선택적 레이저 섬유주성형술의 녹내장수술로의 진행 예방에 대한 성공인자 분석

Factors Predicting Successful Selective Laser Trabeculoplasty to Prevent Glaucoma Progression to Surgery

Article information

J Korean Ophthalmol Soc. 2023;64(3):223-231
Publication date (electronic) : 2023 March 15
doi : https://doi.org/10.3341/jkos.2023.64.3.223
Department of Ophthalmology, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, Seoul, Korea
서현, 박혜영
가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 안과학교실
Address reprint requests to Hae-Young Lopilly Park, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, #222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea Tel: 82-2-2258-6329, Fax: 82-2-599-7405 E-mail: lopilly@catholic.ac.kra
Received 2022 July 22; Revised 2022 September 8; Accepted 2023 February 17.

Abstract

목적

약물 치료로는 안압이 조절되지 않는 녹내장 환자에서 선택적 레이저 섬유주성형술(selective laser trabeculoplasty, SLT)을 통해 녹내장수술로의 진행을 예방할 수 있는 성공인자를 분석하고자 하였다.

대상과 방법

2018년부터 2020년까지 SLT를 시행받고 추적 관찰을 시행한 92명의 102안을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 1년 이상 안압이 21 mmHg 이하로 조절되어 녹내장수술을 시행하지 않고 경과 관찰 중인 환자를 SLT 성공군, 1년 이내에 녹내장수술을 시행한 경우를 SLT 실패군으로 정의하였다. Kaplan-Meier 생존 분석 및 Cox proportional hazard model을 이용하여 성공률을 산출하고 성공예측인자를 분석하였다.

결과

시술 전 안압이 낮을수록, 교정시력이 좋을수록, 시야결손이 적을수록 SLT 시술의 성공률이 더 높았다. 반대안이 녹내장수술을 받은 경우나 SLT 시술이 실패한 경우 SLT 시술의 성공률은 더 낮았다. 특히 시술 전 측정한 안압이 1 mmHg 증가할수록, 반대안 SLT 시술이 실패하였을 경우 SLT 시술이 실패할 확률이 각 1.376배, 19.577배 증가하였으며, 시야결손의 mean deviation값이 1 dB 증가할수록 SLT 시술이 실패할 확률이 0.928배 감소하였다(p<0.05).

결론

약물 치료로 안압이 조절되지 않는 환자 중 안압이 25 mmHg 이하이고 시력저하나 시야결손이 비교적 덜 진행된 초기 녹내장일 때 SLT 시술을 시행하는 것이 녹내장수술로의 진행을 예방하는 데 유리하다.

Trans Abstract

Purpose

To investigate the factors predicting successful selective laser trabeculoplasty (SLT) to prevent glaucoma progression to surgery in patients whose intraocular pressure (IOP) is not controlled with medications.

Methods

This retrospective chart review included 102 eyes of 92 glaucoma patients who underwent SLT between 2018 and 2020. Success was defined as the prevention of glaucoma surgery for at least 1 year with an IOP less than 21 mmHg or no progression of retinal nerve fiber layer thinning. Kaplan-Meier survival analysis and the Cox proportional hazard model were used for the analysis.

Results

A low pretreatment IOP, good visual acuity, and a smaller visual field defect were significantly correlated with success. When the other eye underwent glaucoma surgery or its SLT treatment failed, the success rate of SLT was lower. As the pretreatment IOP increased by 1 mmHg, the SLT failure rate increased by 1,376 times and when the SLT for the other eye failed, it increased by 19,577 times. When the mean deviation of the visual field increased by 1 decibel (dB), the SLT failure rate decreased by 0.928 times (p < 0.05).

Conclusions

SLT is more effective in early glaucoma patients with an IOP lower than 25 mmHg, smaller visual field defect, and good visual acuity to prevent glaucoma progression to surgery.

녹내장 치료의 목표는 안압을 낮추어 녹내장성 시신경 손상의 진행을 지연시키는 것이다.1 안압을 낮추기 위해 약물 치료, 레이저 치료, 수술적 치료가 사용된다. 약물 치료는 간편하여 가장 널리 사용되나 일정한 시간에 맞추어 안약을 사용해야 하는 불편감, 지속적 약물 사용에 따른 장기간의 순응도 저하 및 약물 부작용 반응에 의한 한계점이 있고,2 안약만으로는 안압이 충분히 조절되지 않아 녹내장성 시신경 손상이 진행되는 경우 추가적인 치료로 레이저나 수술적 치료를 고려하게 된다.

녹내장의 수술적 치료는 크게 섬유주절제술과 방수유출관삽입술이 있다. 수술적 치료의 부작용으로 저안압에 의한 합병증이나 시력저하, 안내염, 맥락막위출혈 등이 발생할 수 있고, “wipe out” 현상으로 불리는 급격한 시신경 손상을 일으킬 위험성도 존재한다.3 또한 섬유주절제술 이후 안압이 일정 수준으로 유지되더라도 지속적으로 시력 및 시야의 손상이 발생한다는 보고도 있었다.4,5 따라서 수술적 치료를 진행하지 않고 환자의 녹내장성 시신경 손상을 최대한 지연시키는 것이 환자의 시력 및 시야의 보존에 유리하다. 그러나 적절한 시기를 놓쳐 녹내장성 시신경 손상으로 인한 시야손상이 더 진행되면 수술의 부작용 및 수술 후 실명의 위험성이 더 증가하는 것으로 보고되고 있어, 필요한 시점에서는 녹내장수술을 빠르게 진행하는 것 역시 중요하다.4

약물 치료를 최대한으로 사용하는데도 안압이 충분히 조절되지 않는 환자에게 수술적 치료를 시행하기 전 선택적 레이저 섬유주성형술(selective laser trabeculoplasty, SLT)을 활용할 수 있다. SLT는 대부분의 연구에서 6개월 이내 안정적인 안압하강 효과를 보였으며,6-8 Lee et al9에서 SLT를 받은 환자들을 추적 관찰한 결과 6년째에도 안압이 조절된 환자가 25.67%로 장기적인 안압하강 효과를 보였다. 다른 연구에서는 SLT 후 1년째 추가적인 치료가 필요하지 않았던 경우가 60% 정도로 보고되었다.10,11 하지만 아직도 SLT의 장기적인 안압하강 효과에 대해서는 의문이 많으며, 실제로 미세침습 녹내장수술이 나오면서 레이저 치료의 역할은 오히려 줄어들고 있는 실정이다. 따라서 레이저 치료를 통해 녹내장수술까지 가지 않고도 안압 조절이 될 수 있는 환자들의 특성을 알고 적절한 적응증을 찾을 수 있다면, 레이저 효과가 좋을 가능성이 있는 환자의 경우 약물 치료로 안압 조절이 불충분할 때 녹내장수술로 가기 전 레이저 치료를 고려해볼 수 있을 것이다. 레이저 치료의 반응의 좋은 경우는 시술 전 안압이 높거나 녹내장의 형태가 수정체 비늘증후군이나 색소녹내장일 때로 알려져 있고, 젊은 환자의 경우 섬유주의 색소가 적어서 효과가 떨어진다고 보고되고 있다. 하지만 녹내장수술적 치료를 고려하던 환자에서 레이저 치료를 통해 녹내장수술을 피할 수 있었던 인자에 대해서는 아직 보고된 바가 없다.

이에 본 연구에서는 안압이 조절되지 않아 녹내장수술을 계획하던 환자에서 수술 전 SLT를 시행한 환자들을 대상으로 1년 동안 수술적 치료를 추가하지 않고 녹내장 진행을 지연시킬 수 있었던 경우와 관련된 인자를 찾아보고자 하였다.

대상과 방법

2018-2020년 사이 가톨릭대학교 서울성모병원 안센터 녹내장클리닉에서 녹내장으로 진단받고 약물 치료를 진행하며 경과 관찰 중인 환자 중 약물 치료로 안압이 조절되지 않거나, 안압이 정상 범위이나 시신경 손상 혹은 시야검사상 시야결손의 진행을 보여 추가적인 안압하강이 필요하여 녹내장수술을 계획하던 환자에서 수술 전 SLT를 시행받은 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하여 환자대조군 연구를 시행하였다. 해당 기간에 양안에 모두 SLT 시술을 받은 경우 양안을 모두 포함하였다. 이들 중 경과 관찰이 1년 미만인 경우는 제외하였다. SLT 시술 결과에 영향을 줄 수 있는 홍채염 및 포도막염이 있는 경우, 이전에 녹내장 레이저 시술이나 녹내장수술을 받은 경우, 1년 이내 안압이 조절되지 않았으나 실명, 환자 거부 등의 임상적 이유로 수술적 처치를 시행하지 않은 경우, 시술 이후 스테로이드의 사용, 포도막염의 재발 등 다른 임상적 사유로 인하여 안압이 조절되지 않은 경우는 연구에서 제외하였다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 기관 연구윤리심의위원회(Institutional review board, IRB)의 승인을 받아 시행하였다(심사 번호: KC22RISI0388).

SLT의 시술은 본원에서 근무하는 4명의 술자에 의해 시행하였으며, 동일한 프로토콜로 시행되었다. 레이저 시술 전 0.5% proparacaine hydrochloride (Alcaine®, Alcon, Singapore)로 점안마취하고 Ritch렌즈를 각막 위에 위치시킨 다음, 광선 크기 400 μm, 평균 에너지량 0.6-0.9 mJ, 노출 시간 3 nsec로 레이저를 조사하였다. 레이저 조사 범위는 섬유주의 360도에 서로 겹치지 않도록 하여 약 50회 조사하였다. 이전에 안압하강제를 점안하던 환자의 경우에는 기존의 안약을 그대로 유지하였다. 시술 후 0.1% fluorometholone (Ocumetholone, Samil Pharm. Co., Seoul, Korea) 점안액을 하루 4회 7일간 사용하였다.

대상자의 성별, 나이, 진단명, 시술일에 측정한 시술 전 안압, 당뇨와 고혈압 여부, 최대교정시력, 사용하고 있는 안압하강제의 개수, 시야검사 결과, 빛간섭단층촬영을 이용하여 측정한 망막신경섬유층(retinal nerve fiber layer, RNFL) 두께 및 시신경유두함몰비, 초음파안구계측술을 이용하여 측정한 안구 길이 및 전방깊이, 각막내피세포수, 중심각막 두께, 반대안의 SLT 시행 여부 및 레이저 후 안압 조절 여부, 반대안의 녹내장수술 여부에 대하여 의무기록에 의존하여 조사하였다. 시술 전 및 시술 후 측정한 안압은 골드만압평안압계를 사용하여 측정한 안압을 기준으로 하였다. 두 가지 성분의 혼합 제재의 약제를 사용하는 경우 2개의 약제를 사용하는 것으로 분석하였다. 반대안의 SLT 시행 여부는 연구 대상안의 SLT 시술 전 반대안에 SLT 시술을 받은 경우로 정의하였으며, 양안이 모두 대상안에 포함된 경우 더 늦게 SLT 시술을 받은 눈을 기준으로 분석하였다.

본 연구에서는 안압하강 정도와는 상관없이 SLT를 시행한 이후 1년까지 약물 치료로 안압이 21 mmHg 이하로 조절되어 녹내장수술을 받지 않은 환자를 SLT의 성공군으로 정의하였으며, 이와 반대로 SLT 이후 1년 이내에 녹내장수술로 진행된 환자를 실패군으로 정의하였다. 이를 통해 SLT 이후 1년 이상 녹내장수술로의 진행 예방에 대한 성공인자를 분석하였다.

통계 분석은 성공군과 실패군 간의 요인을 분석하기 위하여 연속형 변수 비교 시 독립형 t-test를 사용하였고, 범주형 변수 비교에는 chi-square test를 사용하였다. 시술의 성공률은 Kaplan-Meier 생존 분석을 이용하였으며, Cox proportional hazard model을 이용하여 SLT 이후 1년 이상 녹내장수술로의 진행 예방에 대한 성공예측인자를 분석하였다. 통계적 분석은 SPSS 21.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 이용하여 시행하였으며, 통계적 유의성은 유의 수준 0.05 미만(p<0.05)이면 유의하다고 판정하였다.

결 과

총 92명의 102안이 선정되었으며, SLT 성공군은 51안, SLT 실패군은 51안이었다. 군 간에 성비(남/여)는 성공군에서 38/13, 실패군에서 37/14였고(p=0.822), 평균 연령(± 표준편차)은 각각 성공군에서 55.9 ± 12.0세, 실패군에서 57.5 ± 1 4.4세로 통계학적 차이는 없었다(p=0.546). 각 대상자의 진단명은 성공군에서 원발개방각녹내장(primary open angle glaucoma, POAG)이 46안, 이차녹내장(secondary glaucoma) 이 4안, 거짓비늘녹내장(pseudoexfoliation glaucoma, PXG)가 1안이었으며, 실패군에서 POAG가 37안, secondary glaucoma가 11안, PXG가 3안이었고, 이 또한 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.081). 환자가 가지고 있던 기저 질환 중 당뇨 및 고혈압 여부에 대하여 교차 분석을 시행한 결과, 당뇨가 있을수록 그렇지 않은 경우에 비하여 SLT 시술이 실패할 위험이 0.219배로 감소하였으며, 이는 통계학적으로 유의한 차이가 있었다(p=0.046). SLT 시술안의 백내장수술 여부를 비교한 결과, 성공군에서 백내장수술비(위수정체안/수정체안)는 9/42, 실패군에서는 14/37이었으며 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.200) (Table 1, 2).

Baseline characteristics

Baseline characteristics compared between the success and failure groups

두 군 간의 변수를 비교하였을 때, 시술 전 측정한 안압은 성공군에서 22.41 ± 3.56 mmHg, 실패군에서는 27.75 ± 5.09 mmHg로 실패군에서 높은 것으로 나타났으며, 통계적으로도 유의하였다(p=0.000). 이에 시술 전 측정한 안압이 25 mmHg 미만인 군과 25 mmHg 이상인 군으로 나누어 성공과 실패에 관한 교차분석을 진행하였을 때, 안압이 25 mmHg 이상일 경우가 그렇지 않은 경우에 비해 SLT 시행 후 1년 이내 녹내장수술로 진행할 위험이 8.333배 높았다(p=0.000). 또한 각 안의 시술 전 측정한 안압과 시술 1주 뒤에 측정한 안압의 차이를 비교하였을 때, SLT 성공군은 레이저에 의해 안압이 2.84 ± 7.54 mmHg 감소하였고, SLT 실패군은 3.31 ± 7.33 mmHg 감소하여 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.744) (Table 3). 다만 SLT 성공군에서 1년이 지난 시점에는 안압이 5.58 ± 5 .13 mmHg 감소한 것으로 나타나 장기적으로 안압하강 효과가 있음을 확인할 수 있었다.

Comparison of factors between the success group and failure group

평균 추적 관찰 기간은 SLT 성공군에서는 평균 1083.21 ± 662.37일, SLT 실패군에서는 평균 109.83 ± 88.25일이었다. SLT 성공군에서는 시술 후 1일째 22.7 4 ± 3.92 mmHg, 1주째 19.72 ± 6.95 mmHg, 1개월째 18.06 ± 4.30 mmHg, 1년째 16.91 ± 3.54 mmHg였으며, SLT 실패군에서는 시술 후 1일째 28.17 ± 4.94 mmHg, 1주째 24.81 ± 8 .18 mmHg, 1개월째 24.13 ± 6.48 mmHg였다. SLT 실패군에서는 1년 이내에 녹내장수술을 시행하였으므로 1년째 안압은 확인할 수 없었다(Fig. 1). Kaplan-Meier 생존 분석 결과 SLT 성공률은 1개월째 91%, 1년째 52%, 2년째 47%, 3년째 45%, 5년째 41%, 7년째 22%였다(Fig. 2).

Figure 1.

Mean IOP changes during the follow up period. IOP = intraocular pressure; SLT = selective laser trabeculoplasty.

Figure 2.

Kaplan-Meier survival analysis. The success rate was 91%, 52%, 47%, 45%, 41%, 22% after 1 month, 1, 2, 3, 5, 7 years. Cum = cumulative.

시술 전 사용한 안압약의 개수는 성공군에서 2.53 ± 0.61개, 실패군에서 2.51 ± 0.66개였으며 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.052). 시술 후 1년째 성공군에서 사용 중인 안압약의 개수는 2.42 ± 0.77개로 SLT 시술 전후 안압약 개수에는 통계적으로 유의한 변화가 없었다(p=0.109). 시술 전 환자의 안과적 검사상 수술 당시 최대교정시력은 Snellen 시력으로 성공군에서 0.71 ± 0.28, 실패군에서 0.56 ± 0.33으로 성공군에서 더 좋았고 통계적으로도 유의하였다(p=0.008). 시야검사 결과(mean deviation, MD)는 성공군에서 -10.88 ± 8.98 decibel (dB), 실패군에서 -14.84 ± 9.51 dB로 실패군에서 시야결손이 더 진행되어 있었고, 이는 통계적으로도 두 군 간 차이가 유의하였다(p=0.027). 그 외에 RNFL 두께(p=0.646), 시신경유두함몰비(p=0.338), 안축장 길이(p=0.634), 전방깊이(p=0.277), 각막두께(p=0.269), 각막내피세포수(p=0.344)는 각 군 간에 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았다(Table 3).

연구 대상 중 반대안을 수술한 경우는 19안, 그렇지 않은 경우가 83안이었다. 반대안을 수술한 경우가 그렇지 않은 경우에 비하여 대상안의 SLT 시술 후 1년 이내에 녹내장수술로 진행할 위험이 5.34배 높았다(p=0.003). 대상안의 반대안에 SLT를 시행한 경우는 총 44안이었으며, SLT로 반대안이 안압 조절이 잘 되었을 경우 그렇지 않은 경우에 비해 SLT 시행 후 1년 이내 녹내장수술을 시행할 위험이 0.01배로 낮았다(p=0.000) (Table 4).

Comparison between the success group and failure group of the other eye factor

상기 결과에서 확인된 통계적으로 유의한 5가지 인자인 시술 전 측정한 안압, 교정시력, 시야결손의 MD, 반대안 녹내장수술 여부, 반대안 SLT 성공 여부에 대하여 위험인자 예측 분석을 위한 Cox proportional hazard model을 시행하였을 때 시술 전 측정한 안압 및 시야결손의 MD, 반대안 SLT 성공 여부가 위험요인으로 채택되었으며, 시술 전 측정한 안압이 1 mmHg 증가할수록 SLT 시술이 녹내장수술로의 진행을 예방하는데 실패할 확률이 1.376배 증가하였으며(p=0.000), 시야검사 결과 MD값이 1 증가할수록 SLT가 녹내장수술로의 진행을 예방하는데 실패할 확률이 0.928배 감소하였고(p=0.006), 반대안 SLT 시술이 실패하였을 경우 SLT가 녹내장수술로의 진행을 예방하는 데 실패할 확률이 19.577배로 증가하였다(p=0.000) (Table 5).

Relative hazards ratio between risk factors calculated by Cox proportional hazard model

SLT 성공 여부에 대하여 유의한 인자로 추정되는 시술 전 측정한 안압, 시야결손의 MD값에 대하여 ROC (receiver operator characteristic) curve의 아래 면적을 구하면 시술 전 측정한 안압이 가장 높은 정확도와 넓은 면적을 보여 높은 판별력을 나타냈고, 이때 cut-off value는 25 mmHg였다. 시야검사 결과의 cut-off value는 -10.6050 dB로 확인되었으며 모두 통계적으로 유의하였다(p<0.05) (Table 6, Fig. 3).

Area under the ROC (receiver operator characteristic) curve, sensitivity, specificity and cut-off value by each factors

Figure 3.

ROC curve of the discriminant factors. ROC = receiver operator characteristic; SLT = selective laser trabeculoplasty; IOP = Intraocular pressure; MD = mean deviation.

고 찰

Latina et al6은 섬유주 색소세포에 선택적으로 작용하는 532 nm의 Q-switched frequency-doubled neodymium-doped yttrium aluminum garnet (Nd:YAG) laser를 이용한 SLT를 소개하였다. 위 레이저 치료는 이전의 녹내장 레이저 치료보다 섬유주 비색소세포와 다른 섬유주 구조물에 손상을 주지 않고, 여러 번에 걸친 치료가 가능하다는 장점이 있다.12 국내 연구에서도 SLT 6개월 후에 5.4 ± 4.7 mmHg의 우수한 안압하강 효과를 보였고, 최대 7년째까지 지속적인 안압하강 효과를 보였다고 보고되었다.9,13

이에 현재까지 다양한 연구에서 SLT의 성공에 영향을 미치는 인자에 대하여 분석하였다. 성공인자에 대한 연구는 성공에 대한 정의에 따라 그 결과가 달라지는데, 안압이 시술 전과 비교하여 20% 이상 감소한 경우를 성공으로 정의한 경우 높은 시술 전 안압이 성공인자로 보고되어 있다. 그 외에도 연령과 사용된 레이저 양이 성공인자로, 섬유주 색소 침착과 당뇨가 실패인자로 보고되었다.11,14-16 하지만 실제 임상에서 레이저 치료를 고려하는 환자의 경우 약물 치료가 실패하였거나 불충분하여 녹내장수술을 고려하기 전 단계에서 시행되는 경우가 많아, 높은 시술 전 안압이나 연령으로 레이저 치료를 통해 과연 이 환자가 녹내장수술을 피할 수 있을지 예측하기 어렵다. 또한 녹내장수술이 필요한 상황에서 수술과 관련된 합병증이나 위험성을 환자와 상의하게 되는데, 환자가 수술을 피하고 싶어하더라도 레이저 치료를 권하기도 쉽지 않다. 레이저 치료가 실패하면 다시 수술이 필요할 수 있고, 이 과정에서 비용이 증가하며 레이저 효과를 확인하는 동안 안압이 높은 상태로 있게 될 수 있기 때문이다. 또한 레이저 치료에 대한 반응이 있어 일시적으로 안압이 하강되었다고 하더라도 다시 안압이 상승된다면 안압변동성에 노출된 시신경이 이후 녹내장수술 후 녹내장성 시신경 손상의 진행이나 합병증 위험성이 더 커질 수 있기 때문이다. 또한 간혹 녹내장수술을 피하고자 레이저를 한 다음 바로 안압이 더 상승되는 경우도 있어 이를 예측할 수 있는 방법이 절실하다. 본 연구에서 SLT 시술 1주 후 안압이 상승한 경우는 성공군에서 12안, 실패군에서 13안으로 군 간에 유의한 차이를 보이지 않았으며(p=0.755), 실패군 중 안압이 오른 군과 오르지 않은 군을 비교하였을 때는 각 요인이 유의한 차이를 보이지 않아(p>0.05) 이에 대한 추가적인 데이터수집 및 분석의 필요성이 있다.

본 연구에서 1년 이상 수술적 치료를 성공적으로 지연시킬 수 있는 것을 성공으로 정의한 결과, 기존의 다른 연구와 다르게 낮은 술 전 안압군에서 더 성공률이 높았다. 각 환자에서 안압하강 폭을 비교하면 성공군에서 2.84 ± 7.54 mmHg, 실패군에서 3.31 ± 7.33 mmHg로 본 연구에서도 비록 통계적으로는 유의하지 않았으나(p=0.744) 술 전 안압이 더 높은 실패군에서 안압의 절대적인 수치는 더 많이 떨어지는 것으로 나타났다. 그러나 SLT를 이용한 안압하강 정도에는 한계가 있으므로 시술 전 안압이 25 mmHg보다 높은 경우에는 안압이 하강하더라도 결국은 안압이 21 mmHg 이하로 잘 조절되지 않고 시신경 손상이 진행하여 수술적 치료를 시행하게 되는 것으로 생각해 볼 수 있다. 따라서 본 연구를 바탕으로 녹내장수술을 고려 중인 환자에서 안압이 25 mmHg보다 높을 경우에는 SLT를 시행하더라도 녹내장수술로 진행할 위험성을 고려해야 한다. 선행연구에서 초기 녹내장 및 진행된 녹내장에서 SLT의 효과를 비교하였고 진행된 녹내장 환자에서 초기 녹내장 환자에 비하여 SLT의 성공률이 더 떨어짐이 보고되었고 섬유주 섬유화의 위험성이 있어 SLT 실패 시 빠르게 여과수술이 필요함이 보고된 바 있다.17 이러한 내용을 고려하면 시술 전 안압이 높다는 것은 이미 섬유주의 변형이 많이 와있거나 섬유주의 기능이 떨어져 있어서 레이저로 기대하는 섬유주의 remodeling에 의한 효과는 일시적이고 오히려 섬유주의 섬유화 등으로 인해 그나마 버티고 있던 섬유주 기능이 더 떨어질 수 있음을 시사할 수 있겠다.

당뇨 요인의 경우 논문마다 그 결과가 서로 다르나 Soboka et al18에 따르면 당뇨를 진단받고 치료를 하고 있는 환자에서는 SLT의 안압하강 효과는 당뇨가 없는 환자와 유의한 차이가 없었고, 당뇨 진단에도 치료를 받지 않는 환자에서는 그 효과가 더 떨어진다고 보고되었다.18,19 국내 연구에서도 당뇨가 장기적 섬유주절제술의 안압 조절에 대한 예후에 유의미한 영향이 없다고 보고되었다.9 당뇨 환자에서는 섬유주세포의 fibronectin이 증가하면서 안압이 상승한다고 알려져 있어 선택적 레이저 섬유주성형술의 효과가 떨어질 수 있다는 예상이 가능하다. 본 연구에서는 당뇨가 유의미하게 SLT의 성공에 긍정적인 영향을 미치는 요인으로 나타났으나 대상이 된 108안 중 당뇨가 있는 경우는 13안(12%)으로 적고, 당뇨가 없는 환자 95안 중에서는 45안이 SLT 성공군, 50안이 실패군에 속하였다. 당뇨가 있는 13안 중에 11안이 SLT 성공군, 2안이 실패군에 속하였다. 이러한 결과에서 임상 상황에서 레이저 시술을 결정할 때, 당뇨 환자의 경우 그 대상자가 되는 경우가 더 적고, 이로 인해 본 연구처럼 후향적으로 레이저 시술을 시행한 환자를 분석한 경우 대상자 중 당뇨 환자의 수가 더 적어 다른 연구와 다른 결과가 나온 것으로 예상할 수 있다. 실제로 SLT의 성공에 당뇨가 영향을 미치는지에 대하여 더 명확하게 파악하기 위해 당뇨가 있는 환자를 더 모집하여 연구할 필요가 있을 것으로 보인다.

이 외에도 교정시력이 좋고 시야검사 결과가 좋을수록 녹내장수술로의 진행을 예방하는데 SLT 성공률이 높은 것으로 나타났다. 임상적으로 시신경 손상이 많이 진행하기 전에 시행하는 것이 더 효과적인 것으로 보이며, 사용한 안압하강제의 개수와는 무관하므로 안압상승에 약물 치료를 시작하였음에도 안압 조절이 잘 되지 않을 경우 비교적 빠른 시점에 SLT를 고려해 볼 수 있겠다. 최근 POAG 진단 후 SLT를 일차 치료로 사용하는 것이 효율적이고 초기 녹내장에서 SLT를 사용하는 것이 안구하강에 도움이 된다는 연구 결과들이 발표되고 있음은 이러한 결과를 뒷받침해준다.20,21 다만 임상적으로 SLT 시술의 효과가 크지 않을 것으로 예상되더라도 시신경 손상이 많이 진행된 후기 녹내장 환자에서 수술의 위험성을 고려하여 비교적 안전한 SLT 시술을 시행하게 되는 경우도 있어 환자의 여건에 대한 복합적인 고려가 중요하겠다.

본 연구에서 반대안에 SLT를 시행한 경우는 총 44안이었는데, 반대안이 SLT에 실패한 경우 해당 안에서 녹내장 수술로의 진행을 예방하는데 SLT가 실패할 가능성이 더 높았다. 또한 반대안이 이미 안압 조절이 잘 되지 않아 녹내장수술을 받은 경우에도 해당 안에서 녹내장수술로의 진행을 예방하는데 SLT가 실패할 가능성이 높았다. 일반적으로 녹내장은 양안성으로 진행하며 특히 레이저 치료의 대상자가 되는 POAG의 경우 더 대칭적인 특성을 가지고 있으므로 양안에서 비슷한 결과를 보이는 것으로 생각해볼 수 있으며 반대안의 SLT 시술 결과 혹은 수술 여부를 고려하면 녹내장수술을 앞두고 있는 환자에서 SLT를 시행할지 여부를 결정하는 데 도움이 될 것이다.

이러한 결과를 종합적으로 ROC curve를 산출하였을 때 안압 25 mmHg 이상, 시야검사 결과가 -10.6050 dB 미만인 경우에는 SLT가 실패할 확률이 높으므로 SLT 시술을 하기보다는 바로 수술을 진행하는 것이 환자의 예후에 더 유리할 수 있다. 다만 시야결손의 MD값은 민감도와 특이도가 높지 않으므로 단순히 수치만 확인하기보다는 결과값을 기준으로 다양한 인자를 고려하는 것이 좋겠다.

본 연구는 92명으로 비교적 많은 환자를 장기간 관찰한 연구로 단순 치료의 효과가 아니라 SLT를 임상에서 활용할 때 고려할 수 있는 녹내장수술로의 진행을 예방하는 성공인자에 대하여 분석하였다는 의미가 있다. 그러나 의무 기록에 의존하여 후향적으로 진행한 연구라는 한계점과 같은 프로토콜을 사용하였더라도 시술자가 4명으로 서로 다르다는 점에서 한계점이 있다. 본 연구를 통해 안압 조절이 안되거나 녹내장이 진행하고 있어 녹내장수술을 고려하는 환자에서 안압이 25 mmHg 이상이거나 반대안의 SLT가 실패하였거나 녹내장수술을 받은 경우에는 SLT보다는 녹내장수술을 치료 방향으로 결정하는 것이 나을 수 있다는 점과, 안압이 25 mmHg 이하이거나 교정시력이 좋고 시야 결손이 진행되어 있지 않은 경우에는 SLT를 시도해보는 것이 녹내장수술로의 진행을 예방할 수 있음을 제시한다. SLT의 경우 부작용이 덜하고 여러 번 시술이 가능한 장점이 있으므로,12 다회 시술과 SLT 성공 가능성, 시술 이후 각막내피세포수 변화나 주변홍채앞유착 발생 여부 등이 성공군과 실패군 간에 차이가 있는지 등 시술 이후의 환자 상태의 변화에 대하여 추가적인 연구를 진행해 볼 수 있겠다.

Notes

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

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Biography

서 현 / Hyun Suh

가톨릭대학교 의과대학 서울성모병원 안과학교실

Department of Ophthalmology, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine

Article information Continued

Figure 1.

Mean IOP changes during the follow up period. IOP = intraocular pressure; SLT = selective laser trabeculoplasty.

Figure 2.

Kaplan-Meier survival analysis. The success rate was 91%, 52%, 47%, 45%, 41%, 22% after 1 month, 1, 2, 3, 5, 7 years. Cum = cumulative.

Figure 3.

ROC curve of the discriminant factors. ROC = receiver operator characteristic; SLT = selective laser trabeculoplasty; IOP = Intraocular pressure; MD = mean deviation.

Table 1.

Baseline characteristics

Factors Value
Participants 102
Age (years) 56.79 ± 13.31
Gender
 Male/female 75/27
Diagnosis
 POAG 83
 Secondary glaucoma 15
 PXG 4
DM (%) 10 (9.8)
HTN (%) 19 (18.6)
Pseudophakic/phakic 23/79
Pre-SLT IOP (mmHg) 25.32 ± 5.19
BCVA 0.64 ± 0.317
VF MD (dB) -12.48 ± 9.49
RNFL Thickness (μm) 67.42 ± 17.12
CDR 0.78 ± 0.12
Axial length (mm) 25.20 ± 1.65
ACD (mm) 3.39 ± 0.64
CCT (μm) 546.94 ± 39.35
Specular 2513.07 ± 562.85
Number of medications before SLT 2.64 ± 0.63

Values are presented as mean ± standard deviation or number (%) unless otherwise indicated.

POAG = primary open angle glaucoma; PXG = pseudoexfoliation glaucoma; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension; SLT = selective laser trabeculoplasty; IOP = intraocular pressure; BCVA = best corrected visual acuity; VF MD = visual field mean deviation; dB = decibel; RNFL = retinal nerve fiber layer; CDR = cup disc ratio; ACD = anterior chamber depth; CCT = center corneal thickness.

Table 2.

Baseline characteristics compared between the success and failure groups

Factors Success group Failure group p-value
Participants 51 51
Age (years) 55.88 ± 12.008 57.47 ± 14.382 0.546*
 Gender
  Male/female 38/13 37/14 0.822
Pseudophakic/phakic 9/42 14/37 0.200
Diagnosis 0.054
  POAG 46 37
  Secondary glaucoma 4 11
PXG 1 3
DM (%) 8 (15.7) 2 (3.9) 0.046
HTN (%) 10 (19.6) 9 (17.6) 0.799

Values are presented as mean ± standard deviation or number (%) unless otherwise indicated.

POAG = primary open angle glaucoma; PXG = pseudoexfoliation glaucoma; DM = diabetes mellitus; HTN = hypertension.

*

Independent t-test;

chi-square test.

Table 3.

Comparison of factors between the success group and failure group

Factors Success group Failure group p-value
Pre-SLT IOP (mmHg) 22.41 ± 3.86 27.75 ± 5.09 0.000*
Post-SLT IOP, 1 week (mmHg) 19.67 ± 6.48 24.44 ± 8.14 0.001*
Amount of decreased IOP (mmHg) 2.84 ± 7.54 3.31 ± 7.33 0.744*
BCVA 0.71 ± 0.28 0.56 ± 0.33 0.008*
VF MD (dB) -10.88 ± 8.98 -14.84 ± 9.51 0.027*
RNFL Thickness (μm) 67.71 ± 13.50 66.25 ± 19.38 0.646*
CDR 0.78 ± 0.09 0.77 ± 0.15 0.338*
Axial length (mm) 25.30 ± 1.74 25.12 ± 1.72 0.634*
ACD (mm) 3.31 ± 0.60 3.46 ± 0.66 0.277*
CCT (μm) 551.95 ± 39.31 542.20 ± 38.44 0.269*
Specular 2565.59 ± 439.68 2453.32 ± 641.34 0.344*
Number of medications before SLT 2.75 ± 0.56 2.52 ± 0.66 0.068

Values are presented as mean ± standard deviation unless otherwise indicated.

SLT = selective laser trabeculoplasty; IOP = Intraocular pressure); BCVA = Best corrected visual acuity; VF MD = Visual field mean deviation; dB = decibel; RNFL = retinal nerve fiber layer; CDR = cup disc ratio; ACD = anterior chamber depth; CCT = center corneal thickness.

*

Independent t-test;

chi-square test.

Table 4.

Comparison between the success group and failure group of the other eye factor

Factors Success group Failure group Odds ratio p-value
Glaucoma surgery of TOE 4 (7.4) 15 (30.0) 5.34 0.003*
SLT success of TOE 29 (96.7) 4 (28.6) 0.01 0.000*

Values are presented as number (%).

TOE = the other eye; SLT = selective laser trabeculoplasty.

*

Chi-square test.

Table 5.

Relative hazards ratio between risk factors calculated by Cox proportional hazard model

Factors Relative hazards ratio p-value*
Pre-SLT IO P (m m H g) 1.376 0.000
BCV A 0.520 0.527
V F M D (dB) 0.928 0.006
G laucom a surgery of TO E 1.239 0.288
SLT success of TO E 19.577 0.000

SLT = selective laser trabeculoplasty; IOP = Intraocular pressure); BCVA = best corrected visual acuity; VF MD = visual field mean deviation; dB = decibel; TOE = the other eye.

*

Cox proportional hazard model

Table 6.

Area under the ROC (receiver operator characteristic) curve, sensitivity, specificity and cut-off value by each factors

Factors ROC area Sensitivity (%) Specificity (%) Cut-off value
Pre-SLT IOP (mmHg) 0.804 0.780 0.190 25.00
VF MD (dB) 0.390 0.420 0.552 -10.6050

SLT = selective laser trabeculoplasty; IOP = Intraocular pressure; VF MD = Visual field mean deviation; dB = decibel.