본 연구는 건양대학교병원 생명윤리위원회의 승인(IRB 2024-01-019)을 받아 진행하였으며 헬싱키선언을 준수하였다.

본원에서 2016년 3월부터 2022년 12월까지 덧눈꺼풀을 진단받고 호쯔씨 수술을 시행받은 환아 총 976명을 대상으로 후향적으로 차트를 분석하였다. 환아를 COVID-19 유행 전인 2016년 3월부터 2019년 12월까지 수술받은 군(group 1)과 COVID-19 유행 후인 2020년 8월부터 2022년 12월까지 수술 받은 군(group 2)으로 나누었다. 이들을 성별, 연령별로 0-2세, 3-5세, 6-8세, 9-11세, 12-14세로 나누어 BMI, 피부주름의 높이, 속눈썹-각막의 접촉 정도를 비교하였으며 전체 환자를 대상으로 수술 전후 조절마비굴절검사값과 최대교정시력을 비교하였다. 또한 군 간 수술 후 재발 빈도에 대해서도 함께 비교하였다.

덧눈꺼풀은 과도한 피부주름으로 인하여 속눈썹이 각막에 닿으며 피부주름을 아래로 당겼을 때 속눈썹의 위치가 정상으로 돌아오는 경우로 정의하였으며, 피부주름을 아래로 당겨도 속눈썹이 각막에 닿고 있거나 첩모난생, 두줄속눈썹 등을 진단받은 경우는 제외하였다.

덧눈꺼풀의 정도는 Khwarg and Lee 분류에 따라 정의하였다.⁵ 피부주름의 높이와 속눈썹-각막의 접촉 정도는 세극 등 현미경 하에 측정하였으며, 환아가 너무 어려 협조가 되지 않는 경우에는 휴대용 세극등 현미경을 이용하였다. 피부주름의 높이는 가장 높은 피부주름의 위치에 따라 1-4로 분류하였는데, 가장 높은 피부주름이 눈꺼풀테 아래에 있을 경우를 1, 눈꺼풀테 높이일 경우를 2라고 하였으며, 눈꺼풀테의 위에 위치하나 아래눈꺼풀의 내측 1/3 미만을 가리는 경우를 3, 아래눈꺼풀의 내측 1/3을 넘어서는 부위까지 가리는 경우를 4로 분류하였다. 속눈썹-각막의 접촉 정도는 접촉 면적에 따라 하방주시 시에만 닿는 경우를 1, 접촉 면적이 하부각막의 절반 이하인 경우를 2, 절반 이상인 경우를 3으로 정의하였다.

통계분석은 SPSS Statistics 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 지표의 비교를 위하여 chi-square test와 t-test를 이용하였다. p값은 0.05 미만을 유의하다고 정하였다.

2016년 3월부터 2022년 12월까지 덧눈꺼풀을 진단받고 호쯔씨 수술을 시행받은 환아 총 976명 중 COVID-19 유행 전인 2016년 3월부터 2019년 12월까지 수술받은 환아(group 1)가 714명, COVID-19 유행 후인 2020년 8월부터 2022년 12월까지 수술받은 환아(group 2)가 262명이었다. Group 1은 남/녀가 350명/364명이었으며, group 2는 132명/130명이었다. 이들을 나이별로 0-2세(group A), 3-5세(group B), 6-8세(group C), 9-11세(group D), 12-14세(group E)로 나누었으며, 각각에 포함된 환자 수는 다음과 같다(Table 1).

Group 1의 BMI는 평균 17.9 kg/m², group 2는 19.4 kg/m²로, group 1에 비하여 group 2의 BMI가 유의미하게 높았다(p<0.001). Group 1과 2를 남녀로 나누어 비교하였을 때에도 group 2의 BMI가 group 1의 BMI에 비하여 높았다(각각 18.4 kg/m²와 20.2 kg/m², 17.3 kg/m²와 18.5 kg/m², p<0.001). 덧눈꺼풀의 정도를 비교하였을 때, 피부주름의 높이의 경우 group 1이 2.90, group 2가 3.30으로 group 2에서 더 높았으며 남녀 모두에서 피부주름의 높이가 높은 것을 확인할 수 있었다(각각 2.97과 3.27, 2.83과 3.33, p<0.001). 속눈썹-각막의 접촉 정도 또한 group 2에서 더 심하였으나 (2.70과 2.75, p=0.026), 성별로 나누어 비교하였을 때 남아에서는 차이가 없었고, 여아에서만 정도가 더 심한 것으로 나타났다(Table 2).

각 환자들을 연령별 소그룹으로 나누어 추가적으로 분석을 시행하였다. BMI의 경우 6-8세, 9-11세에서 group 2의 BMI가 유의미하게 더 높았던 것으로 나타났으며 해당 연령에서는 남녀 모두의 BMI가 group 2에서 높았다. 전 연령에서 group 2의 피부주름 높이가 더 높은 것으로 나타났으며, 속눈썹-각막의접촉정도는3-5세의여자를제외하고는group 1과 group 2 사이의 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 3-5).

수술 전후 조절마비굴절검사값과 최대교정시력을 비교하였을 때, 최대교정시력에는 유의미한 호전을 보였으나(0.86과 0.90, p<0.001) 다른 결과에는 유의한 차이가 없었다(Table 6). 또한 group 1과 group 2의 수술 후 재발률에 대해서 비교하였을 때는 두 그룹 간에 유의한 차이가 관찰되지 않았고(5.88%와 3.82%, p=0.203), 연령별 소그룹으로 나누어 비교하였을 때도 마찬가지로 유의한 차이는 관찰되지 않았다.

덧눈꺼풀의 원인으로 다음과 같은 것들이 제시되어왔다. 첫째는 아래눈꺼풀당김기의 발달 이상이다. 아래눈꺼풀당 김기가 피부와 눈둘레근에 부착되는 구조의 이상으로 인해 피부와 눈둘레근이 위쪽으로 말려올라가 주름을 형성하여 덧눈꺼풀이 발생한다.^6,7 둘째는 내안각주름으로, 과도하게 발달한 눈둘레근과 피부로 인해 발생한 내안각주름으로 인해 덧눈꺼풀이 발생한다.^8,9

이외에 덧눈꺼풀과 관련되어 있다고 알려진 인자가 과체중과 비만이다. 비만으로 인하여 증가한 지방과 조직의 부종이 눈꺼풀을 안구 방향으로 밀기 때문이다.¹⁰ 이전의 연구들에서도 비만과 덧눈꺼풀의 연관성이 발표된 바 있다. Ahn et al¹은 6-15세 사이의 덧눈꺼풀 환자 223명을 264명의 대조군과 비교하였으며, 12-15세의 여자에서 대조군에 비해 덧눈꺼풀 환자의 BMI가 높게 나타났으며 비만과 덧눈꺼풀 사이의 연관성이 발견되었다고 발표하였다. Hayasaka and Hayasaka²도 6-11세 사이의 여아들에서 덧눈꺼풀과 높은 BMI 사이에 연관이 있었다고 발표한 바 있으며, 신증후군으로 인한 장기간 코르티코스테로이드를 복용한 환자 중 덧눈꺼풀이 발생한 환자의 46.7%가 과체중이거나 비만이었다는 연구결과 또한 발표하였다.³ 또한 비만은 호쯔씨 수술 후 재발하는 덧눈꺼풀의 위험인자라는 기존의 연구 결과도 있다.¹⁰

Wang et al¹¹은 대만의 연구용 데이터베이스인 Chang Gung Research Database (CGRD)를 이용하여 연령이 매치된 환자대조군 연구를 진행하였으며 BMI와 덧눈꺼풀의 연관성을 성별과 연령별로 나누어 분석한 결과를 발표하였다. 513명의 덧눈꺼풀 환자와 1,026명의 대조군을 비교한 결과 덧눈꺼풀 환자의 BMI가 더 높게 나타났으며, 이들을 정상체중(BMI <85%), 과체중(BMI 85-95%)과 비만(BMI >95%)으로 나누어 확인한 결과 4-9세의 남자(4-6세에서 odds ratio [OR]=1.74, 95% confidence interval [CI]=1.07-2.82, 7-9세에서 OR=3.06, 95%, CI=1.56-6.03)와 13-18세의 여자(OR=3.70, 95% CI=1.38-9.97)에서 과체중 또는 비만인 경우 덧눈꺼풀의 위험도가 올라간다고 발표하였다.

이는 동양인의 눈꺼풀 구조와 관련이 있다. 동양인의 아래눈꺼풀당김기와 안와사이막은 아래눈꺼풀판의 아래가장자리에 단단히 부착되어 있지 않아 아래눈꺼풀의 피부와 지방이 위로 쉽게 밀려 올라갈 수 있다.^12,13 Wang et al¹¹은특히눈꺼풀의 근막은 성장에 따라 변화하지 않으므로, 아동기의 비만이 청소년기까지 유지될 경우 과도한 근육하지방이 지속적으로 눈꺼풀 구조에 영향을 주었을 가능성이 있다고 발표하였다. 또한 동양인의 안와사이막이 아래눈꺼풀당김기에 부착되는 위치가 타 인종에 비하여 약간 높은데,¹³ 이로 인하여 지방조직이 증가했을 때 눈꺼풀의 앞층판이 쉽게 눈꺼풀테 위쪽으로 밀려 올라가 덧눈꺼풀이 유발되거나 악화될 수 있다.¹⁴

Rhiu et al¹⁵은 자세에 따라 변하는 덧눈꺼풀 정도에 대해 발표한 연구에서 덧눈꺼풀이 있는 아이들의 피부주름의 높이는 2.98 ± 0.08로 본 연구에서 확인한 group 1의 피부주름의 높이와 비슷하였다. 그러나 group 2의 피부주름 높이는 3.30으로 이전의 연구 결과보다 높았으며, 이는 COVID-19 이후 덧눈꺼풀 환아들의 피부주름 높이가 높아졌음을 시사할 가능성이 있으며, COVID-19 이후 증가한 BMI와 연관이 있을 것으로 생각된다. COVID-19 이후 어린이와 청소년의 체중이 증가하였음이 몇몇 연구에서 발표된 바 있다.^4,16 Mulugeta and Hoque⁴는 미국의 첫 COVID-19로 인한 격리 전후의 소아를 비교한 결과 18세 이하의 소아에서 BMI가 증가하였는데, 이는 건강하지 못한 식습관과 생활습관의 영향일 가능성이 있다고 발표하였다. 이탈리아에서 진행한 연구 결과 COVID-19 후 건강하지 못한 식사, 체육활동의 감소, 수면시간의 증가 등이 소아청소년의 비만에 영향을 미친다고 발표하였다.¹⁷ 중국에서 발표한 연구에서도 COVID-19는 신체 활동을 감소시키고 화면 시청 시간을 하루 5시간가량 증가시켰으며, 이는 소아의 비만을 증가시켰다.^18,19 또한 COVID-19와 이에 따른 고립으로 인한 우울, 불안 등의 정신과적 질환이 섭식을 변화시켰을 수 있다는 의견도 있다.²⁰

본원에서 덧눈꺼풀을 진단받고 호쯔씨 수술을 받은 환아들을 대상으로 BMI를 분석한 결과 6-11세 환아에서 COVID-19 유행 전에 비하여 COVID-19 유행 후 BMI가 증가하였으며 전 연령대에서 피부주름 높이가 더 높은 것으로 나타났다. 이는 COVID-19와 관련하여 변화한 생활습관 등이 BMI 증가에 영향을 미쳐 결과적으로 임상양상의 변화를 가져왔을 것으로 생각되며 동양인의 눈꺼풀 구조상 더 의미 있는 변화를 초래했을 것으로 생각된다.^4,12

본 연구의 강점은 지금까지 국내에서 COVID-19와 연관하여 덧눈꺼풀 환아들의 임상양상 및 BMI를 비교분석한 최초의 논문이라는 점이다. 그러나 본 연구의 제한점으로는 단일 술자에 의해 시행된 수술 케이스 내에서 최대한 많은 환자들을 포함시키기 위하여 본원에서 한 명의 술자가 수술을 시작한 시점인 2016년부터로 기간을 설정하였기 때문에 결과적으로 group 1의 해당 기간은 약 3년 10개월로 group 2의 약 2년 5개월보다 1년 5개월가량 해당 기간이 길고, group 1의 해당 환자 수가 group 2에 비해 약 450명가량 많으며 후향적으로 의무기록을 분석하여 진행된 연구라는 것이다. 특히 12-14세의 청소년군은 다른 연령대에 비해 상대적으로 적어 COVID-19 전후 유의미한 BMI 차이를 보이지 않았다. 0-5세 환아에서도 COVID-19 전후 유의미한 BMI 차이를 보이지 않았는데 5세 미만에서는 비만을 정의하기도 연구하기도 비교적 어렵고 따라서 유병률도 다양하게 관찰되기 때문에 해당 연령에서는 비만에 대한 COVID-19의 영향 또한 정확히 평가하기 어려워 유의한 차이가 관찰되지 않은 것으로 생각된다.²¹

그 외에도 덧눈꺼풀의 정도 및 속눈썹 각막 접촉 정도 평가 시 주관적인 증상을 호소하지 않는 환아의 경우 과소평가되는 경향을 완전 배제할 수는 없었고, 연구대상자가 단일 병원에서 선정되었기에 연구 결과를 국가 혹은 인종으로 확대하여 적용하기에 다소 무리가 있다. 비만을 위험인자로 하는 덧눈꺼풀의 유병률 증가, 이에 따른 수술 건수의 증가가 동반되어야 COVID-19와 비만, 덧눈꺼풀의 관계를 보다 강하게 뒷받침할 수 있는 근거가 될 수 있으며 재발률 또한 본 연구에서 두 그룹 간에 유의한 차이를 보이지 않았으므로 추후 국내 다기관에서 각 연령별 해당 환자수를 충분히 모집한 추가 연구가 필요할 것으로 사료된다.