건성안은 눈물막의 항상성이 상실되어 발생하는 안구 표면의 다인성 질환으로, 눈물층 항상성 손실, 눈물 내 고삼투압, 안구 표면의 손상과 염증, 신경감각 이상 등에 의해 발생되고, 쇼그렌 증후군, 전신 홍반 루푸스 등 전신 염증성 또는 류마티스 질환과 연관 있는 경우도 있다.¹ 안과 진료 시 흔히 볼 수 있는 환자이며, 외래 내원하는 환자 중 환자의 25%가 건조 증상을 호소한다.²

건성안 치료에는 원인 및 합병증에 대한 치료, 환경 요인의 교정, 약물 치료, 수술적 치료 등이 있으며, 보통 일차적으로 인공 누액 점안 등 약물 치료로도 효과가 없을 경우, 눈물점마개를 시행해 볼 수 있다.^3-5 눈물점마개는 건성안 치료에 효과적이지만, 자발적 소실, 부분 돌출, 유루증, 각막 및 결막 자극, 감염, 육아종, 눈물소관 내 이동, 눈물소관 협착, 눈물점의 과도한 확장 혹은 눈물점 열상, 등과 같은 합병증이 발생할 수 있다.^2,6

이 중 눈물점마개의 자발적 소실은 가장 흔한 합병증이다.^2,5,7 따라서 임상의들은 다양한 모양, 크기, 디자인, 재료 중에서 환자에게 가장 적합한 플러그를 선택하고 소실 원인을 피해야 한다. 하지만 소실된 원인을 알기 어려워 각기 다른 눈물점마개의 소실율 및 추정되는 소실 원인에 대한 연구가 이루어지고 있다. 일반적으로 소실 원인으로는 환자에게 적합한 크기보다 작은 사이즈의 눈물점마개가 삽입되었을 때, 그리고 눈물점마개가 소실 또는 제거된 후 재삽입되었을 때가 주요 원인으로 생각된다.^2,7 그 외에도 몇 가지 추정되는 다른 원인이 제시되었으나, 아직 뚜렷하게 확립된 원인은 없다. 본 논문에서는 앞서 언급한 원인 외에도 안구 표면의 특징이나 눈물의 특성이 눈물점마개의 자발적 소실에 기여할 수 있는지 연구하고자 한다.

총 30명, 총 47안이 본 연구에 포함되었으며, 이 중 여성 25명(83.3%), 남성 5명(16.7%)이었다. 총 30명 47안 중 21명 31안(66%)에서 3개월 이상 눈물점마개가 유지되었고, 13명 16안(34%)에서 3개월 이내 자연 소실되었다. 남성 환자의 비율은 비소실군에서 3명(14.3%), 소실군에서 3명(23.1%)으로 성별 간의 차이는 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.5135). 전체 평균 나이는 63.6 ± 8.5세였으며, 소실군의 평균 나이 64.8 ± 6.4세로, 비소실군 평균 연령 62.7 ± 9.5세보다 높았지만, 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.2383). 총 46안 중 우안 하부에 삽입된 눈물점마개는 21개(44.7%), 좌안 하부는 26개(55.3%)였다. 비소실군 중 14안(45.2%), 소실군 중 7안(43.8%)에서 우안 하부에 눈물점마개가 있었는데 좌우 방향에 따른 소실율의 유의한 차이는 없었다(p=0.9265) (Table 1). 본 연구에서 육아종 형성 및 감염과 같은 눈물점마개와 관련된 합병증은 관찰되지 않았다.

전체 47안의 각 지표의 평균값은 각각 마이봄샘 압출능 등급 1.14 ± 0.45, 마이봄샘 분비물 혼탁도 등급 1.0 ± 0.54, 눈꺼풀 경계 모세혈관 확장 등급 1.0 ± 0.87, 눈물 내 삼투압 305.9 ± 19.4 mOsm/L, 눈물 분비량 5.90 ± 3.66 mm, 눈물 내 MMP-⁹ 발현 등급 1.32 ± 0.82, 각막 미란 점수 4.31 ± 2.94, 각막 및 결막 안구 표면염색지수 3.43 ± 2.51, 2.44 ± 1.74, LLT는 80.3 ± 21.6 nm, 마이봄샘 폐쇄 정도 1.42 ± 0.90이었다(Table 2).

눈물점마개 소실과 각 지표와의 상관관계를 분석할 때, 안구건조증 관련 지표 중 눈물 내 삼투압은 정규성을 보여(Shapiro-Wilk test, p=0.128) Student’s t-test를 이용하였으며, 그 외 다른 지표들은 모두 정규성을 보이지 않아(Shapiro-Wilk test, p<0.05) Mann-Whitney U test로 확인하였다.

마이봄샘 기능부전과 관련된 마이봄샘 압출능 등급은 소실군 1.60 ± 0.58, 비소실군 1.04 ± 0.37로 소실군이 유의하게 높은 값을 보였다(p=0.0247). 마이봄샘 분비물 혼탁도 등급(p=0.1617), 눈꺼풀 경계 모세혈관 확장 등급(p=0.7324)는 통계학적으로 유의하지 않았다(Fig. 1A-C). 눈물 내 삼투압(p=0.5651, Fig. 1D), 눈물 분비량(p=0.6616, Fig. 1E), 눈물 내 MMP-⁹ 발현(p=0.1148, Fig. 1F), 각막 미란 정도(p=0.4144, Fig. 1G), 그리고 각막 및 결막 안구표면염색지수(p=0.8571, p>0.9999, Fig. 1H-I) 또한 눈물점마개 소실 여부와 유의미한 연관성을 확인할 수 없었다. LipiView II로 측정 가능한 LLT, 마이봄샘 폐쇄 정도 또한 추가적으로 분석하였는데, LLT는 소실군 58.7 ± 17.0 nm, 비소실군 88.4 ± 17.6 nm로 두 군 간 유의한 차이가 있었으나(p=0.0303, Fig. 1J), 마이봄샘 폐쇄 정도의 두 군간 차이는 통계학적으로 유의하지 않았다(p=0.8045, Fig. 1K).

안구건조증 환자 중 약물 치료로 호전이 없는 경우, 눈물점마개 삽입이 효과적이고 안전한 대안으로 고려될 수 있다.^3-5 그러나 눈물점마개의 합병증 중 가장 빈도가 높은 문제는 자발적 소실이다.^2,5,7 쇼그렌 증후군 환자를 대상으로 시행하였지만, Kim et al.⁷의 연구들에 따르면 자발적 소실의 가장 큰 원인은 소실 후 재삽입한 경우로 추정된다. 따라서 과도하게 반복해서 삽입하는 것을 피하고, 처음 삽입할 때 크기를 잘 맞춰서 필요한 시기에 정확히 삽입하는 것이 중요하다.

지금까지 연구된 바에 따르면, 눈물점마개 소실에 영향을 미치는 주요 요인들을 정리해보면 다음과 같다. 첫째, 눈물점마개의 종류와 모양이 중요한 역할을 한다.^2,15,16 예를 들어, Parasol^® (Beaver Visitec International, Waltham, MA, USA)과 Superflex 간의 소실율 차이가 다른 연구에서 확인되었으며, Brissette et al.¹⁷의 연구 결과에 따르면 6개월째 때 유지율이 Parasol 눈물점마개는 68%, SuperFlex 눈물점마개는 32%로 Parasol 눈물점마개 유지율이 더 높았다. 비록 본 연구에서 결과로 제시하지는 않았지만 동 기간 내 Parasol의 소실율은 130안 중 9안으로 6.92%였으며, Superflex는 47안 중 16안, 소실율 34%로, Superflex의 소실율이 훨씬 높았다. 두 눈물점마개는 서로 다른 모양을 가지는데, Superflex는 ‘ribbed shaft’를 가지며 Parasol은 ‘collapsed nose’를 가진다. 두 번째 중요한 요인은 눈물점마개의 크기이다.^7,16 눈물점마개가 작을수록 쉽게 소실될 가능성이 높다. 그렇다고 너무 큰 눈물점마개를 사용하게되면 주변 조직을 손상시키고 육아종을 유발할 가능성이 있다. 마지막으로, 앞에서 언급한 것처럼 반복적인 눈물점마개 삽입이 자발적 소실의 가장 큰 위험 요소로 꼽힌다. Kaido et al.¹⁸과 Sonomura et al.¹⁹에 따르면, 소실 후 눈물점 크기가 증가하고, 눈물점마개 치료 후 눈물점 및 근위 눈물길이 협착되거나 눈물점 주위 미세 조직이 손상되어 육아종이 생기는 경우가 있기 때문이다. 마지막으로 눈물점마개의 삽입 위치가 영향을 준다는 연구들이 있지만 이 부분은 논란의 여지가 있다. Balaram et al.⁴과 Sakamoto et al.²⁰에 따르면 상안검에 삽입된 경우가 하안검보다 소실 확률이 높다고 하지만 Boldin et al.²¹과 Tai et al.²²은 상안검과 하안검 삽입 간에 큰 차이가 없다고 결론짓기도 했다.

이러한 기존에 연구된 요인들 외에, 환자 개인의 안구 표면이나 눈물의 특성에 따른 요인이 있을지에 대해 연구하고자 하였다. 이를 위해, 위 언급한 요인들이 본 연구에 영향을 미치지 않도록 다음과 같이 설계하였다. 우선 한 명의 숙련된 임상의가 정확한 눈물점 크기에 맞게 눈물점마개를 삽입하였으며, 각 회사의 가장 작은 사이즈는 잘 사용하지 않았다. 또한 반복적으로 눈물점마개를 삽입한 환자군과 상안검에 삽입된 환자는 연구 대상에서 제외하였다.

본 연구에서는 눈물점마개 소실 요인을 분석하고자, 안구건조증 관련 지표들과 눈물점마개 소실율 사이의 관련성을 통계적으로 분석하였으며, 그 결과 마이봄샘의 압출능과 LLT가 유의한 결과를 나타냈다. 마이봄샘의 압출능의 등급이 높을수록, 그리고 LLT가 낮을수록 눈물점마개 소실율이 더 높은 것으로 나타난다.

이에 대한 이유를 추론해 보자면, 첫 번째로 폐쇄성 마이봄샘 기능부전으로 인한 감소된 지질층을 수성층이 보상하고 있는 것으로 추정되며, 이로 인해 생긴 불안정한 눈물막으로 인해 감소한 LLT는 반사적으로 눈물 분비를 자극할 수 있으므로 그에 의해 소실율이 증가하였다고 생각된다.^23,24 또 다른 가능성으로는, 마이봄샘 기능부전으로 인한 증발형 건성안(evaporative dry eye)이 심할수록 눈물점마개 소실율이 높아진다는 점을 고려해 볼 수 있다.

눈물막의 지질층은 눈물 증발을 억제하고, 공기-눈물막 계면에서 표면장력을 낮추며, 깜빡임 후 눈물막의 재분포를 촉진하는 중요한 역할을 한다.^25,26 지질은 두 가지 주요 경로를 통해 공급되는데, 하나는 마이봄샘에서 직접 분비되는 것이고, 다른 하나는 눈꺼풀 가장자리에 위치한 지질 저장소에서 공급되는 것이다. 마이봄샘의 정상적인 기능을 통해 눈물막 지질층이 지속적으로 생성되고 보충되며, 눈 깜빡일 때 아래쪽 저장소에서 지질이 눈물막으로 확산된다.⁹

마이봄샘 기능저하는 마이봄샘의 만성적이고 광범위한 이상을 특징으로 하며, 종말부관의 폐색 혹은 샘 분비물의 변화를 동반한다. 마이봄샘의 폐색, 위축, 염증은 미생물 증식 및 지질 결핍을 초래하고, 이로 인해 마이봄샘 분비가 감소하게 된다.^9,27-29 증발형 건성안과 마이봄샘 기능저하는 염증 반응을 매개로 서로 연결된 두 개의 악순환을 형성한다.³⁰ 마이봄샘 기능장애가 발생하면 눈물막의 지질층이 감소하게 되고, 이로 인해 눈물의 과도한 증발이 일어나면서 눈물막의 불안정성이 증가한다.⁹ 이는 안구 건조를 유발하고 눈물의 삼투압을 증가시키며, 결국 염증 반응과 안구 표면 세포의 사멸을 촉진한다.²⁸

따라서 증발형 건성안 및 마이봄샘 기능저하 환자에서 LLT의 감소가 흔히 관찰되며, 이는 눈물 부족형 건성안보다 더 두드러진 경향을 보인다.^23,26,29 LLT와 마이봄샘 기능 저하증도 점수 간의 유의한 상관성이 보고되었으며, 이는 눈물막 지질층의 두께가 마이봄샘의 수와 기능과 밀접하게 관련되어 있음을 의미한다.^{9,23,26,28,29,31,32} 이러한 연구 결과는 본 논문의 타당성을 뒷받침하며, 마이봄샘 기능 저하로 인한 증발형 건성안이 심할수록 눈물점마개 소실 위험이 증가할 수 있음을 시사한다.

또한, 본 연구 결과 LLT가 낮고 마이봄샘 압출능이 상대적으로 불량한 경우 초기에 눈물점마개가 소실될 확률이 높은 것으로 나타났다. 따라서, 이러한 환자에서는 초기 짧은 기간 동안 자주 추적 관찰을 시행하여 눈물점마개의 소실 여부를 확인하는 것이 임상적으로 도움이 될 수 있다. 뿐만 아니라, 눈물점마개는 재삽입할수록 소실될 확률이 증가할 수 있으므로, 조기에 소실될 경우 재삽입 횟수가 증가할 확률이 높다. 이러한 점을 고려하여 환자의 LLT가 낮고 마이봄샘 압출능이 높은 경우 눈물점마개 삽입 여부를 환자와 신중하게 논의하는 것이 중요할 것으로 생각된다.

본 연구의 한계점으로 첫 번째는, 연구가 후향적으로 이루어졌기 때문에 환자들의 경과 관찰일이 일정하지 않았으며, 눈물점마개 소실의 정확한 시점을 확인하는 데 한계가 있었다는 것이다. 눈물점마개의 지속 기간은 삽입일부터 의사가 소실을 확인한 날짜까지로 정의하였으나, 소실이 발생한 정확한 날짜를 알 수 없다는 제한점이 있다. 하지만, 본 연구에서는 3개월 미만에 소실된 경우를 소실군으로 정의하였으며, 특히 3개월 이내에는 비교적 짧은 간격인 1달 미만 간격으로 연속적인 추적 관찰을 시행하여 소실 시점에 대한 기록의 정확성을 높이고자 하였다. 그럼에도 불구하고, 연구 기간의 변동성과 소실 시점 기록의 불완전성은 본 연구의 해석에 고려해야 할 요소이며, 이러한 제한점을 보완하기 위해 향후 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다. 두 번째, 삽입할 눈물점마개의 크기를 정할 때 제조회사의 크기 선정 기준을 따랐지만 각 환자에서 정량적으로 측정된 눈물점의 크기를 기록한 자료가 없어 눈물점 크기와 눈물점마개 유지율 간의 관계를 분석하는 데 제한이 있을 수 있으므로, 향후 연구에서는 punctal gauging system을 활용함으로써 보다 정확한 연구가 이루어질 수 있을 것으로 생각된다. 세 번째로는, 본 연구에서는 한 가지 종류의 눈물점마개가 연구 대상으로 분석하였기 때문에, 다른 유형의 눈물점마개에서도 동일한 소실율이 나타날 것이라고 일반화하는 데에는 한계가 있다. 따라서 추후 다양한 종류의 눈물점마개를 포함한 추가 연구가 필요하다. 마지막으로, LipiView의 결과 값에 대한 신뢰도에는 논란이 있으며, 측정값이 다양한 외부 요인의 영향을 받을 가능성이 있다는 점이 한계로 작용할 수 있다. LipiView는 기존 연구에서 검사자 내 및 검사자 간 재현성이 입증된 바 있다.^33,34 그러나 눈물 지질층과 눈물막은 깜빡임에 따라 변하는 동적인 구조이며, 눈물 지질층의 두께는 눈 표면 전체에서 균일하지 않아 측정 위치에 따라 차이가 발생할 수 있다.³⁵ 또한, 눈을 비비는 등의 마찰이 마이봄샘에서 지질 분비를 유도하여 일시적으로 LLT를 증가시킬 수 있으며,³⁶ 외부 환경의 습도 역시 LLT에 영향을 줄 수 있다고 보고된 바 있다.³⁷ 이러한 요인들은 임상 환경에서 LipiView의 측정값이 일정 수준의 변동성을 가질 가능성을 시사하므로, LLT와 눈물점마개 소실율 간의 관계를 해석할 때 신중을 기할 필요가 있다.

환자들에게 처음 삽입 시 우리는 자발적 소실의 원인으로 환자의 개인적인 요인들이 무엇이 있는지 연구해 보고자 하였다. 특정 위험요인을 발견한다면, 이는 임상에서 치료 시 참고할 수 있는 유용한 지표가 될 것으로 기대된다. 이를 위해, 우리가 흔히 진료 시 검사할 수 있는 여러 지표들을 기반으로 연구를 진행하였다. 예를 들어 안구건조증과 관련된 지표, 마이봄샘 기능 평가 관련 지표 등을 분석하여, 눈물점마개의 자발적 소실에 영향을 미칠 수 있는 요인들을 파악하고자 하였다. 본 연구의 분석 결과, 눈물점마개의 유지 여부는 환자의 눈물막 및 마이봄샘 기능 상태와 밀접한 관련이 있음을 시사한다. 이러한 특성을 보이는 환자군에서는 삽입 이후 비교적 이른 시기에 경과 변화를 확인하는 것이 필요할 수 있으며, 반복적인 삽입이 이루어질 경우 유지 기간에 영향을 줄 가능성 또한 고려되어야 한다. 이 연구를 통해, 삽입 전 평가 시 눈물점마개의 자발적 소실율을 예측하고, 환자 개개인에 맞춘 경과 관찰과 보다 효과적인 치료 방안을 마련하는 데 기여할 수 있을 것이다.