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증례보고

특이 과거력 없는 32세 남환 내원 당일 못질 도중 이물이 좌안에 튀어 내원하였다. 좌안 최대교정시력 0.8, 안압 28 mmHg였으며, 세극등검사 결과 좌안 2 mm의 각막열상(Fig. 1A) 및 전방 염증, 2 mm의 홍채결손 및 국소적인 수정체혼탁이 확인되었다. 유리체출혈로 인해 정확한 안저 확인은 어려웠으며(Fig. 1B) 안와 컴퓨터 단층촬영 검사상 좌안 고음영의 이물이 확인되었다(Fig. 1C). 좌안 수정체 절제술, 유리체절제술 및 안구내이물 제거술을 시행하였다(Fig. 2). 수술 시 유리체강 내에서 직경 약 1 mm의 자성 이물을 제거하였고, 유리체출혈 제거 후 확인 시 망막열공이나 망막박리 등 망막에 특이 소견은 관찰되지 않았다.

Figure 1.

Initial presentation. (A) Anterior segment photography showing 2mm corneal laceration and 2mm iris defect on the left eye. (B) Wide field fundus photography of the left eye, showing vitreous hemorrhage. (C) Orbital computed tomography (non-enhance) showing a radiopaque foreign body (arrow) in the left eyeball posterior aspect. No abnormal finding in bilateral optic nerves and extraocular muscles. Intact bony structures.

Figure 2.

Vitrectomy, pars plana lensectomy and intraocular foreign body removal were performed on the same day of the first visit. Metallic intraocular foreign body was removed by using magnet. No retinal tears or retinal detachment were found.

수술 후 1주째 외래 내원 시 수술 이후 없던 안통 및 두통이 내원 하루 전부터 있다고 호소하였고, 골드만압평안압검사상 좌안 안압 21 mmHg, 중등도의 결막충혈, 경도의 각막부종, grade 0.5+ (Standardization of Uveitis Nomenclature [SUN] Criteria)의 경미한 전방염증 및 시신경유두부종이 관찰되었다. 안검 부종은 없었다. 수술 다음 날부터 가티플로점안액^® (Gatifloxacin, Handok, Seoul, Korea) 4회/일 및 로테프로점안현탁액^® (Loteprednol Etabonate, Hanlim Pharm, Seoul, Korea) 4회/일을 수술안에 점안 중이었고, 오플록사신정^® (Ofloxacin, Dong Wha Pharmaceuticals Co. Ltd., Seoul, Korea) 100 mg 3회/일 및 록소스타정^® (Loxoprofen Sodium Hydrate, BINEX CO., LTD., Busan, Korea) 60 mg 3회/일을 1주간 복용한 상태였다. 이후 점안액은 같은 용법으로 지속 점안하였고, 기존 경구약은 끊고, 타이레놀^® (Acetaminophen, Johnson & Johnson Korea, Seoul, Korea) 1,000 mg 3회/일 복용하였다. 수술 후 12일째 안통 및 두통은 호전되었으나 좌안 시신경유두부종과 망막혈관 비후가 관찰되었다(Fig. 3A). 형광안저촬영 결과 후기에서 시신경유두 형광누출 소견과 주변부 비관류 소견이 관찰되었다(Fig 3B). 시신경부종에 대한 치료로 경구 스테로이드 소론도정^® (prednisolone, Yuhan Corporation, Seoul, Korea) 40 mg/day를 처방하였고, 시신경부종은 호전되었으며, 약물은 약 두 달에 걸쳐 tapering하였다. 경구 스테로이드가 중단되었을 시점에 환자 내원 당일 아침부터 통증이 있어 내원하였으며, 내원 시 중등도의 섬모체충혈 및 B-scan에서 후공막의 비후와 시신경 수초의 팽창이 확인되었다(Fig. 3C). 형광안저촬영에서는 후기 시신경누출이 지속되었다(Fig. 3D). 후공막염과 동반된 시신경유두부종 진단하 경구 스테로이드 소론도정^® (prednisolone, Yuhan Corporation) 60 mg/day를 처방하고 12주에 걸쳐 점진적으로 감량하였다. 시신경유두부종 및 망막혈관비후가 호전되었고(Fig. 4A), 초음파검사상 후공막의 비후가 호전되었으며(Fig. 4B), 형광안저촬영에서 후기 시신경누출과 주변부 비관류 소견 또한 호전되었다(Fig. 4C).

Figure 3.

(A) Wide field fundus photography on post-operative day 12 showing reduced vitreous hemorrhage, optic disc edema, vascular thickening, and a Roth spot. (B) Wide field fluorescein angiography (FA) on post-operative day 12 showing fluorescein leakage from the disc and peripheral nonperfusion in the late phase. (C) B-scan on post-operative day 12 weeks showing thickening of posterior sclera and distension of optic nerve sheath. (D) Newly performed FA when eye pain and ciliary injection occurred at the same time when oral steroid was discontinued. Note the prominent disc leakage in the late phase.

Figure 4.

Presentation after 12 weeks of oral steroid treatment. (A) Wide field fundus photography showing reduced optic nerve edema. (B) B-scan showing reduced scleral thickness. (C) After 12 weeks of tapering of oral steroid, follow up fluorescein angiography shows improvement of disc leakage and peripheral leakage in the late phase.

약물치료 중단 후 2개월간 재발 없이 안정된 상태를 보여 이차 인공수정체공막고정술을 시행하였다. 이차 수술 후 좌안 최대교정시력 0.9였으며 수술 후 2개월까지 시신경유두부종이나 후공막염의 재발 없이 안정적으로 유지되었다.

고 찰

후공막염의 대표적인 증상은 충혈, 안통 등으로 알려져 있지만, 충혈이나 안통만으로는 후공막염을 의심하기 어려울 수 있고, 그 증상이 경미하면 진단이 늦어질 수 있는 질환이다. 최근에는 B-scan 초음파검사의 민감도가 높아져 이전에 비해 후공막염의 진단율이 높아졌다. B-scan에서 알려진 후공막염의 소견은 공막 비후, 테논낭의 저류, 시신경초의 확대, 망막하액, 공막 결절 등이 있다.4

공막염의 조직학적 특성이나 전신 질환과의 연관성은 공막염이 면역과 연관된 과정이라는 점을 시사한다. 특히 특발성 공막염의 경우 안구의 자가면역반응을 나타낸다. 이는 항염증 및 면역억제 치료에 반응한다는 점에서도 알 수 있다.1

후공막염에서 시신경부종의 원인은 곧 후공막의 염증이 시신경초까지 파급돼서고, 이는 전(前) 시신경의 변화이다.5

공막은 그 자체의 순환계를 갖지 않고, 적도 앞쪽은 공막을 덮고 있는 상공막의 혈관으로부터 영양분을 공급받고, 적도 뒤쪽은 공막 아래쪽의 맥락막혈관으로부터 영양분을 공급받는다. 상공막혈관의 근육층은 맥락막혈관이 시작되는 곳에서부터 없어지게 되고, 내피세포만이 기저막과 혈관주위세포를 둘러싼 구조가 된다. 이 구조는 매우 구불구불하여 혈류의 흐름은 느리고 고르지 못하게 된다. 이곳에서 면역복합체나 다른 노폐물을 제거하는 정상적인 기전이 제대로 작동하지 못하게 되면, 염증 반응과 미세혈관 변화가 쉽게 일어난다.6

본 증례에서 수술 후 1주째 외래 내원 시 통증, 각막부종, 전방 염증, 시신경유두부종 소견이 있었는데, 시기적으로 급성수술후안내염이나 외상후안내염을 의심할 수 있는 시점이었고, 여러 소견들 또한 그러하였다. 그러나 주로 보는 외인성안내염보다 전방의 염증이 grade 0.5+ (SUN Criteria) 정도로 경미하였고, 항생제 점안액 지속 점안 후 1-2일 간격으로 경과 관찰하여도 전방 염증이 증가하지 않았으며, 각막부종도 호전되었다. 또한, 전방축농, 각막침윤, 유리체 흐림이나 유리체염 소견은 관찰되지 않았으며, 시신경부종이나 망막혈관두께 증가가 동반된 점이 일반적인 외인성 안내염과는 다른 염증임을 시사하였다.

본 증례에서 홍채 3시 방향의 inlet을 관통하여 이물이 안구 내로 들어갔는데, 이때 홍채를 비롯하여 맥락막의 염증이 시작되었을 가능성이 있다. 수술 직후에 형광안저촬영에서 시신경누출뿐 아니라 주변부 망막맥락막의 비관류를 관찰할 수 있었다. 또한 망막혈관이 비후된 소견도 지속되었는데 이 또한 맥락막으로부터의 염증 파급의 간접적 영향으로 볼 수 있다. 폐쇄성 혈관병증에서는 혈관내피가 붓게 되고 이때 모든 세포를 혈관 밖으로 나가게 하여 사이토카인을 분비시키고 염증을 유발하게 되는데, 맥락막을 덮고 있는 공막에 염증을 파급시켰을 가능성이 있다. 이렇게 유발된 후공막의 염증이 시신경초까지 파급되어 시신경부종을 야기했을 것으로 생각된다.

본 증례의 환자에서 외상 후 두 달 정도 지나 스테로이드가 중단되었을 시점에 외상안의 통증, 섬모체충혈, 후공막 비후, 시신경유두부종, 시신경 수초 팽창 등이 확인되었는 데, 이는 T-세포 매개 지연형 과민반응이 주된 기전으로 생각되는 교감안염에서 외상 안의 변화로도 볼 수 있다. 그러나 본 환자는 당시(외상 후 2개월째) 그리고 마지막 경과 관찰 시까지 반대안은 증상이나 염증을 시사하는 유의미한 소견이 없었다. 또한, 해당 증례의 환자는 교감안염의 주된 특징인 각막후면침착물이나 맥락막에 림프구가 침윤하여 보이는 달렌-푹스 결절은 관찰되지 않았다. 따라서 해당 증례는 외상이나 안내수술 후 발생하는 양안성의 육아종성포도막염이자 T세포의 지연성 과민반응인 교감안염과는 다른 성격의 공막 염증이라고 생각된다.

본 증례에서는 안구내이물 제거 후 시신경부종이 발생하여 시신경부종에 대한 치료로 스테로이드경구약을 처방 후 tapering하다가 중단하였을 때 갑작스러운 충혈 및 안통이 발생되어 후공막염을 그제야 의심하고 B-scan 초음파에서 공막 비후 소견을 통해 진단하게 되었다. 시신경부종이 후공막염과 관련된 증상일 것이라는 생각을 미처 못했던 것이다. 안구내이물 수술 후 시신경부종이 발생한 경우 공막염증과의 연관 가능성을 염두한다면 추가 검사를 통해 공막염의 가능성을 간과하지 않을 수 있을 것이다.

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