졌다. 모든 환자는 전신마취 하에 수술을 시행하였으며, 수직 전위나 사근 수술은 병행하지 않았다.
The surgical amount of UMR Res and ULR Rec according to preoperative median value of near and distance exodeviation angle
단안 내직근절제술은 6.5-7.5 mm까지 0.5 mm 단위로 시행하였고, 단안 외직근후전술은 7.5-8.5 mm까지 0.5 mm 단위로 시행하였으며, 수술 후 1주, 1, 3, 6개월, 12개월에 각각 원거리 및 근거리의 사시각을 측정하였다. 수술 성공은 술 후 12개월에 측정한 근거리와 원거리 사시각이 10 PD 외편위 이내, 4 PD 내편위 이내인 경우로 정하였고, 재발은 술 후 12개월에 측정한 근거리 또는 원거리 사시각이 10 PD 이상 외편위를 보이는 경우로 정하였다.13,14
통계 분석은 SPSS 프로그램(version 28.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA)에서 Student’s t-test, chi-square test, Mauchly’s test를 사용하였고 p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 판단하였다. 정규성 검정을 위하여 왜도와 첨도 값을 구해 왜도 절대값 2 이하, 첨도 절대값 7 이하인 경우를 정규성을 가진다고 판단하였고, Kolmogorov– Smirnov, Shapiro–Wilk를 이용한 정규성 검정 시에는 p-value 가 0.05 이상인 경우를 정규성을 가진다고 판단하였다. 수술 방법에 따라 시계열적으로 차이가 있는지 검증하기 위해 반복측정 일반선형모형(repeated measure general linear model)으로 Mauchly의 구형성 검정을 시행하였다. 통계학적 편의성을 위해 내사시인 경우는 부호를 ‘–’로 표시하였다.
결 과
총 55명의 대상자 중 단안 내직근절제술(1군)을 시행한 환자는 23명, 단안 외직근후전술(2군)을 시행한 환자는 32명이었다. 의무기록을 후향적으로 분석하여 두 군 간의 기저 특성을 비교하였다(Table 2). 평균 연령은 1군이 8.43 ± 2.83세, 2군이 7.79 ± 2.42세(p=0.360)였고, 성별 분포도 두 군 간 통계적 차이는 없었다(p=0.583). 술 전 평균 원거리 사시각은 1군 20.18 ± 2.55 PD, 2군 19.30 ± 2.77 PD(p=0.172)였고, 술 전 근-원거리 사시각 차이는 1군 6.83 ± 2.67 PD, 2군 5.18 ± 1.56 PD (p=0.012)였다. 단안 내직근절제술은 평균 7.09 ± 0.43 mm 근육량을 수술하였고, 단안 외직근후전술은 평균 8.23 ± 0.65 mm 근육량을 수술하였다. 수술 후 두 군 간의 원거리 및 근거리 사시각과 중간값, 근-원거리 사시각 차이를 각 시기별로 비교하였다(Table 3, 4, Fig. 1). 각 시기별 왜도, 첨도 기술 통계량을 분석하였을 시 수술 전, 수술 후 1주, 1, 3, 6개월, 1년째에 모두 정규성을 가졌다. 원거리 사시각은 술 후 1년째 1군에서 9.43 ± 5.82 PD, 2군에서 5.94 ± 6.49 PD (p=0.401)였으며, 내직근절제를 시행했던 군에서 수술 후 시간이 경과할수록 외편위가 증가하는 경향을 보였다(Table 3, Fig. 1). 근-원거리 사시각 차이는 술 후 1주째 1군에서 2.52 ± 4.01 PD, 2군에서 0.94 ± 2.04 PD (p=0.080)로 내직근절제군에서 큰 모습을 보였으나 이후 감소하여 술 후 6개월째 1군에서 0.96 ± 3.31 PD, 2군에서 0.62 ± 1.69 PD (p=0.947), 술 후 1년째 근-원거리 사시각 차이는 1군에서 0.91 ± 3.96 PD, 2군에서 0.81 ± 2.07 PD (p=0.724)였다. 수술 전과 수술 후 1년째에 측정한 원거리 사시각을 비교하였을 때 평균 사시각 교정량은 1군에서 12.52 ± 6.18 PD, 2군에서 14.13 ± 6.06 PD(p=0.183), 근-원거리 사시각 차이의 평균 교정량은 1군에서 6.11 ± 4.30 PD, 2군에서 4.63 ± 1.97 PD (p=0.129)였다. 수술량 1 mm당 사시각의 교정량은 1군에서 1.59 ± 0.91 PD, 2군에서 1.72 ± 0.85 PD (p=0.688), 수술량 1 mm당 근거리-원거리 사시각 차이의 교정량은 1군에서 0.87 ± 0.66 PD, 2군에서 0.53 ± 0.27 PD (p=0.026)였다.
Clinical characteristics of pediatric patients with exotropia
Change of postoperative angles of deviation in two groups
Change of the difference between distance and near angles in two groups
Change of mean angles of deviation at near and distance in two groups. (A) The median value of angles of deviation at near and distance. (B) The difference between near and distance angles of deviation. ULR Rec = unilateral lateral rectus recession; UMR Res = unilateral medial rectus resection.
수술 후 1년째 10 PD 이내의 외편위 및 4 PD 이내의 내편위를 수술 성공으로 간주하였을 때 수술 성공률은 1군에서 65.2%, 2군에서 72.7% (p=0.362)였으며, 정규성 검정 시에도 정규성을 가지는 것으로 확인되었다(Kolmogorov– Smirnov p=0.200, Shapiro–Wilk p=0.266). 두 군에서 수술 실패인 경우 모두 과교정으로 인한 경우는 없었다.
수술 전 후의 사시각이 수술 방법에 따라 시계열적으로 차이가 있는지 검증하기 위해 반복측정 일반선형모형(repeated measure general linear model)으로 검증하였다. Mauchly의 구형성 검정 결과 χ2=23.020 (p=0.017)으로 나타나 하한값의 개체-내 효과 검정 결과를 살펴본 결과 수술 전후의 사시각은 F=53.120 (p=0.002)으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 그러나 수술 방법과의 상호작용항은 F=0.955 (p=0.458)로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술은 모두 수술 후 사시각을 감소시키는 데 효과가 있으나, 두 방법 간 유의한 차이는 없었다. 수술 전 후의 근거리-원거리 사시각 차이가 수술 방법에 따라 시계열적으로 차이가 있는지 검증하기 위해 반복측정 일반선형모형으로 검증하였다. Mauchly의 구형성 검정 결과 χ2=11.646 (p=0.241)으로 나타나 구형성 가정의 개체-내 효과 검정 결과를 살펴본 결과 수술 전후의 근거리-원거리 사시각 차이는 F=15.593(p=0.000)으로 유의한 차이가 있는 것으로 나타났다. 그러나 수술 방법과의 상호작용항은 F=0.746 (p=0.586)으로 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술 각각의 수술 방법은 근거리-원거리 사시각 차이를 감소시키는 데 효과가 있으나, 두 수술 방법 간의 차이는 없었다.
고 찰
외사시 수술은 사시각의 정도와 사시의 발현 형태에 따라 선택할 수 있다. 25 PD 이하의 간헐외사시의 경우 수술적 치료는 크게 단안 외직근후전술 및 내직근절제술 또는 양안 외직근후전술이 일반적으로 시행되며 여러 저자들에 의해 서로 다른 의견을 보이고 있다.6,15,16 Burian et al4,6은 간헐외사시 분류에 따라 기본형에서는 단안 외직근후전과 내직근절제, 눈벌림과다형에서는 양안 외직근후전, 눈모음 부족형에서는 단안 외직근후전과 내직근절제 혹은 양안 내직근절제가 사용된다고 하였다. Nelson et al17은 15-20 PD의 간헐외사시 환자에서 7.0-8.0 mm 단안 외직근후전술을 시행한 결과 94%의 높은 수술 성공률을 보였다고 하였고, Spierer and Ben-Simon18은 중등도 이하의 사시각을 가지는 간헐외사시에서 단안 외직근후전술을 시행하는 것이 양안 외직근후전술에 비해 비슷한 수술 성적을 보였다고 하였다. 국내에서는 Cho et al19이 20-25 PD의 간헐외사시에서 양안 외직근후전술이 단안 외직근후전술에 비해 부족교정의 빈도가 적으며 보다 만족스러운 사시각의 교정 효과가 있는 것으로 발표하였다.
단안 단일근 수술을 시행할 경우 단안에서 하나의 근육만 수술하기 때문에 수술 및 마취 시간이 짧고, 외사시로 보이는 눈에만 수술을 하기 때문에 환자와 보호자에게 설명하기 쉽다는 장점이 있다. 또한 수술 자체로 인한 조직 손상도 단안에 국한되고 합병증 발생의 위험도도 줄일 수 있으며 이차적인 수술이 용이하다. 그러나 단안에서 하나의 근육만 수술을 하기 때문에 술 후 기대할 수 있는 교정 효과의 범위는 양안 수술이나 단안의 내, 외직근을 함께 수술하는 것보다는 다소 부족하여 부족교정이 되거나 지나친 후전으로 인한 안구의 외전 장애 등을 초래할 가능성이 있다. 기존의 보고에서는 간헐외사시가 일차 수술 후 재발한 경우 눈모음부족형으로 재발하는 경우가 상대적으로 흔하고, 이에 이차 수술로써 단안 내직근절제술이 흔하게 시행되고 있음을 찾아볼 수 있었으나, 일차 수술로써 단안 내직근절제술이나 단안 외직근후전술과 같은 단안 단일근 수술의 효과에 대한 연구나 수술 방법 간의 비교에 대한 연구는 부족하였다. 저자의 이전 연구에서는 외사시 환자에서 외직근후전술 후 사시각 변화와 편차는 양안 외직근후전술을 시행한 경우에 단안을 시행한 경우보다 더 크게 나타났다고 하여 단안 외직근후전술의 유용성에 대하여 보고한 바 있었다.7 이에 저자들은 재발한 경우가 아닌 이전에 수술한 적이 없는 기본형 간헐외사시 환자에서도 눈모음부족형만큼의 큰 눈모음부족이 동반되지는 않으나 근거리 사시각이 더 큰 경우에 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술을 시행하여 수술 효과를 비교해보고자 하였다.
본 연구에서의 결과로는 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술을 비교하였을 때 두 군 모두 25 PD 이하의 근거리 사시각이 큰 기본형 간헐외사시에서 사시각과 근-원거리 사시각을 감소시키는 데에 유의한 효과가 있으나, 수술 성공률과 근-원거리 사시각 차이를 교정하는 데 있어서 두 수술 방법 간의 유의한 차이는 없는 것으로 확인되었다. 수술 전 유일하게 두 군 간 유의가 있던 항목으로 단안 내직근후전술 군에서 근-원거리 사시각 차이가 컸으며, 수술 후에는 두 군 간의 차이가 유의하지 않은 것으로 나타났다. 이는 단안 내직근후전술이 근-원거리 사시각 차이의 교정에 있어서 더 큰 효과를 나타낼 수 있는 가능성으로 보이나, 본 연구에서 시행한 분석에서는 두 군 간의 유의한 차이가 나타나지 않았으며, 추후 추가적 연구 및 분석이 필요할 것으로 사료된다. 또한 유일하게 수술량 1 mm당 근-원거리의 사시각 차이의 교정량에 있어서 단안 내직근후전술이 단안 외직근후전술보다 근-원거리 사시각 차이의 교정량이 더 큰 것으로 통계학적 유의성을 보였으나, 이는 두 수술 간의 수술량 차이로 인한 결과로 사료된다. 또한 단안 내직근절제술의 경우 술 후 근-원거리 사시각 차이를 줄이는 데에는 효과적이었으나, 수술 후 6개월 이상 경과 시 조금 더 외편위화하는 경향을 보였다. 이에 단안 내직근절제술의 경우에는 수술 후 재발률을 낮추기 위하여 통상보다 더 큰 수술량으로 과교정을 시행할 필요성이 있을 것으로 보이나, 저자들은 단안 내직근후전술을 과도한 수술량으로 시행할 시 안구 운동의 장애 및 수술 후 복시가 생길 수 있는 점을 고려하여 7.5 mm 이상의 수술량은 시행하지 않았다.
연구의 한계점으로는 수술 후 경과 관찰 기간이 1년 내외로 짧았던 점, 대상군의 크기가 작았던 점, 후향적 연구였다는 점이 있다. 또한 본 연구의 결과에서는 두 수술 방법 간의 유의한 차이가 없었기에 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각되며, 향후 효과적인 교정을 위한 수술량 결정에 있어서는 더 많은 환자군을 대상으로 하는 전향적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
본 연구는 국내에서 가장 흔한 간헐외사시 중 기본형 외사시에서 근거리, 원거리 사시각의 차이가 있는 형태의 사시에 대하여 연구하였다. 눈모음부족형 간헐외사시에서 다양한 수술적 방법이 시도되고 있으나 실제 임상에서는 재발한 경우가 아닌 눈모음부족형 간헐외사시가 흔하지 않다. 본 연구는 눈모음부족형으로 이행할 가능성이 큰 기본형 간헐외사시에서 근거리 사시각이 더 큰 형태에 주목하여 수술 효과를 분석한 점에서 의의가 있다고 생각한다. 두 번째로, 간헐외사시의 일차 수술로 양안 수술이나 단안에서의 두 근육 수술이 아닌 단안 단일근 수술로써 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술의 효과에 대하여 비교하였다. 일반적으로 간헐외사시의 일차 수술로써 양안 외직근후전술이나 단안 외직근후전술 및 내직근절제술을 시행하고, 이후 재발한 간헐외사시의 수술로써 단안 외직근후전술 등의 다양한 수술 방법들에 대한 기존 연구들이 있었다. 기존에 보고가 상대적으로 부족하였던 단안 내직근절제술을 포함하여 본 연구에서는 일차 수술로써 단안 단일근 수술을 시행했을 시 임상 양상 및 효용성을 확인할 수 있었던 점에서 의의를 찾을 수 있겠다.
결론적으로 수술 전 사시각이 25 PD 이하인 기본형 간헐외사시에서 근거리 사시각이 원거리 사시각보다 큰 경우 일차 수술로써 단안 내직근절제술과 단안 외직근후전술 모두 유용한 수술 방법으로 고려할 수 있을 것으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
이승현 / Seung Hyeon Lee
Department of Ophthalmology, Uijeongbu St. Mary's Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea