Address reprint requests to Dong Hyun Lee, MD Department of Ophthalmology, Incheon Sejong Hospital, #20 Gyeyanghwa-ro, Gyeyang-gu, Incheon 21080, Korea 망막전막은 혈관이 없는 반투명의 섬유세포막이 망막 내 경계막의 표면을 따라 증식한 것으로, 발병 원인에 따라 안염증 질환, 망막혈관폐쇄 질환, 외상 및 망막박리 등의 안과적 질환과 동반되어 나타나는 이차성 망막전막과 선행 질환이나 병변이 없는 특발성으로 나눌 수 있다.1,2 특발성 망막전막의 발병 기전은 아직 완전히 밝혀지지 않았으나 후유리체박리(posterior vitreous detachment)와 밀접한 관계가 있다. 후유리체박리가 발생하는 과정에서 유리체-망막 견인으로 생긴 내경계막의 결손 부위를 통해 주로 뮐러세포(Müller cells)가 망막표면으로 이주하고 각종 사이토카인에 의해 자극을 받아 증식하여 망막전막을 형성하는 것으로 추정하고 있다.3 망막표면에 생긴 망막전막이 수축할 경우 망막의 주름이나 견인 및 황반부종을 일으켜 시력저하 및 변형시를 유발한다.2 대다수의 특발성 망막전막은 진행 속도가 느리고 증상이 경미한 경우가 많아 수술적 치료가 필요하지 않으나, 변형시가 동반되거나 망막 형태의 왜곡이 심해지는 경우 및 시력저하가 진행되는 경우 수술을 결정한다. 유리체절제술 및 망막전막제거술을 통해 망막전막을 치료할 수 있으며, 이를 통해 형태적, 기능적으로 높은 수술 성공률과 시력 호전을 얻고 있다.4,5
망막전막 환자의 수술 후 시력에 영향을 미치는 인자로 수술 전 시력, 증상이 지속된 정도, 나이, 중심황반두께 및 시세포층의 외분절 두께 등이 알려져 있다.6-9 그러나 안축장이나 술 전 굴절력, 망막전막 단계 등과 같은 다양한 요인을 함께 분석한 연구는 드물며, 특히 안축장이 망막전막 수술 후 최종 시력에 미치는 영향을 분석한 연구는 수술 후 최종 시력에 큰 차이가 없었다는 연구와 안축장이 길수록 수술 후 최종 시력이 더 좋았다는 연구가 있는 등 상반된 결과를 보인다.10,11
따라서 본 연구에서는 망막전막 환자에서 유리체절제술 및 망막전막제거술을 시행한 후 형태적 및 기능적 회복의 예후 인자를 확인하여 분석하고자 하였으며, 특히 안축장, 수술 전 굴절력 및 망막전막의 단계가 술 후 시력에 미치는 영향을 분석하였다.
대상과 방법
2009년 1월부터 2021년 8월까지 본원에서 망막전막으로 유리체절제술을 시행받은 환자들 중 6개월 이상 추적 관찰한 환자들을 대상으로 후향적 연구를 진행하였다. 본 연구와 관련된 절차는 인하대병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 통하여 진행되었으며(IRB 승인번호: 2022-11-018), 환자의 연구 동의를 면제받았다. 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하여 연구를 진행하였다.
빛간섭단층촬영 검사에서 망막전막을 확인한 환자들을 대상으로 연구를 진행하였으며, 연구에 포함된 환자들의 기준은 다음과 같다: 1) 만 18세 이상의 성인, 2) 원발성 망막전막으로 유리체절제술을 받은 환자들, 3) 적어도 6개월 이상 경과 관찰한 환자들. 제외 기준은 다음과 같다: 1) 초기 시력에 영향을 줄 수 있는 황반부 질환 및 녹내장이 동반된 환자들, 2) 경과 관찰 기간 내 백내장수술을 포함한 추가적인 안과적 수술력이 있을 경우, 3) 유리체출혈이나 망막박리 등 시력에 영향을 줄 수 있는 질환이 발병한 병우, 4) 경과 관찰 기간이 6개월보다 짧은 경우 본 연구 대상에서 제외하였다.
망막전막의 진단 및 수술은 총 3명의 망막 전문의(H.S.C, D.H.L, S.Y.J)에 의해 이루어졌다. 모든 수술은 섬모체 평면부 공막창을 통한 3-port 유리체절제술을 시행하였으며 중심유리체절제술을 시행한 뒤 트리암시놀론아세토니드(triamcinolone acetonide)를 주입하여 잔여 유리체 및 유리체막을 염색한 뒤 막제거술을 시행하였다. 이후, 0.25% indocyanine green을 이용하여 황반부를 염색하고 안내 겸자를 사용하여 망막전막을 제거하였다. 연구에 포함된 77명의 환자 중 38명의 환자가 유리체절제술과 백내장수술을 같이 시행받았다.
환자들의 수술 당시 나이, 성별 등의 인구통계학적 정보를 수집하였으며, 수술 전 최대교정시력, 안압, 수정체 상태, 구면렌즈대응치(spherical equivalent)를 기록하였다. 시력은 logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) 값을 이용하여 분석하였으며, 안전수지 시력은 1.9, 안전수동시력은 2.3으로 치환하였다.12
환자들은 수술 전 안저검사, 빛간섭단층촬영 및 안축장 측정 검사를 받았다. 빛간섭단층촬영 검사는 Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA) 및 Spectralis OCT (Heidelberg Engineering, Heidelberg, Germany)로 시행하였으며, 각각 36명 및 41명의 환자들이 받았다. 안축장 검사를 위해 Hi-scan ultrasound biomicroscopy (OPTIKON 2000, Rome, Italy) 및 IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec, Jena, Germany)을 사용하였으며, 각각 26명 및 51명의 환자들이 받았다. 본원에서 사용되는 장비가 변경됨에 따라 36명의 환자는 Cirrus HD-OCT 4000 (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA)으로, 41명의 환자는 Spectralis OCT (Heidelberg Engineering)로 빛간섭촬영을 시행하였고, 26명의 환자는 Hi-scan ultrasound biomicroscopy (OPTIKON 2000, Rome, Italy)로, 51명의 환자는 IOL Master 700 (Carl Zeiss Meditec)으로 안축장을 측정하였다. 수술 직전 방문 및 수술 후 6개월 시점에 최대교정시력 및 빛간섭단층촬영 검사를 시행하였다. 아울러, 최초 진단 시점으로부터 수술일까지 걸린 기간을 기록하였다.
수술 후 예후는 기능적 측면과 형태적 측면으로 나누어 평가하였으며, 각각 수술 6개월 후 최대교정시력 및 중심황반두께로 평가하였다. 백내장 제거 및 인공수정체 삽입술을 유리체절제술과 동반하여 시행한 군과 그렇지 않은 군을 나누어 최대교정시력의 변화를 비교하였다. 수술 후 6개월 시점 최대교정시력의 중간값을 기준으로 좋은 예후군과 나쁜 예후군으로 분류하였다. 또한 수술 6개월 뒤 중심황반두께의 중간값을 기준으로 형태적 좋은 예후군과 나쁜 예후군으로 분류하여 분석하였다. 진단 시점부터 수술일까지 걸린 기간에 따른 차이를 비교하기 위해 평균값을 기준으로 수술을 일찍 받은 군과 늦게 받은 군으로 나누어 분석하였다.
망막전막의 단계는 Govetto et al13의 연구에서와 같이 stage 1부터 4의 네 단계로 분류하였다. Stage 1은 빛간섭단층촬영에서 망막전막이 확인되나 중심와 오목이 유지되는 경우, stage 2는 중심와 오목이 사라지고 중심와가 편평해지나 망막의 각 층이 잘 구분되는 경우, stage 3는 중심와가 망막 내층으로 덮이는 경우, stage 4는 망막의 각 층의 분열이 발생한 경우로 정의하였다. 각 stage의 분류는 한 명의 의사에 이루어졌다(G.L.H).
SPSS 프로그램(SPSS statistics ver. 18.0, IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 통계 분석을 시행하였다. T-test를 이용하여 연속형 변수를 분석하였으며, Pearson chi-square test를 이용하여 범주형 변수를 분석하고, p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 값으로 정의하였다. 최종교정시력을 예측할 수 있는 요인을 분석하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 단변량 로지스틱 회귀분석에서 p값이 0.10 미만인 변수를 이용하여 다변량 로지스틱 회귀분석을 실시하였고 p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 값으로 정의하였다. 회귀분석의 결과값은 교차비(odds ratio)와 95% 신뢰구간(confidence intervals, CI)으로 보고하였다. 또한 다중선형 회귀분석을 통해 각 변수가 수술 후 최대교정시력 및 시력의 변화 정도에 미치는 영향을 평가하였다. 특히 수술 후 최대교정시력에 대해서는 주요한 종속 변수로서 종합적인 이해를 위해 로지스틱 회귀분석과 다중선형 회귀분석을 모두 사용하여 분석하였다. 기능적 종속변수인 수술 6개월 뒤 최대교정시력과 형태적 종속변수인 수술 6개월 뒤 중심황반두께 사이의 상관관계를 알아보기 위해 피어슨 상관관계 분석(Pearson’s correlation analysis)을 사용하였다.
결 과
전체 77명의 환자가 본 연구 분석에 포함되었다. 전체 환자의 평균 연령은 65.2 ± 8.9세였고, 27명(35.1%)이 남자였다. 수술 전 최대교정시력은 평균 logMAR 0.31 ± 0.22에서 최종 추적 관찰 시 0.25 ± 0.22로 호전되었으나 통계적으로 유의하지 않았다(p=0.093). 수술 전 중심황반두께는 467.2 ± 87.0 μm에서 6개월 뒤 392.3 ± 65.9 μm로 감소하였다(p<0.001). 수술 전 안축장은 평균 23.6 ± 1.1 mm였으며, 최소값은 21.11 mm, 최대값은 26.17 mm였다. 망막전막의 병기는 다음과 같다: stage 1은 0명(0%), stage 2는 26명(33.8%), stage 3는 23명(29.9%), stage 4는 28명(36.3%). 연구에 포함된 모든 환자는 유리체절제술을 받았으며, 수술 당시 유수정체안은 55안(71.4%)이었다. 그중 38안(49.4%)에서 유리체절제술 도중 백내장수술을 같이 받았다(Table 1).
전체 환자 77명을 수술 후 6개월 시점의 최대교정시력의 중간값을 기준으로 기능적으로 좋은 예후군과 나쁜 예후군으로 나누어 분석한 결과, 기능적으로 좋은 예후군이 나쁜 예후군에 비해 수술 전 최대교정시력이 유의하게 더 좋았고(0.24 ± 0.22 vs. 0.36 ± 0.21, p=0.016), 진단 시점부터 수술일까지 걸린 기간이 유의하게 길었다(2.9 ± 4.6개월 vs. 1.0 ± 1.7개월, p=0.026) (Table 2). 시력 예후에 영향을 줄 수 있는 예후인자를 분석하기 위하여 단변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였고, 수술 전 최대교정시력이 좋을수록 (Odds ratio=0.055; 95% CI, 0.005-0.659; p=0.022), 진단 시점부터 수술까지의 기간이 길수록(Odds ratio=1.199; 95% CI, 0.996-1.443; p=0.056) 시력 예후가 좋았다. 해당 변수를 대상으로 다변량 로지스틱 회귀분석을 추가로 시행하였고, 수술 전 최대교정시력이 좋은 경우 유의한 결과를 나타내었다(Odds ratio=0.065; 95% CI, 0.005-0.800; p=0.033) (Table 3). 진단 시점부터 수술일까지 걸린 기간은 평균 1.8개월이며 진단 후 1개월 이내에 수술받은 환자들이 44명이었다. 따라서 진단 시점부터 수술일까지 걸린 기간을 1개월을 기준으로 조기 수술군과 지연 수술군으로 환자를 나누어 비교 분석하였다(Supplementary Table 1). 환자들은 대부분 진단 후 6개월 이내에 수술받았으며, 6개월을 초과한 증례는 6개월부터 1년까지 사이에 3명, 1년 이상 지난 경우가 3명이었다(Fig. 1). 초진 당시 망막전막 단계는 두 군 사이에서 유의한 차이를 나타내었다(p=0.001).
백내장수술을 함께 시행한 군에 대한 분석을 추가로 시행하였다. 유리체절제술과 백내장수술을 같이 시행받은 환자 38명에서 수술 후 6개월 시점의 최대교정시력의 중간값을 기준으로 기능적으로 좋은 예후군과 나쁜 예후군으로 나누어 분석한 결과, 기능적으로 좋은 예후군이 나쁜 예후군에 비해 수술 전 안축장이 유의하게 길었다(23.7 ± 0.9 vs. 23.0 ± 1.0, p=0.034) (Supplementary Table 2). 단변량 로지스틱 회귀분석 결과, 안축장이 길수록(Odds ratio=2.131; 95% CI, 1.023-4.439; p=0.043), 수술 전 중심황반두께가 얇을수록(Odds ratio=0.992; 95% CI, 0.983-1.001; p=0.076) 시력 예후가 좋으나 해당 변수를 대상으로 시행한 다변량 로지스틱 회귀분석에서는 유의한 값을 나타내지 않았다(p=0.064, 0.121) (Table 4).
전체 환자 77명의 수술 6개월 뒤 중심황반두께의 중간값을 기준으로 형태적 좋은 예후군과 나쁜 예후군으로 나누었다. 형태적으로 좋은 예후군에서 나쁜 예후군에 비해 수술 당시의 평균 나이가 젊었다(63.2 ± 8.2세 vs. 67.2 ± 9.2세, p=0.046). 또한 수술 전 망막전막의 단계가 낮으며(2.8 ± 0.8단계 vs. 3.3 ± 0.8단계, p=0.014), 수술 전 중심황반두께가 유의하게 얇았다(433.4 ± 83.7 μm vs. 500.2 ± 77.9 μm, p=0.001) (Supplementary Table 3). 구조의 안정화에 영향을 줄 수 있는 예후인자를 분석하기 위하여 단변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였을 때, 수술 당시 나이가 어릴수록(Odds ratio=0.946; 95% CI, 0.896-0.999; p=0.047), 망막전막의 단계가 낮을수록(Odds ratio=0.500; 95% CI, 0.284-0.881; p=0.016), 수술 전 중심황반두께가 얇을수록(Odds ratio=0.990; 95% CI, 0.983-0.996; p=0.002) 형태적 예후가 좋았다. 해당 변수를 대상으로 다변량 로지스틱 회귀분석을 추가로 시행하였고, 수술 후 형태적 예후에 영향을 미치는 인자는 수술 당시 나이(Odds ratio=0.936; 95% CI, 0.880- 0.995; p=0.034)와 수술 전 중심황반두께(Odds ratio=0.989; 95% CI, 0.982-0.996; p=0.001)임을 알 수 있었다(Table 5).
수술 후 최종시력 및 수술로 인한 시력 변화량과 관련된 인자들을 확인하기 위해 다중선형 회귀분석을 시행하였다. 전체 77명의 환자를 대상으로 한 결과, 수술 후 시력과 유의한 관련성을 나타내는 변수는 없었으나, 수술 전 시력이 나쁜 환자들이 수술 후 시력이 호전되는 변화량이 큰 경향성을 보였다(p<0.001) (Table 6). 유리체절제술과 백내장수술을 함께 시행한 38명으로 대상을 한정하여 다중선형회귀분석을 시행한 결과, 안축장이 길수록 수술 후 시력이 좋았으며(p=0.032), 시력 변화 정도는 안축장이 길수록(p=0.031), 수술 전 시력이 나쁠수록(p<0.001) 커지는 경향을 보였다(Table 7).
고 찰
본 연구를 통해 망막전막제거술의 예후를 예측할 수 있는 요인에 대해 분석하였다. Wakabayashi et al14은 당뇨황반부종에 대한 유리체절제술의 시력 예후와 관련 있는 인자를 분석한 연구 결과 수술 전 시력이 좋을수록, 안축장이 길수록 좋은 시력 예후와 연관이 있다고 하였다. 본 연구에서도 전체 환자를 대상으로 분석하였을 때 수술 전 시력이 좋을수록 수술 후에도 좋은 예후를 보였으며, 이전 연구와 일치하는 결과를 보였다. 이것은 수술 전에 시력이 좋은 환자들은 상대적으로 망막의 손상이 덜하기 때문에 수술 후에도 시력 예후가 좋은 것으로 해석할 수 있다.
수정체안에서 유리체절제술을 시행할 경우 백내장이 생기거나 진행하는 것은 중요한 합병증 중 하나이다. Xiao et al15의 메타분석에 따르면 수정체안에서 유리체절제술을 시행하였을 때 대부분의 경우 백내장이 진행하는 결과를 보였다. 따라서 본 연구에서는 유리체절제술과 관련하여 발생한 백내장이 시력 예후에 미치는 영향을 배제하기 위해 망막전막제거술과 백내장수술을 같이 시행한 군을 별도로 분석하였고, 망막전막제거술과 백내장수술을 같이 시행한 군에서 시행한 단변량 로지스틱 회귀분석에서 안축장이 길수록 좋은 시력 예후를 나타내었다. Minami et al11의 연구에 따르면 안축장이 길수록 망막전막제거술 후 좋은 시력 예후를 나타냈다. 그 기전으로 안축장이 짧은 눈에서는 후유리체박리가 덜 발생하여 유리체의 인장력이 황반부에 지속적으로 전달되기 때문에 이를 통해 뮐러세포 등의 이동이 쉬워지고, 유리체의 액화가 많이 일어나지 않았기 때문에 싸이토카인 등이 농축되어 망막전막이 망막에 더 강하게 접착될 것으로 제시하였다. 이는 성공적인 망막전막제거술을 어렵게 하는 원인이 될 수 있다. 이전 연구를 종합하여 보았을 때 망막전막으로 유리체절제술을 시행할 경우 긴 안축장을 가진 눈에서 후극부의 팽창에 의한 구조적 파괴보다 유리체 액화 및 후유리체박리가 유리체절제술을 더욱 수월하게끔 한다는 점이 더 크게 작용할 것으로 생각된다. 다만 연구에 포함된 환자 수가 적어서 추가적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
Kumagai et al16의 연구에서 수술 후 중심황반두께와 수술 후 최대교정시력이 유의한 상관관계가 있음을 보고한 바 있다. 본 연구에서도 수술 후 6개월 시점에서 측정한 중심황반두께와 최대교정시력이 양의 상관관계를 나타내어(p=0.042, r=0.232) 이전 연구와 일치하는 결과를 보였다(Fig. 2). 수술 후의 형태적 예후에 대한 분석 결과 수술 당시 나이가 어릴수록, 수술 전 중심황반두께가 얇을수록, 망막전막 단계가 낮을수록 수술 후 중심황반두께가 얇았다. 나이가 많은 환자에서 수술 후 망막두께의 회복이 더딘 것은 망막의 노화로 설명할 수 있다. 망막의 광수용체와 신경절세포는 노화로 인해 감소하게 되며, 수술 중 망막전막을 제거할 때 발생하는 견인력이 노화된 환자의 망막을 더 쉽게 손상시킬 수 있다.17,18 망막전막의 단계를 구분할 때 중심와 오목이 사라지는 것 및 중심와가 망막내층으로 덮이는 것이 단계를 구분하는 중요한 지점이라는 점을 생각해보면 망막전막이 진행할수록 망막전막의 단계와 중심황반두께는 밀접한 연관이 있다. 특히 유리체절제술과 백내장 수술을 함께 시행한 환자군에서 수술 전 중심황반두께가 얇을수록 좋은 시력 예후를 나타냈는데, 이는 수술 전 중심황반두께가 얇을수록 망막전막의 단계가 낮으며 망막전막의 견인으로 인한 중심와의 광수용체 및 신경절세포의 손상이 감소하였기 때문으로 해석할 수 있다.
또한 Wakabayashi et al14은 안축장이 긴 경우 유리체절제술 후 당뇨황반부종이 조기에 개선되는 결과를 보고하였으며, 그 기전으로 안축장이 긴 경우 안구 용적 증가로 인해 상대적으로 안내 혈관내피성장인자의 농도가 낮아지고, 망막혈관의 혈류 감소시켜 혈관벽에 가해지는 압력이 감소시키는 기전을 통해 수술 후 황반부종이 조기에 개선되는 점을 제기하였다. Park et al19의 연구에서는 망막전막에 대해 백내장수술과 유리체절제술을 함께 시행한 군과 유리체절제술만 단독으로 시행한 군으로 나누어 수술 후 4주차 황반두께가 수술 전보다 10% 이상 증가한 비율을 분석하였다. 이때 백내장수술과 유리체절제술을 함께 시행한 환자의 15.4%, 유리체절제술만 단독으로 시행한 환자의 3.8%에서 황반두께의 증가 소견을 나타냈다. 이 연구에서는 인공수정체 낭포성 황반부종이 발병하는 이유로 수정체가 인공수정체로 대체되면서 부피가 줄어들고, 전안부의 포도막 조직이 이에 적응하는 과정에서 프로스타글란딘(prostaglandin)과 같은 사이토카인의 분비가 늘어나는데, 그로 인해 혈관 투과성을 증가시켜 황반부종을 발생시킨다는 가설을 주장하였다. 19 본 연구에서 유리체절제술과 백내장수술을 함께 시행한 환자군을 대상으로 단변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과 안축장이 길수록 시력 예후가 좋았다(p=0.043). 또한 다중선형 회귀분석에서도 안축장이 길수록 수술 후 시력이 좋고(p=0.032), 시력 변화 정도 또한 안축장이 길수록(p=0.031), 수술 전 시력이 나쁠수록(p<0.001) 커지는 경향을 보였다. 이전 연구들을 종합하여 볼 때, 안축장이 긴 안구에서는 수정체가 인공수정체로 대체되면서 부피가 감소하여 유도된 프로스타글란딘의 농도가 상대적으로 낮아 인공수정체 낭포성 황반부종의 발생 빈도를 낮추어 좋은 시력을 기대해볼 수 있음을 시사한다. 다만, 본 연구에서는 인공수정체 낭포성 황반부종의 존재 여부에 대해 분석하지 않아 해석에 제한이 따른다.
전체 환자를 대상으로 한 분석에서 술 전 최대교정시력 외에도 진단부터 수술까지 걸린 시간이 길수록 술 후 시력 예후가 좋은 것으로 나타났다. 진단 시점부터 수술일까지 걸린 기간을 1개월을 기준으로 나누어 조기 수술군과 지연 수술군을 분석하였을 때, 지연 수술군에서 초진 당시에 망막전막 단계가 4단계로 진행된 환자들의 비율이 더 낮았으며, 이 점으로 미루어 볼 때 지연 수술군 환자들은 망막전막으로 인한 외망막층의 손상이 조기 수술군에 비해 상대적으로 적었고, 진단으로부터 수술까지 걸린 기간도 142.2일로 길지 않아서 수술 후 더 나은 시력 예후를 보였다고 볼 수 있다.
따라서 수술 후 망막전막제거술의 수술 예후를 예측하는 요인에 대해서 고찰하였을 때 수술 전 좋은 최대교정시력은 망막신경손상이 적음을 나타내기 때문에 수술 후 좋은 시력 예후를 예측할 수 있다. 또한 유리체절제술과 백내장 수술을 같이 시행하는 경우 안축장이 길수록 뮐러세포의 이동 및 싸이토카인의 농도가 감소하기 때문에 망막전막의 변형이 완화되어 좋은 시력 예후를 예측할 수 있다. 또한 수술 전 중심황반두께가 얇으면 수술 후에도 유의하게 얇고, 안축장이 길수록 수술 후 황반부종이 조기에 개선되기 때문에 수술 후 중심황반두께가 얇으며 이는 수술 후 좋은 시력을 나타낸다.
본 연구는 몇 가지 한계점을 지니고 있다. 먼저, 후향적인 연구 설계 때문에 수집된 환자군의 편중이 있을 수 있다. 수술 후 6개월 이내 추가 수술 혹은 시술을 받은 경우 및 녹내장을 진단받은 환자는 제외하였는데, 망막박리와 녹내장은 근시에서 유병률이 더 높기 때문에 안축장이 긴 환자가 배제되었을 가능성이 있다.20 또한 유리체절제술과 백내장수술을 함께 시행한 환자 수가 상대적으로 충분치 않아 결과에 영향을 주었을 가능성이 있다. 그리고 본원에서 사용하는 안축장 측정 장비가 안구초음파(A-scan ultrasonography)에서 부분결합간섭계(IOL Master 700)로 중도 변경되었는데, 전자의 경우 각막에 접촉하여 안축장을 측정하는 과정에 각막 손상 혹은 변형에 의해 결과값이 변할 수 있는 가능성이 있으며,21 IOL Master는 망막색소상피까지의 거리를 안축장으로 측정하는 데 반해 A-scan은 내경계막까지의 거리를 안축장으로 측정하기 때문에 두 측정값에 차이가 발생할 수 있다.22,23 반면에 빛간섭단층촬영 장비는 Cirrus HD OCT와 Spectralis OCT 두 장비 간에 망막두께 측정값의 의미 있는 차이가 없음이 알려져 있다.24 마지막으로 수술 후 6개월 시점에는 모든 환자에서 최대교정시력 검사를 시행하였으나 수술 후부터 수술 후 6개월 이내의 외래 내원 시에는 나안 시력만 측정되어 있어 수술 후 시간 경과에 따른 최대교정시력의 변화에 대한 분석을 하지 못하였다는 한계점이 있다.
이전 연구에서 수술 후 백내장의 진행이 망막전막수술 후 최종 시력을 평가할 때 혼동 요인으로 작용할 수 있다는 점을 명시한 바 있다.9 본 연구의 강점은 유리체절제술과 백내장수술을 함께 시행한 군을 따로 분석하여 수술 후 백내장의 진행이 시력에 미치는 영향을 배제하여 분석하였다는 점에 있다. 그 결과 단변량 분석 시 안축장이 길수록(p=0.043) 수술 후 좋은 최종시력을 나타냈던 데 반해 안축장 및 수술 전 중심황반두께의 두 가지 변수를 이용하여 시행한 다변량 분석에서는 유의한 결과를 도출하지 못하였다. 이는 연구에 포함된 환자 중 유리체절제술과 백내장수술을 함께 시행한 환자가 38명으로 그 수가 다소 적기 때문에 발생한 한계로 보인다. 다만, 단변량 분석에서 안축장 및 수술 전 중심황반두께와 수술 후 시력 예후의 관련성을 확인하였고, 특히 안축장은 통계적으로 유의하였기 때문에(p=0.043) 백내장수술을 함께 시행한 환자들에게 수술 후 최종 시력과 연관된 인자로 해석할 수 있다.
결론적으로 망막전막 환자에서 유리체절제술 시 수술 전 최대교정시력이 좋을수록, 수술 전 중심황반두께가 얇을수록 형태적 예후가 좋았다. 이를 통해 망막전막 환자에서 유리체절제술 전에 환자의 치료 계획 및 예후 예측에 도움이 될 수 있을 것으로 기대한다.
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