3주 전부터 발생한 복시와 두통을 주소로 74세 남성 환자가 내원하였다. 환자는 고혈압과 고지혈증 이외 다른 진단받은 질환이 없었고 20년 전 금연하였으나 총 10갑년의 흡연력이 있으며 일주일에 3회 소주 2병의 음주를 하였고, 1개월간 의도하지 않은 4 kg의 체중 감소가 있었다. 5년 전 우안의 백내장수술 중 후낭파열로 인해 유리체절제술 및 인공수정체 공막고정술을 시행 받은 것 이외 안과적 과거력은 없었다. 안구운동검사를 시행하였을 때 좌안의 외전 장애가 관찰되었으며(Fig. 2), 프리즘교대가림검사에서 50 프리즘디옵터의 원거리와 근거리 내사시가 있었다. 안저검사 및 스펙트럼영역 빛간섭단층촬영검사(SD-OCT)에서 망막과 시신경에 저명한 이상은 발견되지 않았다. 뇌신경검사에서 환자에게 혀를 내밀어보도록 했을 때 좌측으로의 혀 편위가 관찰되어 동측의 제 12번 뇌신경 마비를 의심할 수 있었다(Fig. 3). 이에 중추신경계를 침범하는 종양의 가능성을 확인하기 위해 magnetic resonance imaging 영상검사를 시행하였고, 좌측 뒤가쪽 비인두 부위에 위치하는 2.3 cm 크기의 비스듬틀을 침범하는 종양을 발견하였다(Fig. 4). 조직검사 시행 결과 해당 종양은 비인두암으로 판정되어 환자는 Gemcitabine, cisplatin 병합 항암 치료를 받는 중이다.

고트프레드슨 증후군은 제 6번과 제 12번 동측의 뇌신경 동시 마비 증상을 나타내는 드문 질환으로,⁴ 비스듬틀을 침범하는 종양이 주된 원인으로 밝혀졌다. 임상 증상으로는 병변 방향으로 주시할 때 악화되는 양안 수평복시가 주된 것으로, 제 6번 뇌신경의 마비로 인해 외직근의 외전 기능이 결손되기 때문이다. 정면 주시 상태에서 내직근에 대항하는 외직근의 장력이 없으므로 병변안에 내사시를 보일 수 있다. 턱끝혀근(genioglossus)에 분포하는 제 12번 뇌신경의 마비는 병변측이 반대측의 작용에 대한 저항을 하지 못하게 함으로써, 환자가 혀를 내밀 때 병변 방향으로의 혀 편위를 유발한다.

제 6번 뇌신경은 외향신경핵에서 시작되어 지주막하공간에 들어온 후 비스듬틀을 타고 소뇌교뇌각(cerebellopontine angle) 높이에서 후두개와(posterior cranial foassa) 윗부분까지 위쪽으로 올라가면서 앞으로 진행한다. 측두골의 추체첨부(petrous apex) 아래에서 경막을 뚫고 추체침대돌기 인대(petroclinoid ligament) 아래의 canal of Dorello로 들어온 후 앞으로 진행하여 해면정맥굴로 들어와 내경동맥 근처에서 상안와열을 통해 외직근에 분포한다.⁵ 제 12번 뇌신경은 숨뇌의 혀밑신경핵에서 시작하며 올리브앞고랑에 있는 올리브 하부 2/3 부근의 앞가장자리를 따라나와 척추동맥의 뒤에서 가쪽으로 혀밑신경관을 지난다.⁶ 두 뇌신경은 비스듬틀에 함께 위치하는 제 5번, 7번, 8번, 9번, 10번과 같은 다른 뇌신경들보다 내측에 위치하여, 비스듬틀의 정중선을 침범하는 종양에 의해 외따로 영향받을 수 있는 해부학적 구조를 가지고 있다.¹

따라서 고트프레드슨 증후군은 구조적으로 비스듬틀에 위치하거나 그것을 침범하는 여러 종양에 의해 발생할 수 있다. 비스듬틀로의 암 전이는 매우 드물지만 전립선, 위장관, 폐, 신장의 원발암에서의 전이가 보고된 바 있으며 43%의 증례에서 원발암의 진단 이전에 비스듬틀로의 전이 증상이 먼저 발견되었고 71%에서 제 6번 뇌신경 마비가 있었다.⁷

고트프레드슨 증후군에 대한 문헌을 고찰한 결과 총 11개의 증례를 확인하였다(Table 1).^8-13 종양에 의해 발생한 증례는 72.7% (8/11)이며 이 중 비스듬틀에 발생한 원발암의 증례는 연골종(chondroma), 연골육종(chondrosarcoma)의 2개였다. 전이암으로 인한 것은 54.5% (6/11)로, 전립선, 난소, 자궁의 생식기관 및 췌장, 직장, 흉선으로부터의 전이가 보고되었다. 이는 제 6번 뇌신경 마비가 있는 환자에서 다른 뇌신경의 침범 여부를 확인하는 것이 병소의 위치 추정에 도움이 되며, 고트프레드슨 증후군에서 원발암뿐만 아니라 다른 장기로부터 비스듬틀로의 원격 전이암에 대한 가능성도 고려하여야 함을 시사한다. 본 증례의 환자는 전신 양전자 방출 단층촬영(PET) 및 복부와 흉부 컴퓨터 단층촬영(CT)을 시행하였고 타 장기의 추가적인 전이암은 발견되지 않음을 확인하였다.

후천적으로 발생하는 제 6번 뇌신경마비의 원인으로는 혈관성 원인(48.5%)이 가장 많으며, 특발성(21.2%), 종양성(12.1%), 염증성(9.1%), 외상성(9.1%) 순이었다.² 이 중 허혈에 의한 마비는 경과관찰 시 87.5%의 높은 회복률을 보이기에,³ 전통적으로 종양이나 면역억제 등의 과거력이 없으면서 혈관성 위험인자가 있는 50세 이상의 환자에서 급성 제 6번 뇌신경마비가 단독으로 존재하는 경우에는 거대 세포동맥염 여부를 감별한 후 영상의학적 검사 없이 1-2주 간격으로 경과 관찰하는 것을 권유하였다.⁵ 그러나 최근 Tamhankar et al의 연구 결과에 따르면 위와 같은 환자의 4.7%에서 급성뇌경색, 림프종, 뇌수막종 등의 다른 원인 질환이 있었던 바,¹⁴ 의료 환경에 따라 조기에 적극적으로 영상 검사를 시행하기도 한다. 따라서 제6번 뇌신경 마비 증상이 확인된 환자의 치료 계획을 수립할 때는 다른 뇌신경 마비의 동반 여부를 확인하는 것이 병소의 위치 파악과 원인 추정에 도움이 된다. 예를 들어, 뇌기저동맥에서 분지하는 정중옆세동맥의 뇌졸중으로 인한 뇌교 병변은 동측의 제6번 및 제7번 뇌신경 마비와 반대측 반신마비가 동반되는 Millard-Gubler 증후군을 유발한다. 또한, 해면정맥굴 내에서는 제6번 뇌신경이 제3번, 4번, 5번 뇌신경과 함께 주행하므로, 이 부위에 병변이 발생하면 제6번 뇌신경 마비와 함께 다른 뇌신경 마비가 동반될 수 있다.¹⁵ 또한, 동측의 제5번, 6번, 7번, 8번 뇌신경의 염증성 침범으로 인해 안면 통증과 마비, 청력 저하를 나타내는 Gradenigo 증후군과, 소뇌교뇌각에 위치한 종양이 제6번과 8번 뇌신경을 침범하여 발생하는 Pseudo-Gradenigo 증후군 등¹⁵ 다양한 질환의 가능성을 염두에 두어야 한다.

결론적으로 고트프레드슨 증후군은 제 6번 뇌신경 마비와 더불어 제 12번 뇌신경 마비를 동반하는 질환으로, 제 6번 신경의 단독 마비 또는 외전 장애를 보이는 제한사시 등과 감별이 필요하다. 따라서, 제 6번 뇌신경 마비가 의심되는 환자가 내원하였을 때 전신적인 건강 상태에 대한 확인 및 검사와 더불어 다른 신경학적인 동반 증상을 확인하는 것이 중요하다. 고트프레드슨 증후군은 주로 비스듬틀을 침범하는 종양에 의해 발생하기 때문에, 제 6번 뇌신경 마비에서 동측의 제 12번 뇌신경 마비가 동반되는 경우 뇌영상검사를 통해 비스듬틀의 병변 여부를 중점적으로 확인하고, 전이암이 의심되는 경우 신속한 전신 검사를 통해 다양한 장기에서 기인할 수 있는 원발암을 찾는 것이 중요하다.