Address reprint requests to Sae Mi Park, MD Kim’s Eye Hospital, #136 Yeongsin-ro, Yeongdeungpo-gu, Seoul 07301, Korea 인공수정체 탈구는 인공수정체가 정상 위치에서 벗어나는 질환으로 국내 발생률은 0.7%로 보고되었다.1 백내장수술 후 시력저하를 초래할 수 있는 주요 합병증 중 하나로 인공수정체 탈구로 수술을 시행하는 경우는 0.032-0.28%로 알려져 있다.2,3 현재까지 알려진 인공수정체 탈구의 위험인자로는 거짓비늘증후군, 유리체절제술 과거력, 고도근시, 포도막염, 색소망막염 등이 있다.4-7
인공수정체 탈구 환자에서 안압의 변화는 비교적 흔하게 관찰되는데 일부 연구에서는 인공수정체 탈구 수술 후 안압상승이 나타는 것으로 보고되었다.8 인공수정체 탈구 수술 후 발생한 안압상승을 1년 이상 장기간 관찰한 연구는 드문데, 본 연구에서는 수술 후 발생한 안압상승을 장기간 관찰하고 안압 변화의 추이 및 녹내장 발생 여부를 관찰하고자 하였다.
대상과 방법
2020년 1월부터 2022년 12월까지 인공수정체 탈구로 본원 1명의 망막전문의로부터 인공수정체 공막고정술을 시행받은 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 1년 이상 경과 관찰한 환자들을 대상으로 하였으며 수술 전 조절되지 않은 녹내장, 과거 인공수정체 탈구 수술을 받았던 환자는 분석에서 제외하였다.
의무기록으로부터 환자의 성별, 연령, 고혈압 및 당뇨 과거력, 안과적 기저질환력, 안과적 수술력, 유리체탈출 여부, 수정체낭 잔존 유무, 탈구의 유형, 안압 등을 조사하였다. 인공수정체가 전방 내로 탈구된 것을 전방탈구, 유리체강내로 완전히 탈구된 것을 후방 완전탈구, 그렇지 않은 것을 후방 부분탈구로 나누었다. 안과 과거력으로 녹내장 의증, 일차성개방각 녹내장, 이차성개방각 녹내장, 급성 폐쇄각녹내장, 거짓비늘증후군, 유리체절제술의 유무를 확인하였다. 고안압의 기준은 22 mmHg 이상으로 정의하였으며9 안압 측정에는 숙련된 검사자가 Icare ic200® (Icare Finland Oy, Helsinki, Finland)을 통하여 측정하였다. 수술 후 1주 이내 안압이 높았던 환자와 정상인 환자를 나누어 그 특성을 비교하였고 각 그룹 간의 진단 당시 안압과 수술 후 1주, 1달, 3달, 6달, 1년째의 안압을 확인하였으며 녹내장 발생 여부를 관찰하였다. 녹내장의 진단은 안저검사 또는 시신경유두 단층촬영에서 명확한 녹내장성 시신경망막섬유층 결손이 확인되거나 두 번 이상의 시야검사에서 지속적인 녹내장성 시야결손이 관찰된 경우로 판단하였다.
모든 수술은 숙련된 망막전문의 1명에 의해 시행되었다. 일차 공막고정술은 23게이지 공막절개창을 이용한 무봉합 유리체절제술을 시행하였다. 12시 방향의 각막윤부 후방 1.0-2.0 mm 지점에 공막터널 절개창을 열었으며, 6.0-7.0 mm 공막절개창을 통해 탈구된 인공수정체를 제거하였다.
인공수정체 고정은 양쪽 끝에 바늘이 달린 double-armed 10-0 polypropylene (Prolene®, Ethicon Inc., Somerville, NJ, USA)을 사용하여 시행되었다. 공막고정술은 다음과 같이 진행되었다: 각막윤부 주변 1시와 7시 방향에 결막편을 만들어 공막을 노출하고 double-armed 10-0 polypropylene의 긴 한쪽 바늘을 각각 1시와 7시 방향의 각막윤부에서 2.0 mm 떨어진 노출된 공막을 통해 찌른 후 반대편 공막터널을 통해 1 mL syringe에 25게이지 바늘을 연결하여 넣은 후 그 구멍에 공막을 통해 넣었던 10-0 polypropylene 바늘을 찔러서 반대편 공막터널을 통해 25게이지 바늘과 함께 빼냈다. 12시 방향의 공막절개창을 통해 양쪽 실을 꺼낸 다음반으로 자른 후 인공수정체 양쪽 지지부의 바깥쪽 1/3 대칭된 지점에 10-0 polypropylene을 고정하고, 공막터널 절개창을 통하여 인공수정체를 후방 내로 삽입하였다. 공막 위로 노출된 실을 적절히 당겨 인공수정체가 정확히 중심에 위치하도록 조정한 상태에서 각막윤부 후방 3.0 mm 지점에 평행하게 바늘을 공막 표층으로 통과시켜 매듭지었다. 공막터널 절개창을 10-0 nylon (Ethilon®, Ethicon Inc.)으로 봉합하였고, 공막고정사가 밖으로 노출되지 않도록 결막편을 충분히 덮은 후, 7-0 silk (Ethilon®, Ethicon Inc.)로 결막 봉합을 시행하였다.
인공수정체는 일체형 친수성 비구면 인공수정체인 Rayner 920H® (Rayner Intraocular Lenses Ltd., Hove, UK) 37안, EYELIKE® (Koryo Eyetech Co., Seoul, Korea) 9안, Precizon Model 560® (Ophtec Inc., Groningen, The Netherlands) 19안을 사용하였다.
연구는 헬싱키선언을 준수하였으며, 의학연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 얻은 후에 진행되었다(승인번호: 2023-04-003).
통계분석은 SPSS for window version 28.0 (Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였으며 인공수정체 탈구 수술 후 안압 상승과 관련될 수 있는 요인들을 분석하였다. 비교에서 연속형 변수는 독립표본 t-검정을 사용하였으며 범주형 변수는 카이제곱 검정, Fischer의 정확검정을 사용하여 정상안압군과 고안압군 간의 차이를 알아보았다. p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의성이 있는 것으로 간주하였다.
결 과
총 65명 65안이 인공수정체 탈구를 진단받고 인공수정체 공막고정술을 시행받았다. 탈구 진단 시 평균 연령은 62.6 ± 10.8세였으며 남자가 59명(90.8%)으로 여자 6명(9.2%)보다 많았다. 진단부터 수술까지 평균 소요 기간은 22.5 ± 19.0일이었다. 전방 내 유리체탈출의 비율은 18안(27.7%)이며 수정체 캡슐이 남아있던 비율은 37안(56.9%)이었다. 유리체절제술 과거력은 9안(13.8%)에서 확인되었다. 탈구의 유형으로는 후방 부분탈구가 29안(44.6%)으로 가장 많았으며 그 다음으로는 후방 완전탈구 28안(43.1%), 마지막으로 전방탈구 8안(12.3%) 순이었다(Table 1).
고안압 발생의 위험 요인을 확인하기 위해 몇 가지 변수를 분석하였다. 첫 번째 변수로 진단 후 수술까지의 기간을 비교한 결과, 고안압군의 평균 소요 기간은 20.8 ± 11.4일, 정상안압군의 평균 소요 기간은 23.0 ± 21.1일로 두 군 간에 유의미한 차이는 없었다(p=0.683). 두 번째 변수로 유리체의 전방 내 탈출 여부를 비교한 결과, 고안압군과 정상안압군 간에 유의미한 차이가 없었다(p=1.000). 세 번째 변수로 수정체낭의 잔존 여부를 비교한 결과, 두 군 간에 유의미한 차이는 없었다(p=0.854). 마지막으로, 탈구의 유형에 따른 차이를 분석한 결과, 고안압군과 정상안압군 간에 유의미한 차이는 없었다(p=0.254).
정상안압군에서는 수술 후 1년째까지 비교적 안정적인 안압을 보였고 고안압군에서는 수술 후 1주일째 평균 29.5 ± 7.3 mmHg의 안압을 보였고 수술 후 1달째 18.6 ± 5.9 mmHg로 감소하였으며 수술 후 1년째에는 15.3 ± 3.7 mmHg로 정상안압군의 16.2 ± 5.0 mmHg와 유의미한 차이가 없었다(Table 2).
안압약 개수에 따른 분석으로는 정상안압군에서 수술 전 0.3 ± 0.6개의 안압약 사용을 보였고 수술 후 1주째 0.2 ± 0.7개의 안압약을 사용하였다. 고안압군에서는 수술 전 0.3 ± 0.7개의 안압약을 사용하였고 수술 후 1주째 1.2 ± 0.8개의 안압약을 사용하여 유의한 차이를 보였다(p<0.001). 하지만 고안압군에서도 평균 569.1 ± 281.4일의 관찰 기간 중 마지막 외래 내원 시에는 0.5 ± 0.9개의 감소된 안압약 사용 개수를 보였다. 총 안압약 사용 기간은 정상안압군에서 34.6 ± 118.5일, 고안압군에서 107.3 ± 139.3일이었다(p=0.042) (Table 3).
수술 후 적절한 안압약 사용에도 불구하고 고안압이 지속된 환자들은 본원의 녹내장 전문의에게 의뢰되었으며, 후방동공차단 또는 녹내장이 발생한 경우는 총 4건이었다. 이들은 모두 고안압군에서 발생하였으며, 그 비율은 23.6%였다. 세부적으로는 후방동공차단 2건, 이차성 개방각녹내장 1건, 색소 녹내장 1건으로 나타났다(Fig. 1).
첫 번째 사례는 수술 후 1주째 후방동공차단이 발생하여 안압이 48 mmHg로 상승하여 레이저 홍채절개술을 시행하였고, 전방깊이는 정상화되었으나 안압은 28 mmHg로 충분히 조절되지 않았다. 이후 아메드밸브삽입술을 시행한 후 1년째 안압이 14 mmHg로 비교적 잘 조절되었다. 수술 전에 비하여 망막시신경섬유층 손상이 추가적으로 확인되지는 않았으나 시야검사를 통해 하측 시야결손이 진행되는 것이 확인되었다. 이는 수술 후 망막 시신경섬유층의 뚜렷한 추가적인 손상이 확인되지 않았음에도 불구하고, 해당 시야의 기능적 손상은 계속 진행되고 있음을 시사하였다(Fig. 2).
두 번째 사례는 수술 후 1주일째 안압 23 mmHg로 2% dorzolamide/0.5% timolol (CosoptⓇ, Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA), 0.2% brimonidine tartrate (AlphaganⓇ, Allergan Inc., Irvine, CA, USA)를 사용하였으나 수술 후 3달째 여전히 안압 22 mmHg로 유지되며 후방동공차단이 발생하였고, 레이저 홍채절개술을 통해 전방깊이를 즉각 개선하였다. 수술 후 1년째 안압은 17 mmHg로 비교적 잘 조절되었으며, 녹내장성 시야결손이나 시신경섬유층 손상은 발견되지 않았고, 녹내장 전문의에게 의뢰되어 지속적인 경과 관찰 중이다.
원발성 개방각녹내장이 발생한 환자 1명은 수술 후 1주째 안압이 25 mmHg로 상승하였으나, 안압약 없이 경과 관찰하였다. 수술 후 1달째 안압이 26 mmHg로 고안압 상태가 유지되어 CosoptⓇ를 처방하였고, 녹내장 전문의에게 의뢰되었다. 시신경 optical coherence tomography (OCT)에서 하측 녹내장성 시신경섬유층 결손이 관찰되었으나 시야검사는 정상으로 나타났다. 안압은 18 mmHg로 비교적 잘 조절되었고, 6개월 후 검사에서도 시신경섬유층 손상은 비슷한 정도로 유지되었으며 시야결손은 확인되지 않았다.
색소녹내장이 발생한 환자 1명은 수술 후 7일째 안압이 36 mmHg로 상승하였고, 각막 미세수포부종이 확인되었다. Mannitol (Daihan D-MannitolⓇ, Daihan Pharm Co., Ltd., Seoul, Korea) 250 mL IV 1회를 시행한 후, 경구 acetazolamide (AcetazolⓇ, Hanlim, Yongin, Korea) 250 mg 1T BID와 CosoptⓇ, AlphaganⓇ을 점안하였다. 4일 뒤 일시적으로 안압 21mmHg로 호전되었으나, 수술 후 1달째 안압이 37 mmHg로 상승하여 녹내장 전문의에게 의뢰되었다. 홍채에 부분적인 색소 결손과 전방각경검사에서 섬유주에 색소 과침착 소견이 보였다. 시신경 OCT 검사에서 상이측과 하이측 시신경섬유층 손상이 관찰되었으며, 시야검사에서도 상응하는 부위의 중기의 녹내장성 시야결손이 확인되었다. 기존 안압약에 0.005% latanoprost (XalatanⓇ, Pfizer Inc, New York, NY, USA)를 추가하여 수술 후 8개월째 안압은 16 mmHg로 잘 조절되었으며, 지속적인 경과 관찰 중이다.
고 찰
탈구된 인공수정체의 수술적 관리는 시각 기능을 회복하고 보존하는 데 매우 중요하다. 그러나 수술 후 합병증, 특히 안압상승은 환자의 예후에 큰 영향을 미칠 수 있으므로 신중한 고려와 경과 확인이 필요하다. 인공수정체 탈구가 발생하였을 때 어떤 기전으로 안압이 상승하는지 명확히 밝혀지지는 않았으나, 일부 연구에서는 인공수정체-수정체낭 복합체의 움직임이 홍채 마찰을 유발하여 색소분산과 염증을 유발하고 이것이 안압상승으로 이어질 수 있다고 주장하였다.10 Jakobsson et al7은 인공수정체 탈구 수술이 특히 유리체절제술과 병행되었을 때 안압하강 효과가 있음을 보고하였는데, 이는 유리체의 전방 내 탈출이 정상적인 방수흐름을 방해하여 생긴 안압상승을 교정해주기 때문일 것으로 추정하였다.
Kristianslund et al8은 고안압은 인공수정체 탈구 수술의 흔한 수술 후 합병증으로 25%의 환자에서 수술 후 안압상승을 겪는 것으로 보고하였다. 이러한 측면을 더 자세히 평가하기 위해서는 수술 후 초기에 표준화된 추적 관찰이 포함된 후속 연구가 필요할 것으로 언급하였다.
본 연구에서 정상안압군의 환자는 수술 후 안정적인 안압 수치를 보인 반면, 고안압군에서는 수술 후 초기 기간 동안 일시적인 안압상승을 경험하였다. 수술 후 1주째 평균 29.5 ± 7.3 mmHg의 안압상승이 있었으나 적절한 안압약 사용 후 수술 후 1개월째 평균 안압이 18.6 ± 5.9 mmHg로 감소하고, 수술 후 1년째 15.3 ± 3.7 mmHg로 감소하여 정상안압군의 안압 수치와 비슷하게 유지되었다는 점에서 수술 후 고안압이 적절하게 관리되면 장기적인 예후에서 정상안압군과 유의미한 차이를 보이지 않는다는 점을 확인할 수 있었다.
수술 후 안압상승은 수술 자체로 인한 염증, 색소분산 등 다양한 요인에 기인할 수 있지만, 후방동공차단은 인공수정체 공막고정술 후 전방이 비정상적으로 깊어질 때 반드시 감별이 필요하다. 후방동공차단은 플랩-밸브와 같은 메커니즘으로 홍채가 후방으로 구부러져 발생하며,11 이는 색소분산증후군과도 밀접한 관계가 있다. 색소분산의 주요 원인은 오목한 홍채 구성이 모양체 사이의 마찰을 유발하고, 레이저 홍채절개술이 전방과 후방의 동일한 압력을 회복시켜 충분한 치료가 될 수 있다고 보고되었다.12,13
2009년에 anterior segment OCT (AS-OCT)를 이용한 증례보고에서 인공수정체 공막고정 환자 4명에서 후방동공차단을 보고하였고, 저자들은 후방동공차단이 이전에 생각했던 것보다 훨씬 더 빈번하게 발견될 수 있음을 시사하였다.14 이처럼 후방동공차단은 홍채 마찰로 인한 색소분산 및 색소분산 녹내장, 홍채 및 섬모체의 지속적인 염증으로 인한 포도막염, 굴절 변화 등 시간이 지남에 따라 심각한 합병증을 유발할 수 있으므로 면밀한 진단과 적절한 치료가 필요하다.15,16
본 연구에서는 수술 후 안압상승을 경험한 환자를 면밀히 관찰하였으며 일부 환자는 안압 조절을 위해 보조적인 항녹내장 약물이 필요하였고, 매우 드물게는 아메드밸브삽입술과 같은 추가적인 수술이 필요하였다. 반면, 수술 후 1주일 이내로 안정적인 안압을 보였던 정상안압군에서는 추적 관찰 기간 동안 추가적인 녹내장 발생은 관찰되지 않았다. 따라서 고안압으로 인한 망막신경섬유층결손을 초래하는 녹내장으로의 진행을 예방하려면 수술 후 안압상승을 관리하는 것이 가장 중요하다는 것을 알 수 있다.
또한, 항녹내장 치료제의 사용은 정상안압군과 고안압군에 따라 차이가 있었으나 고안압군에서도 마지막 추적 관찰에서 약물 사용량이 감소한 것으로 나타나 시간이 지나면서 안압 관리가 성공적으로 이루어지고 있음을 시사하는 결과가 확인되었다.
본 연구의 제한점으로는 환자 수가 적고 후향적 연구에서 오는 한계점이 있다. 또한 전방 내 유리체탈출 여부와 수정체낭 잔존 여부에 대한 기준은 전적으로 의무기록과 전안부 사진을 통해 파악하였기에 의무기록에 기술되어 있지 않았거나 전안부 촬영을 시행하지 않은 환자에서는 정보 수집에 한계점이 있었다. 뿐만 아니라 고안압 환자에서 안압약 사용으로 인한 안압하강 효과를 배제하지 못하였다는 점에서 한계점이 있었다. 이는 추후 보다 많은 환자군을 대상으로 안압약에 대한 효과를 보정하여 추가적인 연구를 진행해 볼 필요가 있겠다.
본 연구는 단일병원에서 단일술자로부터 수술을 시행받은 환자를 대상으로 진행하여 수술적 방법에 따른 요소를 배제하였다는 데에 강점이 있으며, 수술 후 안압이 높았던 환자들을 1년간 장기적으로 추적 관찰하며 안압의 변화 및 녹내장 발생 여부를 조사하였다는 점에서 의미가 있다.
결론적으로 수술 후 초기 안압이 상승되는 경우가 있으나 대부분 안압약 사용으로 잘 조절되고 장기적으로는 안정화되는 경향을 보였다. 수술 후 초기 안압상승이 있는 경우 녹내장성 변화가 생기는 비율이 더 높았으므로, 보다 더 면밀한 경과 관찰이 필요하며 수술 초기 안압 변화를 잘 확인하여 적극적으로 안압 관리를 하는 것이 중요할 것이다.
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