Address reprint requests to Ho Sik Hwang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Yeouido St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, #10 63-ro, Youngdeungpo-gu, Seoul 07345, Korea 모낭충(demodex)는 사람에서 발견되는 가장 흔한 외부 기생충의 한 종류로서 주로 이마, 코 주변, 눈썹 및 눈꺼풀의 모낭, 마이봄샘에 기생하며 피부세포, 호르몬, 모낭 내 축적된 기름 등을 섭식한다. 모낭충은 주사(rosacea) 등 만성 피부 질환의 원인 중 하나이며, 안과적 영역에서는 만성 안검염, 결막염, 각막염, 마이봄샘 기능부전 등을 유발한다.1-4 지금까지 모낭충 안검염에 대한 주된 치료법으로 눈꺼풀 가장자리에 티트리 오일(5-50%)을 도포하는 방법이 제시되었다.5,6 본원에서도 진료실에서 매주 한 번씩 2달 간 티트리 오일을 눈꺼풀에 도포한 다음 모낭충 검사를 다시 해 보니, 약 30% 정도의 환자에서만 모낭충체가 감소되었으며 완전히 없어지는 경우는 흔치 않다는 것을 경험하였다. 또한 티트리 오일은 눈에 들어갔을 때 안통증(각막상피세포 결손) 및 알러지 반응을 유발하여 환자들의 순응도가 낮다는 단점이 있다.6,7
이버멕틴(ivermectin)은 항기생충 약물로 널리 사용되는 약제로, 경구 이버멕틴이 모낭충 안검염환자에서 충체 수를 줄이고 눈물막 안정성을 향상시키는 것으로 알려졌다.8-10 특히 최근에 Choi et al.11이 발표한 연구에 따르면 국소 이버멕틴 1% 연고가 모낭충 안검염 환자에서 안검염 증상의 개선을 보였다고 하였다. 그들은 이버멕틴 연고를 1주에 1번 눈꺼풀 가장자리에 도포하여, 도포하지 않은 환자에 비해 안검염 증상 및 안구 표면 염색, 눈꺼풀 인설(cylindrical dandruff) 및 충혈, 모세혈관 확장증이 개선된 것을 확인할 수 있었다. 그러나, 이 연구에서는 직접 속눈썹을 뽑아 연고 도포 전후의 충체 감소 여부를 측정하지는 않은 단점이 있었다. 또한, Smith et al.12의 연구에서는 12주 동안 국소 이버멕틴 1% 도포 이후 의미 있는 인설과 충체 수의 감소를 확인하였으나, 세극등현미경으로 속눈썹의 뿌리를 관찰하여 모낭충의 유무를 판단하였을 뿐, 직접적으로 속눈썹을 뽑아 충체 수를 세지는 않았다.
그래서 본 연구에서 저자들은 모낭충 안검염에서 국소 이버멕틴 1% 연고 치료 전 후의 눈썹을 뽑아 직접적으로 모낭충 충체의 감소를 확인하고자 하였다. 또한 눈꺼풀 인설 및 눈꺼풀 모세혈관확장증에 대하여 이버멕틴 연고 치료 전 후 변화도 알아보았다.
대상과 방법
본 연구는 가톨릭대학교 여의도성모병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Borad, IRB)의 승인(승인 번호:SC24RISI0033)을 받아 진행하였으며 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다. 본 연구는 후향적 연구로, 2022년 11월부터 2023년 12월까지 가톨릭대학교 여의도성모병원에 안구건조증 검사를 위해 내원한 환자 또는 모낭충 안검염이 의심된 환자 중 속눈썹을 뽑아 모낭충이 발견되어 이버멕틴 1% 연고를 치료한 환자들을 대상으로 하였다.
모낭충의 유무는 다음과 같이 검사하였다. 슬라이드 글라스 위에 하이셀(Samil Parmaceutical Co., Ltd., Seoul, Korea)을 직경 1 cm 크기로 도포하고, 양쪽 눈 위 아래 눈꺼풀에서 약 2-3모씩 속눈썹을 속눈썹집게(epilation forceps)로 뽑아 속눈썹을 하이셀 위에 놓은 후 그 위에 다른 슬라이드 글라스로 덮었다. 이 슬라이드를 진료실에 비치된 광학현미경에서 ×5 또는 ×10 배율로 관찰하였다(Fig. 1). 뽑은 속눈썹 개수와 모낭충 충체 개수를 기록한 다음, 뽑은 속눈썹의 개수로 나누어 속눈썹 한 개 당 충체의 개수를 계산하였다.
이렇게 진단된 모낭충 안검염이 진단된 환자를 대상으로, 8주 동안 1주 1회 이버멕틴 1% 연고(Soolantra; Galderma LTd., Lausanne, Switzerland)를 면봉에 묻혀 위 아래 눈꺼풀의 속눈썹 뿌리부위에 도포하도록 지시하였다. 눈에 들어가면 불편감을 유래할 수 있어 가급적 소량을 눈꺼풀 가장자리에만 도포하도록 주의시켰다. 또한 환자에게 2% 티트리 오일 성분이 있는 Oust demodex (OCuSOFT Inc., Rosenberg, TX, USA)를 처방하여 눈꺼풀을 하루 1-2회 닦도록 교육하였다.
치료 전 후로 카메라가 연결된 세극등현미경으로 눈꺼풀 가장자리를 촬영하였다. 한 명의 연구자(KMS)가 이 사진들을 보고 치료 전 후의 눈꺼풀 비듬(Cylindrical dandruff) 및 눈꺼풀 모세혈관확장증(Lid margin telangiectasia)에 대한 평가를 시행하였다. 눈꺼풀 비듬에 대한 정량적 평가는 Jacobi et al.13에 의해 제시된 단계법을 사용하였으며, 0단계(grade 0)는 눈꺼풀 비듬이 없는 경우이며, 1단계(grade 1)는 눈꺼풀 비듬 및 인설이 5개 미만의 속눈썹에서 존재하는 경우, 2단계(grade 2)는 눈꺼풀 비듬 및 인설이 5-9개의 속눈썹에서 존재하는 경우, 3단계(grade 3)는 눈꺼풀 비듬 및 인설이 10개 이상의 속눈썹에서 존재하는 경우이다. 위 눈꺼풀에 대해서 눈꺼풀 비듬을 평가하였으며 양안의 단계가 다른 경우에는 더 심한 단계를 사용하였다.
눈꺼풀 모세혈관확장증(lid margin telangiectasia)에 대한 정량적 평가는 Arita et al.14에 의해 제시된 단계법을 사용하였으며, 위 눈꺼풀을 평가하여 0단계(grade 0)는 눈꺼풀 가장자리 결막 충혈이 없거나 경미하며, 마이봄샘 개구부를 가로지르는 모세혈관확장증이 없는 경우이며, 1단계(grade 1)는 눈꺼풀 가장자리 결막 충혈이 있으나, 마이봄샘 개구부를 가로지르는 모세혈관확장증이 없는 경우이며, 2단계(grade 2)는 눈꺼풀 가장자리 결막 충혈이 있으며, 마이봄샘 개구부를 가로지르는 모세혈관확장증의 영역이 전체 눈꺼풀의 1/2 이하인 경우, 3단계(grade 3)는 눈꺼풀 가장자리 결막 충혈이 있으며, 마이봄샘 개구부를 가로지르는 모세혈관확장증이 전체 눈꺼풀의 1/2 이상에 분포하는 경우이다. 위 눈꺼풀에 대해서 눈꺼풀 모세혈관확장증을 평가하였으며 양안의 단계가 다른 경우에는 더 심한 단계를 사용하였다.
국소 이버멕틴 1% 연고를 2개월간 사용 후에 치료 전과 같은 방법으로 속눈썹을 뽑아 모낭충의 개수를 측정하였다. 치료 효과를 평가하기 위해, 치료 전 후의 속눈썹 한 개 당 충체의 개수, 눈꺼풀 비듬, 눈꺼풀 모세혈관확장증 단계를 비교하였다. 속눈썹 한 개 당 충체의 개수가 정규 분포를 띄는지 Shapiro-Wilk test를 시행하였다. 정규 분포 여부에 따라 paired t-test 또는 Wilcoxon signed rank test를 시행하였다. 눈꺼풀 비듬, 눈꺼풀 모세혈관확장증 단계는 Wilcoxon signed rank test를 이용하여 치료 전 후의 변화를 분석하였다. 이후, p 값이 0.05 미만인 경우를 통계적인 유의성이 있는 것으로 판단하였다. 통계학적 분석은 The Jamovi Project (2023), Jamovi ver 2.3.28 (https://www.jamovi.org)을 사용하였다.
결 과
총 43명의 환자에서 이버멕틴 1% 연고 치료를 시작하였으며, 이 중 추적관찰이 되지 않은 5명을 제외하고 총 38명을 분석하였다. 총 38명의 환자 중 15명은 남자, 23명은 여자였으며, 평균 나이는 61.8 ± 10.7세였다.
국소 이버멕틴 1% 연고를 8주간 주 1회 도포한 후, 치료 전후의 모낭충 수, 눈꺼풀 비듬 등급, 눈꺼풀 모세혈관확장증 등급을 비교하였다. 한 번 속눈썹을 뽑을 때 평균적으로 약 12모를 뽑았다. 치료 전과 후의 속눈썹 한 개 당 충체의 개수는 정규분포를 따르지 않았다(Shapiro-Wilk test, 치료 전 p-value<0.001, 치료 후 p-value<0.001). 따라서 이버멕틴 치료가 유의한 효과를 보이는 지 Wilcoxon signed rank test를 통해 검증하였다. Table 1은 치료 전과 후의 속눈썹 한 개당 충체의 개수, 눈꺼풀 비듬 등급, 눈꺼풀 모세혈관확장증 등급을 보여준다. 이버멕틴 치료 전 속눈썹 한 개당 충체의 개수는 치료 전 중간값 0.33마리, 8주간 치료 후 중간값 0.00마리였으며 통계적으로 유의한 감소를 보였다(Wilcoxon signed rank test, p<0.001). 눈꺼풀 비듬 단계 또한 치료 전 후를 비교하였을 때 통계적으로 유의한 개선을 보였으며(Wilcoxon signed rank test, p<0.001) (Fig. 2), 눈꺼풀 모세혈관확장증 단계도 치료 전 후를 비교하였을 때 통계적으로 유의한 개선을 보였다(Wilcoxon signed rank test, p=0.008) (Fig. 3).
심한 작열감을 호소한 환자는 없었으며 각막 상피 세포결손 등의 합병증은 발견되지 않았다.
고 찰
본 연구는 후향적 연구로서 모낭충 안검염 환자에서 국소 이버멕틴 1% 연고의 도포 후 모낭충 충체의 감소를 보고한 최초의 연구이다. 현재까지의 연구에 따르면, 이버멕틴 1% 연고를 눈꺼풀에 도포 후 증상, 각막염색, 눈꺼풀의 비듬/발적/부종/모세혈관확장증 등의 징후가 개선되었다는 연구는 있었으나11,12 그들은 이버멕틴 연고 치료 전 후의 모낭충 수를 본 연구진처럼 직접적으로 측정하지는 않았다. 본 연구 결과, 환자 속눈썹을 뽑아 확인한 모낭충의 수는 이버멕틴 치료 후 거의 100% 감소하였고 눈꺼풀 비듬 및 눈꺼풀 모세혈관확장증 또한 유의하게 개선되어, 국소 이버멕틴 1% 연고가 모낭충 안검염에 매우 효과적인 치료법이라는 것을 확인할 수 있었다.
이버멕틴은 인간의 세포는 파괴하지 않으면서 기생충의 신경 혹은 근육 뉴런 시냅스에서 γ-aminobutyric acid chloride channel에 결합하여 투과성을 촉진시켜 시냅스의 억제제로 작용하는 항구충제이며,15 tumor necrosis factor-α나 nuclear factor kappa B 같은 염증유도물질의 생성을 저해하고 interleukin-10 생성을 촉진해 항염증 작용을 일으킨다.16 이러한 기전으로 구진 농포성 주사(papulopustular rosacea), 피부모낭충증 및 모낭충 안검염 치료에 효과가 있는 것으로 생각된다.17 Filho et al.,8 Holzchuh et al.,9 Hirsch-Hoffmann et al.10의 연구에 따르면 모낭충 안검염 환자에서 경구 이버멕틴 6-12 mg을 1-2주에 한 번 복용하였을 때 유의한 모낭충의 감소와 증상 개선 효과를 보였다. 국소 이버멕틴 1% 연고의 경우 Choi et al.11은 1주 1회 연고를 도포하는 평균 14.8 ± 8.6주의 치료 후 증상, 각막염색, 눈꺼풀의 비듬/발적/부종/모세혈관확장증 등의 징후가 유의하게 개선됨을 보여주었다. 또한, Smith at al.12에 따르면 1일 1회 연고를 도포하는 12주의 치료 후, 눈꺼풀 비듬, 모낭 돌출(follicle pouting), 속눈썹 뿌리에서 관찰되는 모낭충 꼬리, 각막염색 지수가 유의하게 감소하였으며, 각막염색지수를 제외한 징후 개선은 치료 시작 1년 후까지도 유지되었다.
이번 연구결과를 과거 시행된 티트리 오일을 이용한 치료 결과5-7와 비교할 때, 이버멕틴 1% 치료가 모낭충 안검염에 더 효과적이라는 것을 알 수 있었다. 모낭충 안검염에 대해서, 지금까지는 티트리 오일 5-50% 용액으로 눈꺼풀 가장자리를 닦는 방법이 우선적 치료법이었다.6 그러나 Koo et al.5의 연구에 따르면, 티트리 오일 치료 전의 모낭충 개수가 4.0 ± 2.5개에서 치료 후 3.2 ± 2.3개로 떨어져, 충체 개수가 약 20%만 감소하였다. 또한 접촉성 피부염, 알레르기 반응, 안구 자극감을 유발하여 순응도가 떨어지는 단점이 있다.6,7 상용화된 티트리 오일 제제로서 안검 청결제로 개발된 Oust demodex는 사용하기는 편리하나, 2%로 희석된 티트리 오일을 함유하고 있어 기존 연구에서 모낭충 치료에 사용되는 티트리 오일 5-50%보다는 티트리 오일 농도가 너무 낮다. 본원에서도 15% 티트리 오일과 2% Oust demodex을 함께 치료한 결과 단지 30% 정도만 모낭충체가 감소되었다(unpublished data). 그러므로 1% 이버멕틴과 2% 티트리 오일(oust demodex)을 동시에 사용한 이번 치료에서 2% 티트리 오일의 효과는 미미했을 것으로 예상된다. 이에 반해 국소 이버멕틴 연고 치료는 경증의 가려움 이외 중증의 부작용은 보고된 바 없으며11,12 본 연구에서도 보고되지 않았다. 또한 38명에서 이버멕틴 연고를 1주에 1회, 2달 동안 사용했을 때 모낭충 충체가 거의 사라졌다는 것을 알게 되었다. 그러므로 이러한 이버멕틴 연고 치료가 기존의 티트리 오일 치료에 비하여 모낭충 안검염 치료에 훨씬 효과적이라는 것을 확인할 수 있었다.
본 연구의 강점으로는 모낭충 안검염에서 국소 이버멕틴 1% 연고 치료 전 후의 눈썹을 뽑아 직접적으로 모낭충 충체의 감소를 확인한 첫 번째 연구라는 점이다. 또한, 단일 기관에서 시행하여 이버멕틴 1% 연고의 사용 방법이 동일하고, 눈썹을 뽑아 모낭충 충체의 개수를 세는 연구자가 동일한 장점이 있었다.
본 연구의 제한점으로는 눈꺼풀 비듬 및 눈꺼풀 모세혈관확장증 외 안구 표면 질환의 개선도를 평가하지 못했다는 점이다. Oxford scheme에 따른 플루오레신(fluorescein) 각막염색(0-5점), 안구표면질환지수(ocular surface disease index, OSDI) 등을 일부 환자에서 평가하였으나, 표본 수가 부족하여 분석을 진행하지 못하였다. 추후 연구에서 이를 보완하여 이버멕틴 1% 연고가 모낭충 안검염의 임상 증상 및 징후 개선에도 효과가 있음을 입증하고자 한다. 또한, 본 연구는 후향적 연구로 진행되었는데, 추후 후속 연구로서 전향적 연구로 표본 수를 늘려 설계하여 신뢰도를 높이고자 한다.
후속 연구로서 치료 이후 경과 관찰하며 재발하지는 않는지, 이버멕틴 치료 효과가 언제까지 치료 효과가 유지되는 지 알아보아야 할 것이다. 또한 향후 치료 간격 또는 치료 기간을 줄이는 방향으로 치료 용법을 최적화하는 연구가 필요할 것으로 생각된다. 본 연구자들은 모낭충 안검염에서 이버멕틴 1% 연고를 사용하기 시작한 초기에는 연고를 매일 도포하라고 지시하였다가 이후 1주에 한 번으로 늘려서 시행하였다. 이전 연구에서 1주 1회 연고를 12-15주 도포하였으며,11,12 본 연구에서는 8주 동안 1주에 1회 연고를 도포 후 충체가 거의 100% 사멸하였기 때문이다.
결론적으로, 이번 후향적 연구를 통해서 38명에서 이버멕틴 연고를 1주에 1회, 2달 동안 사용했을 때 모낭충 충체가 거의 사라졌다는 것을 알게 되었다. 또한 경증의 가려움 이외 중증의 부작용은 보고되지 않았다. 그러므로 국소 이버멕틴 1% 연고 치료가 모낭충 안검염 치료에 매우 효과적이라는 것을 확인할 수 있었다.
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