본 연구는 본원 임상연구심의위원회(institutional review board, IRB)의 승인을 받아 진행하였으며(IRB No. 2024-07-010), 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다.

2016년 1월부터 2023년 2월까지 열공망막박리로 부분 공막돌륭술을 시행 받은 환자를 대상으로 후향적 의무기록 분석을 시행하였다. 수술 당시 부분 공막돌륭술을 제외한 공막두르기 및 유리체절제술을 같이 시행 받은 환자, 공막돌륭술 후 유리체강 내 가스주입술을 추가적으로 시행 받은 환자는 연구 대상에서 제외하였다. 또한, 공막돌륭술 이후 안압 상승의 합병증으로 안압하강제를 점안하거나 복용하는 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 이전에 망막박리 외의 망막질환으로 치료를 받은 환자, 그 외 최종 시력에 영향을 줄 수 있는 각막혼탁, 시신경병증, 녹내장 등의 안과 질환을 가진 환자도 연구 대상에서 제외하였다.

모든 수술은 2명의 집도의가 진행하였고 다음과 같은 표준 절차를 따라 시행되었다. 수술 전 간접도상검안경 및 골드만삼면경을 이용하여 망막박리를 진단하였고, 망막박리의 범위 및 열공의 위치를 확인하였다. 수술은 전신마취하에서 진행하였고 수술 범위의 직근을 박리한 후 5-0 실크 봉합사를 이용하여 견인 봉합을 한 후 간접도상검안경을 이용하여 공막을 눌러 모든 열공의 위치를 확인하였다. 공막돌륭의 재료는 4.0 mm 원형(Mira 504) 또는 5.0 mm 원형(Mira 505), 3.0x5.0 mm 타원형(Mira 506; Mira Inc., Waltham, MA, USA)의 실리콘 스펀지를 사용하였고 돌륭의 범위는 망막 열공의 크기, 개수 및 위치에 따라 결정하였다. 공막 봉합을 통해 실리콘 스펀지로 돌륭을 만들었을 때, 적절한 위치와 높이의 돌륭은 형성되었으나 고안압에 의해 각막부종이 발생한 경우에는 전방천자를 시행하였다. 반대로, 망막하액에 의하여 적절한 돌륭의 위치와 높이가 형성되지 않은 경우에는 공막돌륭의 부위 내에서 망막하액 배액술을 같이 시행하였다.⁶ 망막하액배액술은 내직근, 외직근 및 또아리정맥이 있는 부분을 피하여 시행하였고 열공의 위치와 박리된 망막의 범위를 고려하여 위치를 결정하였다. 공막에 절개를 가한 후 전기소작침으로 소작하여 출혈을 예방한 후 안구내레이저소식자를 이용하거나 27게이지 주사침을 이용하여 맥락막에 구멍을 만들었다.⁷ 배출된 망막하액 안에서 망막색소상피세포가 확인될 때까지 공막에 과하지 않은 적절한 압력을 가하여 망막하액을 충분히 배출하였다. 간접도상검안경을 이용하여 망막하액의 배출을 다시 확인하였고 스펀지로 돌륭을 만들어 충분한 돌륭의 위치와 높이를 확인한 후 결막을 봉합하였다.⁸ 수술 후 환자들은 감염 예방 및 염증 조절을 위해 항생제 점안액과 스테로이드 점안액을 사용하였다. 스테로이드 점안액으로는 0.5% loteprednol etabonate (Lotepro^®; Hanlim Pharm. Co., Ltd., Seoul, Korea) 혹은 0.1% fluorometholone (Ocumetholone^®; Samil Pharm. Co., Ltd., Seoul, Korea) 안약을 하루 4회 점안하였다.

대상 환자는 수술 전과 수술 후 경과관찰 기간 동안 최대교정시력검사, 안압검사, 세극등현미경검사 및 안저검사를 시행하였고 안저 사진 및 빛간섭단층촬영을 시행하여 수술 전후 망막의 해부학적인 변화를 확인하였다. 대상 환자의 최대교정시력은 한천석 시력표를 이용하여 검사하였으며 이를 logarithm of the minimal angle of resolution (logMAR) 시력으로 변환하였다. 안압의 측정은 Icare rebound tonometer (TA01i; Icare Finland Oy, Helsinki, Finland)를 이용하였으며 수술 전과 수술 이후 1일부터 5일까지, 그리고 수술 후 1주, 2주, 4주의 안압을 반복 측정하였다. 수술 전후 안압 변화는 수술 전 안압과 수술 후 안압 중 최대값의 차이로 계산하였다.

통계 분석은 SPSS for windows software version 26.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 수술 전과 수술 후 기간에 따른 평균 안압의 변화와 최대교정시력의 변화는 대응표본 T 검정분석을 이용하였다. 안압의 변화와 관련된 인자에 대한 분석은 독립표본 T 검정분석, 단변량 및 다변량 선형 회귀분석을 이용하였으며 p값이 0.05 미만인 경우를 유의하다고 정의하였다.

본 연구는 총 154명, 160안을 대상으로 하였다. 이 중 수술 후 안압하강제를 점안하거나 복용한 8명, 8안을 제외하여 총 146명, 152안을 대상으로 분석을 시행하였다(Table 1). 대상 환자는 남성 88명(60.3%), 여성 58명(39.7%)으로 평균 연령은 30.3 ± 13.3세였고, 대상 안은 우안이 90안(59.2%), 좌안이 62안(40.8%)에 해당하였다. 86안(56.6%)에서 시력 저하 혹은 비문증의 증상으로 안저검사를 시행하여 열공망막박리가 진단되었다. 안저검사 상 38안(25.0%)에서는 수포성의 열공망막박리 양상, 114안(75.0%)에서는 오래된 양상의 얕은 열공망막박리가 확인되었다. 평균 열공망막박리의 범위는 131 ± 58도(4.4 ± 1.9 시각)였다.

24안(15.8%)에서 과거 안과 수술을 받은 병력이 있었다; 4안(2.6%)에서 사시 교정술, 15안(9.9%)에서 각막굴절교정수술, 5안(3.3%)은 백내장 수술을 받았다. 10안(6.6%)에서 과거 아토피 피부염이 진단되어 치료를 받고 있었다. 수술 전 대상 환자의 반대쪽 눈은 83안(54.6%)에서는 망막 레이저광응고술을, 15안(9.9%)에서는 열공망막박리로 수술을 받은 상태였다. 대상 안의 평균 굴절값은 -4.19 ± 1.49 D였고, 안축장의 평균은 26.24 ± 1.48 mm로, 11안(7.2%)에서 24.00 mm 미만, 73안(48.0%)은 24.00 mm 이상 26.50 mm 미만의 근시, 68안(44.7%)은 26.50 mm 이상의 고도근시였다. 대상 안의 수술 전 최대교정시력은 logMAR 0.332 ± 0.520였고, 42안(27.6%)은 수술 전 황반부박리가 동반되었다.

공막돌륭술을 시행한 범위는 평균 116 ± 47도(3.8 ± 1.6 시각)였다. 수술 시 실리콘 스펀지는 109안(71.7%)에서는 4.0 mm 원형(Mira 504)을, 36안(23.7%)에서는 3.0x5.0 mm 타원형(Mira 506)을, 7안(4.6%)에서는 5.0 mm 원형(Mira 505)을 사용하였다. 73안(48.0%)은 공막돌륭술 시 망막하액배액술을 같이 시행하였다. 대상 안의 수술 후 최종 최대교정시력은 logMAR 0.197 ± 0.376으로, 수술 전에 비하여 유의하게 호전되었다(p<0.001).

수술 후 안압 상승은 공막돌륭술 후 흔히 나타나는 주요 합병증 중 하나로, 발생률은 1.4%에서 28.8%까지 다양하다.⁹ 이전 연구에 따르면 열공망막박리가 발생하는 경우, 망막하 공간의 액화된 유리체가 방수 생성보다 빠른 속도로 망막색소상피 및 맥락막을 통해 배출되어 저안압이 발생한다고 알려져 있다.¹⁰ 공막돌륭술 후에는 망막열공부위의 망막이 망막색소상피에 재유착되어 액화된 유리체 및 망막하액이 맥락막을 통해 배출되지 못하여 저안압이 해소되고, 삽입한 돌륭에 의해 상공막정맥의 유출로가 막혀 쉴렘관의 방수 유출과 모양체로부터의 정맥 유출이 저하되는 것으로 보고되었다. 이로 인해 모양체의 부종이 유발되어 전방각이 좁아지며 안압이 상승하게 된다.^11,12 또한, 공막돌륭으로 인해 모양체 부근의 공막이 편평해지며, 이로 인한 모양체의 전방 회전으로 수정체-홍채 격막이 앞으로 이동하게 되어 안압이 상승한다고도 밝혀져 있다.⁹

본 연구에서는 수술 전과 비교하여 수술 후 2일까지 유의한 안압 상승이 확인되었는데, 망막의 재유착에 의한 저안압에서의 회복과 돌륭에 의한 일시적인 모양체의 전방 회전이 수술 후 초기 안압 상승을 유발한 것으로 예상된다. 또한, 수술 전 안압이 낮을수록, 돌륭의 범위가 클수록 수술 후 안압이 많이 상승한 것으로 나타났다. 수술 전 안압이 많이 낮아진 경우 상대적으로 망막이 재유착되며 저안압이 해소되는 정도가 크기 때문에 이러한 결과가 나타났을 것으로 추정되며, 공막 돌륭의 범위가 넓을수록 더 넓은 범위의 모양체 부종과 전방 회전으로 인해 더 많은 영역의 정맥 유출로가 방해 받아 큰 안압의 상승이 유발된 것으로 생각된다.

공막돌륭술 중 망막하액배액술을 같이 시행하는 경우, 망막하액의 감소로 망막열공부위의 망막이 망막색소상피가 가까워짐에 따라 망막 열공의 위치를 정확하게 확인할 수 있고 더 효과적인 공막돌륭을 형성할 수 있다. 이로 인해 수술 후 잔존하는 망막하액의 지속 시간이 줄어들고 수술 전에 비해 시력 개선의 속도가 빨라진다는 장점이 알려져 있다.¹³ 이를 근거로 본 연구에서는 망막하액배액술 시행 여부에 따른 초기 안압 상승의 정도를 비교해 보았는데, 망막하액배액술 시행군(73안)은 4.5 ± 4.1 mmHg, 시행하지 않은 군(79안)은 4.4 ± 3.6 mmHg로 두 군 간 유의한 차이는 없었다(p=0.890). 망막하액배액술을 시행하는 경우 수술 중 일시적으로 안압이 떨어지게 되고 이로 인해 공막의 유연성이 증가하여 돌륭의 조임이 비교적 강하게 형성되고 더 넓은 범위의 공막을 누르게 된다. 또한 섬모체의 부종이 발생하게 되어 결과적으로 전방각이 좁아지게 된다.⁹ 따라서 망막하액의 배출로 인한 안압 하강이 보상되어 수술 후 안압에 영향이 비교적 적게 나타났을 것으로 생각된다.

Mansoori et al⁹의 연구에 따르면 40세 미만의 젊은 연령 및 수술 후 스테로이드 점안액의 사용을 공막돌륭술 후 초기 안압 상승과 관련된 인자로 보고하였다.⁹ 하지만, 본 연구 결과에서 연령은 안압 상승에 유의한 영향을 미치지 못하였다(β=0.025, p=0.762). 대상 환자들을 40세의 연령을 기준으로 비교한 결과에도, 40세 미만의 젊은 연령군(121안)에서 4.2 ± 3.8 mmHg의 안압 상승을 확인하였고, 40세 이상 연령군(31안)의 5.3 ± 3.9 mmHg과 비교하여 유의한 차이는 확인할 수 없었다(p=0.150).

안압 상승은 스테로이드 점안액의 심각한 부작용 중 하나로, 섬유주의 구조적, 생화학적 변화를 통해 방수 유출에 대한 저항이 증가하여 나타나는 것으로 알려져 있다.¹⁴ 하지만 loteprednol etabonate, rimexolone과 같이 새롭게 개발된 스테로이드 제제는 기존 스테로이드 제제와 다르게 안압에 미치는 영향이 적어 안전성이 입증되어 있다.¹⁴ 또한, 오래된 스테로이드 제제 중 fluorometholone은 prednisolone 계열의 스테로이드 제제에 비해 안압 상승의 부작용이 상대적으로 적다고 보고되어 있다.¹⁴ 본 연구에서는 수술 후 염증 조절을 위해 loteprednol etabonate 혹은 fluorometholone을 점안하였기 때문에 스테로이드 점안액으로 인한 수술 후 안압 상승 가능성은 낮으며 특히 초기 안압 상승에는 그 영향이 낮을 것으로 판단된다.

본 연구는 의무기록을 후향적으로 분석한 연구로, 몇 가지의 제한점이 있다. 안압의 측정은 rebound tonometer를 사용하였으나, 중심각막두께를 측정하지 않아 그 측정값을 보정할 수 없었다. 하지만 동일한 대상의 환자에게서 같은 방법으로 수술 전후의 안압을 측정하였기에 변화를 확인할 수 있었다. 수술 환자 중 고안압으로 안압하강제를 점안하거나 복용한 환자는 추가 치료를 시행하여 평균적인 안압 변화를 확인하는 데 오류가 발생할 가능성으로 분석에서는 제외하였다. 해당 환자의 경우, 대상자 수가 적어 유의한 분석이 이루어지지 않아 본 연구에서는 이들의 안압 변화 및 녹내장 진행과의 상관관계까지는 알 수 없었다는 제한점이 존재한다. 따라서 공막돌륭술 후 치료가 필요할 정도의 안압 상승이 발생한 환자들에 대해서 안압의 장기적인 변화와 녹내장 진행과의 상관관계에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 보인다.

본 연구는 공막돌륭술 후 1개월 내의 초기 안압 변화에 대한 연구로 수술 전과 비교하여 수술 후 2일까지 유의한 안압의 상승을 확인할 수 있었다. 또한, 수술 전 낮은 안압과 넓은 범위의 공막돌륭술이 수술 후 안압 상승의 유의한 인자임을 확인하였다. 따라서, 공막돌륭술 후 초기 안압의 상승에 유의해야 하며 수술 전후로의 안압 평가가 필요할 것으로 생각된다.