Address reprint requests to Helen Lew, MD, PhD Department of Ophthalmology, CHA University Bundang Medical Center, CHA University College of Medicine, #59 Yatap-ro, Bundang-gu, Seongnam 13496, Korea 노화, 외상, 갑상샘눈병증 등 다양한 원인들로 인해 눈꺼풀 및 눈 주변 조직의 위치 및 부피 변화가 발생하게 된다. 눈 주위 피부 탄력 소실과 눈꺼풀 주위 조직의 부피 감소는 눈꺼풀겉말림, 눈꺼풀뒤당김 등과 같은 눈꺼풀 위치 이상을 유발하고 이는 눈물 흘림 및 각막 손상까지 이어질 수 있다.1 안와골절 또는 안구위축 등으로 인한 안구함몰 환자들은 양안 돌출 차이로 인해 외적 및 기능적 문제를 겪게 되고, 노화로 인해 생기는 눈주변주름은 환자들에게 미용적인 불만족을 야기한다.
이러한 증상들의 치료로 많은 수술적 방법들이 소개되었지만 수술적 치료는 주로 늘어진 피부와 근육을 제거하는 데 초점을 맞추고 있다. 이러한 치료는 눈 주변의 피하 조직 부피 감소 및 부족 문제를 일반적으로 해결하지 못하거나 다른 부위 조직을 이식하는 추가적인 절차가 필요한 경우가 많다.2,3 또한 고령의 환자들은 침습적인 수술적 치료에 부담을 느끼게 된다. 따라서 비침습적으로 치료효과를 나타내는 히알루론산 젤 필러 주사술이 갈수록 많이 사용되고, 선호되고 있다. The American Society of Plastic Surgeons의 리포트에 따르면 2019년에 비해 2022년 히알루론산 젤 필러 주사술 시술 건수가 약 288만 건에서 약 488만 건으로 70%가량 크게 증가했다고 한다.4 눈주변 부위의 필러 주사술 역시 환자들의 요구가 갈수록 커지고 있는 상황이다.5 이처럼 성형안과 분야에서의 필러 시술은 미용적 개선뿐만 아니라 기능적 회복을 목적으로 하는 중요한 치료법으로 자리매김하고 있다. 히알루론산 젤 필러 주사술은 안정성과 환자들의 높은 만족도로 활발히 연구되고 있다.
하지만 기존의 눈주변 필러 연구들은 대체로 제한된 수의 환자들로 진행되거나, 눈꺼풀 위치 이상과 같은 제한적인 특정 증상에 대해서만 연구가 진행되었다.1 그러나 필러에 대한 요구는 환자들 사이에서 다양한 증상을 아우르며 존재하고, 보다 많은 수의 환자 집단에 대한 연구가 필요한 상황이다. 이에 본 연구에서는 분당차병원 안과에서 히알루론산 젤 필러 주사술을 받은 환자들의 의무기록을 종합하여, 적응증을 정리하고 증상별로 필러의 효과를 평가하였다. 효과의 평가는 환자의 주관적 만족도 및 객관적 증상의 호전 정도를 확인하였다. 또한, 필러 후 발생하는 부작용과 필러의 유지기간을 분석함으로써, 필러 시술의 효용성과 안전성에 대한 근거를 제시하고자 하였다.
대상과 방법
본 연구는 2011년 2월부터 2023년 6월까지 본원 안과에서 히알루론산 젤 필러 주사술을 시행한 환자들을 대상으로 진행하였다. 125명의 환자, 177건의 시술을 대상으로 하였으며, 그중 남성은 36명(28.8%), 여성은 89명(71.2%)이었다. 환자군의 평균 연령은 49.0 ± 13.0세, 평균 추적관찰 기간은 11.7 ± 22.7개월(최소 5일-최대 4,548일)이었다. 환자군의 인구통계학적 특성, 진단명, 증상, 돌출계 변화, 객관적 증상호전, 환자 만족도, 부작용 및 유지기간 등을 의무기록을 통해 후향적으로 분석하였다. 환자의 시술 전후 안면 사진도 비교 확인하였다.
필러 효과는 환자의 주관적 만족도 및 객관적 증상의 호전 정도를 평가하였다. 환자의 주관적 만족도는 의무기록을 통해 환자가 표현한 만족도 및 불만족의 경우 그 원인을 파악하였다. 객관적 증상의 호전 정도의 경우 1명의 동일한 숙련된 의료진(H.L.)에 의해 평가되었고 추가적인 수술이 필요한 경우들이 파악되었다. 안구함몰 환자들에게서는 필러 전·후 양안 Hertel 돌출계 측정값이 있는 환자들에 한해, 양안 돌출계 차이의 변화를 분석하였다. 눈꺼풀뒤당김 환자들에게서는 ImageJ 프로그램(National Institutes of Health, Bethesda, MD, USA)을 사용하여, 이 프로그램에 환자의 시술 전후 디지털 카메라 사진을 사용하여, 위눈꺼풀에서 아래눈꺼풀까지의 거리인 palpebral fissure height (PFH)를 측정하고 시술 전후 PFH 변화값을 분석하였다. 유지기간은 필러 주사 후 환자가 다시 필러 시술을 위해 내원하거나 내원하여 증상의 재발을 호소할 때까지의 기간으로 설정하였다.
환자들에 사용된 필러는 Restylane®과 Perlane® (Galderma, Lausanne, Switzerland)이었다. 제품별 필러 입자의 크기를 고려하여 피부가 비교적 얇은 환자의 경우 또는 피부의 표층에 주사하는 경우는 Restylane®, 피부의 심증에 주사하거나 구후 주사 중 의안을 착용 환자의 경우에는 Perlane®을 사용하였다. 시술은 1명의 동일한 숙련된 수술자에 의해 시행되었다. 주사 시 환자의 통증 여부를 확인하며 소량씩 천천히 주사함으로써 혈관 내 주입이나 조직 내 압력 괴사에 주의하였다. 환자들에게 주사 당일 음주하지 않고, 주사부위 자외선을 쬐거나 뜨거운 것을 가까이하거나, 세게 누르지 않도록 교육하였다. 주사 후 과격한 운동은 삼가며 2일정도 안정하도록 안내하였다. 주사 후 2주 이내 경과 관찰을 위한 내원을 권고하였고 그 후 추가적인 경과 관찰이 진행되었다.
본 연구는 분당차병원 의학연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받고(승인 번호: 2024-04-013) 연구관련 심의규정 및 지침에 따라 진행되었다.
결 과
히알루론산 젤 필러 주사술을 시행받은 환자는 총 125명, 177건의 시술로, 그중 남성은 36명(28.8%), 여성은 89명(71.2%)이었다. 환자들의 평균 연령은 49.0 ± 13.0세, 평균 추적관찰기간은 11.7 ± 22.7개월(최소 5일-최대 4,548일)이었다. 1회 필러 주사당 주입된 히알루론산 젤의 용량은 평균 0.89 ± 0.52 mL였다. 환자들 동반 전신질환으로는 갑상선기능항진증이 33명(26.4%)으로 가장 많았다(Table 1).
필러를 시행한 환자들의 적응증으로는 눈꺼풀뒤당김 47건(26.55%), 안구함몰 39건(22.03%), 눈물고랑 23건(12.99%), 눈꺼풀처짐 19건(10.73%), 위눈꺼풀고랑 16건(9.04%), 눈꺼풀겉말림 16건(9.04%), 눈주변고랑 7건(3.95%), 눈꺼풀 속말림 5건(2.82%), 안구돌출 2건(1.13%), 얼굴 비대칭 2건(1.13%), 소안구증 1건(0.56%)이었다. 필러 주사 부위는 눈꺼풀 103건(58.19%), 안와 42건(23.73%), 중안면 32건(18.08%)이었다(Fig. 1). 시술 전후 안면 사진 비교를 통해 증상별 시술 전후 차이를 확인할 수 있었다(Fig. 2).
환자의 주관적 만족도의 경우 158건(89.27%)이 만족으로, 불만족은 19건(10.73%)이었다. 불만족 원인은 부족교정이 10건(5.65%)으로 가장 많았으며 추가 필러 주사로 개선되었다. 나머지 환자들의 불만족 원인은 ‘효과 없음’이 9건(5.08%)이었다(Fig. 3A). 불만족한 환자들의 증상은 눈물고랑 6건, 눈꺼풀뒤당김 5건, 안구함몰 3건 순으로 많았다.
전체 167건(94.35%)에서 객관적으로 개선되었고, 10건(5.65%)에서는 호전이 없어, 7건(3.95%)은 수술이 필요하였다(Fig. 3B). 수술이 필요한 환자들 중 5건은 눈꺼풀뒤당김 환자였다. 눈물고랑은 23건(100%)에서 개선되고, 눈꺼풀뒤당김은 40건(85.11%), 안구함몰은 39건(100%), 눈꺼풀처짐은 17건(89.47%)에서 개선되었다. 안구함몰 교정 효과는 29건에서 확인할 수 있었고 필러 주입술 1회당 1.07 ± 0.69 mm, 필러 1 cc당 1.15 ± 1.04 mm 개선 효과로 나타났다(Fig. 4). 눈꺼풀뒤당김 환자들(47건)에서, 1회당 필러는 평균 0.51 ± 0.36 cc 주입되었고, 1.41 ± 0.82 mm 개선 효과로 나타났다(Fig. 5). 필러 시술로 충분하였던 42건은 평균 1.44 ± 0.88 mm의 개선 효과를 보였고, 추가 수술이 필요하였던 5건은 평균 0.76 ± 0.66 mm의 개선 효과를 보였다(p<0.05). 또한 5명은 모두 갑상선기능항진증이었다.
고 찰
히알루론산 젤 필러 주사술은 성형안과 분야에서 활발하게 사용되는 치료 방법으로, 다양한 눈주변 증상들에 적용할 수 있다. 이에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있으나 대부분 특정 증상(눈꺼풀 이상1 또는 안구함몰6,7 등)으로 내원한 환자들만 대상으로 하여 전체 필러 환자들의 증상 분포에 대한 파악은 미미하였다. 따라서 본 연구는 200건에 가까운 필러 시술 환자들을 대상으로 미용적 및 기능적 적응증을 모두 포함한 전체 적응증 비율을 파악하였다는 점에서 의의를 가진다. 본 연구에서는 적응증으로 눈꺼풀뒤당김이 47건(26.55%)으로 가장 많고, 안구함몰이 39건(22.03%), 눈물고랑이 23건(12.99%) 순이었고 이 증상들이 필러 시술에서 가장 비중을 많이 차지하는 흔한 적응증들임을 확인할 수 있었다.
본 연구에서는 대부분의 환자들(89.27%)에서 주사치료에 만족하고 가장 흔한 불만족인 부족교정 역시 추가 필러 주사로 개선되었다. 이것은 비침습적인 필러 주사술의 환자 만족도가 매우 높음을 보여주는 기존의 여러 연구들과 일맥상통한 결과를 나타낸다.1,7-9 Ross and Malhotra9의 연구에 따르면 16명의 눈주변 필러 환자들 중 14명이 만족감을 느꼈으며 환자들은 ‘기대 이상의 효과’, ‘자신감 증가’, ‘지인에게 권유 예정’ 등 만족감을 표현했다고 한다. 기존 연구들에서 확인된 필러 주사 후 환자들이 불만족하는 원인으로는 부족교정 또는 과교정, 효과 없음, 악화, 통증 또는 붓기 등의 부작용, 필러가 보이거나 만져짐, 변색 등이 있었다.10,11
Zamani et al12은 눈꺼풀뒤당김 환자 8안의 히알루론산젤 필러 주사술 연구에서 위눈꺼풀 밑 흰자가 보이는 길이의 감소, 눈꺼풀 닫힘의 증가, 노출각막염의 감소 등 필러 후 증상 호전을 관찰할 수 있다고 하였다. Goldberg et al13의 연구에서는 아래눈꺼풀뒤당김 환자 31명이 필러 주사 후 각막윤부에서 아래눈꺼풀까지의 거리가 평균 1.04 mm 감소되었다고 한다. 본 연구에서는 전체 167건(94.35%)에서 객관적으로 증상이 개선되었고 눈꺼풀뒤당김 환자들 중에는 85.11%가 개선, 필러 주입술 1회당 1.41 ± 0.82 mm의 개선 효과가 있었다. 추가 수술이 필요했던 경우가 5건이었고, 모두 갑상선기능항진증 환자임이 확인되었다. 이를 통해 대부분의 환자들에서 눈주변 필러 주사는 좋은 효과를 나타내지만, 갑상샘눈병증으로 인한 눈꺼풀뒤당김 환자들에게서는 눈꺼풀 변화와 함께 지속적인 안병증에 대한 모니터링과 추가 수술적 치료가 필요할 수 있음을 염두에 두어야겠다. 안구함몰에서는 기존 연구에서 히알루론산 필러의 눈 뒤 주입 시 1 mL당 평균 1.2-1.6 mm의 안구 함몰 교정 효과를 보였다.7,14-16 본 연구에서는 기존 연구 결과들에 약간 못 미치는 1 mL당 평균 1.15 ± 1.04 mm 개선 효과를 확인할 수 있었다. 이는 기존 연구들은 주로 무안구증 또는 의안 환자들을 대상으로 진행되었으나 본 연구에서는 seeing eye도 포함되어 있어 이러한 차이가 발생하였다고 생각된다.
히알루론산 주사술의 주요 합병증으로는 통증과 멍이었으며 그 외 구토와 오심, 부종 등이 있었다. 대부분 단기간 내 사라졌으며 중한 합병증은 관찰되지 않았다. 선행연구들에 따르면 본 연구에서 확인된 합병증들 외에도 피부미란, 틴달 현상, 국소 감염, 가려움 등이 생길 수 있다고 하며,17,18 거의 1주일 내에 증상이 사라졌다고 한다. 하지만 필러 후 중한 합병증을 보이는 소수의 증례들이 보고되었으며 피부 괴사, 동맥색전증,19 실명 등이 발생 가능하다고 한다.8,10 때문에 Ziai and Lighthall20은 널리 사용되는 히알루론산 필러를 안전하고 효과적으로 사용하기 위해서는 적절한 해부학적 지식과 올바른 주입 기술이 필요하다고 강조하였다.
히알루론산 젤은 자연적인 신체 과정에 의해 분해될 수 있는 물질로, 히알루로니다제가 주요 효소로 작용하여 신체가 흡수하고 대사할 수 있는 더 작은 물질로 분해한다. 이러한 기전으로 인해 필러의 효과가 영구적이지 않고 일정 기간이 지나면 증상이 재발하여 재시술이 필요하곤 한다.10 몇몇 선행 연구들에 따르면 필러의 효과는 평균적으로 9개월간 유지되는 것으로 나타났으나, 정확한 지속 기간에 대한 의견은 아직 합의에 이르지 않았다.1,9,14,15 Leyngold et al21은 히알루론산 필러를 위눈꺼풀고랑에 주사하였을 때 6개월에서 18개월까지 지속될 수 있다고 하였고, De Pasquale et al22은 눈물고랑 변형에 필러를 적용하였을 때 36개월까지 지속 가능하다고 하였다. 이번 연구에서는 평균 46.3주로 약 11개월 반 정도의 지속 효과를 보였다.
본 연구의 한계점으로는 주사 후 환자의 주관적 만족도 및 객관적 치료 효과를 확인할 측정 기준이 더 세분화된 단계로 나뉘지 않거나 수치화되지 않았다는 점, 후향적 연구의 한계로 인해 의무기록에는 기록되지 않은 경미한 합병증이 더 많았을 수 있다는 점이다. 그럼에도 불구하고 이번 연구를 통해 필러 주사술이 필요한 환자들의 전체 적응증을 파악하고 많은 수의 국내 환자들을 대상으로 각 증상별 필러의 주관적 만족도와 객관적 치료 효과를 확인하고, 필러 후 부작용과 평균 유지기간을 산출하여 필러 주사술의 효용성과 안전성을 나타내었다는 것에 의의가 있다. 따라서 필러 주사술은 다양한 적응증에서 외래에서 시행할 수 있는 치료법으로 안전하고 효과적이며 환자의 우수한 만족도를 기대할 수 있다.
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