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대상과 방법

2015년부터 2021년까지 우리연세안과의원에서 눈꺼풀속 말림으로 진단 받고 수술한 환자 중 성형외과계에서 필러 주사(filler injection), 밑트임, 뒤트임 혹은 아래눈꺼풀성형술을 받은 과거력이 있는 환자 34명을 대상으로 하였다. 본연구는 Institutional Review Board (IRB) 승인(IRB 승인 번호: 2021-2767-001)을 받아 진행하였다. 밑트임이나 뒤트임이란 용어는 비의학적 용어이지만 실제 진료 과정에서 환자들이 해당 용어를 사용하였기에 이번 보고에서도 사용하고자 한다.

환자들의 연령은 20대 21명, 30대 8명, 40대 3명, 50대 2명으로 평균 30.64 ± 7.87세였으며 전부 여성이었다. 우리 연세안과의원 방문 전 성형외과계에서 필러를 단독으로 주사 받았던 환자는 6명(17.6%)이었으며, 밑트임을 받았던 과거력이 있는 환자는 10명(29.4%)이었다. 그리고 밑트임 및 뒤트임을 동시에 받았던 환자는 15명(44.1%)이었으며 이 중 5명은 필러를 추가로 주사 받았고 아래눈꺼풀성형술을 받은 환자는 3명(8.8%)이었다.

결과

대상 환자의 임상양상으로 눈꺼풀속말림이 모든 환자에서 나타났으며, 아래눈꺼풀뒤당김 아래눈꺼풀을 위로 밀어 보았을 때 상방 이동제한과 함께 저항을 느낄 수 있었다. 아래눈꺼풀뒤당김과 상방 이동제한이 심할수록 눈꺼풀속 말림이 심하게 나타났다. 눈꺼풀뒤당김과 아래눈꺼풀 상방 이동제한 그리고 눈꺼풀속말림의 심한 정도에 따라 다음과 같이 분류하였다: Grade I (6명, 17.6%): 아래눈꺼풀 상방 이동제한과 눈꺼풀뒤당김 없이 경미한 눈꺼풀속말림만 있는 경우(Fig. 1), Grade II (7명, 20.6%): 아래눈꺼풀의 상방 이동제한은 경미하지만 눈꺼풀뒤당김 없이 경미한 눈꺼풀속말림만 있는 경우(Fig. 2), Grade III (12명, 35.3%): 현저한 아래눈꺼풀의 상방 이동제한과 경미한 눈꺼풀뒤당김 그리고 중등도의 눈꺼풀속말림이 있는 경우(Fig. 3), Grade IV (9명, 26.5%): 현저한 아래눈꺼풀의 상방 이동제한과 심한 눈꺼풀뒤당김 그리고 심한 눈꺼풀속말림이 있는 경우 (Fig. 4).

Figure 1.

Grade I. Only mild inversion of lower lid without retraction and lower eyelid upward movement restriction.

Figure 2.

Grade II. Mild inversion of lower eyelid and mild lower eyelid upward movement restriction without retraction.

Figure 3.

Grade III. Moderate inversion of lower eyelid with prominent lower eyelid upward movement restriction and mild retraction.

Figure 4.

Grade IV. Severe inversion of lower eyelid with prominent lower eyelid upward movement restriction and severe retraction.

양쪽 눈 중 눈꺼풀속말림의 정도가 심한 눈을 기준으로 눈꺼풀속말림의 정도를 분류해 보면 필러주사만 맞은 경우(6명, 17.6%)는 모든 경우에서 Grade I에 속했으며, 밑트임 수술만 한 경우(10명, 29.4%)는 Grade II, Grade III, Grade IV가 각각 3명(8.8%), 5명(14.7%), 2명(5.9%)이었다. 밑트임과 뒤트임 수술을 동시에 받은 경우(15명, 44.1%)에서는 Grade II, Grade III, Grade IV가 각각 4명(11.8%), 7명 (20.6%), 4명(11.8%)으로 나타났으며, 이 중 5명은 밑트임과 뒤트임 수술에 더해서 필러주사를 추가로 받았었다. 눈꺼풀성형술을 받은 3명(8.8%)은 모두 Grade IV였다. 이를 보았을 때 필러주사만 맞은 경우 눈꺼풀속말림의 정도가 가장 경미하였고, 눈꺼풀성형술을 받은 경우 비교적 심한 눈꺼풀속말림이 나타났다(Table 1).

Table 1.

Classification of entropion according to lower lid surgery (n = 34)

눈꺼풀속말림의 수술적 치료는 전체 34명의 환자 중 다시 방문하지 않은 2명을 제외한 32명에게서 시행하였다. Grade I만 있는 필러주사 군에서는 아래속눈썹 아래절개를 통해 필러제거술(filler removal)과 함께 앞층판인 눈꺼풀판앞피부와 눈둘레근의 일정량을 제거하는 Hotz법 수술(Hotz operation) [3]을 시행하였으며, Grade II 이상의 눈꺼풀 속말림이 있을 경우 아래눈꺼풀당김기후전술[4]과 Hotz법 수술을 시행하였다. 아래눈꺼풀성형술 후 2명에게서 나타난 심한 눈꺼풀속말림은 아래눈꺼풀당김기후전술과 경구개점막이식술 그리고 Hotz법 수술을 동시에 시행하였다(Table 2).

Table 2.

Surgery according to the degree of entropion and eyelid retraction degree (n = 32)

고찰

눈이 크게 보이고 싶은 환자들의 욕구를 위해 위눈꺼풀에서는 눈꺼풀올림근널힘줄교정술과 같은 눈꺼풀성형술이 적용될 수 있다. 아래눈꺼풀에서는 아래눈꺼풀을 아래로 이동시켜 눈이 커져 보이는 효과를 얻도록 하는 방법으로 우리나라 성형외과계에서는 환자들에게 밑트임이라는 용어로 설명하면서 아래눈꺼풀 미용성형술을 시행하고 있다. 실제 밑트임이라는 용어는 어느 성형 관련 서적이나 의학 용어집에서 찾아볼 수 없기 때문에 밑트임이라는 수술의 정확한 수술 술기에 관해서 기술하기는 쉽지 않다. 하지만 아래눈꺼풀의 미용성형술로 Hirohi and Yoshimura [1]에 의해 보고된 눈꺼풀틈새의 수직증대술이 밑트임과 가장 유사할 것으로 생각되어 이 보고의 기록을 중심으로 수술 술기와 나타난 합병증에 관해 고찰하고자 한다.

눈꺼풀틈새의 수직증대술은 눈꺼풀 중앙부보다 가쪽의 눈꺼풀을 아래로 이동시켜 가쪽눈꺼풀틈새가 커 보이도록 하는 수술로 눈꺼풀틈새가 좁거나 아래눈꺼풀의 가쪽 윤곽이 위로 많이 올라가는 경우(slanting upward appearance)에 이 수술의 적응증이 된다. 수술 술기는 아래눈꺼풀판 바로 아래 검결막을 절개하고 아래눈꺼풀당김기를 아래로 5-7 mm 정도 분리한 후 단축된 아래눈꺼풀당김기를 아래눈꺼풀판 아래 가장자리에 재부착함으로써 아래눈꺼풀이 아래로 이동하는 효과를 얻을 수 있다[5]. 이때 가쪽 1/3 부위에서만 결막절개 및 당김기 재부착을 함으로써 각막 중앙 부위에서는 아래눈꺼풀의 수직 위치를 변화시키지 않고 가쪽 눈꺼풀틈새만 크게 할 수 있다. 아래눈꺼풀 피부 늘어짐이 있는 경우 속눈썹 아래 피부절개로 피부 및 눈둘레근의 앞층판을 제거할 수도 있으며, 젊은층에서는 앞층판 제거 없이 뒤층판인 아래눈꺼풀당김기만 단축시키기도 한다[1]. 변형된 수술 방법으로 눈꺼풀판 아래가장자리와 아래안와골막을 봉합사로 연결하는 수술이 제시된 바 있다[1,2].

아래눈꺼풀당김기 분리를 과도하게 하고 너무 많이 단축하면 섬유화와 함께 반흔성 아래눈꺼풀뒤당김이 나타나며 아래눈꺼풀의 상방 운동제한이 동반된다. 또한 안와사이막앞눈둘레근이 눈꺼풀판앞둘레근 위로 올라가는 상방 이동이 나타나게 되면서 속눈썹이 안구를 자극하게 된다.

반흔눈꺼풀속말림의 치료는 원인이나 속말림의 위치와 정도에 따라 달리해야 한다[6-8]. 뒤당김이 없는 경미한 경우는 단순히 Hotz법 수술을 하였으나, 뒤당김이 있는 경우는 Hotz법 수술과 추가로 아래눈꺼풀당김기후전술을 시행하여 뒤당김을 풀어준 후에 앞층판수술을 해 주어야 한다. 뒤당김이 심한 경우는 Hotz법 수술, 아래눈꺼풀후전술뿐 아니라 경구개점막이식술까지 필요하였다. 밑트임 혹은 뒤트임 후 눈꺼풀속말림이 나타난 이번 보고에서 시행한 수술 방법은 단순히 Hotz법 수술로 교정된 경우가 6명 17.6%, 아래눈꺼풀당김기후전술 및 Hotz법 수술로 교정된 경우가 24명 70.6% 그리고 아래눈꺼풀당김기후전술 후 경구개점막이식술까지 필요한 경우가 2명 5.9%였다.

아래눈꺼풀 윤곽의 가쪽 상방기울임(slanting up)을 줄여 눈의 가쪽 부분이 크게 보이는 효과를 얻는 방법이 제시된바 있다. 가쪽눈구석성형술로 가쪽눈구석 위치를 아래로 이동시킴으로써 눈의 가로 길이를 증대시키며 가쪽 눈꺼풀 틈새의 크기가 확대되는 효과를 얻는 것이다. 우리나라에 서는 뒤트임이라는 수술로 성형외과계에서 빈번하게 수술 한다고 알려져 있지만 밑트임과 마찬가지로 정식 의학용어는 아니며 많은 경우에서 가쪽눈구석 변형과 같은 부작용이 나타나고 있는 실정이다.

아래속눈썹 아래 눈둘레근이 비후되어 다소 불룩하게 보이는 현상은 아시아계에서 볼 수 있는 독특한 모습으로 애교살이라는 용어로 일반인들 사이에서 불리고 있다. 이 모습을 매력적으로 인식하는 사람도 있어 미용적으로 필러주사를 하기도 한다. 필러주사로 인한 기계적 효과로 아래눈꺼풀테를 위로 밀어 올리면서 속눈썹이 안구를 자극하게 될 수 있으며, 필러 약물로 인한 염증반응도 속눈썹 털집의 변형이 나타나 눈꺼풀속말림이나 속눈썹증을 유발할 수 있을 것으로 생각한다. 필러주사로 인한 눈꺼풀속말림은 심한 눈꺼풀뒤당김은 나타나지 않았으며, 필러 제거와 함께 Hotz법 수술로 교정되었다.

아래눈꺼풀성형술 후 눈꺼풀겉말림이나 눈꺼풀뒤당김 현상과 같은 합병증은 수술 도중 과도한 조작이나 염증으로 인해 발생할 수 있다. 특히 중간층인 안와사이막이 손상되어 단축되거나 아래눈꺼풀당김기와 유착이 생기면 이런 현상이 더 잘 나타날 수 있다. 아래눈꺼풀성형술 후 눈꺼풀 속말림이 나타난 3명 중 2명에서 경구개점막을 이식해야할 정도로 눈꺼풀뒤당김이 심하였는데, 이는 과도한 수술 조작이나 섬유화로 기인한 것으로 추측된다.

Hirohi and Yoshimura [1]의 발표에 의하면 눈꺼풀틈새 수직증대수술을 시행한 125명 중 3명에서 눈꺼풀속말림(2명, 1.6%)과 토안(1명, 0.8%) 등의 경미한 합병증이 나타났으나 시간이 지남에 따라 좋아졌다고 보고된 바 있다[1]. 하지만 이번 보고에서는 아래눈꺼풀 미용수술 후 합병증으로 상당히 많은 수의 환자에서 눈꺼풀속말림이 발생하여 수술이 필요하였다. 이에 수술 적응증이나 수술 술기에 문제점이 없었는지 검토가 필요해 보인다. 뿐만 아니라 수술자는 수술 술기에 대해서도 충분한 지식과 경험을 갖춘 후에 수술에 임해야 하며, 환자는 수술 전 상담을 통하여 수술의 필요성이나 수술 후의 부작용에 대해서 사전에 충분한 알아야 한다.

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