Address reprint requests to Jae Rock Do, MD Department of Ophthalmology, School of Medicine, Kyungpook National University, #130 Dongdeok-ro, Jung-gu, Daegu 41944, Korea 인공수정체(intraocular lens, IOL) 탈구는 백내장 수술 후 발생하는 두 번째로 흔한 합병증이다.1 수술 기구와 기법의 향상으로 전반적인 합병증 비율은 감소하고 있는 추세이나, 인공수정체 탈구의 발생률은 증가하고 있다.1,2 Dabrowska-Kloda et al.2은 백내장 수술 후 10년, 15년 경과 시 인공수정체 탈구 발생률이 각각 0.55%, 1.00%라고 보고 했다. 또한, 백내장 수술 건수 및 기대 수명의 증가로 그 발생률은 더욱 증가할 것으로 예상된다.3
탈구된 인공수정체를 제거 후, 인공수정체를 삽입할 때 고려할 수 있는 방법으로는 전방 인공수정체삽입술, 인공수정체 홍채고정술, 인공수정체 공막고정술 등이 있다.4,5 인공수정체 공막고정술에는 10-0 polypropylene 봉합사를 이용하여 인공수정체 지지부를 공막에 봉합하는 외부 공막고정술(ab externo), 내부 공막고정술(ab interno), Yamane et al.이 제시한 플랜지(flange)형 인공수정체 공막내고정술 등이 있다.6,7
이 중 플랜지(flange)형 인공수정체 공막내고정술은 2개의 30게이지 바늘을 이용하여 인공수정체 지지부를 안구 밖으로 꺼낸 후, 지지부의 첨단 부위에 열에너지를 가하여 뭉툭한 모양의 플랜지(flange)를 만들어 공막 내에 고정하는 방법으로써 봉합사를 사용하지 않아 봉합사 풀림, 노출 등의 봉합사와 관련된 합병증이 없고, 수술 시간이 짧으며, 결막 절개를 하지 않아 비침습적이라는 장점이 있다. 또한, 술 후 최대교정시력, 구면대응치, 합병증의 발생에서도 기존 봉합사를 이용한 인공수정체 공막고정술과 유사한 결과를 보여 최근 널리 쓰이고 있는 수술 기법 중 하나이다.8-10
그러나 플랜지형 인공수정체 공막내고정술은 기존 백내장 수술에 비해 상대적으로 술 후 굴절오차(refractive error)를 예측하기 어려우며, 과거 in vitro 연구에 따르면 형성하는 공막터널(scleral tunnel)의 위치, 길이에 따라 인공수정체의 중심이탈, 기울어짐, 유효수정체위치(effective lens position)가 달라지는 것으로 보고된 바 있다.11
수술 후 굴절예측오차에 영향을 미치는 요소로는 유효수정체위치뿐만 아니라, 각막의 곡률, 안축장(axial length), 공막의 경직도(scleral rigidity) 등 여러가지 변수가 존재하며,12-14 현재까지 플랜지형 인공수정체 공막내고정술 시행 시 각막윤부로부터 공막터널까지의 거리가 술 후 여러 지표에 미치는 영향에 대한 생체 내 연구(in vivo study)는 없는 실정이다. 이에 저자들은 플랜지형 인공수정체 공막내 고정술에서 각막윤부에서 공막터널까지의 거리에 따른 임상결과의 차이를 보고하고자 한다.
대상과 방법
본 연구는 헬싱키선언에 입각한 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인 아래 진행되었다(승인 번호: 2024-12-027). 2020년 3월 1일부터 2024년 2월 28일까지 플랜지형 인공수정체 공막내고정술을 시행받고 최소 6개월이상 추적관찰이 가능하였던 사용하였다. 통계적 유의수준은 대상으로 후향적으로 연구를 진행하였다. 백내장 수술 중 수정체낭 혹은 섬모체소대의 결손이 있는 경우, 인공수정체가 탈구된 경우, 무수정체안을 대상으로 하였으며, 황반변성, 망막혈관질환, 유리체출혈, 망막박리, 안구파열, 녹내장 및 각막 혼탁의 경우는 수술 전후 시력 측정 시 영향이 있을 수 있어 연구대상에서 제외하였다. 또한 각막윤부로부터 공막천자를 하는 지점까지의 길이가 과도하게 길어지거나 짧아지는 것을 방지하기 위하여 안축장이 22 mm 이하 또는 26 mm 이상인 경우도 대상에서 제외하였다.
모든 수술은 한 명의 술자(J.R.D)에 의해 시행되었으며 25게이지 유리체전절제술(total vitrectomy)과 함께 시행되었다. 플랜지형 인공수정체 공막내고정술은 Yamane et al.7이 제시한 방식과 동일하게 시행하였다. 유수정체안의 경우 수정체유화술이나 수정체적출을 먼저 시행하였고, 인공 정체 탈구의 경우 연성 인공수정체는 3.0 mm 각공막 절개창을 통해, 경성 인공수정체는 6.0 mm 각공막 절개창을 통해 탈구된 인공수정체를 제거하였다. 모든 예에서 삼체형 인공수정체인 Tecnis ZA9003 (AMO, Santa Ana, CA, USA)를 이용하여 공막에 고정하였다.
수술은 다음과 같이 진행되었다. 각막표시계(Henderson degree gauge; Katena, Parsippany, NJ, USA)를 이용하여 4시와 10시 방향에 체크 후 1군은 각막윤부 후방 2.1 mm 부위에, 2군은 각막윤부 후방 2.8 mm 부위에 각각 마킹펜으로 표시하였다. 12시 방향에 인공수정체 삽입을 위한 2.8 mm 각막절개창과 10시 방향에 안구 내 포셉 이동을 위한 부절개창을 만들었다. 인공수정체가 유리체강 내로 떨어지는 것을 방지하기 위해 선행 지지부는 전방에 위치시키고 후행 지지부는 주절개창에 걸쳐 있도록 인공수정체를 삽입하였다. 먼저 3시 방향에 내강이 0.2 mm인 30게이지 주사침(TSK ultra-thin wall needle; Tochigi seiko, Tochigi, Japan)을 결막진입을 위해 표시해 둔 부위에 각막윤부와 평행하게 약 2.0 mm의 공막터널을 만들 수 있도록 비스듬히 삽입하였다. 10시 방향에 위치한 부절개창을 통해 포셉을 이용하여 선행 지지부를 4시 방향에 삽입된 주사침 내강으로 집어넣었다. 이후 10시 방향에도 주사침을 동일한 방법으로 삽입하고 후행 지지부를 주사침 내강으로 삽입하였다. 그 후 두 개의 바늘을 동시에 공막 밖으로 빼낸 후 지지부를 공막 밖으로 노출시켰다. 노출된 지지부의 첨단을 안과용 전기소작기(Accu-Temp Cautery; Beaver Visitec, Waltham, MA, USA)를 이용해 플랜지를 만든 후 공막 쪽으로 밀어넣어 공막 내에 고정시켰다. 두 군 모두에서 수술 중 홍채절제술은 시행하지 않았다.
모든 환자는 술 전 세극등현미경검사, 최대교정시력 및 안압 측정, 안저검사를 포함한 전반적인 안과검사를 받았고, 자동굴절검사기(ARK510A auto kerato-refractometer; Nidek, Kyoto, Japan)을 이용하여 구면대응치를 측정하였으며, IOL master700 (IOL Master 700; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)을 이용하여 안축장을 측정하고 인공수정체 도수를 계산하였다.
수술 후 6개월에는 최대교정시력, 안압, 자동굴절검사기를 이용하여 구면렌즈대응치, 전안부 빛간섭단층촬영계(CASIA2; Tomey Corporation, Nagoya, Japan)을 이용하여 유효수정체위치, 홍채-인공수정체 거리(Iris to IOL distance), 인공수정체 기울어짐 및 중심이탈(IOL tilt and decentration)을 측정하였다.
수술 후 합병증은 저안압, 안압 상승, 낭포황반부종(cystoid macular edema), 인공수정체 광학부 동공물림(pupillary optic capture of the IOL), 유리체출혈(vitreous hemorrhage) 등으로 나누어 관찰하였다.
통계 분석은 SPSS version 20.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 각막윤부에서 공막터널까지의 거리를 2.1 mm로 시행한 1군 및 2.8 mm로 시행한 2군 두 군 간의 나이, 안축장, 각막윤부직경, 각막내피세포밀도, 최대교정시력, 굴절예측오차, 인공수정체 기울어짐과 중심이탈, 유효수정체위치, 홍채-인공수정체 거리를 Two sample T-test를 사용하여 비교하였다. 결과에서 빈도와 퍼센트로 나타나는 성별, 장단기 합병증 비교를 위해 Chi-square test를 사용하였고, 굴절예측오차와 홍채-인공수정체거리/인공수정체 기울어짐 및 중심이탈의 상관관계를 분석하기 위해 Pearson 상관분석을 사용하였다. 통계적 유의수준은 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의하다고 보았다.
결 과
102명 102안의 환자가 연구에 포함되었으며 각막윤부에서 공막터널까지의 거리를 2.1 mm로 시행한 군(1군)은 남성 29안, 여성 25안, 각막윤부에서 공막터널까지의 거리를 2.8 mm로 시행한 군(2군)은 남성 30안, 여성 18안으로 두 군 간 성비에 유의한 차이는 없었다(p=0.369, Table 1). 평균 연령은 1군 63.84 ± 11.29세, 2군 62.30 ± 9.20세, 수술 전 최대교정시력(logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR)은 수술 전 1군 0.57 ± 0.63, 2군 0.60 ± 0.54로 두 군 간 유의한 차이는 없었다(p=0.403, p=0.632). 안축장(mm)은 수술 전 1군에서 24.15 ± 1.35 mm, 2군에서 24.27 ± 1.22 mm, 각막윤부직경(mm)은 1군에서 11.95 ± 0.57 mm, 2군에서 11.98 ± 1.34 mm로 두 군 간 유의한 차이는 없었다(p=0.627, p=0.902). 이전 백내장 수술 후 경과한 기간은 1군에서 131.6 ± 117.2달, 2군에서 120.9 ± 87.6달, 각막내피세포밀도(endothelial cell density)는 1군에서 2,379.4 ± 395.9 cells/mm2, 2군에서 2,411.3 ± 368.3 cells/mm2으로 두 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.632, p=0.703).
수술 6개월 후 최대교정시력(logMAR)은 1군 0.07 ± 0.11, 2군 0.09 ± 0.10으로 두 군 간 유의한 차이는 없었으며(p=0.371), 수술 6개월 후 굴절난시(D)는 1군 1.33 ± 0.77 D, 2군 1.25 ± 0.72 D로 두 군 간 유의한 차이는 없었다(p=0.873). 굴절예측오차(D)는 1군 0.26 ± 0.71 D, 2군 -0.09 ± 1.32 D로 두 군 간 유의한 차이가 있었으며(p=0.03), 2군이 1군보다 유의하게 근시성 이동을 보였다(Table 2).
술 후 합병증으로는 일시적 저안압이 1군에서 2안(3.7%), 2군에서 2안(4.2%), 일시적 안압 상승이 1군에서 3안(5.6%), 2군에서 4안(8.3%), 낭포황반부종이 1군에서 2안(3.7%), 2군에서 3안(6.3%), 유리체출혈이 1군에서는 2안(3.7%), 2군에서는 1안(2.1%) 발생하였으며, 두 군간 통계적으로 유의한 차이는 확인되지 않았다(p=0.904, 0.580, 0.855, 0.629). 하지만, 인공수정체 광학부 동공물림은 1군에서는 발생하지 않았고, 2군에서는 4안(8.3%) 발생하여, 1군이 2군에 비해 통계적으로 유의하게 더 많이 발생하였다(p=0.03).
인공수정체 기울어짐(°)은 1군 수평 4.90 ± 2.67°, 수직 3.19 ± 1.64°, 2군 수평 4.50 ± 0.18°, 수직 2.94 ± 1.53°로 수평과 수직 모두 두 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.215, p=0.524). 인공수정체 중심이탈(mm)은 1군 수평 0.43 ± 0.29 mm, 수직 0.43 ± 0.26 mm, 2군 수평 0.40 ± 0.32 mm, 수직 0.37 ± 0.36 mm로 마찬가지로 수평과 수직 모두 두 군 간 유의한 차이가 없었다(p=0.636, p=0.479). 유효수정체위치(mm)는 1군 4.54 ± 0.38 mm, 2군 4.33 ± 0.46 mm로 1군에서 유의하게 길었으며(p=0.023), 홍채-인공수정체 거리(mm)는 1군 1.18 ± 0.31 mm, 2군 1.02 ± 0.37 mm로 1군이 유의하게 길었다(p=0.008) (Table 3).
피어슨 상관분석을 사용하여 인공수정체 기울어짐 및 중심이탈, 유효수정체위치, 홍채-인공수정체 거리와 굴절예측 오차와의 상관관계를 분석하였다. 굴절예측오차와 인공수정체 기울어짐 및 중심이탈 사이에는 유의한 상관관계가 없었으나(p=0.925, p=0.130), 유효수정체위치와 홍채-인공수정체 거리는 모두 굴절예측오차와 유의한 상관관계를 보였다(p=0.003, p=0.010) (Fig. 1).
고 찰
여러 연구에서 플랜지형 인공수정체 공막내고정술 시행 시 형성하는 공막터널의 진입 각도, 대칭성, 각막윤부로부터의 거리 등이 수술 후 임상결과에 영향을 줄 수 있음을 보고하였다. Do et al.15 은 플랜지형 인공수정체 공막내고정술 시행 시 코(nasal) 쪽과 관자놀이(temporal) 쪽 두 공막 터널의 진입각도가 대칭을 이룰수록 수평 방향의 인공수정체 기울어짐(horizontal IOL tilt) 및 인공수정체 광학부 동공물림(pupillary optic capture)의 빈도가 유의하게 낮아진다고 보고하였으며, Park et al.11은 시험관 내 연구(In vitro study)에서, 공막터널의 길이가 길 때 유의하게 짧은 유효수정체위치을 가지며 코 쪽과 관자놀이 쪽 두 공막터널 간 길이의 불일치가 인공수정체의 기울어짐과 중심이탈을 유발함을 보고하였다.
본 연구에서 플랜지형 인공수정체 공막내고정술 시행 시 각막윤부로부터 공막터널까지의 거리가 길어질수록 유효수정체 위치는 짧아지고, 술 후 굴절예측오차(Refractive prediction error)는 근시성 변화를 보였다. 여러 연구들16,17에서 인공수정체의 전방으로의 위치 변화는 술 후 굴절예측오차의 근시성 변화를 유발함을 보고하였다. 본 연구에서 플랜지형 인공수정체 공막내고정술 시행 시 사용된 인공수정체는 Tecnis ZA9003 (AMO)로, 5도의 후방 굴곡(posterior angulation)을 가진다. 하지만, 각막윤부로부터 공막터널까지의 거리가 길어질수록 인공수정체 지지부(IOL haptic)에 가해지는 장력이 증가하여 후방 굴곡(posterior angulation)이 감소하게 된다. 이에 따라 인공수정체가 전방으로 이동하게 되어 인공수정체의 광학부(IOL optic)와 각막의 정점(corneal vertex) 사이의 거리인 유효수정체위치가 짧아지게 되고, 술 후 굴절예측오차가 근시성 변화하게 된 것으로 생각된다.
홍채와 인공수정체 간의 거리가 가까우면 마찰이 일어나 홍채 색소 분산이 유발되고, 이것이 색소녹내장, 역동공차단, 인공수정체 광학부 동공물림을 유발할 수 있음이 여러 연구들18-20에 의해 보고되어 왔다. 각막윤부로부터 공막터널까지의 거리가 길어질수록 인공수정체가 전방으로 이동하면서 홍채와 인공수정체 간의 거리(iris to IOL distance)가 짧아지게 되고, 이것이 본 연구의 2군에서 광학부 인공수정체 동공물림의 발생을 증가시킨 것으로 생각된다.
Do et al.15은 플랜지형 공막내고정술 시행 시 코 쪽과 관자놀이 쪽 두 공막터널의 진입각도의 비대칭이 인공수정체의 기울어짐과 중심이탈을 유발함을 보고하였다. Park et al.11 은 두 공막터널의 길이의 비대칭이 인공수정체의 기울어짐과 중심이탈을 유발함을 보고하였다. 본 연구에서는 두 군에서 각막윤부에서 공막터널까지의 거리를 다르게 설정하였지만, 숙련된 한 명의 술자가 공막터널의 진입각도와 길이를 동일하도록 수술을 수행하였기 때문에 인공수정체의 기울어짐과 중심이탈에 있어서는 두 군 간 유의한 차이가 없었을 것으로 생각된다.
본 연구의 한계점으로는, 첫 번째로 대상 환자 수가 상대적으로 적고 후향적 연구라는 것이다. 추후 대상 환자군을 늘려 연구를 진행하여 공막터널의 진입각도, 공막터널의 길이 등 다른 요인에 대한 세분화한 분석이 필요하다고 생각된다. 두 번째로 각막윤부로부터 공막터널까지의 거리에 따른 인공수정체 광학부와 지지부 간의 각도를 측정하지 못했다는 것이다. 추후 해당 각도를 측정하여 수술 시 공막 터널의 진입각도, 유효수정체위치 등 다양한 요인과의 상관관계를 분석해 볼 수 있을 것으로 생각된다. 세 번째로 플랜지형 인공수정체 공막내고정술 시행 시 Sensar AR40e (AMO), MA60AC (Alcon, Fort Worth, TX, USA) 등 여러 가지 삼체형 인공수정체를 사용할 수 있지만, 본 연구에서는 Tecnis ZA9003 (AMO)만을 사용하였다. 인공수정체마다 재질, 모양, 후방 굴곡 등이 다르기 때문에 본 연구의 결과가 모든 유형의 인공수정체에서 적용된다고 보기는 어렵다.
결론적으로 플랜지형 인공수정체 공막내고정술에서 각막윤부에서 공막터널까지의 거리가 가까울수록 홍채-인공 수정체 거리는 더 길어지고, 인공수정체 광학부 동공물림은 덜 발생하며, 술 후 원시성 변화가 일어나므로, 수술 시 이를 고려해야 한다.
PDF Links
PubReader
ePub Link
XML Download
Full text via DOI
Download Citation
Print
