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대상과 방법

2016년 1월부터 2023년 1월까지 단안의 위눈꺼풀뒤당김을 주소로 내원하여 특발안와근염을 진단받은 환자들에서 후향적 분석을 시행하였다. 특발안와근염은 안와 영상 검사에서 조영 증강되는 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 비대가 확인되고, 안와 염증과 관련된 전신 질환의 기왕력이 없으며, 혈액 검사에서 정상 소견을 보일 경우 진단하였다.8 특히 초진 시 시행한 갑상샘 기능 검사 및 갑상샘 자극 항체 검사가 정상인 경우, 3개월 후에 다시 한번 혈액 검사를 반복 시행하여 모두 정상인 경우에만 특발안와근염으로 간주하였다. 증상 발생 후 진단까지 6개월 이상이 소요되거나, 치료 후 경과 관찰 기간이 3개월 미만인 경우는 분석에서 제외하였다.

진찰과 치료는 모두 1명의 성형안과 전문의에 의해 시행되었다. 단안 위눈꺼풀뒤당김은 환자가 정면을 주시한 상태에서 위눈꺼풀의 경계가 각막의 위쪽 경계를 덮지 못하고, 정상인 반대 눈과 비교하여 위눈꺼풀각막반사간거리(margin-reflex distance 1, MRD1)가 2 mm 이상 더 큰 경우로 정의하였다. 정면 및 하방 주시 상태에서 위눈꺼풀 부종 및 내림 지연 여부를 평가하였다. 안구돌출의 정도는 Hertel 안구돌출계로 측정된 양안의 안구돌출 차이를 측정하였고, 2 mm 이상인 경우를 안구돌출로 정의하였다. 환자가 주관적 복시를 호소하거나 검진상 안구운동 제한이 의심될 경우 헤스스크린 검사 및 골드만복시시야 검사를 시행하였다.

상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 비대는 안와 영상의 관상 단면에서 측정한 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 최대 넓이가 반대안에 비해 1.5배 이상인 경우로 정의하였다.9 상직근 힘줄 침범(superior rectus tendon-involving)의 정의는 안구의 적도를 지나는 관상 단면에서 측정한 상직근 힘줄의 넓이가 팽대부(belly)의 넓이의 50% 이상일 때를 기준으로 삼았다.10 혈액 검사에서는 C반응단백질(C-reactive protein), 갑상샘 기능 검사, 갑상샘자극호르몬 결합억제 면역글로불린(TSH-binding inhibition immunoglobulin, TBII; 정상 범위 <1.5 IU/L), 갑상샘자극면역글로불린(thyroid-stimulating immunoglobulin, TSI; 정상 범위 <140%), 면역글로불린 G4 (immunoglobulin G4)가 포함되었다.

초기 치료로 경구 스테로이드 복용 또는 정맥 스테로이드 주사의 전신 치료를 시행하였다. 경구 스테로이드 복용은 프레드니솔론 1 mg/kg/일로 시작하여 1주 간격으로 10 mg씩 감량한 후 10 mg/일로 2개월, 5 mg/일로 2개월 복용하였다. 정맥 스테로이드 주사는 1주 간격으로 메틸프레드니솔론 500 mg을 6회, 250 mg을 6회 주입하였다. 치료 종료 후 1개월 및 6개월 뒤 경과 관찰하여 MRD1, 안구돌출 정도를 측정하고 안구운동 제한 및 복시에 대해 추적 검사를 시행하였다. 본 연구는 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며 서울아산병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인에 따라 진행되었다(승인 번호: 2022-0712).

결 과

연구기간 동안 단안의 위눈꺼풀뒤당김을 주소로 내원한 환자는 총 20명이었으며, 특발안와근염으로 진단된 경우는 5명(25%)이었다. 이들 중 남자는 4명이었으며, 중간 나이는 36.4세(범위: 11.6-52.1세)였다. 3명(60%)에서 상측 주시 시 복시를 호소하였으며, 이들 모두 상방 안구운동 제한이 확인되었다. 안와 영상 검사상 모든 환자에서 경계가 분명하고 균질하게 조영 증강되는 위눈꺼풀올림근의 비대가 확인되었으며, 상직근 힘줄 부착 부위를 지나는 관상 단면에서 측정한 환측의 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체 최대 넓이와 반대측의 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체 최대 넓이의 비는 중간값 1.65 (범위: 1.25-2.01)였다. 4명(80%)에서 상직근의 비대가 동반되었으며, 모두 힘줄의 침범을 보였다(Table 1). 같은 쪽 내직근의 비대 및 같은 쪽 눈물샘의 비대가 각각 1명에서 관찰되었으며, 그 외의 외안근이나 반대안에서의 이상 소견은 확인되지 않았다. 위안와정맥의 확장, 외안근사이막(extraocular intermuscular septum)의 비후 등은 관찰되지 않았다.

Table 1.

Baseline characteristics of patients with idiopathic orbital myositis presenting with upper eyelid retraction

위눈꺼풀뒤당김 증상 발현 후 중간값 2.2개월(범위: 1.4-5.0개월) 이내에 본원을 방문하여 혈액 검사를 시행받았으며, 모든 환자에서 갑상샘 기능 및 TBII, TSI는 정상 범위로 확인되었다(TSI의 중간값: 76%, 범위: 53-101%). 3개월 간격으로 재측정된 TSI도 모두 정상 범위였다. 다른 기저 전신 질환은 동반되지 않았으며, 면역글로불린 G4의 혈액 수치는 1명에서 측정되었는데 정상 범위였다. 총 5명의 환자 중 4명은 경구 프레드니솔론 치료를 받았으며, 1명의 환자는 정맥 메틸프레드니솔론 주사 치료를 받았다. 치료 종료 후 중간값 7개월(범위: 3-22개월)간 경과 관찰하였다.

치료 전후 MRD1, 양안의 MRD1 차이의 절댓값, 위눈꺼풀 부종, 안구돌출 정도, 복시 유무 그리고 환자의 주관적 증상 호전 여부를 비교하였다(Table 2). 1명의 환자에서(증례 2번) 치료 후 양안 MRD1 차이의 절댓값이 1 mm로 감소하였으며, 나머지 환자에서는 치료 전후 MRD1 및 양안의 MRD1 차이에 변화가 없었다. 위눈꺼풀 부종은 4명 중 1명에서 호전되었다(25%). 안구돌출은 4명 중 2명에서 치료 후 1 mm 감소하였으나 여전히 양안 간 2 mm 이상 차이를 보였다. 상측 주시 시 복시를 호소하였던 3명의 환자(증례 1, 2, 3번)는 치료 후 주관적인 증상뿐 아니라 골드만 복시시야 검사 및 안구운동 검사에서 복시가 호전되었다.

Table 2.

Results of systemic steroid treatment for patients with idiopathic orbital myositis presenting with upper eyelid retraction

증례

36세 남자가 3개월 전부터 시작된 우안 위눈꺼풀뒤당김, 위눈꺼풀 부종 및 상방 주시 시 복시 증상으로 타원에 내원하여 경구 프레드니솔론 16 mg을 한 달간 복용하였으나, 주관적 증상의 호전이 없어 본원에 내원하였다(Fig. 1). 안과 검사상 MRD1은 우안 5.5 mm, 좌안 3 mm였으며, 4 mm의 우안 안구돌출 및 우안 위눈꺼풀 내림 지연이 관찰되었다. 우안의 상방 안구운동 제한이 관찰되었고, 상방 주시 25도 이상에서 복시가 확인되었다. 갑상샘호르몬은 모두 정상 범위였으며, TBII 0.60 IU/L, TS-Ab 63.6%로 정상 범위였다. 초진 시 시행한 전산화단층촬영 검사에서 균질하게 조영 증강되며 경계가 뚜렷한 우안 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 비대가 관찰되었고, 상직근 힘줄 부착 부위를 지나는 관상 단면에서 측정한 환측의 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체 최대 넓이와 반대측의 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체 최대 넓이의 비는 2.01이었다. 우안 특발안와근염 의심 하에 메틸프레드니솔론 정맥 주사를 500 mg/주로 6주간, 이후 250 mg/주로 6주간 치료하였다. 정맥 주사 치료 후, 우안의 상방 안구운동 제한과 복시는 호전되었고, 전산화단층촬영 검사에서 외안근 염증 침윤 소견도 호전된 것을 확인할 수 있었다. 우안 위눈꺼풀뒤당김은 치료 전후 큰 차이가 없었으나, 환자가 수술적 교정을 원하지는 않았다.

Figure 1.

A case of idiopathic orbital myositis affecting the right superior rectus-levator palpebrae superioris complex (SR-LC). (A) The patient presented with right upper eyelid retraction and swelling. (B) A computed tomography scan revealed edematous enlargement of the SR-LC in the right orbit (arrow). (C) The Hess screen test showed a limitation of supraduction in the right eye, resulting in diplopia on upgaze. After intravenous methylprednisolone treatment, (D) the right upper eyelid retraction persisted without improvement, (E) but the enlargement of the SR-LC reduced. (F) Furthermore, the limitation of supraduction in the right eye was completely resolved, and the diplopia disappeared.

고 찰

본 연구를 통해 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 특발안와근염이 위눈꺼풀뒤당김의 감별진단에 포함되어야 하고, 갑상샘눈병증과 그 임상적 특성이 다르다는 것을 확인하였다. 갑상샘눈병증을 배제하기 위해서는 갑상샘호르몬 및 자가항체 검사가 중요하고, 특히 TSI의 상승 여부를 확인하는 것이 유용하다는 것을 알 수 있었다. 또한 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 특발안와근염은 수개월 혹은 수년에 걸쳐 여러 개의 외안근을 침범할 수 있는 갑상샘눈병증에 비해 치료에 대한 반응이 좋은 것으로 생각된다. 전신 스테로이드 치료를 조기에 시행하는 경우, 안구운동 제한 및 복시와 같은 기능적 이상은 대부분 호전되었고 경과 관찰 기간 중 재발은 관찰되지 않았으나, 위눈꺼풀뒤당김과 같은 형태학적 변형은 호전이 적어서 수술적 교정이 필요할 수 있음을 알 수 있었다.

위눈꺼풀뒤당김은 안구돌출, 피부나 결막의 구축, 반대안의 눈꺼풀처짐 등 여러 원인에 의해 생길 수 있으나, 가장 흔한 원인은 갑상샘눈병증으로 알려져 있다.11 따라서 위눈꺼풀뒤당김이 관찰되면 대체로 갑상샘기능검사, 안와 영상 검사 등을 시행한다.12 그러나 갑상샘 기능이상이 발생하기 전에 갑상샘눈병증이 먼저 오는 경우들이 있고, 이를 확인하기 위하여 여러 자가항체를 확인하는 것이 중요한데, 특히 갑상샘자극호르몬 수용체를 활성화시키는 자가항체인 TSI의 증가가 민감한 지표로 알려져 있다. 다만 Kazuo et al13은 갑상샘눈병증의 초기나 안정기에서 TSI가 위음성이 나타날 수 있기 때문에, 진단 기준으로서 TSI의 유용성이 부족할 수 있으며, 안구돌출이나 눈꺼풀뒤당김 등의 임상적 징후가 있으면 여러 차례 반복 시행이 필요하다고 하였다. 본 연구에서도 시간 경과에 따른 TSI의 자연적 감소로 인한 위음성을 피하고자 증상 발생 후 진단까지 6개월 이상이 소요된 환자를 배제하였으며,14 연구에 포함된 환자들은 3개월 간격으로 재측정하였을 때도 TSI가 모두 정상 범위임을 확인하였다. 본 연구에서는 다루어지지 않았으나, 저자들의 경험상 초기 TSI는 정상이나 재측정 시 TSI가 상승하는 경우, 결국 시간이 지나면서 전형적인 갑상샘눈병증의 다발성 외안근 비대로 진행하는 증례들도 있었다. 따라서 위눈꺼풀뒤당김의 원인으로 갑상샘눈병증을 배제하기 위해서는 증상 발생 후 되도록 빠른 시일 내에 TSI를 측정하고, 음성일 경우에도 6개월 이내의 간격으로 추적 관찰이 필요할 것으로 생각된다.

갑상샘눈병증과 특발안와근염은 외안근의 침범과 안구 운동 제한의 양상에서도 차이가 있는 것으로 알려져 있다.5 안와 영상 검사상 갑상샘눈병증에서는 외안근의 힘줄을 포함하지 않으면서 팽대부가 비대해지는 반면, 특발안와근염은 상대적으로 힘줄을 침범할 확률이 높다.5 상직근을 침범하였을 때 갑상샘눈병증에서는 주로 하방 안구운동 제한이 나타나는 반면, 특발안와근염에서는 상방 안구운동 제한이 나타난다.15 본 연구에서는 상직근 침범이 확인된 4명의 모든 환자에서(4/4) 힘줄의 비대 소견이 확인되었으며, 안구 운동 제한을 보이는 모든 환자에서(3/3) 상방 안구운동 제한이 관찰되었다. 그러므로 전술한 혈액 검사 소견뿐만 아니라, 영상 검사 및 안구운동의 임상 양상 등을 잘 평가함으로써 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 특발안와근염을 갑상샘눈병증으로부터 감별진단할 수 있다고 생각된다.

드물지만 위눈꺼풀뒤당김의 원인으로 유육종증(sarcoidosis)이나 면역글로불린 G4-관련 눈병증(IgG4-related ophthalmic disease)을 제시하였던 증례 보고들이 있다.16,17 이 보고들에서는 위눈꺼풀뒤당김에 대한 치료 목적으로 위눈꺼풀올림근 후전술을 시행하면서 얻어진 조직이나, 상직근을 중심으로 종괴를 형성하는 병변에서 생검한 조직을 검사하여 확정 진단을 내렸다. 하지만 본 연구의 증례들과 같이 상직근-위눈꺼풀올림근 복합체의 비대가 심하지 않고 종괴를 형성하지 않는 경우에는, 조직 검사 후 발생할 수 있는 사시와 눈꺼풀처짐 등의 합병증 가능성 때문에 쉽게 조직 검사를 시행하기 어렵다.18 따라서 원인이 불분명한 후천 위눈꺼풀 뒤당김 환자에서 TSI가 정상 범위일 경우, 안지오텐신 전환효소(angiotensin converting enzyme, ACE) 및 면역글로불린 G4 등의 혈액 검사를 통하여 다른 원인 질환의 가능성을 평가 및 배제한 후, 특발안와근염을 임상적으로 진단하는 것이 합리적인 접근이 될 수 있을 것이다.

위눈꺼풀뒤당김으로 내원한 환자들에서 특발안와근염과 갑상샘눈병증을 감별하는 것이 중요한 이유는 주로 치료에 대한 반응과 예후가 서로 다를 가능성 때문이다. Kahaly et al19에 의하면, 갑상샘눈병증에서 본 연구와 같은 용량으로 정맥 메틸프레드니솔론 주사 치료 후 61.5% (16/26)에서 복시가 호전되었으며 경구 프레드니솔론 복용 치료 후에는 41.7% (10/24)로 복시의 호전율이 더 낮았다. 이에 비해 본 연구에 포함된 특발안와근염 환자들은 모두 전신 스테로이드 치료 후 안구운동 제한과 복시가 호전되었고, 경과 관찰 기간 중 재발을 경험하거나 다른 외안근이 이환되는 경우는 드물었다. 하지만 위눈꺼풀뒤당김 및 안구돌출 정도는 전신 스테로이드 치료에 뚜렷한 호전을 보이지 않았다. 특발안와근염의 치료 결과에 대한 기존 연구들에서 위눈꺼풀뒤당김이나 안구돌출 등 각각의 임상 소견에 따른 치료 결과가 제시되지는 않았으며,2,20,21 외안근염과 광범위한 안와 침범을 비교하였을 때, Young et al21은 전자에서 치료 반응이 나쁘다고 보고하였으나(good response: 1/4 vs. 4/4), Yuen and Rubin2은 동등하다고 보고하는 등(72% vs. 71%) 일관되지 않은 결과를 보여 본 연구의 환자들에서 안구돌출의 호전이 적었던 것에 대해 설명하기는 어려웠다. Siatkowski et al22은 특발안와근염에서 첫 2주간은 침범된 근육의 마비로 인한 마비기가 나타났다가, 이후 점진적이고 만성적인 섬유화로 인한 제한기로 돌입한다고 하였다. 본 연구에서 진단 시점은 증상 발현 후 중간값 2.2개월이었는데, 치료를 시작할 무렵 위눈꺼풀올림근은 이미 마비기를 지나 제한기로 접어들면서 염증에 의한 섬유화가 어느 정도 진행된 상태로, 스테로이드 치료에 의한 가역적 변화의 가능성이 작았을 것으로 추측된다.15 이에 반해 상측 주시 시 복시는 치료 후 모두 정상화되었는데, 이는 치료 시점에 상직근이 아직 마비기에 있고 섬유화 진행은 크지 않아서 치료 후 염증 감소에 의한 가역적 변화가 더 뚜렷했던 것으로 생각된다. 상직근과 위눈꺼풀올림근의 크기 및 조영 증강 여부를 통해 치료 전 염증 활성도의 변화를 시간에 따라 분석하거나, 치료 후 반응을 각각 평가하는 등의 추가 연구가 가설 검증에 도움이 될 것으로 생각된다.

위눈꺼풀뒤당김을 동반한 특발안와근염은 종래에 보고된 사례가 비교적 드물지만, 비슷한 증상으로 나타날 수 있는 갑상샘눈병증과 치료에 대한 반응 및 예후가 다르므로, 질환을 정확하게 감별하는 것이 중요하다. 안와 영상 검사에서 힘줄을 침범하는 상직근의 비대가 있고 TSI가 정상인 경우 특발안와근염의 진단을 의심해 볼 수 있으며, ACE 및 면역글로불린 G4의 추가 시행과 TSI의 반복 시행이 진단에 도움이 될 수 있다. 특발안와근염이 의심되는 경우, 전신 스테로이드 치료를 조기에 시행하는 것이 치료 및 후유증 예방에 중요한 것으로 보인다. 향후 전신 스테로이드 치료의 적절한 용량과 투여 경로에 대한 추가 연구뿐 아니라, 국소 스테로이드 주사와 같은 대안적인 치료에 대한 연구도 필요할 것으로 생각된다.

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