54세 여성이 한달 전부터 지속된 양안의 욱신거리는 통증과 함께 충혈이 발생하여 내원하였다. 교정시력은 우안 1.0 좌안 0.8, 안압은 우안 18 mmHg 좌안 19 mmHg였다. 세극등현미경 검사에서 양안 결막 혈관의 확장 및 충혈, 상공막혈관의 충혈이 관찰되었고, 결막의 유두비대나 여포, 결절은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 안저검사에서 특이소견은 확인되지 않았다. 안과적 병력 및 수술력은 없었으며, 기저 질환으로는 만성B형간염 및 비알코올성 지방간으로 소화기 내과 경과관찰 중이며, 2형 당뇨로 약물치료 중에 있었다. 환자는 내원 7주 전건강검진에서 골다공증으로 진단받고 리세드로네이트(risedronate, Actonel-EC^®; Norwich Pharmaceuticals, Inc., Norwich, NY, USA) 35 mg 하루 1회 복용하기 시작하였다. 리세드로네이트 복용 3주째부터 전신 통증과 함께 양안의 통증 및 충혈이 발생하여 내과를 방문하여 약 복용 중단을 권고받아 일시 중단하였고, 이후 통증의 호전이 있어 다시 약을 복용하였으나, 통증이 재발하여 다시 약을 중단하였다. 당시 시행한 혈액검사상 백혈구수 5,250/μL로 중성구 54.10%, 림프구 34.10%, 단구 9.10%, 호산구 1.90%, 호염기구 0.80%로 정상수치로 확인되었으며, 체온 정상으로 확인되었다. 이후 전신통증 및 안통은 감소되었으나 양안의 충혈 지속이 확인되어 본과를 내원하였다. 환자에게 리세드로네이트(risedronate)를 계속 중단하도록 설명하고 히알루론산(hyaluronate) 0.15% 점안액을 수시 점안하도록 하며 경과관찰 하였다. 이후 내과 진료에서 골다공증 약제를 기존 비스포스포네이트 제제인 리세드로네이트에서 선택적에스트로겐 수용체 조절제(selective estrogen receptor modulators) 제제인 바제독시펜(bazedoxifene, Viviant^®; Pfizer Ltd., Seoul, Korea) 20 mg으로 변경하여 복용하도록 하였다.

2개월 후 본과를 방문하였을 때 나안시력 양안 1.0, 안압 우안 18 mmHg 좌안 19 mmHg로 확인되며, 통증도 없었으며 세극등현미경 검사상 양안 결막 및 상공막혈관의 충혈이 소실되었다(Fig. 2).

비스포스포네이트의 안구합병증에 대하여서는 초기 1990년대부터 사례들에 대한 보고가 있어왔다.⁹ 알렌드로네이트(alendronate), 리세드로네이트, 파미드로네이트(pamidronate) 등의 질소 함유 비스포스포네이트(nitrogen containing bisphosphonate)와 클로드로네이트(clodronate), 틸루드로네이트(tiludronate) 등의 질소 비함유 비스포스포네이트(non-nitrogen containing bisphosphonate)¹⁰ 모두에서 부작용이 발생 가능하며, 경구 투여 및 정맥 주사 모두에서⁸ 발생할 수 있는 것이 보고되었다. 발생 가능한 부작용으로는 안구통증, 시야 흐림, 비특이적인 결막염, 공막염, 포도막염, 각막염, 안구 염증, 시신경병증으로 다양하게 발생 가능하며,¹¹ 증상은 정맥 주사 투여 시 약 사용 시작 1일에서 2일째부터, 경구 복용 시 평균 2주에서 3주부터 발생 가능하다.^9,12 2006년 미국 플로리다에서 시행한 국가보훈자 대상의 시판 후 조사연구(post-marketing surveillance study)에서¹³ 비스포스포네이트 사용 6개월간 포도막염 또는 공막염의 발생건수는 10,000명당 7.9명으로 확인된다.

본 증례의 환자는 결막 및 상공막혈관의 충혈만 확인하였을 때는 단순 결막염 또는 상공막염으로 생각될 수 있다. 이러한 경우 바이러스성, 세균성 그리고 알레르기성 결막염의 가능성 또한 생각해볼 수 있는데, 환자의 경우 이학적 검사상 결막의 유두비대나 여포, 가성막은 확인되지 않았으며, 분비물의 이상소견 또한 보이지 않았다. 환자는 당시 전신통증은 있었지만 비스포스포네이트 투여 후 안구 합병증 발생 전에 오심, 열, 근육통과 같은 증상이 흔히 동반될 수 있다고 알려져 있으며,¹² 체온은 정상, 피검사상 이상수치를 보이지 않았고 기타 호흡기계 증상 역시 호소하지 않았기에 독감이나 코로나바이러스감염증-19와 같은 전신질환에 따른 결막염 또한 배제 가능하였다. 비스포스포네이트의 안구 합병증으로 진단하는 데 있어 중요한 근거가 되는 것은 약제 사용과 증상 발생의 시점 그리고 약물 중단에서 증상 완화, 재복용에서 재발을 보이는 것이며^10,13 본 환자는 약 복용 3주째에 증상 발생, 약 중단 후 증상 소실과 재복용 후 증상 재발을 보였다.

환자는 내원 당시 통증이 양측 안구통에서부터 양측 광대뼈까지 있었다. Lefeuvre et al¹⁴은 골다공증으로 알렌드로네이트 복용 1일째에 전신증상 없이 복시, 단안의 안구 및 주변부 통증, 부종을 보인 환자에 대해 증례 보고한 바 있다. 해당환자는 자기공명영상을 촬영하였고, 통증 있는 안구 주위의 지방, 연조직, 안구 근육의 확장과 조영 증강된 것을 확인하여 알렌드로네이트를 중단하고 경구 프레드니솔론 복용 하 2일만에 증상 소실되었다. 본 증례의 환자는 복시는 없었지만 통증의 양상을 확인하였을 때 안구 주변부 조직 염증이 의심되었다. 안구 컴퓨터 단층촬영(computed tomography, CT) 촬영을 고려하였지만, 일차적으로 약을 중단한 후 그 효과를 확인하고 호전이 없을 시 CT를 계획하였었고, 다행히 약 중단만으로 호전을 보여 따로 영상학적 검사를 시행하지 않았다. 하지만 본 증례의 경우에서도 CT를 촬영했더라면 안구 주변 조직의 염증에 대해서도 영상학적 판단 하 비스포스포네이트의 합병증으로 진단하는 데 도움이 되었을 것이라 생각된다.

본 증례의 경우 환자의 증상이 심하지 않아 특별한 치료 없이 인공눈물 처방의 대증적 치료법을 사용하였지만 복시의 발생, 포도막염, 안근염 등 심한 형태의 염증 발생시 스테로이드 점안제 또는 전신 스테로이드 사용을 비스포스포네이트 중단과 함께 하는 것이 빠른 증상 소실에 도움을 줄 수 있을 것이다.^7,14

비스포스포네이트를 정맥 투여할 경우 약제의 높은 효능과 급성기 반응에 대한 자극으로 안과적 합병증의 발생 비율이 더 높은 것으로 알려져 있으며,¹⁵ Fraunfelder and Fraunfelder¹¹는 비스포스포네이트의 정맥주사 형태로 사용되는 졸레드로네이트(zolendronate), 파미드로네이트를 사용할 경우 경구제로 사용되는 알렌드로네이트, 리세드로네이트에 비해 안구 합병증의 발생 비율이 더 높다는 것을 보고한 바 있고, 다수의 연구들에서 비스포스포네이트의 정맥주사 후 발생한 안구합병증에 대해 보고한 바 있다.^7,9,15 하지만 리세드로네이트와 같은 경구제로 복용하는 비스포스포네이트의 안과적 합병증에 대해서는 보고된 바가 적기에 본 증례를 보고함으로써 골다공증의 치료제로 흔히 사용되는 경구 비스포스포네이트의 합병증에 대해 알리고자 한다.

비스포스포네이트의 안과적 합병증 중 가장 많은 건수로 확인되는 것은 결막염이다.¹¹ 결막염은 특별한 치료 없이 호전되는 경우도 많기에 병원을 찾지 않는 환자도 많고, 병원을 찾더라도 쉽게 간과하는 경우가 있다. 비스포스포네이트는 골의 하이드록시 에퍼타이트(hydroxyapatite) 내에 결합하여 수년간 잔존할 수 있기에 비스포스포네이트를 중단하여도 기존의 골흡수 억제 효과를 오래 지속시킬 수 있다는 장점이 있지만, 부작용 또한 해결하는데 장기간 소요될 수 있다는 단점이 있다.⁴ 비스포스포네이트 사용 후 안과적 합병증의 발생은 1% 미만으로 그 수가 많지 않지만, 본 증례를 통해 환자의 기저 병력 및 사용 약제에 대해 충분한 사전 조사의 중요성을 확인할 수 있으며 골다공증 환자에서 비특이적인 증상의 안구 염증 또는 충혈로 내원하였을 때 비스포스포네이트의 부작용을 생각해야겠다.