본 연구는 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술 이후 안압 조절이 실패하여 젠 스텐트삽입술을 시행한 동일한 사분역에 섬유주절제술을 시행 받고 술 후 경과관찰 기간이 12개월 이상인 녹내장 환자 4명 4안을 대상으로 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 수술 전 시행한 최대교정시력 측정, 세극등현미경검사, 골드만압평안압계를 이용한 안압 측정, 안저검사, 시신경과 망막신경섬유층 촬영(AFC-210; Nidek, Gamagori, Japan), 자동시야검사(Humphrey Field Analyzer, Swedish interactive threshold algorithm standard C24-2; Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA), 빛간섭단층촬영검사(Cirrus HD-OCT; Carl Zeiss Meditec, Inc.)를 포함한 안과 검사 결과를 분석하였다.

젠 스텐트삽입술과 섬유주절제술은 모두 1명의 술자(J.W.L)에 의해서 시행되었다. 스텐트삽입술 시 상비측 결막에 Vannas scissor로 원개기저 결막절개를 시행하였다. 0.4 mg/mL로 희석된 마이토마이신 C (Mitomycin C VIAL 10 mg; Korea United Pharm. Inc., Seoul, Korea)로 적신 스폰지를 결막하에 2분 30초 동안 위치한 후 평형염액 20 mL로 세척하고 각막 윤부 2 mm 뒤에서 전방내로 젠 스텐트를 삽입하였다. 평형 염액을 주입하여 젠 스텐트로 방수의 흐름을 확인하고 스텐트를 테논낭 하에 위치한 뒤 결막을 봉합하였다.

섬유주절제술은 원개기저결막편 형성을 위해 결막을 절개하고 결막과 테논낭을 결막낭 쪽으로 박리를 하고 마름모 모양의 공막편을 만들었다. 젠 스텐트삽입술 때와 마찬가지로 0.4 mg/mL의 희석된 마이토마이신 C를 적신 스펀지를 테논낭과 공막 사이에 2분 30초 동안 위치한 후 스펀지를 제거하고 약 20 mL의 평형염액으로 세척하였다. 내측 공막절개술과 주변 홍채 절제술을 순차적으로 시행하고 공막편의 뒤쪽 모서리에 9-0 나일론 봉합사로 개봉봉합을 시행하여 공막편을 봉합하였다. 이후 결막을 양쪽에서 10-0 나일론 봉합사를 이용하여 테논낭과 함께 공막에 봉합하였다. 평형염액을 주입하여 전방을 형성시키고 공막편을 통한 방수의 유출 정도와 결막 봉합 부분을 통한 방수 누출이 있는지 확인하였다. 본 증례 총 4안 중 2안에서 섬유주절제술 중 젠 스텐트를 제거하였고, 2안에서는 젠 스텐트를 제거하지 않았다.

섬유주절제술 후 1일, 1주, 1개월, 3개월에, 그리고 이후 3개월마다 환자는 방문하였고, 매 방문 시마다 사용하는 안압하강제 개수와 합병증 발생 여부를 기록하였고, 최대교정시력을 측정하고, 골드만압평안압계를 이용하여 안압을 측정하였다. 섬유주절제술 후 1년에 여과포에 대한 세극등현미경검사로 여과포의 높이(bleb height, H), 범위(horizontal extent, E), 혈관분포 정도(vascularity, V), 여과포 누출정도(seidel test, S)를 Indiana Bleb Appearance Grading Scale (IBAGS)에 따라 분류하였다.⁹ 여과포의 높이는 여과포의 상승이 없이 평평한 경우, 낮은 여과포 상승, 중등도의 여과포 상승, 높은 여과포 상승을 각각 H0-H3으로 분류하였고 여과포의 범위는 1시각 미만, 1시각 이상 2시각 미만, 2시각 이상 4시각 미만, 4시각 이상을 각각 E0-3으로 분류하였다. 혈관분포 정도는 미세낭포가 보이지 않는 무혈관 흰색 여과포, 미세낭포가 보이는 무혈관 낭포성 여과포, 경도 혈관분포, 중등도 혈관분포, 울혈된 혈관을 보이는 과도한 혈관분포를 각각 V0-V4으로 분류하였다. 여과포 누출 정도는 여과포 누출이 없는 경우 S0, 형광물질 도포 후 여러 작은 지점에서 누출이 보이나 5초 이내 흘러나오는 방수의 누출이 없는 경우 S1, 형광물질 도포 후 5초 이내 방수의 흘러내림이 보이는 누출을 S2으로 분류하였다. 섬유주절제술 후 1년에 여과포 내부 구조 확인을 위해 Anterion (Heidelberg Engineering Inc., Heidelberg, Germany)을 이용하여 전안부 빛간섭단층촬영 검사를 시행하였다.¹⁰

타병원에서 좌안 연소개방각녹내장으로 진단받은 21세 여자환자가 좌안 선택적 레이저섬유주성형술과 안압하강제 사용에도 안압이 조절되지 않아 내원하였다. 좌안 교정 시력은 0.8, 안압은 29 mmHg, 간접전방각경 검사에서 Spaeth system에 의한 분류상 D45r이었다. 유수정체안이었고, 안 축장 28.6 mm, 구면대응치 -12.2 디옵터, 각막중심 두께는 536 μm였다. 안압 조절을 위해 좌안 상비측에 결막절개 외부 경유 젠 스텐트삽입술을 시행하였다(Fig. 1A). 수술 후 8개월에 좌안 안압이 23 mmHg로 상승하여 주사침을 이용한 여과포 복원술 시행하였다. 여과포 형태는 E1 V3 H2 S0으로 높이는 형성되나 범위가 제한적이고 중등도로 증가된 혈관분포가 관찰되었다(Fig. 1B). 젠 스텐트삽입술 후 11개월에 최대약물치료에도 안압은 27 mmHg로 상승하여 좌안 상비측에 섬유주절제술을 시행하였다. 섬유주절제술 후 1년에 좌안 최대교정시력은 0.5, 안압하강제 사용없이 안압은 10 mmHg였다. 여과포 형태 분류는 E2 V2 H2 S0이었다(Fig. 1C). 여과포의 전안부 빛간섭단층촬영검사에서 공막위 액체공간과 공막편 아래 방수 유출 경로가 관찰되었다(Fig. 1D). 시야 검사의 mean deviation (MD)은 초진 시 -29.61 dB이었다. 섬유주절제술 후 첫 검사 시 32.00 dB, 1년 후 -32.02 dB로 MD 기준 2.0 dB 이상 악화되지 않았고, Visual Field Index는 초진 시 19%, 섬유주절제술 후 첫 시야검사의 9%에서 1년 후 8%로 섬유주절제술 후 악화는 없었다. 빛간섭단층촬영 검사로 측정한 평균 황반부 신경절세포/내망상층 두께는 섬유주절제술 전 54 µm에서 1년 경과 후 55 µm였고, 평균 시신경 주위 망막신경섬유층 두께는 섬유주절제술 전 50 µm에서 1년 경과 후 43 µm였다.

타병원에서 양안 연소개방각녹내장으로 진단받은 19세 남자환자가 안압 조절을 위해 방문하였다. 좌안 교정시력은 0.8, 안압은 24 mmHg, 간접전방각경 검사에서 Spaeth system에 의한 분류상 D45r1+였다. 유수정체안이었고, 안축장 28.78 mm, 구면대응치 -7.50 디옵터, 각막중심 두께 539 μm였다. 최대 약물치료에도 안압은 37 mmHg로 조절되지 않아 좌안 상 비측 결막에 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술을 시행하였다(Fig. 2A). 젠 스텐트삽입술 후 4개월에 여과포의 범위, 높이가 감소하고 안압이 32 mmHg로 상승하여 주사침을 이용한 여과포 복원술을 시행하고, 안압하강제를 재사용하였다(Fig. 2B). 젠 스텐트삽입술 후 6개월에 안압은 33 mmHg로 상승하여 동일 사분역인 좌안 상비측에 섬유주절제술을 시행하였다. 섬유주절제술 후 10일에 각막윤부절개 부위에서 방수 누출이 관찰되었으나 1개월에 자연 치유되었다. 섬유주절제술 후 1년에 교정시력은 0.8, 안압은 안압하강제 사용 없이 18 mmHg였다. 세극등현미경 검사에서 IBAGS에 의한 여과포 형태의 분류는 E2 V2 H2 S0이었고 전안부 빛간섭단층촬영 검사에서 저반사 여과포 벽과 공막위 액체 공간, 그리고 공막편 아래 방수 유출 경로가 관찰되었다(Fig. 2C, D). 초진 시 시야검사의 MD는 -5.42 dB이었다. 섬유주절제술 후 첫 시야검사의 mean deviation은 -12.67 dB에서 1년 후 -13.02 dB로 MD 기준 2.0 dB 이상 악화는 없었고, Visual Field Index는 초진 시 94%, 섬유주절제술 후 첫 시야검사에서 74%, 1년 후 77%였다. 빛간섭단층촬영검사로 측정한 평균 황반부 신경절세포/내망상층 두께는 섬유주절제술 전 54 µm에서 1년 후 51 µm였고 평균 시신경 주위 망막신경섬유층 두께는 섬유주절제술 전 68 µm에서 1년 후 47 µm였다.

양안 원발개방각녹내장으로 진단받은 47세 남자 환자가 안압하강제 점안치료에도 안압이 조절되지 않아 방문하였다. 우안 교정시력은 0.63, 안압은 24 mmHg, 간접전방각경 검사로 측정한 Spaeth system 분류상 D45r4+였다. 유수정체안이었고, 안축장 25.70 mm 구면대응치 -4.50 디옵터, 각막 중심 두께 625 μm였다. 우안 안압 조절 위해 상비측 결막에 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술을 시행하였다(Fig. 3A) 젠 스텐트삽입술 후 한 달째 우안 안압이 61 mmHg로 상승하고, 여과포 형태는 E0 V3 H0 S0이었다(Fig. 3B). 주사침을 이용한 여과포 복원술과 최대약물치료에도 안압이 조절되지 않아, 젠 스텐트삽입술 후 2개월에 동일 사분역인 우안 상비측 결막에 섬유주절제술을 시행하였다. 섬유주절제술 후 1년에 교정시력은 0.5, 안압은 안압하강제 사용 없이 13 mmHg였다. 여과포 형태의 분류는 E3 V2 H2 S0이었고, 전안부 빛간섭단층촬영 검사에서 저반사 여과포 벽 아래 공막위 액체 공간이 관찰되었다(Fig. 3C, D) 초진 시 시야검사의 MD는 -13.04 dB이었다. 섬유주절제술 후 첫 시야검사에서 -15.13dB에서 1년 후 -15.84 dB로 MD 기준 2.0 dB 이상 악화소견 없었고, Visual Field Index는 초진 시 61%였고 섬유주절제술 후 첫 시야검사 53%에서 1년 후 51%로 섬유주절제술 후 악화되지 않았다. 빛간섭단층촬영검사로 측정한 평균 황반부 신경절세포/내망상층 두께는 섬유주절제술 전 56 µm에서 1년 후 54 µm였고 평균 시신경 주위 망막신경섬유층 두께는 섬유주절제술 전 56 µm에서 1년 후 50 µm였다.

타병원에서 양안 라섹수술 시행 후 안압 상승으로 선택적 레이저섬유주성형술과 안압하강제를 사용하며 경과관찰 중이던 19세 남자환자가 방문하였다. 좌안은 최대 교정 시력은 1.0이었고, 안축장 25.86 mm, 구면대응치 -1.0 디옵터, 각막중심 두께 495 μm였다. 좌안 유수정체안이었고, 간접전방각경 검사에서 Spaeth system에 의한 분류상 D45r1+였다. 최대약물치료에도 좌안 안압은 45 mmHg로 조절되지 않아 좌안 상비측 결막에 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술을 시행하였다(Fig. 4A). 젠 스텐트삽입술 후 1개월에 여과포의 범위, 높이가 감소하고 안압이 36 mmHg로 상승하여 결막을 절개하여 젠 스텐트 주위 섬유화 조직을 제거하는 여과포 복원술을 시행하였다. 여과포 복원술 직후 안압은 6 mmHg로 조절되었으나 젠 스텐트삽입술 후 2개월에 안압이 37 mmHg로 재상승하고 국소적으로 융기된 양상의 테논낭포가 관찰되어 주사침을 이용한 여과포 복원술을 시행하였다. 젠 스텐트삽입술 후 3개월에 안압이 31 mmHg로 재상승하여 주사침을 이용한 여과포 복원술을 시행하고, 젠 스텐트삽입술 후 5개월에 최대약물치료에도 불구하고 안압은 28 mmHg로 조절되지 않았고 IBAGS에 의한 여과포 형태는 E1 V3 H1 S0이었다. 안압 조절 위해 동일 사분역인 좌안 상비측에 마이토마이신 C를 이용한 섬유주절제술을 시행하였다(Fig. 4B). 섬유주절제술 후 3개월에 여과포 형태는 E2 V1 H2 S0이었고, 무혈관 낭포성 여과포가 관찰되었다. 섬유주절제술 1년 후 좌안 최대교정시력은 0.8, 안압은 안압하강제 사용 없이 13 mmHg였다. 세극등 현미경 검사에서 여과포 형태는 E2 V1 H2 S1이었고, 전안부 빛간섭단층촬영 검사에서 저반사 여과포 벽과 공막위 액체공간, 공막편 아래 방수 유출 경로가 관찰되었다(Fig. 4C, D). 초진 시 시야검사의 MD는 -7.58 dB이었다. 섬유주절제술 후 첫 시야검사의 MD는 -9.26 dB에서 1년 후 -5.88 dB로 MD 기준 2.0 dB 이상 악화는 없었고, Visual Field Index는 초진 시 83%, 섬유주절제술 후 첫 시야검사에서 82%, 1년 후 86%였다. 빛간섭단층촬영검사로 측정한 평균 황반부 신경절세포/내망상층 두께는 섬유주절제술 전 59 µm에서 1년 후 59 µm였고 평균 시신경 주위 망막신경섬유층 두께는 섬유주절제술 전 53 µm에서 1년 후 51 µm였다.

본 증례들에서 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술 실패 후 동일 사분역에 마이토마이신 C를 사용한 섬유주절제술을 시행하여 1년 동안 안압하강제 사용 없이 안압이 성공적으로 조절되었다. Maul et al¹¹은 심한 녹내장에서 시야검사 MD 2 dB 이상 감소를 시야 악화로 정의하였고, Wang et al¹²은 3 dB 이상 감소를 시야 악화로 하였는데, 모든 증례들에서 이에 해당하는 시야 악화는 없었다. 이전의 결막절개 수술 병력이 섬유주절제술 실패의 위험인자이지만, 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술시에는 공막편 절개를 하지 않고 결막절개를 최소화하기 때문에 정상 조직에 대한 손상이 비교적 적었으므로 동일 사분역에 섬유주절제술을 시행하여도 안압 조절에 부정적인 영향을 미치지 않은 것으로 생각된다.^1,2 증례 4의 경우 여과포 복원술을 위해 결막절개를 한 차례 더 시행하였고 이후 테논낭포의 발생이 있었다. 이것이 섬유주절제술 후 무혈관 낭포성 여과포 발생에 영향을 미쳤을 것으로 생각된다.

섬유주절제술 후 초기 합병증으로는 결막결손, 여과포 누출, 방수의 과여과, 맥락막 박리, 동공차단 등이 있고 수술 후 후기 합병증으로는 여과기능의 실패, 여과포 누출, 여과포 감염과 안내감염 등이 발생할 수 있다. Alwitry et al¹³은 마이토마이신 C를 사용한 섬유주절제술 후 1달 이내 발생한 초기 방수누출의 발생률과 예후를 보고하였다. 섬유주절제술 후 22.7%에서 1달 이내 방수누출이 발생하였고 방수누출이 발생한 경우들 중 37%는 보존 요법으로 치료되었다. 초기 방수누출 여부에 따른 여과포의 생존율과 안압 조절 예후는 차이가 없었다. 반면 마이토마이신 C를 사용한 섬유주절제술, 심부공막절제술 후 발생한 무혈관 여과포에서는 수술 후 12개월 경과 시 결막삼출물, 방수누출이 발생할 확률이 각각 81%와 12%였고 24개월 경과 시 결막 삼출물, 방수누출이 발생할 확률은 각각 95%, 26%였다.⁸ 여과포와 관련된 감염은 무혈관 낭포성 여과포에서 더 호발하였다.¹⁴ 본 증례 4안 중 1안에서 섬유주절제술 후 10일 째 절개부위 누출이 확인되었으나 자연 치유되었고, 섬유주절제술 후 4안 모두에서 저안압은 발생하지 않았다. 초기 절개부위 누출이 발생하지 않았으나, 여과포 복원술을 위해 결막절개를 한 차례 더 시행한 1안(25%)에서 무혈관 낭포성 여과포가 발생하였다.

Gizzi et al⁷은 내부경유 젠 스텐트삽입술 실패 이후 섬유주절제술을 시행한 8안을 보고하였다. 젠 스텐트삽입술과 섬유주절제술 모두 마이토마이신 C를 사용하였고, 섬유주절제술 이후 3안(37.5%)에서 방수누출, 2안(25%)에서 저안압 발생의 합병증을 보고하였고 여과포의 형태는 8안 중 1안에서 과여과 양상, 3안(37.5%)에서는 무혈관 여과포였다. 내부 경유 젠 스텐트삽입술 실패 이후 시행한 섬유주절제술 후 안압은 감소하였으나, 최종 경과관찰에서 예상보다 높은 비율의 합병증과 무혈관 여과포가 발생하였고, Gizzi et al⁷은 이러한 이유에 대해 마이토마이신 C가 젠 스텐트삽입술 시 결막하로 주입되고 이후 결막이 섬유주절제술 시 마이토마이신 C에 다시 노출되면서 마이토마이신 C의 지속적인 결막조직에 대한 영향으로 인해 결막 조직의 변화가 발생하고 섬모체 기능에 영향을 미쳤기 때문이라고 가정하였다. 마이토마이신 C를 사용한 섬유주절제술 시행 후 발생한 저안압 환자의 여과포를 조직학적으로 관찰한 연구에서는 결막하 조직과 공막에서 섬유모세포의 저세포성과 파괴된 조직이 관찰되었고 투과전자현미경 검사에서 마이토마이신 C가 주입되었던 부위에서 멜라노리포푸신 과립의 증가, 수포화된 세포질, 섬모체 상피 미토콘드리아의 손상이 확인되었다.¹⁵

본 증례들에서 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술 실패 후 동일 사분역에 마이토마이신 C를 사용한 섬유주절제술을 시행하였지만 수술 후 1년 경과관찰 기간 동안 모든 증례에서 저안압 합병증은 발생하지 않았고, Gizzi et al⁷의 내부 경유 젠 스텐트삽입술 후 섬유주절제술 보고와 비교하여 무혈관 낭포성 여과포의 발생률은 4안 중 1안(25%)으로 비교적 낮았다. 그 원인은 이전 보고와 수술 방법의 차이에 따른 결과로 생각된다. 내부경유 젠 스텐트 방식을 사용한 Gizzi et al⁷과 달리 본 증례들에서는 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술을 시행하였다. 내부경유 젠 스텐트삽입술 시 마이토마이신 C를 결막하 주입한 이후 세척이 불가능하지만 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술 시 마이토마이신 C가 점적된 스폰지를 위치한 후 평형 염액으로 충분히 세척함으로써 잔존 되어있는 마이토마이신 C의 양이 비교적 적었을 것으로 생각된다. 따라서 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술 실패 시 동일 사분역에서 마이토마이신 C를 이용한 섬유주절제술을 시행하여도 저안압 발생 없이 여과포가 안정적으로 유지될 수 있을 것으로 생각된다. 이전 연구와 비교하여 빈도는 낮았으나, 4안 중 1안(25%)에서 무혈관 여과포가 발생하였으므로, 결막비절개 내부경유 젠 스텐트삽입술과 비교하여 마이토마이신 C에 반복적으로 노출되는 양은 적더라도 영향을 받을 수 있음을 알 수 있어 섬유주절제술 시행 시 이를 주의하여야 할 것으로 생각된다.

기대 여명이 많이 남은 경우, 즉 녹내장 수술을 추가적으로 시행할 가능성이 높다고 생각되는 경우에 미세침습녹내장 수술인 젠 스텐트삽입술을 섬유주절제술보다 먼저 시행해볼 수 있고, 결막절개 외부경유 젠 스텐트삽입술 실패 시에는 동일 사분역에서 마이토마이신 C를 이용한 섬유주절제술 시행을 고려할 수 있을 것으로 생각된다. 하지만 이전 추가적 결막절개, 마이토마이신 C에 노출 병력 또는 테논낭포의 발생이 있는 경우 무혈관 낭포성 여과포의 발생을 유의하여야 할 것으로 생각된다. 본 증례 보고를 참고하여 젠 스텐트삽입술 실패 후 시행한 섬유주절제술의 장기 임상 경과를 확인하기 위해서 더 많은 환자들을 대상으로 전향적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.