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대상과 방법

2018년 1월부터 2022년 12월까지 절반망막중심정맥폐쇄증을 진단받은 환자들 중 6개월 이상 경과관찰한 환자 20명의 의무기록을 바탕으로 후향적으로 분석하였다. 유리체절제술을 시행한 경우, 당뇨황반부종, 연령관련황반변성 등 황반부 이상소견이나, 시력에 영향을 줄 수 있는 각막혼탁, 심한 백내장, 유리체 혼탁, 유리체 출혈 등의 매체혼탁이 있는 경우는 대상에서 제외하였다. 초진 이후 3개월 ± 1개월 간격으로시력과 중심황반두께(central macular thickness)를 측정하였고, 중심황반두께는 빛간섭단층촬영(Heidelberg Spectralis; Heidelberg Engineering INC., Dossenheim, Germany; Topcon Corporation, Tokyo, Japan)을 이용하여 내경계막으로부터 브루크막까지의 거리를 수직으로 측정하였다. 빛간섭단층촬영을 통해 중심황반두께, 망막내층에서 부종이 발생한 위치, 빛수용체타원체구역(elipsoid zone) 손상 유무를 확인하였다. 망막층 두께가 300 μm 이상이며 망막내 부종이 있는 경우 필요시마다 유리체강 내 주사 베바시주맙(Avastin^®; Genentech Inc., Oceanside, CA, USA; The Roche Group, Basel, Switzerland) 또는 라니비주맙(Lucentis^®; Novartis AG, Basel, Switzerland)을 시행하였다. 비관류 범위가 10 DD 이상으로 넓어 신생혈관 발생 가능성이 높은 경우에 레이저광응고술을 시행하였다.

Decimal 시력 0.5에 해당하는 logMAR 시력 0.3을 기준 삼아, 6개월 시점에서 최대교정시력(best corrected visual acuity, BCVA)이 0.3 이하인 좋은 시력의 경우 A군, 0.3 초과인 불량한 시력의 경우 B군으로 분류하여 비교 분석하였다. 또한 초진 시력을 기준으로 기간에 따른 시력 변화를 알아보았다. 통계적 비교를 위해 시력은 logMAR 값으로 변환하였으며, 안전수지 시력은 2.0, 안전수동 시력은 2.3으로 치환하였다.9

통계 방법은 모든 데이터에 대해 정규 분포를 평가하고 비모수 테스트를 사용하였다. BCVA를 기준으로 분류한 두 집단 간의 인구학적, 임상적 특징의 차이는 Wilcoxon ranksum test, chi-squared test, Fisher’s exact test를 이용하여 조사하였다. 이러한 특성에는 연령, 성별, 당뇨병 및 고혈압 유무, 중심황반두께, 폐색 부위, 부종의 위치 및 빛수용체타원체구역 상태가 포함되었다. 6개월 시점의 logMAR 시력 0.3을 초과하는 불량한 시력과 관련된 요인이 무엇인지 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행하였다. 초기, 3개월, 6개월 추적 시점에서 모든 연구 환자의 BCVA 변화를 조사하기 위해 Friedman test와 Wilcoxon test를 시행하였다. 통계적 유의성은 p<0.05로 설정하였고 R 버전 3.6.3 (R Foundation for Statistical Computing, Vienna, Austria)을 사용하여 분석을 수행하였다. 본 연구는 경상국립대학교병원 생명의학연구윤리 심의위원회의 승인을 받았고(승인 번호: 2023-09-019), 환자의 의무기록을 후향적으로 분석한 피험자 동의 면제 연구이며 모든 연구 과정에서 헬싱키선언을 준수하였다.

결 과

절반망막중심정맥페쇄증으로 진단받은 환자 20명(20안)을 대상으로 6개월까지 추적 관찰하였고, 그중 5명은 9개월째 추적관찰 소실되었기에 15명(15안)을 대상으로 12개월까지 관찰하였다. 대상자들의 연령은 중위값 67.0세(58.5-77.5세)이고, 남성 6명과 여성 14명이었으며 전체 20명 중 7명(35.0%)이 당뇨, 11명(55.0%)이 고혈압의 기저질환을 가지고 있었다. 당뇨와 고혈압을 모두 가진 환자는 5명(25.0%)이었다(Table 1). 로지스틱 회귀분석 결과(crude model) 6개월째 불량한 시력과 고혈압 간의 연관성이 있음을 보였다(odds ratio [OR] 9.33, p=0.033) (Table 2). 증상 발생 후 내원까지 중위값 25.0일(8.5-52.5일)이 소요되었으며 초기 BCVA는 logMAR 0.96이었다. 혈관폐쇄 위치는 상측이 6명, 하측이 14명 있었고 형광안저혈관조영술 결과상 비관류 부위가 10 DD 이상인 환자는 5명이었으며 모두 레이저광응고술을 시행하였다. 추적관찰 12개월째에 1예에서 신생혈관녹내장이 발생하였다(Table 1). 16명에서 초기 중심망막두께 300 μm 이상의 황반부종이 있었으며 이들을 대상으로 망막전문의의 임상적 판단에 따라 필요시마다 유리체강 내 항체 주사(Avastin^® 또는 Lucentis^®)를 시행하였다.

Table 1.

Baseline characteristics of the study patients

Table 2.

Logistic regression analysis results of factors associated with poor vision at 6 months

6개월 시점에서 logMAR 시력 0.3 기준으로, 0.3 이하인 좋은 시력을 가진 A군의 환자 수 10명과 0.3 초과인 불량한 시력을 가진 B군 10명을 두 군으로 분류하여 여러 임상 특징들을 비교 분석하였다. 초기 시력은 logMAR 시력으로 A군은 0.40, B군은 1.22였으며 초기 중심황반두께는 각각 362.0 μm (254.0-501.0 μm), 733.5 μm (600.0-932.0 μm)였다. A군의 모든 환자(10명)에서 초기 빛수용체타원체구역이 정상적인 구조를 가졌으나 B군에서는 4명(40.00%)에서만 정상적인 구조를 보여 통계적으로 유의미한 차이가 있었다. 유리체강 내 항혈관내피성장인자 주입술은 A군에서 6명(60.0%), B군에서 10명(100.0%) 시행하였고 주사횟수는 A군이 중위값 1회(0.0-3.0), B군 3회(2.0-4.0) 시행하였으며 두 군 간의 통계적 유의함은 보이지 않았다(Table 3).

Table 3.

Clinical characteristics of study patients at 6 months by initial BCVA groups

A, B군에서 초기 중심망막두께 300 μm 이상의 황반부종이 있는 경우만을 분석하면(Table 4), A군은 5안, B군은 9안이었으며 각각 501.0 μm (389.0-572.0 μm), 753.0 μm (646.0-932.0 μm)의 초진 시 중심망막두께를 나타내었고 초진 시 BCVA는 각각 logMAR 시력 0.70, 1.22로 측정되었다. A군은 모든 환자(5명)에서 정상적인 빛수용체타원체구역이 관찰되었으나 B군은 9명 중 4명(44.4%)만 정상적인 구조를 보였고, 이는 통계학적으로 유의미한 차이는 보이지 않았다.

Table 4.

Subgroup analysis of patients with CMT ≥ 300 μm

전체 환자 20안의 시력변화를 관찰하였을 때 초진, 3개월, 6개월 시력은 0.96에서 0.45, 그리고 0.35로 호전되는 추세로, 각 수치상의 차이를 보였으며(p=0.005), 6개월까지 경과관찰한 초기 시력 중위값 1.22인 5안을 제외한 15안을 12개월 경과관찰한 결과, 9개월과 12개월은 logMAR 0.40으로 동일하였다(Fig. 1). 추가적으로, 초진 시 시력을 기준으로 분석을 하였을 때 좋은 시력을 가진 군(logMAR ≤0.3, 6명)은 6개월 기간 동안 유의미한 차이가 없었으나(p=0.444), 불량한 시력을 가진 군(logMAR >0.3, 14명)은 기간에 따라 호전되었다가 악화되는 변화를 보였다(p=0.001) (Fig. 2).

Figure 1.

Median best corrected visual acuity (BCVA) changes of study patients (12 months). BCVA at the baseline, 3 months, and 6 months tended to improve from 0.96 to 0.45, and then to 0.35. As a result of the 15 eyes excluding the 5 eyes with an initial median BCVA of logMAR 1.22, the BCVA at 9 and 12 months was the same at logMAR 0.40.

Figure 2.

Best corrected visual acuity (BCVA) changes by baseline BCVA groups. In group 1 (less than logMAR 0.3), there was no significant change in visual acuity at each period (p = 0.444). On the other hand, in group 2 (more than logMAR 0.3), there were differences in visual acuity improving and then worsening at each period (p = 0.001).

고 찰

망막중심정맥의 발달은 태생 초기 망막중심정맥이 두 줄기로 나뉘어 존재하다가 출생 전에 시신경 앞부분에서 둘 중 하나가 소실되면서 한 줄기로 남게 된다고 한다.10 인구 20% 정도에서 두 줄기의 망막중심정맥을 볼 수 있다고 하며3 절반망막중심정맥폐쇄증은 이 중 한 줄기가 막히면서 발생하는 질환이다. 이처럼 절반망막중심정맥폐쇄증은 발병 대상자도 적고 관련 연구도 많지 않기에 저자들은 이 질환을 대상으로 환자군의 특성과 임상 결과, 그리고 시력 예후를 유추해볼 수 있는 인자를 확인하고자 하였다. 연구의 결과를 요약하면 다음과 같다. 절반망막중심정맥폐쇄증에서 6개월 시점의 불량한 시력은 고혈압과 연관성이 있었다. 초기 시력이 좋으면 꾸준히 좋은 시력을 나타내었으며 초진 시 정상적인 구조의 빛수용체타원체구역을 가진 경우 좋은 시력 예후를 추정해볼 수 있었다.

망막 정맥 폐쇄 질환의 알려진 위험인자로는 망막중심정맥폐쇄 및 망막분지정맥폐쇄를 주된 대상으로 시행한 분석에서, 고혈압, 당뇨, 고지질혈증을 의미하는 대사증후군이 망막혈관폐쇄의 강력한 위험 인자로 밝혀졌고11 절반망막 중심정맥폐쇄증 환자 79명을 대상으로 진행한 연구에서도 고혈압과 당뇨가 위험인자로 밝혀졌다.6 본 연구에서 적은 대상자 수로 인해 전신질환과의 관련성을 통계적으로 밝히기는 어려웠으나, 20명 중 고혈압 11명(55.0%), 당뇨 7명(35.0%) 그리고 두 질환 모두 가진 환자는 5명(25.0%)이 있었다(Table 1). 시력 예후와 관련된 인자를 확인하기 위해 시행한 로지스틱 회귀분석 상 6개월째 불량한 시력과 고혈압이 관련성이 있음(OR 9.33, p=0.033)을 알 수 있었고, 연령이 높아질수록 6개월째 불량한 시력과 양의 연관성을 가지는 경향(OR 1.11, 95% 신뢰구간 1.01-1.27)을 보였으나 통계적 유의성을 밝히지 못했다(p=0.054) (Table 2). 연령과 고혈압 유무, 두 가지의 요인을 동시에 6개월째 불량한 시력과의 연관성을 확인하였을 때(adjusted model) 95% 신뢰구간에서 경향성은 확인하였으나 통계적 유의성은 없었다. Nagelkerke R² 값이 0.502로, 적은 대상자의 자료이기에 인구 전체를 설명하기에는 과잉 추정된 결과임을 알 수 있어 판단에 유의해야할 것이다.

정맥폐쇄에서 시력장애를 일으키는 주된 원인으로 망막 부종과 망막의 허혈성 변화를 들 수 있다. 정맥폐쇄로 인해 중심와주위 모세혈관의 압력이 증가하여, 혈관의 파괴 및 혈류의 난류로 인해 망막 내 누출이 일어나게 된다. 또한 모세혈관의 허혈성 손상은 염증반응을 유발하는 혈관내피성장인자를 방출하게 되고 그 결과 망막내층의 혈관-망막 장벽의 파괴가 일어나면서 망막부종이 생긴다.12 시력장애의 기전 중 하나인 혈관내피성장인자와 관련하여 Ryu and Lim13은 절반망막중심정맥폐쇄증 환자들의 전방수 내 혈관 내피성장인자 및 사이토카인을 측정하였을 때 중심망막정맥폐쇄 환자들에 비해 낮은 농도가 측정되었으나, 시력개선과 치료과정이 더 양호하지는 않았다고 하였다. 그럼에도 항혈관내피성장인자 주입술은 효과적이었다고 보고하였다. 망막정맥폐쇄로 인한 망막부종의 주제로 보고된 11개의 연구를 6개월 시점에서 비교 분석하였을 때, 유리체강 내 항혈관내피성장인자 주입술의 효과는 입증되었고 초진 대비 시력개선, 망막중심두께 감소, 15 ETDRS 문자 개선 비율을 기준으로 애플리버셉트, 라니비주맙, 베바시주맙 간의 통계적으로 유의한 차이는 없었다.14 본 연구에서 초기 부종이 없어 주사가 필요치 않았던 4명을 제외한 16명은 초기부터 필요시마다 유리체강 내 항혈관내피성장인자 주사를 시행하였고, 양호한 시력을 가진 A군이 주사 횟수자체는 적었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3). 비록 동일한 항혈관내피성장인자 약제로 치료하지는 않았지만 전체 대상자가 추적 관찰되었던 6개월까지의 시점을 보면 전체적으로 logMAR 0.96에서 logMAR 0.35로 시력이 호전되었다(Fig. 1).

망막중심정맥폐쇄 환자를 대상으로 진행했던 연구에서,15 초진 시 시력이 좋은 경우에는 최종 시력 역시 좋은 것으로 보고된 바 있고 본 연구에서도 비슷한 경향을 보였다. 초기 좋은 시력인 경우 꾸준히 좋은 시력을 보이는 반면, 초기 불량한 시력의 경우 3개월째 시력이 호전되었으나 6개월째에 다시 시력이 감소되는 것을 볼 수 있었다(Fig. 2). 그럼에도 불구하고 초진 시 시력보다 호전되었으며, 초진 시력이 좋지 못해도 개선의 여지가 있음을 알 수 있다. 6개월이 되는 시점에서 시력차이를 기준으로 분석하였을 때, 연령과 초진 시 부종의 위치, 그리고 초진 시 빛수용체타원체구역 상태에서 차이가 있음을 보였으나(Table 3) 부종이 있는 경우만 고려하면 두 군 사이에서 이들 요인이 통계적으로 의미 있는 차이는 없었다(Table 4). 대상자 인원이 적어 통계적으로 유의미한 결론은 도출할 수 없었으나, 망막외층의 구조가 망막내층에 비해 시기능에서 좀 더 중요성을 가진다는 보고16와 초기 좋은 시력과 빛수용체타원체구역이 보존된 경우 좋은 시력과 유의한 관계가 있다는 보고17에서 처럼 본 연구에서도 시력이 좋은 군에서는 모든 환자(5명, 100%)가 초진 시 정상적인 구조의 빛수용체타원체구역을 가지는 경향을 볼 수 있었다(Table 4).

본 연구 대상자 중 12개월되는 시점에 신생혈관녹내장이 1예 발생하였다. 3주전 타병원에서 백내장 수술을 받았고, 수술 전후 후낭을 포함하여 이상 소견은 없었다. Kwok et al18은 망막 허혈을 야기할 수 있는 방사선 치료를 받은 환자들을 대상으로 진행한 연구에서, 백내장 수술이 신생혈관녹내장 발생을 가속화할 수 있다고 하였다. 백내장 수술 후 신생혈관녹내장이 발생한 5명 중 2명은 정상적인 후낭을 가진 상태였다. 따라서 본 연구에서 신생혈관녹내장이 발생한 사례는, 백내장 수술 후의 영향을 배제할 수 없으며 1예라는 적은 수로 인해 절반망막중심정맥폐쇄증에서의 신생혈관녹내장 발생 시기에 대해서는 추후 연구가 더 필요할 것으로 생각된다.

본 연구의 제한점으로는 우선 적은 대상자 수와 짧은 추적기간을 들 수 있다. 또한 유리체강 내 주사 약제와 주사 일정이 같지 않고 모든 환자가 동일한 빛간섭단층촬영 기종으로 검사하지 않아 이로 인한 bias가 있을 수 있다. 마지막으로는 길지 않은 추적기간이지만 백내장 진행으로 인한 시력 변화가 분석에 영향을 끼칠 수 있음을 고려하지 않은 점과 허혈성-비허혈성으로 구분하여 분석하지 않은 점을 들 수 있다. 다만 드물게 발생하는 절반망막중심정맥폐쇄증 환자를 대상으로 임상적인 특성 및 6개월까지 경과관찰하여 임상경과를 시기별로 확인하였고, 6개월째 시력을 기준으로 좋은 시력과 나쁜 시력의 환자군에서 시력 예후를 예측할 만한 인자로 빛수용체타원체구역의 손상 유무가 제시되었다는 점에서 의의가 있을 것으로 생각된다.

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