58세 남자가 우안 안검하수, 상안검 부종 및 복시를 주소로 본원 안과에 내원하였다. 기저질환으로 고혈압이 있었으며, 당뇨병은 과거에 진단된 적이 없었다. 내원 당시 교정시력은 우안 0.4, 좌안 1.0이었고, 안압은 우안 29 mmHg, 좌안 20 mmHg였다. 동공 크기는 우안 4 mm, 좌안 3 mm였으며, 우안의 동공 반응은 소실되어 있었다. Hertel 안구 돌출 측정 결과 우안 20 mm, 좌안 16 mm로 우안의 돌출이 확인되었고, 우측 이마와 상안검 부위의 감각 저하가 동반되었다. 우안의 색각 이상과 안구운동 제한이 있었으며(Fig. 1A), 세극등현미경 검사에서는 결막 충혈과 결막 부종 및 공막 울혈이 관찰되었다(Fig. 1B). 안저검사 및 빛간섭단층촬영에서는 특이 소견이 없었다(Fig. 1C, 1D).

혈액검사에서 C-반응성 단백질(C-reactive protein, CRP)은 5.77 mg/dL, 적혈구 침강속도(Erythrocyte Sedimentation Rate, ESR)는 45 mm/hr로 상승되어 있었으며, 초기 병력 청취에서 당뇨 병력을 부인하였으나 혈중 포도당 328 mg/dL, 당화혈색소(HbA1c) 12.8%로 조절되지 않는 당뇨가 추후 스테로이드 투여 후 나온 검사결과에서 확인되었다. 안와 컴퓨터단층촬영(Computed Tomography, CT)에서는 사골동 및 상악동의 점막 비후와 함께 우측 상안정맥(Superior Ophthalmic Vein, SOV)의 확장이 관찰되었고, 안와 및 뇌 자기공명영상(Magnetic Resonance Imaging, MRI)에서는 시신경 주위 및 구후 부위, 안와 주위 연조직의 부종과 상안정맥의 확장, 사골동의 염증 소견이 확인되었다(Fig. 2A-2C). 비내시경 검사에서는 비점막의 비후와 백색 병변, 점상 출혈이 관찰되었다(Fig. 3). 진균 감염 가능성을 배제하기 위해 시행한 이비인후과 협진에서 비내시경상 침습성 진균성 부비동염 소견은 보이지 않으며 추적 CT 촬영 및 정맥 스테로이드와 항생제 투여 필요할 것으로 확인되었고, 함께 시행한 비점막 생검 소견은 협진 의뢰 1주 후 침습성 아스페르길루스증으로 확인되었다. 초기 진단 시 환자에게 당뇨가 있음을 알지 못했고 비점막 생검 결과 도출에 시간이 걸려 조직학적 진단을 얻지 못한 상태에서 환자의 임상, 영상적 소견을 바탕으로 안와 연조직염으로 인한 안와첨증후군으로 진단하여 입원 후 세프트리악손(ceftriaxone)과 메트로니다졸(metronidazole) 정맥 투여를 시작하였다.

입원 당일 항생제 치료 중 12시간 만에 우안의 시력이 0.4에서 Finger Count 30 cm로 급격히 저하되었고, 안구운동 제한이 악화되었다(Fig. 4A). 이에 다음날 고용량 정맥 스테로이드(1 g/day)를 추가하였다. 입원 2일째(스테로이드 투여 1일째) 시력은 0.15로 소폭 회복되었고, CRP는 3.32 mg/dL 로 감소하였다. 그러나 입원 5일째(스테로이드 4일째) 아침, 시력은 LP(-)로 소실되었으며, 우측 이마근의 마비를 포함한 안면신경마비와 중심망막동맥폐쇄(Central Retinal Artery Occlusion)가 발생하였다(Fig. 4B, 4C). 침습성 진균 감염을 강력히 의심하여 스테로이드 투여를 즉시 중단하고 정맥용 암포테리신 B (amphotericin B)를 추가하였다.

입원 6일째에는 좌측 편측마비 및 구음 장애가 새롭게 발생하였고, 뇌 MRI에서 우측 내경동맥의 폐색이 확인되어 신경과로 전과된 후 혈전용해술을 시행하였고, 중환자실로 전실하여 뇌졸중 치료를 병행하였다. 입원 7일째 CRP는 13.86 mg/dL로 재상승하였으며, 입원 당일 시행한 비점막 생검 결과에서 침습성 아스페르길루스증이 확진되었다. 혈관조영술에서는 두개내 혈관염 소견이 있었고, 이에 따라 항생제를 세페핌(cefepime), metronidazole, 반코마이신(vancomycin)으로, 항진균제를 보리코나졸(voriconazole)로 변경하였다.

치료 후 CRP는 5.27 mg/dL까지 감소하였고, 입원 16일 째에는 감염 병소 제거를 위해 우안 안와내용물제거술과 함께 내시경 부비동 절제술(상악동, 사골동, 접형동 포함)을 시행하였다. 수술 중 안와하신경(infraorbital nerve) 괴사, 안와첨 및 안와 내벽의 괴사성 염증, 사골동 및 접형동 점막 괴사가 관찰되었으며, 조직검사에서 혈전 내 진균 포자가 확인되었다(Fig. 5). 수술 이후 CRP는 5.33 mg/dL에서 1.74 mg/dL까지 감소하였고, 수술 후 16일째 퇴원하여 voriconazole 경구 유지요법(400 mg/day)으로 외래 추적 관찰하였다. 이후 수술 후 6개월째까지 항진균제 (voriconazole)를 사용하였으며, 영상 추적 관찰에서 침습적인 병변이 관찰되지 않고 진행 소견 없어 항진균제 중단 후 특이소견 없이 외래를 통한 경과관찰 중이다. HbA1c는 6.0%로 조절하고 있으며, 뇌경색 후유증으로 modified Rankin Scale (mRS) 3점(보행은 혼자 또는 최소한의 도움으로 가능하지만 식사, 옷 입기, 개인 위생 등에서 일부 타인의 도움이 필요한 상태)으로 재활치료 및 신경과 및 안과 정기적인 경과관찰 중이다.

침습성 아스페르길루스증은 면역기능이 저하된 환자에서 주로 발생하는 기회감염으로, 드물지만 치명적일 수 있어 조기 진단과 치료가 필수적이다.⁴ 일반적으로 부비동에서 시작하여 인접 구조물로 확산되며, 특히 사골동이나 접형동처럼 얇은 골벽을 경유해 안와 및 두개강으로 확산된다. 이로 인해 시신경, 안와근, 제3·4·6번 뇌신경 및 삼차신경 V1 분지를 침범하며, 임상적으로는 안와첨증후군(orbital apex syndrome)을 유발할 수 있다. 본 증례에서는 V1 분지의 감각 이상, 제3·4·6번 뇌신경 마비에 의한 안구운동장애, 시신경 이상에 의한 시력 저하 및 동공반응 소실, 상안정맥(SOV)의 확장 등 전형적인 안와첨증후군의 양상을 보였다. 그러나 당뇨 진단이 지연되고, 비점막 생검결과가 늦게 확인되어, 진균감염의 배제 없이 스테로이드를 투여하게 되었다.

침습성 아스페르길루스증에서 스테로이드 치료는 일시적인 증상 호전을 보일 수 있지만, 면역억제 작용으로 인해 감염의 급속한 진행을 초래하여 사망에 이를 수도 있다.^3,5 따라서 안와첨증후군이 의심되는 환자에서는 반드시 스테로이드 사용 전 진균 감염 여부와 면역 상태를 철저히 확인해야 한다. 본 증례에서는 혈액검사에서 당뇨 진단이 늦어졌고 초기 항생제 투여에도 불구하고 임상경과가 악화되어 이비인후과 비점막생검 결과가 나오지 않은 상태에서 스테로이드를 투여하게 되었다. 조직 생검은 결과가 나오기까지 약 1주가 소요되므로, 빠르게 진균 감염 여부를 확인해야 하는 상황에서 KOH 염색, Calcofluor white 염색, 혈청항원검사(1,3 β-D-glucan, 갈락토만난) 등 신속검사를 병행하면 조기 진단에 도움이 된다. 이 중 진균 배양 및 병리조직 생검에 비해 KOH 염색과 혈청 항원 검사는 비교적 빠른 시일 내에 결과를 얻을 수 있어 본 증례처럼 진균 감염 여부의 빠른 판단이 필요한 경우 스크리닝 검사로서 확인해보는 것이 도움이 되리라 생각한다.⁶

안와 아스페르길루스증의 치료는 전신적인 항진균제 투여와 함께 괴사조직 및 병소의 수술적 제거가 일반적이며, 이외에도 amphotericin B의 구후 주사, 국소 amphotericin B 세척 등의 치료로 좋은 결과를 보고하기도 하였다.⁷ 아직까지 안와내용물제거술(orbital exenteration)의 적용 기준은 명확히 정립되어 있지 않지만, 괴사 조직이 항진균제의 침투를 방해하고 진균이 괴사조직 내에서 증식한다는 점에서, 병변이 광범위하거나 두개 내 침범이 의심되는 경우 조기 외과적 제거가 예후에 도움이 될 수 있다.⁸ 특히 털곰팡이증의 경우 매우 침습적이고, 비안와 및 두개강 내의 침범이 빠르고 사망률이 높기 때문에 안와내용물제거술을 조기에 시행하기도 한다.^3,9 본 증례에서는 우측 내경동맥 폐색 및 혈관염이 발생하였고, 아스페르길루스증 병변이 혈전을 생성하는 저류장소로 판단되었기 때문에 털곰팡이증이 아닌 아스페르길루스증이지만 감염병소 및 혈전 생성의 원인이 되는 병변을 제거하는 것이 예후에 도움이 될 것이라 판단하여 안와내용물제거술을 시행하였다.

안와첨증후군에서 안와첨과 멀리 떨어져 있는 안면신경의 마비가 생긴 경우 진균 감염을 시사할 수 있다. 안와첨 병변은 주로 시신경과 제3·4·6번 뇌신경을 침범하지만, 해부학적으로 떨어진 말초 안면신경마비는 매우 드문 소견이다. 이는 병변이 안와를 넘어 두개저 및 측두골 주위까지 확산되었음을 시사하며, 진균의 직접적인 신경 침범 또는 혈관 침윤에 따른 허혈성 신경병증 가능성을 고려해야 한다.¹⁰

아스페르길루스는 혈관 및 신경주위 조직으로 침윤하는 특성을 가지며, 만성 침습성 부비동 진균증에서 익돌구개와(pterygopalatine fossa)를 통한 안면신경 경로 침범 사례도 보고되어 있다.^11,12 이 부위는 익돌관신경(vidian nerve), 큰바위신경(greater superficial petrosal nerve), 안면신경(facial nerve) 등과 해부학적 연접이 있어 진균이 신경주위(perineural) 경로를 따라 확산될 수 있는 경로로 작용한다. 안면신경은 측두골 내를 구불구불하게 주행하며 혈류 공급이 제한적이기 때문에, 혈관벽혈관(vasa nervorum)의 혈전 또는 혈관염에 매우 취약하다.¹³ 특히 본 증례와 같이 조절되지 않은 당뇨가 동반된 환자에서는 혈관 내벽 손상과 미세혈전 형성 위험이 높아, 진균 침윤과 허혈성 신경병증이 복합적으로 작용해 안면신경마비가 발생했을 가능성이 있다.^13,14

침습성 부비동 안와 아스페르길루스증은 면역저하 환자에서 빠르게 진행할 수 있으며, 안와첨증후군뿐 아니라 안면신경마비 및 뇌졸중과 같은 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 진균 감염이 배제되지 않은 상태에서 스테로이드 투여는 감염을 악화시킬 수 있으므로 사용에 신중을 기해야 한다.¹⁵ 본 증례에서는 초기 스테로이드 치료 후 안면신경마비, 중심망막동맥폐쇄 및 내경동맥 폐색이 발생하였고, 이후 침습성 아스페르길루스증으로 확진되어 항진균제 치료 및 안와내용물 제거술을 통해 임상적 호전을 보였다. 안와첨증후군이 의심되는 환자에서는 면역 상태에 대한 평가와 함께 진균 감염에 대한 조기 감별이 필수적이며, 안면신경마비가 동반될 경우 광범위한 침습을 시사하므로 보다 적극적이고 신속한 진단과 치료가 필요하다.