본 후향적 연구는 단일 기관에서 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)에 입각하여 시행되었으며, 김안과병원 임상연구윤리위원회(Institutional Review Board, IRB) 심의를 통과하였다(승인번호: 2023-05-006). 2018년 1월 1일부터 2022년 12월 31일까지 본원을 내원한 환자들 중 열공망막박리로 진단되어 수술적 치료를 받고 3개월 이상 추적관찰이 가능하였던 환자 중 수술 당시의 나이가 20-29세 환자 119명 122안을 대상으로 후향적으로 조사하였다. 굴절교정수술, 백내장 수술 등 근시 값에 영향을 주는 수술을 받은 경우와 외상력이 있는 경우는 제외하였다. 수술 전 인자들로 환자의 성별, 나이, 이환 기간, 수술 전 최대교정시력, 기저 질환 유무, 증식유리체망막병증의 유무, 격자형 망막 변성 유무, 황반침범 유무, 진단 시 망막박리의 범위, 안축장, 근시 정도를 조사 및 측정하였다. 근시의 측정은 현성굴절검사로 시행하였다. 근시의 정도에 따라 -4.0 diopter (D) 초과의 환자들을 경도 근시로 하였고 -4.0 D 이하 -6.0 D 초과의 환자를 중등도 근시, -6.0 D 이하의 환자를 고도 근시로 분류하였다. 수술은 14명의 술자에 의해 구후마취 혹은 전신마취 하에 공막돌륭술, 유리체절제술, 공막돌륭술과 유리체절제술 동시 수술을 시행하였다. 수술 방법은 증식유리체망막 병증의 유무, 망막 박리의 범위, 열공의 위치 등을 고려하여 각 술자가 독립적으로 결정하였다. 수술 후 최대교정시력은 마지막 수술 후 3개월이 된 시점의 값을 반영하였고, 해부학적 성공은 수술 후 3개월 이상 망막 유착이 유지되거나 국소적인 망막하액이 점점 감소하는 추세에 있는 경우로 정의하였다. 해부학적 재유착이 확인되지 않았을 경우나 새로운 망막박리가 발생하였을 경우는 재수술을 시행하였다. 두 줄(10글자, 0.2 logarithm of the minimum angle of resolution [logMAR] unit) 이상 시력이 향상되거나 악화될 때 유의한 차이가 있다고 정의하였다. 통계분석에는 SPSS 프로그램(SPSS version 18.0 for windows; SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 수술 전, 후 해부학적 성공에 영향을 주는 인자들에 대한 분석은 Mann-Whitney U test, Fisher’s exact test analysis, 근시 정도 및 수술 방법에 따른 수술 전, 후 시력의 비교는 Kruskal-Wallis test, 해부학적 성공 비교는 Fisher’s exact test 방법을 사용하였다. p<0.05인 경우를 통계학적으로 의미 있는 것으로 간주하며, 최대교정시력의 경우 통계분석을 위해 logMAR 값으로 변환하였다.

119명 122안 중 남자 65안, 여자 57안이었고 평균 나이는 23.81 ± 2.82세였다. 망막박리 증상의 평균 이환 기간은 31.78 ± 40.58일이었다. 평균 구면 렌즈 굴절력은 -5.80 ± 3.71 D였고 평균 안축장은 26.57 ± 1.45 mm였다. -6.0 D 이상 비율은 54안(44.3%)이었고, -4.0 D 이상 비율은 88안(72.1%)이었다. 진단 시 grade C 이상의 증식유리체망막병증이 동반된 경우는 27.9% (34안), 격자형 망막 변성이 동반된 경우는 71.3% (87안), 황반을 침범한 경우는 54.1% (66안), 망막박리의 평균 범위는 5.30 ± 2.60시간으로 측정되었다. 평균 최대교정시력은 술 전 0.52 ± 0.68에서 술 후 0.28 ± 0.45로 유의하게 호전되었다. 평균 경과 관찰 기간은 31.78 ± 40.58개월이었다. 그 외 기저질환으로 아토피피부염이 있는 경우가 3안(2.5%)이었다(Table 1).

수술 후 해부학적 성공과 관련된 인자를 알아보기 위해 통계분석을 시행하였다. 분석 결과 성별(p=0.749), 나이(p=0.910), 증식유리체망막병증 유무(p>0.999), 격자형 망막 변성 유무(p=0.470), 황반침범 유무(p=0.107), 망막박리의 범위(p=0.161), 안축장(p=0.547), 구면 렌즈 굴절력(p=0.466), 근시의 정도(p=0.918), 공막돌륭술 시행(p>0.999), 유리체절제술 시행(p=0.550), 병합 수술 시행(p>0.999)으로 해부학적 성공과 의미 있는 연관성을 가진 인자는 없었다(Table 2).

전체 환자 중 근시인 경우는 114안(93.4%)이었다. 근시 정도에 따라 분류하니 경도 근시 26안(21.3%), 중등도 근시 34안(27.8%), 고도 근시 54안(44.3%)으로 고도 근시 비율이 가장 높았다. 수술 전 평균 최대교정시력은 경도 근시군 0.62 ± 0.59, 중등도 근시군 0.38 ± 0.58, 고도 근시군 0.56 ± 0.79로 근시에 따른 유의한 차이는 보이지 않았다. 수술 후 평균 최대교정시력은 경도 근시군 0.35 ± 0.47, 중등도 근시군 0.28 ± 0.56, 고도 근시군 0.24 ± 0.38로 세 군 간에 유의한 차이는 보이지 않았다(Table 3).

공막돌륭술이 100안, 유리체절제술은 9안, 병합 수술이 13안에서 시행되었고 수술 전 평균 최대교정시력은 공막돌륭술 시행안 0.45 ± 0.60, 유리체절제술 시행안 0.43 ± 0.59, 병합 수술 시행안 1.11 ± 1.05로 수술 전 시력이 좋지 않은 환자가 병합 수술을 시행한 경우가 많았다. 수술 후 평균 최대 교정시력은 공막돌륭술 시행안 0.23 ± 0.36, 유리체절제술 시행안 0.22 ± 0.34, 병합 수술 시행안 0.72 ± 0.85로 세 군 모두에서 유의하게 호전되었으나 병합 수술을 시행한 환자들은 술 후 시력 예후가 좋지 않았다. 수술 종류에 따른 해부학적 성공을 살펴보면 공막돌륭술 92/100 (92.0%), 유리체절제술 8/9 (88.9%), 병합 수술 12/13 (92.3%)의 성공률을 보였으나 통계학적 유의성은 없었다(Table 4). 일차 수술 후 해부학적 실패는 10안(8.2%)이었고, 실패 사례의 수술 방법은 공막돌륭술 8안, 유리체절제술 1안, 병합 수술 1안이었다. 이 중 2안은 본원에서 수술을 거부하여 8안이 이차 수술을 시행하였다. 일차 수술의 실패 이유는 10안 모두 기존 망막박리 부위의 재부착 실패였다. 이차 수술 방법은 공막돌륭술 2안, 유리체절제술 4안, 병합 수술 2안이었다. 이차 수술 후에도 해부학적 실패한 경우는 1안이었다. 증식유리체망막병증을 동반한 눈에서 시행된 수술 종류는 공막돌륭술 24안(70.6%), 유리체절제술 3안(8.8%), 병합 수술 7안(20.6%)이었고, 망막박리가 황반을 침범한 눈에서 시행된 수술 종류는 공막돌륭술 51안(77.3%), 유리체절제술 5안(7.6%), 병합 수술 10안(15.2%)이었다.

열공망막박리는 매년 10,000명 중 약 1명에서 발생하며,⁷ 이전의 여러 연구들에서 열공망막박리의 발생률이 20대와 60대 두 연령대에서 유독 높다는 사실이 밝혀졌다.^3-6 이러한 발견은 열공망막박리의 연령 관련 위험 요인을 이해하는 데 중요한 역할을 한다. 하지만 대부분의 연구는 넓은 범위의 성인 인구를 대상으로 하여 20대 성인 인구에 특화된 연구는 상대적으로 드물다. 이러한 상황을 고려하여, 젊은 환자들에서 발생한 열공망막박리의 특징을 탐구하고 수술의 해부학적 성공률과 그와 관련된 인자들을 조사하였다. 또한 최근 근시 환자가 젊은 연령대에서 증가하는 추세를 고려하여 근시와 열공망막박리 발생률 사이의 연관성을 분석해 보고자 하였다. 다음 두 가지 요소에 의해 본 연구의 의의를 찾을 수 있다. 첫째, 본 연구는 환자 수가 다른 연구에 비해 상대적으로 많아, 연구 결과의 신뢰성과 일반화 가능성을 높인다. 둘째, 연구의 경과 관찰 기간도 상대적으로 길어, 수술 후 장기적인 해부학적 성공률과 환자의 시력 회복에 대한 보다 정확한 평가를 제공한다. 이러한 특징은 본 연구를 통해 얻어진 결과의 신뢰도를 높인다. 또한 본 연구는 20대 성인 인구에 국한되어 있어 이 연령대에서의 열공망막박리 원인, 치료, 예후 등에 대한 이해를 증진시킬 수 있다.

본 연구에서는 20대에 발생한 열공망막박리에 동반된 소견으로 근시가 114/122 (93.4%)로 가장 많은 비율을 차지했고 격자형 망막 변성이 87/122 (71.3%)로 두 번째로 많은 비율을 차지했다. 이전 연구들을 참고해 보았을 때, 젊은 연령층에서의 근시가 격자형 망막 변성의 발생 비율을 높인다. 이는 열공이 더 쉽게 발생할 수 있는 가능성을 만들어서 젊은 연령층의 열공망막박리의 주요 기전으로 작용할 수 있다고 생각해 볼 수 있다.

Kim et al⁸은 1,599안의 열공망막박리가 있는 대한민국 국적의 환자의 안축장을 조사하였다. 평균 안축장은 50세 이하의 연령대에서 26.18 ± 1.86 mm로 50세 이상의 연령대 24.55 ± 1.67 mm에 비해 유의미하게 길었다. 고도근시(안축장 26.0 mm 이상)의 비율도 50세 이하 51.9%, 50세 이상 15.0%로 유의미하게 차이가 있다고 보고하였다. 이를 통해 젊은 연령층의 열공망막박리는 근시에 의해 유발되는 조기 후유리체 박리가 주요 메커니즘이라고 추측해 볼 수 있고, 노년층의 망막박리는 유리체 액화가 주요 메커니즘이라고 생각해 볼 수 있다. 본 연구의 환자들의 안축장 평균은 26.57 ± 1.45 mm로 측정되어 유사한 경향을 보인다고 할 수 있다.

Brown et al⁹은 38안의 젊은 열공망막박리 환자에서 수술한 결과에 대한 후향적 연구 결과를 발표하였다. 환자 군의 평균 나이는 25 ± 4.2세, 고도 혹은 중등도 근시인 환자는 28안(74%)이었다. 이 연구에서 공막돌륭술이 27안(71%), 공막돌륭술과 유리체절제술 복합 수술이 11안(29%)에서 시행되었다. 해부학적 성공률은 공막돌륭술 단독시행안 74%, 복합 수술 시행안 64%였다. 수술 전 평균 시력은 20/70, 수술 후 평균 시력은 20/40으로 열공망막박리를 가진 젊은 성인에 대한 연구에서 가장 흔한 연관성은 고도 또는 중등도 근시였고, 최종 시각 및 해부학적 결과는 대체로 양호하였다고 보고하였다. 본 연구와 비교하였을 때 고도 혹은 중등도 근시인 환자는 본 연구에서 88안(72.1%)으로 거의 유사하였고, 수술 방법에 따른 해부학적 성공률은 본 연구에서 공막돌륭술 92/100 (92.0%), 복합 수술 12/13 (92.3%)로 상대적으로 높게 나타났다. 수술 전 평균 시력은 20/66, 수술 후 평균 시력은 20/38로 거의 유사하였다.

Abdi et al¹⁰은 18세 이하의 열공망막박리 환자들을 연구했다. 증식유리체망막병증과 선천적 기형이 있던 눈에서 수술의 결과가 유의미하게 좋지 않았고, 근시성 열공망막박리 환자들에서 수술의 결과가 유의미하게 좋았다고 보고하였다. Choi et al¹¹의 연구에서는 20대의 증식유리체망막병증 비율이 33%, 해부학적 성공률은 88%로 보고하였다. 본 연구에서는 증식유리체망막병증을 동반한 눈은 28%, 해부학적 성공률은 92%로 유사한 결과를 보였다. 증식유리체망막병증의 유무에 따른 해부학적 성공의 유의미한 차이는 보이지 않았다.

Safadi et al¹²은 18세 이상 40세 이하의 원발성 열공망막박리로 수술적 치료를 받은 환자 90명을 대상으로 연구하였다. Grade C 이상의 심한 증식유리체망막병증을 제외하였고 4명의 술자가 참여했는데, 일차 수술의 성공률은 85-90%로 보고하였다. 본 연구에서는 grade C 이상의 증식유리체망막 병증이 27.9% (34안)나 포함되었는데 일차 수술의 해부학적 성공률이 88.9-92.3%로 Safadi et al¹²의 보고와 유사한 결과를 보였다. 그 이유로 Safadi et al¹²의 연구에서는 2006년부터 2013년, 본 연구에서는 2018년부터 2022년까지 수술한 환자들을 조사하여 수술 기구와 수술 기술의 발달이 영향을 미쳤을 것으로 생각한다.

본 연구에서는 20대 열공망막박리 환자들을 대상으로 한 기능 및 해부학적 결과를 분석하였다. 연구 결과, 이 연령대의 환자들에서는 해부학적 성공에 영향을 주는 수술 전 관련 인자는 없었고, 어느 수술 방법이든 전반적으로 양호한 기능 및 해부학적 결과를 보였다. 이는 사회적 활동이 많은 30세 이하의 환자가 시력 변화에 더 민감하여 이환 기간이 짧다고 한 Kang et al¹³의 보고와 40대 이하의 환자가 증상을 민감하게 인지하여 증상 발생 후 즉시 병원에 내원하는 경향이 있다고 한 Kim et al¹⁴의 보고와 같이 20대 환자들은 의사표현이 확실하고 시력에 대한 인지가 좋아서 망막 박리가 다른 연령대에 비해 상대적으로 조기에 발견되어 이환 기간이 짧은 것이 이유라고 생각한다. 또한 Choi et al¹¹은 40세 이하 환자를 연령에 따라 3개의 군으로 나누었을 때 20대가 가장 높은 해부학적 성공률을 보였고 30대 이상보다 노화가 적게 진행되어 유리체 액화가 적은 상태가 공막돌륭술의 수술 성공률을 높인 것으로 추정된다고 보고하였다. 본 연구에서도 수술 방법으로 공막돌륭술이 82%로 시행된 점이 높은 해부학적 성공률을 보인 것으로 생각된다.

또한, 연구 대상자 중 중등도 이상의 근시를 가진 환자들이 상당수 관찰되었다. 이는 근시가 20대 열공망막박리의 발생에 중요한 역할을 할 수 있음을 나타낸다. 그러나 근시의 정도와 해부학적 성공 사이에는 통계적으로 유의한 연관성은 보이지 않았다. 근시는 격자형 망막 변성과 후유리체박리가 발생할 가능성을 높이므로 열공망막박리의 주요 기전으로 생각되지만 앞에 언급한 20대 환자들의 특징으로 인해 근시의 정도와 해부학적 성공 사이에 통계적으로 유의한 연관상이 없다고 생각된다. 중등도 이상의 근시 내에서도 정도에 따른 차이가 있을 수 있으므로 추가적인 분석이 필요할 수 있겠다.

본 연구의 한계로는 첫째, 수술을 시행받은 환자들만을 대상으로 했다는 점이다. 따라서 본 연구 결과는 수술을 받지 않은 20대 열공망막박리 환자들을 대변하지 못할 수 있다. 둘째, 본 연구에 참여한 술자가 총 14명으로 많았다. 각 술자는 독립적으로 수술 방법을 결정하였으며, 이는 연구 분석에 있어서 영향을 미칠 수 있다. 후속 연구에서는 보다 표준화된 수술 방법과 각 술자들의 숙련도를 고려한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 그럼에도 불구하고, 본 연구는 이전의 연구들과 달리 20대 열공망막박리 환자들만을 대상으로 한 최초의 연구라는 점에서 의의가 있을 수 있으며, 해당 연령대 환자들의 특성을 파악하고 적절한 치료방침을 세우는 데 도움이 될 수 있을 것이다.