양안의 적도부 및 뒤섬모체소대약화가 관찰된 백내장 증례보고
A Case of a Cataract Patient with Equatorial and Posterior Zonular Weakness in Both Eyes
Article information
Abstract
목적
외상이나 수술의 과거력 없이 양안 적도부 및 뒤섬모체소대약화가 수술 중에 관찰된 증례를 보고하고자 한다.
증례요약
73세 여자가 양안 시력저하로 내원하였으며, 양안 최대교정시력 0.5로 측정되었다. 세극등검사에서 양안의 백내장이 관찰되어 수술을 시행하였다. 좌안 수술 중, 전낭절개 시에는 섬모체소대의 약화가 저명하지 않았으나, 수정체유화술 중 적도부 및 뒤섬모 체소대 손상으로 상핵과 피질 제거 시 수정체낭의 적도부와 후낭이 계속 유화기 첨단부로 이동하여 수술 진행이 어려웠다. 결국 수술 중 후낭이 파열되어, 앞유리체절제술 시행 후 삼체형 인공수정체를 섬모체고랑에 삽입하였다. 2주 뒤 우안 수술 중 좌안과 동일한 소견이 발견되어 상핵과 피질의 후낭과의 분리에 어려움이 있었으나, 중간에 관류병 높이를 올리고, 점탄물질을 추가하며, 양손 관류/흡인기로 남은 수정체 조각을 제거하여 후낭파열과 앞유리체절제술 없이 성공적으로 수술을 마무리하였다.
결론
외상이나 수술의 과거력 없이 적도부 및 뒤섬모체소대약화가 관찰될 경우, 성공적인 백내장수술을 위해서는 관류병 높이를 높이고, 점탄물질을 추가하면서, 양손 관류/흡인기를 사용하는 것이 좋겠다.
Trans Abstract
Purpose
We present a case of equatorial and posterior zonular weakness observed during cataract surgery in both eyes with no prior history of trauma or surgery.
Case summary
A 73-year-old woman visited out clinic and reported decreased visual acuity. She was found to have a best corrected visual acuity of 0.5 in both eyes. Cataracts were noted during a slit lamp examination and cataract surgery was subsequently performed. During the left eye surgery, although there was no evident weakening during the anterior capsulotomy, the equatorial and posterior zonules were damaged during phacoemulsification. This led to consistent aspiration of the equatorial and posterior capsule (PC) into the phaco-handpiece tip during epinucleus and cortex removal. The PC eventually ruptured necessitating anterior vitrectomy and a 3-piece intraocular lens insertion into the ciliary sulcus. Two weeks later, the right eye surgery encountered similar challenges in removing the epinucleus and cortex. The surgery was completed successfully by elevating the irrigation bottle, frequently injecting an ophthalmic viscoelastic device (OVD), and removing the remaining lens material using a bimanual irrigator/aspirator.
Conclusions
This case highlights that equatorial and posterior zonular weakness can occur in the absence of trauma or prior to surgery. To manage such cases, it is advisable to elevate the irrigation bottle height, continuously inject OVD during surgery, and use a bimanual irrigator/aspirator.
섬모체소대는 구조적으로 앞, 적도부 그리고 뒤섬모체소대로 구성되어 있으며, 360도 전 방향에서 수정체를 지지해 주는 역할을 한다(Fig. 1).1-4 섬모체소대 손상은 수술력 또는 외상력이 있거나, 거짓비늘증후군, 망막색소변성 등 안구의 기질적인 원인질환이 있는 경우에 발생할 수 있다.4-8 섬모체소대 약화가 나타나는 경우 백내장수술에 어려움이 따르며 수술 중 합병증 발생 위험성이 높아진다.4,7-9
Anatomical structure of ciliary zonules. Zonules are composed of anterior, equatorial and posterior zonules.
수술력이나 외상력이 동반된 백내장수술 중 전체 섬모체소대약화가 나타난 증례는 현재까지 많이 보고되고 있으나, 적도부 및 뒤섬모체소대약화를 명시한 백내장수술 증례보고는 지금까지 없었다. 저자들은 수술력이나 외상력이 없는 양안의 적도부 및 뒤섬모체소대약화가 동반된 당뇨백내장 수술을 경험하고 이를 보고하고자 한다.
증례보고
73세 여자가 양안 시력저하로 내원하였다. 양안 최대교정시력은 0.5로 측정되었으며 세극등검사에서 양안의 Lens Opacities Classification System III상 NO3NC3C3P5의 백내장이 관찰되었고, 거짓비늘증후군 소견은 보이지 않았다. 수정체떨림은 저명하게 관찰되지 않았으며(Fig. 2), 수술이나 외상의 과거력은 없었다. 안저검사상 양안의 중등도(moderate) 의 비증식성당뇨망막증 소견이 보였으며, 양안의 초음파 수정체유화술과 인공수정체 삽입술을 계획하였다.
Preoperative anterior segment photos of cataract in both eyes. (A) Left eye. (B) Right eye.
좌안 수술 중 전낭절개를 시행할 때는 섬모체소대약화가 저명하지 않았으나, 상핵과 피질 제거 시 수정체낭의 적도부와 후낭이 고정되지 않고 지속적으로 유화기 첨단부로 이동하여 수술 진행이 어려웠으며, 이에 적도부 및 뒤섬모체소대의 손상이 의심되었다. 피질 제거 시에 반복적으로 수정체낭의 적도부와 후낭이 흡인기로 흡입되어 결국 후낭이 파열되었으며, 앞유리체절제술을 시행한 후 삼체형 인공수정체를 섬모체고랑에 삽입하였다(Fig. 3).
Photographs captured during left cataract surgery. (A) During capsulorrhexis, generalized ciliary zonular weakness was not observed. (B) During phacoemulsification, there was no great difficulty when removing endonucleus and no definite zonular defect. However, when we removed epinucleus (C) and cortex (D), the lens capsule repeatedly moved to the tip of handpiece and aspirator, making it difficult to perform the surgery. Wrinkles of the posterior capsule were prominently observed (red arrow in C, D), and the posterior capsule eventually ruptured (arrow heads, E). (F) The 3-piece intraocular lens inserted into the sulcus.
2주 뒤 우안 백내장수술 시, 좌안과 마찬가지로 상핵과 피질의 후낭과의 분리 및 제거에 어려움이 있었다. 상핵과 피질 제거 시 수정체낭의 적도부와 후낭이 고정되지 않고 계속 유화기 첨단부로 이동하여 수술 진행이 어려웠으며, 좌안 수술 시와 마찬가지로 적도부 및 뒤섬모체소대의 손상이 의심되었다. 이에, 수술 중간에 관류병의 높이를 올리고, 점탄물질(Hyalu inj 1%®; Hanmi, Pyeongtaek, Korea)을 반복적으로 전방 내에 주입하고, 양손 흡인기를 이용하여 수정체 조각을 제거하여 수술 중 후낭파열 및 유리체의 소실 없이 섬모체고랑에 삼체형 인공수정체를 삽입 후 수술을 마무리하였다(Fig. 4).
Photographs captured during right cataract surgery. (A) Capsulorrhexis procedure, general weakness of ciliary zonule was not observed as in the right eye. (B) Endonucleus removal procedure, no significant evidence of equatorial and posterior zonule weakness was observed, preserving epinucleus as much as possible to support capsule. (C, D) Epinucleus and cortex removal procedure, wrinkles of posterior capsule due to equatorial and posterior zonule weakness (red arrow). After ophthalmic viscosurgical device was injected into anterior chamber (E), the 3-piece intraocular lens insertion into the sulcus (F).
고 찰
백내장수술 전 섬모체소대약화를 의심할 수 있는 소견으로는 세극등현미경검사에서 수정체가 한 쪽으로 치우쳐 있거나, 홍채와 수정체 사이에 비정상적인 틈이 보이는 경우, 홍채나 수정체의 떨림이 관찰되는 경우이다.4,8 수술 중에는 전낭절개를 시행할 때 수정체낭이 천공이 되지 않고 진행이 잘 되지 않는 경우 그리고 초음파유화술 중 수정체낭이 과도하게 움직이거나 유화기 첨단부로 이동하는 경우에 섬모체소대약화를 의심할 수 있다.4,7-9 수술 전이나 도중에 섬모체소대약화가 의심될 경우는 수술 중 섬모체소대에 가해지는 압력을 최소화하여, 더 이상 섬모체소대의 손상이 진행하지 않도록 초음파유화술을 진행하고, 관류액이 섬모체소대약화 부위를 통해 유리체 내로 이동하여 후방 압력이 증가하면서 유리체 탈출 등의 합병증이 발생하는 것을 유의해야 한다.4,7,9 그리고 진공 및 관류/흡인 속도와 초음파 세기를 낮추어 수술 중 발생하는 섬모체소대의 손상과 후방 압력의 증가를 최소화하는 것이 일반적인 수술 전략이다.8 또한, 피질 제거 시 관류/흡인기를 전방 안에서 움직일 때 수정체낭에 가능한 평행하게 이동하도록 조작하여 섬모체소대가 관류/흡인기에 의해 손상되지 않도록 하는 것이 중요하다.7,9 전방을 형성하고 유지하기 위해 수술 중간에 계속해서 점탄물질을 채워주는 것 또한 중요한 수술 방법이다.4,7,9 이외에도, 점탄물질을 사용하여 피질을 수정체낭으로부터 분리하고 인공수정체를 빨리 삽입하여 수정체낭을 보호하는 방법 등이 고려될 수 있다.7,9 인공수정체를 삽입할 때는, 수정체낭이 충분한 지지력을 받고 있다면 수정체낭에 삽입하는 것을 고려할 수 있으나 그렇지 않다면 섬모체고랑에 삽입하는 방법을 선택하여야 한다.7,9
본 증례의 경우, 전낭절개 시 저명한 섬모체소대약화는 관찰되지 않았다. 먼저, 좌안 백내장수술 시에 수정체 내핵을 제거한 후, 상핵과 피질 제거 시 수정체낭의 적도부와 후낭이 고정되지 않고 지속적으로 유화기 첨단부로 이동하는 소견이 관찰되어, 저자들은 처음에는 수술 도중에 섬모체소대 손상 발생을 의심했었다. 하지만, 술 후 동영상을 통해 살펴본 결과 수정체 내핵 제거 시에 섬모체소대 손상을 일으킬 만한 조작은 없었으며, 2주 후에 우안 백내장수술 시에 좌안과 마찬가지로 수정체낭의 적도부 및 후낭이 고정되지 않는 소견이 관찰되어 외상이나 수술력 없이 발생한 적도부 및 뒤섬모체소대약화를 의심되는 증례라고 생각할 수 있었다. 좌안 백내장수술 시에는 피질 제거 중 후낭 파열이 발생하여 전방에 점탄물질을 주입하여 전방을 유지하며 앞유리체절제술을 시행한 후 삼체형 인공수정체를 섬모체 고랑에 삽입하여 수술을 마무리하였다. 우안 백내장수술 시에도 좌안과 마찬가지로 수정체낭의 적도부와 후낭이 유화기 첨단부로 흡입되는 소견이 확인되어, 내핵을 제거하는 동안 최대한 상핵과 피질을 남겨두어 후낭이 유화기 첨단부로 이동하는 것을 최소화하였다. 또한, 관류병의 높이를 올리고 점탄물질을 수술 중간에 계속 채워 넣어 전방을 유지하면서도 섬모체소대에 가해지는 압력을 줄이는 동시에 상핵과 피질을 수정체낭으로부터 분리하였으며, 한손 관류/흡인기 대신 양손 관류/흡인기로 피질을 제거하여 수술 중 후낭이 흡인기로 이동하는 것을 최대한 예방하였다.
이 증례가 섬모체소대약화를 보고한 이전의 증례들과 다른 점은, 전체 섬모체소대약화가 주로 나타났던 이전 증례들과는 상핵과 피질 제거 시 유화기 및 관류/흡인기로 수정체낭의 적도부와 후낭이 흡입되는 소견이 저명하게 관찰된 것이다. 이에 내핵 제거 시 상핵을 최대한 남겨 상핵이 수정체낭의 지지체 역할을 하도록 하였으며 동시에 관류병 높이를 높이고 점탄물질을 수술 중간에 전방에 주입하여 전방을 유지하면서 후낭이 펼쳐지도록 하여 후낭이 유화기 및 관류/흡인기로 흡입되는 것을 최대한 방지하였다. 또한, 한 손 대신 양 손 흡인기를 사용하여 더욱 편하게 술기를 진행하였다.
본 증례에서 외상이나 수술의 과거력 없이 발생한 적도부 및 뒤섬모체소대약화의 가능한 원인을 생각해 보면, 우선, 당뇨백내장으로 후낭하백내장이 심한 경우 나타나는 섬모체소대 약화가 적도부 및 뒤섬모체소대에 국한되어 나타났을 가능성이 있으며, 백내장 진행으로 수정체가 팽대되면서 전방이동하여 뒤쪽 섬모체소대의 긴장으로 손상되었을 가능성 그리고 고령으로 인한 유리체의 액화 소견 등이 있을 수 있다. 그리고 환자는 자각하지 못했던 외상이나 안내 염증 등도 원인이 될 수 있다. 수술 중 적도부 및 뒤섬모체소대약화를 의심할 수 있는 경우는 전낭절개 시 전반적인 섬모체소대약화가 있으나 저명한 결손 부위는 없으면서 수술 중 상핵과 피질 제거 시 유화기 및 흡인기로 수정체낭의 적도부와 후낭이 이동하는 소견이 확인되는 경우이다. 이러한 소견이 확인되면 적도부 및 뒤섬모체소대약화를 의심하여 수술을 진행하여야 한다. 우선 내핵을 모두 제거하기 전 최대한 상핵과 피질을 남겨두어야 하며, 수술 중 관류병의 높이를 올리고 점탄물질을 전방에 반복하여 주입하여 전방을 안정시키고, 양손 관류/흡인기를 이용하여 후낭이 흡인되는 것을 최대한 예방해야 한다. 이 증례보고는 섬모체소대약화가 나타난 백내장수술 증례보고 중 적도부 및 뒤섬모체소대약화를 명시한 최초의 증례보고로서 의의가 있다고 하겠다.
Notes
Acknowledgments
This work was supported by the National Research Foundation of Korea (NRF) grant funded by the Korean government (MSIT), grant number No. RS-2023-00219399 and the National Research Foundation of Korea (NRF) grant funded by the Korean government (MSIT), grant number No. NRF-2023R1A2C1007712.
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
권정우 / Jeong Woo Kwon
Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital, Gyeongsang National University College of Medicine