Address reprint requests to Yoon Hyung Kwon, MD, PhD Department of Ophthalmology, Dong-A University College of Medicine, #26 Daesingongwon-ro, Seo-gu, Busan 49201, Korea 전 세계적으로 백내장 수술 건수는 지속적으로 증가하고 있으며, 이에 따라 수술 후 안경 의존도를 줄이기 위한 다초점 인공수정체의 사용 또한 확대되고 있다.1-3 이러한 추세를 고려할 때 향후 다초점 인공수정체 탈구 증례 역시 증가할 가능성 있으며, 특히 수정체 지지 구조가 약한 환자에서도 다초점 인공수정체 삽입에 대한 요구가 증가할 것으로 예상된다. 다초점 인공수정체 탈구 환자에서 술자가 선택할 수 있는 치료 전략으로는 탈구된 인공수정체를 제거하고 새로운 인공수정체를 삽입하는 방법과, 기존 인공수정체를 공막고정술을 통해 재고정하는 방법이 있다. 다초점 인공수정체는 광학부(optic)와 지지부(haptic)의 형태에 따라 구조적 설계가 다양하므로, 인공수정체의 특성에 따라 적절한 공막고정 기법을 선택하는 것이 중요하다.
한편, 인공수정체를 교체하는 경우 새로운 인공수정체의 난시 교정 효과 및 수술 후 굴절값을 정확히 예측하기 어려울 수 있으며, 추가적인 비용 부담과 함께 기존과 다른 광학 설계로 인한 시기능 적응 문제가 발생할 수 있다. 또한 봉합사를 이용한 기존의 공막봉합고정술은 비교적 큰 각막 절개가 필요하여 술 후 각막 난시 변화가 발생할 수 있고, 대부분 2점 고정 방식으로 시행되어 장기적인 안정성 측면에서도 4점 고정에 비해 불리할 수 있다. 특히 토릭 다초점 인공수정체의 경우 중심화 및 회전 안정성이 시기능에 결정적인 영향을 미치므로 보다 안정적인 고정 방법이 요구된다.
최근 Canabrava et al.4에 의해 제시된 플랜지 공막고정술 기법은 원래 고리구멍(eyelet)이 있는 인공수정체를 대상으로 개발되었으나, 이후 여러 술자들에 의해 고리구멍이 없는 C-loop 인공수정체 등에서도 응용되고 있다. Eom et al.5,6은 C-loop 다초점 인공수정체 탈구 환자 2예에서 ‘케이블타이(cabletie)’ 방식의 4점 플랜지 공막고정을 시행하였으며, 60 polyprophylene 봉합사를 인공수정체 주변부 광학부에 각각 두 차례 통과시켜 네 개의 플랜지를 형성하였다. 그러나 네 개의 고리구멍이 없는 판상형 다초점 인공수정체에 적용에 대한 보고는 드물며, 축 유지와 회전 안정성에 대한 우려로 인해 실제 임상에서는 인공수정체 교체를 병행하는 경우가 많다.
따라서 본 증례에서는 네 개의 고리구멍이 없는 판상형의 토릭 인공수정체가 탈구된 환자에서 인공수정체 교체없이 기존 인공수정체를 이용하여 Canabrava et al.4이 제시한 네 개의 플랜지를 이용한 공막고정술을 변형하여 시행하였으며(Fig. 1), 축 정렬을 유지하면서 원거리 및 근거리 시력 모두에서 양호한 임상 결과를 얻었다. 이에 본 증례를 통해 해당 수술 기법을 소개하고 단기 임상 결과를 보고하고자 한다.
증례보고
56세 남성이 2주가량 지속된 우안 시력 저하를 주소로 본원 안과 외래로 내원하였다. 환자는 본원 내원 3년 전 타병원에서 우안 백내장수술과 함께 난시 교정 다초점 인공수정체 삽입술을 시행받았으며, 수술 후 시력 불편감과 잔여 굴절 이상으로 약 1개월 후 동일한 제품의 다른 도수 인공수정체로 교체술을 시행받은 병력이 있었다. 본원 내원 당시 최대교정시력은 우안 0.08, 좌안 1.0으로 측정되었다. 세극등 현미경 검사에서 우안 인공수정체 탈구 및 유리체 전방 탈출 소견이 관찰되었다. 타병원의 의무기록을 확인한 결과 탈구된 인공수정체는 Lentis Mplus Toric (Oculentis GmbH, Berlin, Germany)로 확인되었다. 해당 인공수정체는 비구면의 후면을 가진 일체형의 굴절성 다초점 인공수 정체로, 회전 비대칭 구조를 특징으로 한다. 아래쪽 부채꼴 형태의 근거리 광학부가 방사상 비대칭의 원거리 광학부와 결합된 구조를 가진다.7 해당 렌즈의 구면도수는 +17.63 D, 난시 교정 도수는 +0.75 D (axis 90°), 근거리 추가 도수는 +2.00 D였다. 기존 렌즈 유지에 대한 환자의 강한 의사가 있었으며, 난시 교정 인공수정체의 정확한 축 정렬 및 위치 오차 가능성, 수술 관련 위험성, 예상되는 결과에 대해 충분한 설명을 시행한 후 기존 인공수정체를 이용한 공막고정술을 시행하기로 결정하였다.
전신마취를 통해 진행되었으며, 수술 1시간 전부터 Tropicamide 5 mg/mL, Phenylephrine HCl 5 mg/mL (Mydrin-P; Santen Pharmaceutical Company, Osaka, Japan) 점안액을 10분 간격으로 5회 이상 점안하여 충분한 산동을 유도하였다. Povidone iodine (Betadine; Korea Pharma, Seoul, Korea)으로 소독한 이후 수술을 진행하였다. 6시와 12시 방향의 결막을 절개 및 박리하여 공막을 노출시킨 후, 토릭 마커를 이용하여 각막 윤부의 수평축과 수직축을 표시하였다. 이후 6시, 12시 각막 윤부를 중심으로 캘리퍼(caliper)를 이용해 좌우로 각각 2 mm, 윤부로부터 수직으로 2 mm 떨어진 공막 지점에 표시하였다. 3개의 투관침을 공막에 삽입한 후 주변부를 포함한 전체 유리체절제술을 시행하였다. 유리체강 내 헤비 실리콘 오일(heavy silicone oil)을 주입하여 유리체강 내로 탈구된 인공수정체가 투관침 근처로 부유하도록 유도한 후, 마이크로포셉을 이용해 인공수정체를 안정적으로 파지하였다. 조작 중 인공수정체가 유리체강 내로 하강하는 것을 방지하기 위해 6시 방향의 미리 표시해둔 지점을 통해 26게이지 주사바늘을 삽입하였다. 이후 12시 방향의 각막 절개창을 통해 10-0 polypropylene 봉합사 바늘을 유도하여 해당 주사바늘과 연결한 후, 봉합사를 외부화하였다. 이를 통해 인공수정체가 전방 내에 안정적으로 위치하도록 하였다. 6시 방향 각막 윤부로부터 2 mm 떨어진 위치에 해당하는 양측 공막 지점에서부터 술식을 시작하였다. 먼저 이측 지점에 비스듬하게 조정한 26게이지 주사바늘을 삽입한 후, 12시 방향의 각막 절개창을 통해 6-0 polypropylene 봉합사를 도입하여 주사바늘을 통과시킨 뒤 봉합사를 외부화하였다. 비측 지점에서도 동일한 방식으로 봉합사를 외부화한 후, 봉합하지 않은 채로 두었다. 이후 홍채 견인기(iris retractor)를 이용해 시야를 확보한 후, 동일한 방식으로 12시 방향 양측의 공막 지점에도 봉합사를 외부화하였다. 기존 인공수정체의 난시축이 90°였으므로 총 네 개의 공막고정 지점(6시 및 12시 방향, 각각 2군데)의 봉합사에 균등한 장력을 가하여 동일한 축 정렬이 유지되도록 위치를 조정하였다. 기울어짐과 이탈, 축 회전 없음을 확인하고 봉합사 끝에 저온 소작기(Accu-Temp Cautery; Beaver Visitec, Waltham, MA, USA)를 이용해 플랜지를 형성하였다. 플랜지를 제외한 봉합사의 길이가 외부에 남지 않도록 정밀하게 조절해 마무리하여 인공수정체가 정확한 위치에 고정되도록 하였다. 유리체강내 헤비 실리콘 오일을 제거하고 투관침을 제거한 후 공막 및 결막을 봉합하였다. 모든 공막절개 부위에 누출이 없음을 확인한 후 수술을 완료하였다(Fig. 2).
수술 후 1일째 인공수정체 위치는 양호하였으나 경미한 전방 출혈이 관찰되어 트라넥사민(Transamine) 및 프레드니솔론(Solondo Tab) 경구 복용을 시작하였으며 수술 후 3일경부터 점차 호전되어 추가적인 처치는 필요하지 않았다. 수술 후 1주째 골드만 압평안압계를 통한 안압 측정에서 안압이 24 mmHg로 측정되어 안압하강제 2가지 점안을 시작하였다. 수술 후 2주째 안압이 정상범위로 안정화되어 안압하강제 점안을 중단하였고 경과 관찰 기간까지 안압은 안정적으로 유지되었다.
수술 전과 수술 후 1주일, 1개월, 3개월, 5개월, 1년, 2년째 나안시력과 최대교정시력, 40 cm 기준 근거리시력을 측정하고 비접촉성 안압계를 이용한 안압검사, 세극등현미경 검사를 시행하였다. 자동각막굴절력계(PRK 8000; POTEC, Daejeon, Korea)를 이용하여 현성굴절력, 각막난시, 굴절난시를 측정하였고 경면현미경(Noncon Robo; Konan Medical, Nishinomiya, Japan)을 이용하여 수술 전과 수술 후 각막내피세포밀도를 측정하였다. 수술 후 원거리 나안시력과 최대교정시력, 구면렌즈대응치(Spherical equivalent)가 모두 양호하게 회복되었다. 수술 후 2개월째 추적 관찰에서 무교정 근거리 시력은 40 cm 기준 1.0 (J1)으로 회복되었으며, 이후 장기 추적 관찰 동안 안정적으로 유지되었다. 이로써 다초점 인공수정체의 근거리 시기능이 효과적으로 회복되었음을 확인할 수 있었다(Table 1). 후방조명 하 세극등현미경 검사 및 샤임플러그 이미지검사 상 인공수정체 위치 및 축 정렬은 안정적으로 유지되었다(Fig. 3). 수술 후 3개월 시점에서 환자는 탈구 발생 이전과 유사한 수준의 시력 및 주관적 시야 만족도를 보고하였다. 각막 상피세포 밀도의 변화는 수술 후에도 임상적으로 양호한 경과를 보였다(Table 1).
고 찰
토릭 다초점 인공수정체의 재고정술에서 가장 중요한 고려 요소는 정확한 중심화와 축 정렬 안정성이다. 토릭 인공수정체의 기울어짐이나 이탈이 0.2-0.5 mm, 2-5° 수준에서도 시력과 광학적 품질에 영향을 미친다는 연구가 보고되었으며,8 또 다른 연구에 따르면 토릭 인공수정체의 축 회전이 3도 발생할 때마다 난시 교정효과가 10%가량 소실될 수 있다.9 이처럼 토릭 인공수정체의 안정적인 재고정을 위해서는 단순한 고정뿐 아니라 정확한 축 정렬과 장기적 회전 안정성이 중요한 평가 요소로 고려되어야 한다.
탈구된 인공수정체에 대한 수술적 접근은 크게 기존 인공수정체의 재고정(repositioning)과 탈구된 인공수정체를 제거하고 2차 인공수정체를 삽입하는 인공수정체 교환술(exchanging)로 나눌 수 있으며, 최근에는 각 접근법에 기반한 다양한 공막고정 술식들이 보고되고 있다. Kang et al.10은 플랜지 공막고정술을 이용한 재위치 고정군과 인공수정체 교환 고정군을 비교하여, 재위치 고정군에서 수술 후 각막내피세포밀도 감소가 상대적으로 적었음을 보고하였다. 인공수정체 교환 고정술은 각막 절개와 기존 인공수정체 제거 및 새로운 인공수정체 삽입 과정을 포함하는 반면, 재위치 고정술은 각막 절개를 최소화하거나 피할 수 있어 각막내피 및 수술 유발 난시를 줄이는 데 장점이 있을 수 있다. 이러한 점에서, 이미 수술 병력이 있는 인공수정체 탈구 환자에서는 각 환자의 상태와 목적에 따라 각막내피 손상을 최소화하는 접근법 선택이 중요함을 시사한다.
서론에서 언급한 바와 같이, 다초점 인공수정체는 광학부와 지지부의 형태에 따라 다양한 구조적 설계를 가지므로, 인공수정체의 특성에 따라 적절한 수술법이 고안되어 시도되고 있다. Yamane et al.11이 제시한 플랜지형 공막고정술은 무봉합 공막고정술의 대표적인 방법으로 널리 활용되고 있으며, 외부화 가능한 지지부를 가진 인공수정체에서 우수한 임상 결과가 보고되어 왔다. 다만 본 증례에서 사용된 인공수정체는 외부화 가능한 지지부 구조를 갖추지 않은 판상형 구조로, Yamane 술식이 전제하는 구조적 조건과는 차이가 있어 직접적인 적용에는 제한이 있었다. Canabrava et al.4가 보고한 네 개의 플랜지를 이용한 공막고정술은 네 개의 고리구멍(eyelet)을 가진 인공수정체 구조를 기반으로 설계된 방법으로, 우수한 중심화와 안정성을 확보할 수 있는 기법으로 평가되고 있다. 그러나 본 증례의 인공수정체는 두개의 닫힌 loop로 이루어진 판상형 구조로 eyelet이 존재하지 않아 기존 Canabrava 기법을 그대로 적용하기에는 구조적 차이가 있었다. Park et al.12은 다양한 구조의 탈구되거나 아탈구된 다초점 및 다초점 토릭 인공수정체를 대상으로 공막고정술을 시행하여, 기존 인공수정체의 광학적 특성을 유지하는 치료 전략의 임상적 유용성을 보고하였다. 해당 연구에서는 본 증례와 형태적으로 유사한 인공수정체를 9-0 polypropylene 봉합사를 이용해 직사각형 루프 형태로 고정하였으며, 봉합사를 이용한 고정 방식의 장기적 안정성에 대해서는 추가적인 관찰이 필요함을 언급하였다. Eom et al.5,6은 다초점 인공수정체를 대상으로 광학부 관통(optic piercing) 방식의 3점 또는 4점 플랜지 공막고정술을 보고하였다. 해당 방법은 인공수정체의 구조적 제약 없이 고정력을 확보할 수 있는 장점이 있으나 광학부 또는 지지부를 관통하는 과정에서 인공수정체 손상이나 광학적 특성 변화의 가능성이 있어, 특히 광학부 손상이 시기능에 미치는 영향이 큰 다초점 인공수정체에서는 술자의 신중한 판단이 요구된다. Paladio et al.13은 본 증례와 유사한 2-loop 판상형 인공수정체에 대해 고어텍스(Gore-Tex®) 봉합사를 이용한 4점 공막고정술을 보고하였다. 해당 기법은 견고한 고정력을 제공할 수 있는 장점이 있으나, 인공수정체를 안구 외부에서 조작하는 과정이 포함되어 상대적으로 큰 각막 절개가 필요할 수 있다. 또한 국내 임상 환경에서는 Gore-Tex 봉합사의 안구 내 사용에 제약이 있어 적용에 제한이 있을 수 있으며, 장기적인 안구 내 안전성에 대해서는 추가적인 자료 축적이 필요하다.
본 증례는 2-loop 판상형 구조를 가진 다초점 토릭 인공수정체가 탈구된 환자에서, 인공수정체를 교환하지 않고 기존 렌즈를 그대로 유지한 채 네 군데에서 플랜지를 형성하여 공막고정한 사례이다. 이는 조작가능한 지지부나 고리구멍이 없는 구조적 한계를 가진 인공수정체에서도, 재질 손상이나 광학부 변형 없이 안정적인 4점 고정이 가능함을 보여준다. 특히 본 술식은 각막 절개 없이 안구 내에서 인공수정체를 재고정할 수 있어 각막내피 손상과 수술 유발 난시를 최소화할 수 있고, 봉합사를 사용하지 않는 방법으로 장기적인 봉합사 열화 및 파열 위험을 피할 수 있으며 기존 다초점·토릭 광학을 그대로 유지함으로써 시기능의 연속성과 환자 만족도를 보존할 수 있다는 장점이 있다. 따라서 본 증례는 기존에 보고된 Yamane 방법, Canabrava 방법, optic piercing 방법, 또는 봉합 공막고정술이 구조적 또는 임상적 이유로 적용이 제한될 수 있는 판상형 다초점 토릭 인공수정체 탈구 상황에서 하나의 보완적 대안이 될 수 있는 술식을 제시한다는 점에서 임상적 의미가 있다. 이는 향후 다양한 형태의 다초점 인공수정체 탈구 환자에서 인공수정체 교환을 피하고 기존 광학을 보존하려는 치료 전략에 있어 유용한 참고가 될 수 있을 것으로 생각된다.
본 증례에서 다초점 토릭 인공수정체의 재고정술 후, 수술 2년 시점까지 원거리 및 근거리 시력이 안정적으로 유지되었다. 특히 근거리 시력이 장기간 양호하게 유지되었다는 점은 광학 중심과 시축 간의 정렬이 기능적으로 적절하게 이루어졌음을 시사한다. 이는 다초점 인공수정체에서 특히 중요한 요소로, 광학 중심의 미세한 편위도 근거리 초점의 분산이나 시력 저하로 이어질 수 있다. 또한 수술 후 시행한 세극등 현미경 후방조명 검사를 통해, 본 증례에서 인공수정체의 기존 축 정렬(90도)이 수술 전과 동일한 위치에서 안정적으로 유지되고 있음을 확인하였다. 이는 수술 중 시행한 플랜지 공막고정술의 기계적 고정력이 장기간 유지되고 있다고 생각된다.
수술 후 장기 경과 관찰 결과, 각막난시는 크기와 축 모두에서 비교적 안정적으로 유지된 반면, 굴절난시는 시간이 경과함에 따라 점진적인 변화 양상을 보였다(Fig. 4). 각막난시는 대부분의 추적 관찰 시점에서 1.0 D 이하로 유지되었고, 축 또한 100-110° 범위 내에서 비교적 안정적인 분포를 보였다. 이에 비해 굴절난시는 점진적으로 크기가 증가하는 경향을 보였고, 1년 이후 추적 관찰 기간 동안에는 큰 변동 없이 유사한 수준으로 유지되었다. 한편 굴절난시의 축은 장기 추적 관찰 동안 급격한 회전이나 불안정성 없이 비교적 일정한 범위 내에서 유지되었다.
본 증례에서 각막난시와 토릭 인공수정체의 축 안정성이 전반적으로 유지되었음에도 불구하고 약 1.0 D 내외의 잔여 굴절난시가 지속적으로 관찰된 점은 여러 요인이 복합적으로 작용하였을 가능성을 시사한다. 첫째, Lentis Mplus Toric 같이 회전 비대칭 굴절형 다초점 광학 설계를 가진 인공수정체에서 미세한 위치 변화나 기울어짐(tilt), 이탈(decentration)이 존재할 경우 동공을 통과하는 광선 경로가 비대칭적으로 변화하여 자동굴절계에서 측정되는 굴절 난시의 크기 및 축 값의 변동성이 증가할 수 있다. 본 증례에서는 명확한 축 회전이나 임상적으로 의미 있는 불안정성은 관찰되지 않았으나, 영상 검사로 완전히 포착하기 어려운 미세한 기울어짐 또는 중심부 광학축과 실제 유효 굴절 중심 간의 불일치가 잔여 난시에 기여했을 가능성을 배제할 수 없다. 따라서 본 증례에서 관찰된 굴절난시의 변화는 토릭 인공수정체의 명확한 축 회전보다는 공막고정 이후 발생한 미세한 위치 변화와 비대칭 다초점 광학 설계에 따른 측정 민감도의 증가와 관련되었을 가능성이 있다. 둘째, 굴절난시는 각막난시와 인공수정체 난시의 단순한 합으로 결정되기 보다는 수술 후 유효렌즈위치(effective lens position) 변화와 고위수차(High-order aberrations)의 상호작용에 의해 영향을 받을 수 있다. 특히 공막고정술 후에는 시간이 경과함에 따라 공막 터널 부위의 치유 과정이나 인공수정체 지지부의 장력 변화로 인해 렌즈의 위치가 미세하게 변화할 수 있으며, 이러한 변화는 축의 불안정 없이도 굴절난시의 크기 변화로 나타날 수 있다. 본 증례에서 굴절난시의 축은 비교적 일정하게 유지된 반면 크기만 변화한 양상은 이러한 인공수정체 위치적 요인이 관여했을 가능성을 시사한다. 마지막으로, 본 증례에서는 기존 토릭 다초점 인공수정체를 보존하는 전략을 선택함에 따라, 인공수정체 교환 시 가능했을 추가적인 난시 미세 조정에는 제한이 있었을 가능성이 있다. 그러나 이러한 수치적 제한이 곧바로 렌즈의 광학적 성능 저하를 의미하는 것은 아니다. 실제로 본 증례에서는 수술 후 2년까지 원거리 및 근거리 시력이 안정적으로 유지되었고, 환자 또한 탈구 발생 이전과 유사한 시야 질과 주관적인 시각 만족도를 보고하였다. 이는 렌즈의 광학 중심 정렬과 기능이 임상적으로 적절한 수준에서 유지되고 있었음을 시사한다. 다초점 토릭 인공수정체와 같이 복합적인 광학 구조를 가진 렌즈에서는, 객관적 굴절 수치뿐 아니라 환자의 주관적 시기능과 기능적 결과를 함께 고려한 통합적 해석이 중요하다고 생각된다.
본 증례는 단일 증례 보고로서 결과의 일반화에는 한계가 있으며, 회전 안정성 및 정렬 유지에 대한 보다 명확한 결론을 위해서는 장기 추적 관찰을 포함한 추가적인 평가가 필요하다. 향후 더 많은 증례를 포함한 전향적 연구와, 다양한 구조와 광학 설계를 가진 인공수정체를 대상으로 한 비교 분석이 이루어진다면 본 술식의 임상적 유용성을 보다 명확히 규명할 수 있을 것으로 생각된다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 고리구멍이 없는 판상형 토릭 다초점 인공수정체에서도 Canabrava et al.이 제시한 플랜지 공막고정술을 변형하여 안정적으로 적용할 수 있음을 확인하였다는 점에서 의의가 있다. 특히 토릭 인공수정체 재고정술에서 중요한 요소인 축 정렬이 장기 추적 관찰 동안 양호하게 유지되었으며, 탈구된 토릭 다초점 인공수정체를 교환하지 않고도 기존 광학적 특성을 상당 부분 보존할 수 있음을 보여주었다. 이러한 결과는 탈구된 다초점 또는 토릭 인공수정체의 치료 전략에서 인공수정체 보존을 하나의 합리적인 선택지로 고려할 수 있는 임상적 근거를 제시한다는 점에서 의미가 있다.
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