Address reprint requests to Ji Eun Lee, MD, PhD Department of Ophthalmology, Pusan National University Yangsan Hospital, #20 Geumo-ro, Mulgeum-eup, Yangsan 50612, Korea 녹내장 환자들은 일반적으로 프로스타글란딘 유사체, 베타-아드레날린 길항제, 알파-아드레날린 작용제, 국소 탄산 탈수효소 억제제 등을 안약으로 사용한다. 그러나 이러한 안약들은 일반적으로 방부제를 포함하고 있으며, 이는 마이봄샘의 형태와 기능의 변화를 포함하여 안구표면에 부정적인 영향을 미칠 수 있다.1 이러한 약물로 유도된 안구표면의 변화는 눈물막 지질층의 현저한 감소를 초래하며, 그 결과 증발성 안구건조증 및 마이봄샘기능장애를 유발할 수 있다.2 이러한 녹내장 안약으로 인해 발생하는 마이봄샘기능장애로 인한 안구건조증상은 환자의 삶의 질에 상당한 영향을 미치며 많은 불편한 증상을 유발한다.
안구건조증의 병태 생리에 중요한 역할을 하는 마이봄샘기능장애의 치료법을 찾는 것은 안구건조증 치료를 결정하는 데 있어 중요하다.3 현재까지 알려진 마이봄샘기능장애의 치료법 중 펄스광선치료(intense pulsed light, IPL)가 마이봄샘기능장애를 치료하는 데 있어 눈물막파괴시간의 증가와 마이봄샘 지질 분비 향상 등의 안구건조증 지표에 호전에 효과가 있다는 여러 연구들이 보고되고 있다.4,5 IPL은 400-1,200 nm 범위의 파장을 피부에 사용하여 염증 매개체를 분비하는 비정상적인 모세혈관을 수축시켜 마이봄샘기능을 개선하는 효과가 있다고 알려져 있다.6 특히 IPL과 함께 마이봄샘 압출(meibomian gland expression, MGX)을 함께 시행할 경우 치료의 효과가 더 좋다는 보고가 있다.7,8
현재까지 녹내장 안약을 사용하는 환자들 중 마이봄샘기능장애가 있는 환자들에게 IPL 및 MGX 치료 효과를 조사한 연구는 드물며 이 치료가 안구표면 및 눈꺼풀 이상을 개선하는 데 도움을 줄 것으로 예상된다. 따라서 본 연구에서는 녹내장 안약을 사용하는 환자들 중 마이봄샘기능장애가 있는 환자들의 마이봄샘기능장애와 관련된 지표들을 분석하여 IPL 및 MGX의 임상적 유용성 및 효과를 알아보고자 한다.
대상과 방법
연구 대상자 선정
본 연구는 양산부산대학교병원 연구윤리심의위원회로부터 윤리적 승인을 받아 진행하였으며(승인 번호: 05-2023-148), 헬싱키선언의 원칙에 따라 수행되었다. 18세에서 85세 사이의 환자를 대상으로 하였으며, 다음 조건을 모두 만족한 사람들을 대상으로 하였다: 안구표면 질환 지수(Ocular Surface Disease Index, OSDI) 점수가 13점 이상, 양안의 눈물막파괴시간(tear break-up time, TBUT)이 10초 미만임을 만족하고, 눈꺼풀 가장자리 발적 또는 두꺼워 짐, 모세혈관확장증, 기름층 분비의 감소 또는 부재, 마이봄샘의 폐쇄의 마이봄샘기능장애와 관련된 임상 지표 중 두 가지 이상의 증상이 존재하는 경우를 포함하였다.9,10 제외 기준에는 쇼그렌증후군이 있는 사람, 이전에 안구 내 또는 안구수술을 받은 사람, 눈꺼풀 위치 이상이 있는 사람, 현재 안구 감염이 있는 사람, 건조증과 관련 없는 안구 염증이 있는 사람, 안구 알레르기가 있는 사람, 자가면역질환이 있는 사람, 연구 기간 동안 콘택트렌즈를 사용하는 사람, 연구 시작 3개월 이내에 피부 치료를 받은 사람, 반영구 메이크업 또는 문신이 있는 사람, 치료 부위에 색소 병변이 있는 사람, 임신 중이거나 수유 중인 사람을 제외하였다. 위 기준을 충족한 환자들 중에서, 녹내장 안약을 사용하고 지속적인 IPL 치료를 받고 있는 마이봄샘기능장애 환자 20명, 40개 눈을 대상으로 하였다. 모든 참가자는 동일한 IPL 치료 과정을 받았다.
IPL 치료
Lumenis M22 (M22, Luminism Ltd., Yokneam, Israel)를 사용하여 3주 간격으로 네 번의 IPL 치료를 시행하였으며, 같은 날 오른쪽 눈부터 두 눈 모두에 시행하였다. IPL의 치료 방법은 Benitez-Del-Castillo et al11이 시행한 방법에 따라 수행하였으며 치료 과정은 다음과 같이 이루어졌다. 먼저 두 눈에 국소 0.5% 프로파라카인 안약(Paracaine, Hanmi Pharm, Seoul, Korea)으로 점안마취를 시행한 후 얇은 층(약 1 mm)의 피부 보호 젤을 눈꺼풀 부위에 도포하였다. 이후 안구를 보호하기 위해 Jaeger 리드 플레이트(Katena Products, Denville, NJ, USA)를 결막낭에 끼운 후 숙련된 각막 전문의(J.E.L)가 상하안검 동일하게 오른쪽 관자놀이에서 아래 눈꺼풀을 가로질러 콧등까지 시행 후 아래 눈꺼풀을 따라 왼쪽 관자놀이까지 총 20회의 광선을 피부에 조사하였다. 이때 590 nm 필터로 6 mm 원통형 사파이어쿨팁을 사용해 조사하였다. IPL 치료 후 즉시, 상안검 및 하안검에 대한 MGX는 마이봄샘 압출용 포셉(Katena Products, Parsippany-Troy Hills, NJ, USA)을 사용하여 일정한 힘으로 내측 중앙, 가측 부위를 눌러 시행하였다.
임상 평가
IPL 치료 전에 OSDI 설문지, logarithm of the minimal angle of resolution (logMAR)표기 최대교정시력(best corrected visual acuity, BCVA) 측정, 5분간의 쉬르머테스트(Schirmer test), TBUT, 각결막 형광염색점수(corneal fluorescein staining score, CFS), 눈꺼풀테 이상(lid margin abnormality), 마이봄 배출 점수(meibomian gland expressibility, MGE), 마이봄 질 점수(meibum quality), 지질층 두께(lipid layer thickness, LLT) 측정 및 마이봄샘촬영 평가(meiboscore)를 시행하였다. 환자의 주관적 증상을 알아보기 위해 12개의 질문으로 구성된 한국형 OSDI 설문지(Allergan Copyright 1995, Allergan, Bridgewater Township, NJ, USA)를 사용하였다. BCVA는 양안의 굴절검사를 한 후 표준 조명 아래 3 m 거리에서 스넬렌 차트를 사용해 평가하였으며 logMAR로 변환하여 통계 분석을 진행하였다. Schirmer test는 마취 없이 멸균 쉬르머 스트립을 아래 결막의 중간에 5분 동안 배치 후 종이의 젖은 부분의 길이를 mm 단위로 측정하였으며, 젖은 종이 길이가 5 mm 미만인 경우 양성으로 판단하였다.12 TBUT, CFS 및 눈꺼풀테 이상 평가는 세극등검사를 통해 시행하였으며, LLT 측정 및 meibography는 lipiview 안구표면 간섭계(TearScience Inc., Morrisville, NC, USA)를 사용하여 평가하였다. 시력 평가를 제외한 모든 평가는 첫 IPL 치료 전 한 차례 시행한 뒤, 이후에는 매회 IPL 치료 후마다 반복하여 시행하였다. 눈꺼풀테 이상은 눈꺼풀테의 불규칙성, 혈관 충혈, 마이봄샘 개구부 막힘, 점막피부 접합부의 이동의 네 가지 징후에 따라 평가하였다. MGE는 마이봄샘 압출을 시행 후 5개의 마이봄샘 중 분비가 있는 마이봄샘의 개수에 따라 1에서 4까지 등급을 분류하였으며, grade 1은 모든 샘이 분비되는 경우, grade 2는 3-4개가 분비되는 경우, grade 3은 1-2개가 분비되는 경우, grade 4는 분비되는 샘이 없는 경우로 나누었다.13 Meibum quality는 마이봄샘 압출을 시행 후 마이봄샘 8개에서 나오는 분비물의 성질에 따라 grade 1은 맑은 액체가 나오는 경우, grade 2는 탁한 액체 분비물이 나오는 경우, grade 3는 탁하면서 분비물에 입자가 보이는 경우, grade 4는 치약 같은 분비물이 나오는 경우로 나누었다.14 Meiboscore는 상안검과 하안검 모두에서 마이봄샘 손실 정도를 확인하여 4가지 등급으로 분류하였다.5 Grade 0은 마이봄샘 손실이 없는 경우, grade 1은 전체 면적의 3분의 1 미만의 손실이 있는 경우, grade 2는 전체 면적의 3분의 1에서 3분의 2까지의 손실이 있는 경우, grade 3은 마이봄샘 전체 면적의 3분의 2 이상 손실이 있는 경우로 나누었다(Fig. 1).
통계 분석
기술 통계는 평균 및 표준 편차로 나타내었으며, IPL 치료 효과를 분석하기 위해 OSDI 점수, Schirmer test, TBUT, CFS 점수, 눈꺼풀테 이상, MGE, meibum quality, LLT, meiboscore의 개선 정도를 비교하기 위해 paired t-test를 이용하여 분석하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다. 또한, OSDI와 Schirmer test, TBUT, CFS 점수, 눈꺼풀테 이상, MGE, meibum quality, LLT, meiboscore 간의 상관관계를 분석하기 위해 첫 번째 치료와 마지막 치료 값의 차이(Δ)를 이용하여 Pearson 상관 분석을 시행하였다. 모든 데이터의 통계적 분석은 SPSS for Windows (SPSS version 27.0, IBM Corporation, Armonk, NY, USA)를 사용하여 시행하였다.
결 과
본 연구는 녹내장 안약을 사용하는 환자 중 마이봄샘기능장애가 있는 20명의 환자, 총 40개 눈을 대상으로 하였으며 남자 8명과 여자 12명이었다. 대상자의 평균 나이는 60.8 ± 7.85세, OSDI는 27.4 ± 4.44점 그리고 TBUT는 6.13 ± 3.47초로 본 연구가 정한 포함 기준에 적합한 결과를 나타내었다(Table 1).
OSDI 점수, Schirmer test, TBUT, CFS 점수, lid margin abnormality, MGE, meibum quality, LLT 및 meiboscore 모두에서 시술 전에 비해 시술 4회 후 통계적으로 유의하게 호전 양상을 나타내었으며, 남녀 사이의 유의한 차이는 보이지 않았다.
OSDI는 시술 전부터 시술 4회까지 각각 27.38 ± 4.44, 25.15 ± 3.95, 22.78 ± 3.13 및 18.25 ± 2.76으로 매회 시술마다 유의한 호전을 보였고(Fig. 1A), Schirmer test에서도 시술 전부터 시술 4회까지 각각 4.83 ± 0.82, 5.65 ± 0.89, 6.90 ± 0.89 및 8.2 ± 0.87로 매회 시술마다 유의한 호전을 보였다(Fig. 1B).
세극등현미경으로 시행한 TBUT는 시술전부터 시술 4회까지 각각 6.13 ± 2.47, 6.49 ± 2.13, 7.85 ± 2.07 및 10.43 ± 2.52로 측정되었으며 시술 3회째 유의한 호전을 보였고(Fig. 1C), CFS 점수는 시술 전부터 시술 4회까지 각각 1.58 ± 0.26, 1.18 ± 0.21, 0.98 ± 0.22 및 0.68 ± 0.29로 측정되었고 매회 시술마다 유의한 호전을 보였다(Fig. 1D). Lid margin abnormality는 시술 전에서 시술 4회까지 각각 2.63 ± 0.47, 2.35 ± 0.48, 2.13 ± 0.49 및 2.00 ± 0.48로 측정되었고 시술 2회 후 통계적으로 유의하게 호전 양상을 나타내었다(Fig. 2A).
IPL 및 MGX 시행 후 평가한 MGE에서 시술 전부터 시술 4회까지 각각 2.08 ± 0.48, 2.19 ± 0.25, 2.35 ± 0.30 및 2.50 ± 0.26으로 측정되었으며 매회 시술마다 유의한 호전을 보였다(Fig. 2B). meibum quality에서는 시술 전부터 시술 4회까지 각각 1.90 ± 0.48, 1.83 ± 0.59, 1.73 ± 0.60 및 1.63 ± 0.54로 측정되었고 시술 4회째 유의한 차이를 보이는 향상을 나타내었다(Fig. 2C).
시술 후 lipiview를 이용하여 평가한 LLT와 meiboscore에서 두 군 다 매회 시술마다 유의한 호전 양상을 관찰할 수 있었다. LLT는 시술 전에서 시술 4회까지 각각 70.7 ± 14.3, 77.9 ± 14.19, 82.2 ± 13.27 및 87.1 ± 12.17이었고(Fig. 3A), meiboscore는 시술 전에서 시술 4회까지 1.58 ± 0.19, 1.57 ± 0.14, 1.55 ± 0.2 및 1.33 ± 0.17로 측정되었다(Fig. 3B).
본 연구에서는 첫 번째 치료와 마지막 치료 간의 차이(Δ)를 기반으로 OSDI 점수와 Schirmer test, TBUT, CFS 점수, 눈꺼풀테 이상, MGE, Meibum quality, LLT 그리고 meiboscore 간의 상관관계를 분석하였다(Fig. 4). 분석 결과, Schirmer test (r=0.13, p<0.05) 및 TBUT (r=0.14, p<0.05)와 OSDI 점수 간에 유의한 양의 상관관계가 나타났으며, CFS 점수(r=-0.26, p<0.05), 눈꺼풀테 이상(r=-0.16, p<0.05), MGE (r=-0.13, p<0.05), meibum quality (r=-0.15, p<0.05) 및 meiboscore (r=-0.29, p<0.05)와는 음의 상관관계가 관찰되었다. 또한, LLT (r=0.14, p<0.05)는 OSDI와 유의한 양의 상관관계를 보였다.
IPL 치료를 시행받은 환자들 모두 치료 직후부터 시술 4회 종료 시까지 눈 주위 열감, 눈꺼풀부종, 안구 통증 등 부작용을 호소한 환자는 없었다.
고 찰
안구건조증은 눈 표면 질환으로, 눈물막의 불안정성, 눈 표면의 손상이나 염증, 신경 감각계의 이상 등 여러 요인에 의해 발생한다.15 안구건조증에는 크게 두 가지 유형이 있으며, 수분 부족형과 증발형이 있다.16 최근 연구들은 마이봄샘의 기능이 증발형 안구건조증 발병에 중요한 역할을 한다는 것을 강조하고 있으며 지속적인 마이봄샘기능장애는 마이봄샘의 파괴, 과도한 눈물 증발, 눈물의 삼투압 증가, 염증을 초래하여 눈물 지질층의 불안정성과 눈 표면 손상을 유발할 수 있다.17,18
이전 연구들은 대부분 난치성 마이봄샘기능장애, 증발형 안구건조증, 기저 질환이 없는 안구건조증 환자들을 대상으로 IPL 치료 효과를 조사하였으며, 대부분의 연구에서 TBUT, Schirmer test, 주관적 안구건조증 증상 및 마이봄샘 지표의 유의한 개선을 보고하고 있다.4,8,19 Arita et al19은 녹내장 안약을 사용하는 눈과 사용하지 않는 눈의 마이봄샘 변화를 비교한 결과, 녹내장 치료를 받은 눈에서 더 심각한 마이봄샘 변화를 보였고, 눈 표면 검사 결과도 더 나쁘다고 보고하였다. Nijm et al20은 녹내장 환자에서 눈 표면 질환의 유병률을 조사한 결과, 40%에서 50%가 눈 표면 질환을 겪는다고 보고하였다. Martinez-de-la-Casa et al21은 녹내장 안약을 사용하는 환자에서 IPL 치료가 눈 표면 질환 및 마이봄샘기능 개선에 효과적이라고 보고하였다. 위의 연구 결과들을 볼 때 녹내장 안약을 사용하는 많은 환자들이 결막의 염증 및 손상, 마이봄샘기능 감소를 가지고 있으며, IPL 및 MGX가 이러한 환자들에게 효과가 있을 수 있음을 알 수 있다. 그러나 녹내장 안약을 사용하는 MGD 환자에서 IPL 치료의 효과를 비교한 연구는 martinez-de-la-casa et al21이 보고한 1건의 연구이며 마이봄샘기능장애를 평가한 지표가 제한적이고 증상에 초점을 맞춘 연구였다. 따라서 본 연구는 녹내장 안약을 사용하는 환자들에게 IPL 치료 후 눈 표면, 눈물막, 눈꺼풀 그리고 마이봄샘의 변화를 여러 가지 지표를 이용하여 IPL에 따른 임상 양상을 확인하고자 하였다.
IPL 치료 전과 비교하여 네 번의 치료 후 눈 표면, 눈물막, 눈꺼풀 그리고 마이봄샘 평가에서 OSDI, Schirmer test, TBUT, CFS 점수, lid margin abnormality, MGE, meibum quality, LLT, meiboscore가 유의미하게 개선되었다. OSDI 점수는 매회 치료마다 유의한 개선을 보였고, 초기 점수와 네 번의 치료 후의 점수를 비교하였을 때도 통계적으로 유의한 개선이 관찰되었다. MGD 환자에서 안구건조증 증상은 마이봄샘기능장애의 징후와 관련이 있으며, 특히 meiboscore와 안구건조증 증상 사이에 강한 상관관계가 있다고 알려져 있다.22,23 본 연구에서 평가한 meiboscore는 유의한 개선을 보였으며, 이를 바탕으로 마이봄샘의 기능이 개선되면서 안구건조증 증상이 개선되어 OSDI 점수의 호전으로 이어졌을 것이라고 생각된다. 네 번의 치료 후 schirmer test, TBUT, CFS 점수 및 lid margin abnormality와 초기의 이 지표들을 비교하였을 때에도 유의한 호전이 관찰되었다. 이는 다른 연구들에서 알려져 있듯이 IPL이 눈물 지질층 성분을 향상시키고 눈물샘 및 눈꺼풀 염증을 완화하는 효과를 보이기 때문일 것으로 생각된다.24,25
4번의 IPL 치료 후 MGE와 meibum quality를 평가하여 초기 상태와 비교하였을 때에도 유의한 호전이 관찰되었는 데, 이는 Martinez-de-la-Casa et al21의 연구 결과에서도 보고된 바 있다. 이것은 IPL의 광선이 방출하는 열과 적외선 방사에 의해 마이봄샘 입구를 막는 지질의 액화 및 마이봄샘의 분비 향상으로 인한 효과일 것으로 생각된다.26,27 녹내장 안약을 사용하는 환자에서 마이봄샘기능장애 치료로 IPL을 사용하여 meibum quality를 평가한 이전 보고는 없었다. 그러나 본 연구에서 통계적으로 유의한 호전을 보였고, 이것은 단순 마이봄샘기능장애 환자들에서 IPL 치료가 meibum quality를 개선시키는 것과 동일한 기전으로 본 연구에서도 유의한 호전을 보였던 것으로 사료된다.5,7,8,22
여러 이전 보고들에서 녹내장 안약을 사용하는 마이봄샘기능장애 환자들에서 LLT 및 meiboscore 감소를 보고하고 있으며,2,28 Martinez-de-la-Casa et al21은 IPL 치료 후 녹내장 환자들의 meiboscore 호전을 보고하였다. 본 연구에서도 IPL 치료 후 녹내장 안약을 사용하는 마이봄샘기능장애 환자들에서 LLT와 meiboscore의 통계적으로 유의한 호전을 관찰할 수 있었으며, 이것은 마이봄샘 분비의 향상으로 인해 마이봄샘 위축이 방지되고 손상된 샘의 기능이 개선되면서 나타난 것으로 생각된다.29
본 연구에서 수행된 상관 분석은 주관적 불편감을 나타내는 OSDI 점수와 객관적 지표들 간의 관계를 심층적으로 평가하였다. 분석 결과, OSDI와 Schirmer test 및 TBUT 간의 유의한 양의 상관관계는 IPL 치료가 환자들의 주관적 증상 완화뿐만 아니라 눈물 생산과 눈물막 안정성 향상에도 긍정적인 영향을 미친다는 점을 시사해주고 있으며, OSDI와 CFS 점수, lid margin abnormality, MGE, meibum quality 및 meiboscore 간의 음의 상관관계는 IPL 치료가 안구표면의 염증을 줄이고, 마이봄샘기능을 개선함으로써 환자들의 주관적 불편감을 감소시키는 데 효과적이라는 것을 나타내어주고 있다. 또한, OSDI와 LLT 간의 유의한 양의 상관관계는 IPL 치료가 눈꺼풀의 지질층 두께를 증가시켜 눈물막의 안정성을 높이는 데 도움을 주는 중요한 요인임을 보여주고 있다. 즉, LLT 증가는 눈물막의 안정성 개선을 의미하고, 이는 주관적 증상 완화와 밀접하게 연관되어 있음을 의미한다고 볼 수 있겠다.
본 연구에는 몇 가지 제한점이 있다. 첫째, 단일기관에서 소수의 참가자로 수행된 후향적 코호트 연구이다. 둘째, 본 연구는 네 번의 치료까지의 결과만을 관찰하였기 때문에 4번의 IPL 치료에 반응하지 않는 환자가 추가 치료로 개선될 수 있는지 또는 장기적인 부작용이 있는지를 평가하기는 어려웠다. 마지막으로, 녹내장 안약의 종류 및 수가 눈 표면 이상 및 마이봄샘 이상에 다르게 영향을 미칠 수 있으므로 이러한 요소를 고려한 추가 종합 연구가 필요할 수 있을 것이다. 또한, 대조군을 설정하지 않아 녹내장 안약을 사용하지 않은 환자와의 비교가 이루어지지 않았기에, 추후 대조군을 포함한 연구를 통해 IPL 및 MGX 치료의 상대적 효과를 보다 명확히 평가할 필요가 있겠다.
이러한 제한점에도 불구하고, 녹내장 안약을 사용하는 마이봄샘기능장애를 가진 환자들에서 IPL 및 MGX 치료 결과를 보고한 연구가 거의 없는 상황에서, 본 연구는 IPL 및 MGX 치료의 효과를 눈 표면, 눈물막, 눈꺼풀 지표 그리고 마이봄샘의 다양한 주관적 및 객관적 지표를 통해 평가를 시행하였다는 점에서 의의를 둘 수 있겠으며, lipiview 장비를 통해 마이봄샘촬영을 시행하여 마이봄샘의 구조적 변화를 직접 관찰하였다는 점에 있어서도 의의가 있을 것이다. 결과적으로, 단순 마이봄샘기능장애 환자들 뿐 아니라 녹내장 안약을 사용하는 마이봄샘기능장애 환자에서도 IPL 및 MGX 치료는 안전하고 효과적인 보조 치료로 활용될 수 있을 것이라 사료된다.
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