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대상과 방법

2019년 3월부터 2023년 1월까지 경북대학교병원에서 일차 열공망막박리로 유리체절제술을 시행 받은 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 후향적으로 의무기록을 분석한 피험자 동의 면제 연구로, 경북대학교 병원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인 아래 진행되었으며(승인번호: 2024-06-007), 모든 연구 과정에서 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다. 대상 환자 중 백내장 수술 및 굴절 수술을 제외한 안과 수술력이 있거나 열공망막박리 외의 시력에 영향을 줄 수 있는 동반된 안질환이 있는 경우는 연구 대상에서 제외하였다. 열공망막박리 수술 후 경과관찰 기간이 6개월 미만의 환자도 연구 대상에서 제외하였다. 모든 수술은 한 명의 술자(Y.K.K.)에 의해 진행되었고, 전신마취 하에 수술이 진행되었다. 유리체절제술 시 유리체 수술 장치는 Constellation vision system (Constellation^®; Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA)을 사용하였고 25게이지 유리체절체침을 사용하였다. 눈속관찰시스템은 수술현미경(Zeiss OPMI Lumera 700; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)과 비접촉형 광각관찰시스템(Resight^® 700 Fundus Viewing System; Carl Zeiss Meditec AG)을 사용하였다. 수술은 25게이지 3개 삽입관을 사용해 평면부유리체절제술을 시행하였고, 후유리체박리가 불완전한 경우 유리체절제침을 이용하여 후유리체의 완전 박리를 유발하였다. 중심부 유리체절제술 시행 후 트리암시놀론(Triamcinolone acetonide^®; Dong Kwang Pharm Co., Seoul, Korea)을 유리체강에 주입하여 유리체를 가시화하여 주변부 유리체를 제거하였다. 이후 망막열공 주변의 유리체망막견인 및 열공 조직판(flap)을 유리체 절제침으로 제거하고 지혈 및 망막열공이 잘 보이도록 표시하기 위해 망막열공의 가장자리에 눈속열치료(endodiathermy)를 시행하였다. 유리체절제술 중 공막누르기를 이용한 주변부 유리체절제술을 시행한 적응증은 다음과 같다: 1) 수술 전 안저검사에서 망막열공이 확인되지 않았고, 망막톱니둘레 주변에 위치하였을 것으로 예상이 되었던 열공망막박리, 2) 유리체절제술 중 광각시스템하에서 주변부 망막의 시야 확보가 어려워 망막열공 주변의 유리체망막견인을 제거할 수 없었던 열공망막박리, 3) 유리체기저부의 견인이 심하여 공막누르기 없이는 망막열공 앞쪽의 유리체망막견인을 충분하게 제거할 수 없었던 열공망막박리. 공막누르기를 이용한 주변부 유리체절제술을 시행하는 경우 유리체절제침과 공막누르개를 이용해 망막톱니둘레 앞이나 홍채 뒤까지 유리체절제술을 시행하였다. 액체공기교환술을 시행한 후 망막열공 및 망막 절개부와 치료가 필요한 망막 주변부 변성 주위로 장벽 안내 레이저광응고술을 시행하였다. 안내 충전물은 14%의 과불화프로판(C₃F₈), 18%의 육불화황(SF₆) 혹은 5700 centistokes의 실리콘기름(Oxane^®; Bausch & Lomb, Salt Lake City, UT, USA)을 사용하였다. 공막절개창은 창상 부위 누출이 있는 경우 흡수성 봉합사(8-0 VICRYL^®)로 봉합하였다.

의무기록을 통하여 성별, 나이, 열공망막박리의 발생 위치, 황반부 박리의 유무, 증식유리체망막병증의 유무 및 단계를 확인하였다. 수술 전 부분빛간섭계(IOL master 700; Carl Zeiss Meditec AG)를 통해 측정한 안축장이 26.5 mm 이상인 경우 고도근시로 정의하였다. 유리체절제술 중 백내장수술을 동시에 진행하였는지 여부, 안내충전물의 종류를 확인하였다.

수술 후 경과 관찰 기간 동안 세극등현미경검사, 도상검안경, 안저검사, 컬러안저촬영, 빛간섭단층촬영(Spectral domain optical coherence tomography, Spectralis; Heidelberg Engineering Inc, Heidelberg, Germany)을 반복 시행하였다. 수술 후 1, 3, 6개월의 시력을 조사하였고 수술 성공률 비교를 위해 해부학적 재유착 여부를 확인하였다. 해부학적 재유착은 최종 경과 관찰에서 안저검사 및 빛간섭단층촬영으로 망막의 유착이 유지되는 것으로 정의하였고, 수술 실패는 경과 관찰 기간 내 열공망막박리가 재발하였거나 망막의 해부학적 유착이 이루어지지 않은 경우로 정의하였다.

통계적 분석은 SPSS software version 18.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였다. 두 군 간의 비교는 student t-test, chi-square test를 시행하였고 망막박리 재발에 관련된 요인 분석을 위해 univariate & multivariate logistic regression analysis를 시행하였다. 또한, p-value가 0.05 미만일 때 통계적으로 유의하다고 판단하였다.

결 과

168명의 환자 중 40명이 연구대상에서 제외되었고 총 128명, 128안을 연구대상으로 분석을 시행하였다. 대상 환자는 남성 81명(63.3%), 여성 47명(36.7%)이었다. 평균 연령은 55.0 ± 13.1세였고, 수술 후 평균 경과 관찰 기간은 23.9 ± 12.6개월이었다.

유리체절제술 전 96안(75.0%)은 수정체안, 32안(25.0%)은 인공수정체안이었다. 평균 안축장은 25.37 ± 2.13 mm였고, 39안(30.5%)에서 26.5 mm 이상의 고도근시에 해당하였다. 열공망막박리의 위치는 상부 68안(53.1%), 하부 33안(25.8%), 27안(21.1%)에서는 상하부가 모두 포함된 전체 열공망막박리의 양상이었다. 망막 열공의 개수가 1개인 경우는 83안(64.8%), 2개 이상인 경우는 45안(35.2%)이었다. 망막 열공의 위치는 상부 75안(58.6%), 하부 35안(27.3%), 상하부에 전부 있는 경우는 18안(14.1%)이었다. 65안(50.8%)에서는 수술 전 황반부박리를 동반한 열공망막박리, 63안(49.2%)에서는 황반을 침범하지 않은 열공망막박리의 임상 양상을 보였다. 86안(67.2%)에서 유리체절제술과 초음파유화술 및 인공수정체삽입술을 동시에 시행하였다. 유리체절제술 및 안내충전술 시 사용하였던 안내충전물은 12안(9.4%)에서 18% 육불화황(SF₆), 79안(61.7%)에서 14% 과불화프로판(C₃F₈), 37안(28.9%)에서 실리콘 기름을 사용하였다(Table 1).

Table 1.

Demographics & baseline clinical characteristics

63안(49.2%)에서는 유리체절제술시 공막누르기를 이용하여 전체 범위의 주변부 유리체절제술을 철저하게 시행한 반면, 65안(50.8%)에서는 공막누르기를 하지 않고 광각관찰시스템상 보이는 부분에 한하여 주변부 유리체절제술을 시행하였다. 수술 전 황반부박리를 동반한 열공망막박리는 수술 중 공막누르기를 시행한 군에서 32안(50.8%), 시행하지 않은 군에서 30안(46.2%)이었고(p=0.603), 유리체절제술 전 인공수정체안인 경우는 공막누르기를 시행한 군에서 13안(20.6%), 시행하지 않은 군에서 20안(30.8%)이었다(p=0.151). 평균 안축장은 공막누르기를 시행한 군에서 25.25 ± 1.90 mm, 시행하지 않은 군에서 25.49 ± 2.38 mm였고(p=0.526), 공막누르기를 시행한 군에서 15안(23.8%), 공막누르기를 시행하지 않은 군에서 24안(36.9%)이 고도근시에 해당되었다(p=0.109). 망막박리의 범위(사분면)는 공막누르기를 시행한 군에서 2.13 ± 0.85, 시행하지 않은 군에서 2.28 ± 0.76이었다(p=0.296). 열공망막박리의 위치는 수술 중 공막누르기를 시행한 군에서 상부 37안(58.7%), 하부 16안(25.4%), 10안(15.9%)에서는 상하부가 모두 포함된 열공망막박리의 양상이었고 공막누르기를 시행하지 않은 군에서 상부 31안(47.7%), 하부 17안(26.2%), 17안(26.2%)에서는 상하부가 모두 포함된 전체 열공망막박리의 양상이었다(p=0.133). 유리체절제술 및 안내충전술 시 사용하였던 안내충전물은 수술 중 공막누르기를 시행한 군에서 3안(4.8%)에서 18%의 육불화황(SF₆), 37안(58.7%)에서 14% 과불화프로판(C₃F₈), 23안(36.5%)에서 실리콘 기름을 사용하였고 공막누르기를 시행하지 않은 군에서 9안(13.8%)에서 18%의 육불화황(SF 6), 42안(64.6%)에서 14% 과불화프로판(C₃F₈), 14안(21.5%)에서 실리콘 기름을 사용하였다(p=0.020). 수술 전 증식유리체망막병증이 확인된 경우는 공막누르기를 시행한 군에서 13안(20.6%), 시행하지 않은 군에서 15안(23.1%)이었다(p=0.936). 수술 중 백내장 수술을 같이 시행한 경우는 공막누르기를 시행한 군에서 50안(79.4%), 시행하지 않은 군에서 36안(55.4%)이었다(p=0.004). 수술 후 해부학적 성공은 총 128안 중 117안에서 관찰할 수 있었고 그중 공막누르기를 시행한 군에서 56안(88.9%), 시행하지 않은 군에서 61안(93.9%)이 확인되었다(p=0.198) (Table 2). 수술 전 최대교정시력(logarithm of the minimum angle of resolution, logMAR)은 공막누르기를 시행한 군에서 1.027 ± 0.115, 공막누르기를 시행하지 않은 군에서 0.800 ± 0.102이었다(p=0.198). 두 군 사이의 최대교정시력(logMAR) 변화를 비교해 보았을 때, 공막누르기를 시행한 군은 최종 경과관찰에서 0.409 ± 0.063, 시행하지 않은 군은 0.499 ± 0.090으로 두 군 모두 수술 전에 비해 시력 호전이 있었으나 통계적으로 유의하지 않았으며, 모든 시점에서 최대교정시력은 두 군 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p>0.05, respectively) (Fig. 1).

Table 2.

Preoperative anatomical and intraoperative surgical parameters

Figure 1.

The changes in logarithm of the minimum angle of resolution best-corrected visual acuity (BCVA) of the patients in each group during the follow-up period. In the scleral depressed group, the mean BCVA was 1.027 ± 0.115 at baseline, and 0.836 ± 0.071, 0.607± 0.070, 0.510 ± 0.068 and 0.409 ± 0.063 at 1 months, 3 months, 6 months, final, respectively. In the non-depressed group, the mean BCVA was 0.800 ± 0.102 at baseline, and 0.842 ± 0.085, 0.590 ± 0.085, 0.536 ± 0.089 and 0.499 ± 0.090 at 1 months, 3 months, 6 months, final, respectively. The BCVA change between the two groups did not show a significant difference. Vertical lines are one standard error of the means.

유리체절제술 후 열공망막박리의 재발에 대한 공막누르기를 포함한 관련 인자의 분석을 시행하였다(Table 3). 단변량 분석에서는 하측 열공망막박리(odds ratio [OR] 6.125, p=0.006)와 실리콘기름의 안내충전(OR 33.333, p=0.001)이 유의한 인자로 확인되었고, 다변량 분석에서도 하측 열공망막박리(OR 10.185, p=0.004)와 실리콘기름의 안내충전(OR 47.739, p=0.001)이 유의한 인자로 확인되었다. 관련 인자 중 공막누르기는 열공망막박리의 재발에 유의한 영향을 주지 않는 것으로 확인되었다(OR 0.525, p=0.324).

Table 3.

Univariate and multivariate analyses of risk factors for recurrence of retinal detachment after pars plana vitrectomy

수술 후 열공망막박리의 재발은 11안에서 발생하였고, 공막누르기를 시행한 군에서 7안, 시행하지 않은 군에서 4안이 해당하였다. 재발의 가장 많은 원인으로는 증식유리체 망막병증(8안)이 해당하였다.

고 찰

열공망막박리는 안구 내 액화된 유리체가 망막의 열공을 통해 망막 아래로 이동하면서 망막색소상피와 신경감각망막이 분리되는 질환이다.10 분리 시 유리체의 망막 견인 및 액화된 유리체의 망막하 공간으로의 이동을 통한 열공 주위의 망막박리를 발생시키려는 힘과 망막색소상피의 대사 펌프 및 유리체가 망막을 미는 정수압의 망막의 유착을 발생시키려는 힘 사이의 균형이 깨지면서 발생하게 된다. 유리체절제술 혹은 공막돌륭술을 통해 유리체망막의 견인력을 감소시키고 망막 표면에 발생하는 증식성견인막의 장력을 줄여 망막열공부위의 망막을 망막색소상피에 접합시켜 망막의 재유착을 유발하여 열공망막박리를 치료한다.11,12 수술 장비 및 기구의 발달로 열공망막박리에서 일차 치료로 유리체절제술을 시행하는 빈도는 점차 늘어나고 있다.1 유리체절제술의 목적은 유리체를 제거하여 망막에 작용하는 견인력을 없애 망막을 재유착시키는 것이므로, 일반적으로 주변부 유리체절제술을 함께 시행하는 것이 필요하다.13 유리체절제술 중 공막누르기를 이용한 주변부 유리체절제술은 열공망막박리 수술에서 수술 후 망막의 완전한 재유착을 위해 주변부 유리체를 최대한 제거하는 과정이다. 또한, 추후 발생할 수 있는 증식유리체망막병증을 예방하고, 새로 발생하거나 수술 전 발견하지 못한 망막열공을 발견할 수 있어 열공망막박리의 재발을 예방한다는 장점이 있다.8 그러나, 공막누르기를 이용한 주변부 유리체절제술은 백내장 유발, 섬모체소대 벌어짐, 수술 중 맥락막 출혈 가능성, 의인성 망막 열공 발생 가능성을 높일 수 있다고 알려져 있다.14 또한, 최근의 유리체절제술은 비접촉형 광각관찰시스템을 이용하여 주변부 유리체를 충분하게 제거할 수 있는 25게이지 미세절개유리체절제술이 보편적으로 시행되고 있어, 주변부 유리체절제술시 공막누르기 과정이 반드시 필요한지에 대해서는 다양한 의견이 있다. 비접촉형 광각관찰시스템의 도입으로 망막톱니둘레 2 mm 부근 주변부 망막까지 수술 중 확인이 가능해졌으며, 미세절개 유리체절제술은 기존 유리체절제술에 비해 의인성 망막 열공 발생 감소, 결막 흉터 감소, 수술 후 염증 감소, 수술 후 회복 속도 증가, 환자의 편안함 증가 등 많은 장점을 가지고 있다.9,15 또한, 유리체절제술 중 공막누르기 과정 없이 효과적으로 주변부 유리체절제술을 통한 유리체견인을 제거할 수 있다는 연구도 보고된 바 있다.16

본 연구에서는 열공망막박리에서 광각관찰시스템을 이용한 유리체절제술 시행 시 공막누르기를 통한 주변부 유리체절제술 유무에 따른 임상적 결과를 비교해 보았다. 결과적으로, 공막누르기를 통한 주변부 유리체절제술을 시행한 군과 시행하지 않은 군을 비교했을 때 유의한 시력 예후의 차이를 확인할 수 없었고, 열공망막박리 재발률에도 큰 차이가 없었음을 확인하였다. 이는 수술현미경과 비접촉형 광각관찰시스템의 발전으로 이전 시스템보다 주변부 유리체가 더 잘 확인되기 때문에 공막누르기 없이도 주변부 유리체를 충분하게 제거할 수 있기 때문으로 생각된다. Tabandeh et al9에 따르면 광각관찰시스템의 도입으로 망막 주변부의 시각화가 크게 향상되었으며, 이는 공막누르기를 통한 기저부 유리체절제의 필요성을 감소시켰다고 보고하였다. 본 연구에서도 수술 후 해부학적 성공은 공막누르기를 시행한 총 63안중 56안(88.9%), 시행하지 않은 65안중 61안(93.9%)이 확인되었고 두 군 간의 유의한 수술 성공률의 차이는 없었다(p=0.198). 또한, 증식유리체망막병증으로 인한 열공망막박리의 재발이 확인된 8안 중, 공막누르기를 시행한 군과 시행하지 않은 군에서 유의미한 차이가 확인되지 않았다(p=0.321). 수술 전 해부학적 요인 및 수술 중 매개 변수를 수술 중 공막누르기 유무에 따라 비교했을 때 안내 충전물 종류(p=0.020), 백내장 수술 여부(p=0.004)가 유의한 결과를 보였다. 이는 수술 중 공막누르기를 시행한 군이 시행하지 않은 군에 비하여 수술 전 망막 열공의 위치를 확인할 수 없었고 수술 중 시야의 확보가 어려우며 유리체망막견인이 심한 열공망막박리에 해당하기 때문에 안내충전물을 가스보다는 실리콘기름을 선택한 경우가 많았기 때문으로 생각된다. 또한 수술 중 공막누르기를 시행한 군에서 시행하지 않은 군에 비하여 수정체 후면의 유리체를 더 많이 제거하게 되고, 이로 인해 수정체의 혼탁이 진행할 가능성이 높기 때문에 상대적으로 수술 과정 중 백내장 수술을 동시에 시행한 경우가 많았을 것으로 생각된다.

공막누르기 유무에 따른 수술 결과를 비교해 본 후, 추가적으로 유리체절제술 후 열공망막박리의 재발과 관련한 인자를 분석한 결과 유리체절제술 후 실리콘기름의 안내충전 및 하측 열공망막박리가 재발에 유의한 영향을 준다는 것을 확인할 수 있었다. 일반적으로, 망막열공의 위치가 하측인 열공망막박리의 경우 유리체절제술 후 재발 위험성이 높다. Heimann et al17에 의하면 이는 상대적으로 하측 열공망막박리의 유병 기간이 길고 이로 인한 수술 전 유리체섬유세포의 증식과 관련되어 있으며, 유리체절제술 시 사용한 안내충전물이 충분히 하부의 망막박리 부분을 지지해주지 못하기 때문이라고 설명하였다. 하지만, 공막누르기를 통한 주변부 유리체절제술 여부와 열공망막박리의 재발과의 관계를 분석했을 때 공막누르기와 열공망막박리의 재발 사이에는 유의한 상관관계가 없었다(p=0.324). 이를 통해 공막누르기의 시행 유무는 열공망막박리의 재발에 영향을 미치지는 않는다고 볼 수 있을 것이다.

이번 연구는 의무기록의 후향적 분석 연구로 몇 가지의 제한점이 있다. 첫 번째로 단일 망막 전문의가 모든 수술을 시행했기에 수술의 숙련도가 증가함에 따라 수술 성공률이 차이가 났을 가능성이 있으며, 수술 방법 선택에서 선택 편견이 개입했을 가능성이 있다. 두 번째로, 연구 기간 중 유리체절제술 방법 및 기구의 변화가 영향을 줄 수 있다. 세번째로 비교군에 따라 각 추적 관찰 기간에 차이가 있어 장기간의 수술 효과가 제대로 반영되지 않았을 수 있다. 마지막으로 수술결과에 영향을 미치는 인자들의 영향을 받아 수술 예후가 좋지 않을 것으로 예상되는 환자가 수술 중 공막누르기를 통한 유리체절제술을 받았을 가능성이 높다. 그럼에도 불구하고, 이번 공막누르기를 통한 주변부 유리체절제술 여부에 따른 수술결과 분석은 열공망막박리 환자에게 유리체절제술의 시행 여부를 계획하는 데 도움을 줄 수 있는 연구 결과라고 할 수 있다.

본 연구는 열공망막박리에서 비접촉형 광각관찰시스템을 이용하여 유리체절제술을 시행했을 때 공막누르기 유무에 따른 수술 결과를 비교하였고 두 군 사이에서 수술 성공률, 시력 예후, 열공망막박리의 재발률 모두 유의한 차이를 보이지 않았다. 열공망막박리의 유리체절제술에 있어서 수술 기구 및 기술이 발달함에 따라서 환자의 임상 양상에 따른 수술적 접근 방법이 필요할 것으로 생각되며, 필요한 경우에는 공막누르기를 통한 주변부 유리체절제술의 선택적 사용이 고려될 수 있을 것이다.

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