J Korean Ophthalmol Soc > Volume 66(1); 2025 > Article
재발한 노카르디아 각막궤양

국문초록

목적

점안 스테로이드를 사용한 후 재발한 노카르디아 각막궤양를 보고하고자 한다.

증례요약

57세 남자가 15일 전 발생한 시력저하와 충혈로 전원되었다. 세극등검사에서 아래의 원형 기질침윤보다 상피결손이 넓지 않아 항생제와 치료용콘택트렌즈로 경험적 치료를 시작하였고, 이후 호전되어 스테로이드 안약을 추가하였다. 7일 후 각막침윤이 화환 형태로 증가하였고 KOH검사 결과 양성을 보여 항진균제를 점안하였으나 9일 후 배양검사에서 노카르디아로 확인되었다. 아미카신 2.0% 점안액을 추가하여 각막상피가 완전 재생되고, 10여 일 후 혼탁 감소를 위해 다시 스테로이드 안약을 사용하였다. 20일 후 다시 각막침윤과 상피결손이 생겨 재배양검사 시 역시 노카르디아가 동정되었다. 아미카신 안약과 경구 셉트린 정을 복용하여 호전되었고 최종적으로 목시플록사신, 토브라마이신, 브롬페낙 안약을 수개월에 걸쳐 점차 감량하여 경한 혼탁을 남기고 치유되었다.

결론

노카르디아 각막염은 흙에 의한 외상으로 흔히 발생하며, 천천히 진행하고 자주 진균으로 오인된다. 아미카신 점안제에 잘 치료되지만 장기간의 치료가 필요하며 스테로이드의 사용은 재발 및 악화를 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.

ABSTRACT

Purpose

To present a case of recurrent Nocardia keratitis following the use of topical steroids.

Case summary

A 57-year-old man presented with decreased visual acuity and conjunctival injection in the right eye which began 15 days prior. Slit-lamp examination revealed epithelial defects smaller than the circular infiltrate and empirical topical treatment was initiated. Since the corneal lesion improved with a therapeutic contact lens and topical antibiotics, a steroid eye drop was added. After 7 days, the corneal infiltrate worsened in a wreath-like pattern with a positive result on a KOH (potassium hydroxide) smear, and antifungal eye drops were started. However, Nocardia species was confirmed on the 9th day of culture. While complete epithelial regeneration was achieved after 10 days using amikacin eye drops, steroid eye drops were reused to reduce the corneal haze. Twenty days later, the corneal infiltrate and epithelial defects reappeared adjacent to the initial opacity, and a culture confirmed Nocardia. Gradual improvement was achieved with amikacin eye drops and oral Septrin. Ultimately, a combination of moxifloxacin, tobramycin, and bromfenac eye drops was tapered over several months, resulting in healing with mild opacity.

Conclusions

Nocardia keratitis commonly arises from trauma involving soil, progresses slowly, and is often misdiagnosed as a fungal infection. While amikacin eye drops proved effective, prolonged topical treatment is essential. Early steroid use should be considered cautiously, as it may lead to recurrence and worsening of the corneal lesion.

노카르디아(Nocardia)는 방선균목(바퀴살균목, Actinomycetales order)에 속하는 그람양성균이지만, 나뭇가지 모양으로 분지하는 균사체(mycelium)를 보여 최초에는 진균으로 분류되기도 하였다.1-4 노카르디아는 1888년 이 속(Genus)에 속하는 균이 소의 화농성 폐질환 및 피부 질환과 연관이 있다는 것을 처음으로 밝힌 프랑스동물학자 Edmond Nocard을 기려 명명되었다.2 노카르디아는 유산소균(aerobic)이며 비운동성(non-motile)이고 부분적으로 항산염색(acid-fast stain)도 된다.1,2 노카르디아는 전세계 어디에나 있는 흙의 부패균(saprophyte)일 뿐만 아니라 물이나 먼지, 식물 등에서도 관찰되며 공기 중으로도 전파되어 호흡기질환을 일으키거나 직접 접촉에 의해 피부질환이나 눈질환이 발생한다.1-3
눈에서의 감염은 드문데 결막염, 각막염, 공막염, 눈물길감염, 안와연조직염, 안내염이 보고되었고, 이 중 각막염이 가장 흔하다.1-5 노카르디아 각막염의 가장 흔한 위험인자는 눈 외상이며, 이외에도 이전의 눈 수술(백내장수술, 레이저각막절삭성형술, 굴절교정레이저각막절제술, 전층각막이식술, 데스메막박리 각막내피층판이식술, 데스메막내피각막이식술), 콘택트렌즈 착용, 스테로이드 점안제 사용 후 등에서 발생한다고 보고되고 있다.1-9 노카르디아 각막염 환자를 대상으로 한 무작위대조시험에서 점안 스테로이드를 사용한 그룹은 위약군에 비해 각막침윤의 증가나 혼탁이 증가하는 나쁜 임상 경과를 보였다고 하였다.10 또한 노카르디아 각막염이 항생제 사용으로 조절된 다음에 혼탁 감소를 위해 스테로이드 점안제를 사용한 후 일주일 만에 각막염이 재발한 이탈리아의 증례 보고도 있다.11 하지만 아직 국내에서 이에 대한 보고가 없어 저자들은 점안 스테로이드의 사용으로 재발한 노카르디아 각막염을 경험하였기에 이를 보고하고자 한다.

증례보고

57세 남자가 15일 전 책을 보다가 갑자기 시작된 오른눈의 시력저하 및 충혈로 개인의원에서 세균각막염으로 10일간 치료받다가 전원되었다. 0.5% 목시플록사신(Vigamox®; Alcon, Fort Worth, TX, USA) 안약을 2시간마다 사용 중이었다. 목회자로 평소 자주 교회 주변 화단을 가꾸는 취미가 있으나, 특별히 외상이나 콘택트렌즈를 착용한 기왕력도 없었고 눈도 비비지 않았다고 하였다. 전신질환으로 당뇨와 고혈압에 대한 약물복용 중이었다.
본원 내원 당시 시력은 오른눈 나안시력 0.04로 교정되지 않았고, 왼눈 나안시력 0.9였다. 세극등현미경검사에서 오른눈 중심각막에 2.0×1.8 mm 크기의 원형의 각막기질침윤이 있었고, 약 1.0×1.0 mm 크기의 침윤보다 작은 상피결손을 보였다(Fig. 1). 전방축농도 없고 각막내피침착물도 없었다. 각막기질침윤 경계가 깃털모양처럼 흐리게 보였지만 각막상피가 재생되고 있는 것으로 보아 점안 중인 항생제 안약에 잘 치료되고 있는 것으로 생각하여 도말 및 배양검사를 하지 않고 안약은 유지하고 항생제 안연고(Tarivid®; Santen, Osaka, Japan)와 경구 항생제(cefdinir)를 추가하여 경과 관찰하였다. 치료용콘택트렌즈 사용으로 각막상피 재생을 유도하였고 10일 후 각막상피결손이 0.5 mm로 감소하여 각막혼탁 감소를 위해 0.1% 플루오르메토론 스테로이드 안약을 사용하였다. 일주일 후 각막상피결손이 증가하고 각막침윤이 작은 크리스마스 장식 화환 형태로 증가하여(Fig. 2A, B), 각막도말 후 염색 및 배양검사를 실시하였다. 수산화칼륨(KOH) 도말검사에서 균사 양성으로 나와 진균으로 생각하고 0.5% 목시플록사신 점안제, 0.2% 플루코나졸(Oneflu®; JW Choongwae, Seoul, Korea), 0.2% 암포테리신B (Fungizone®; DKSH Korea Ltd, Seoul, Korea) 점안제와 경구 항진균제로 변경하였다. 9일 후 Nocardia species로 배양결과가 확인되어(Fig. 3), 항진균제를 일부 줄이거나 중단하고 2.0% 아미카신(Adikan®; Unimed, Seoul, Korea) 점안액을 추가하였다. 각막상피는 점차 회복되었으나 하측결막에 부정형의 결막상피결손 및 충혈을 보여 아미카신 점안제에 의한 독성으로 생각하고 점안 횟수를 줄였다. 0.5% 목시플록사신 점안제와 2.0% 아미카신 점안액 치료로 각막상피는 완전히 재생되었고 각막침윤도 감소하였다. 10여 일 후 혼탁 감소를 위해 다시 0.1% 플루오르메토론 스테로이드 안약을 사용하였다. 20일 후 기존의 혼탁 옆에 다시 반원형의 각막침윤과 상피결손이 새로 생기고 주변 각막부종이 심해지고 오른눈 시력이 0.08로 떨어져 입원하여 치료하였다(Fig. 2C, D). 다시 시행한 각막도말 및 배양검사에서 수산화칼륨 음성이었고, Nocardia species가 배양되었다. 0.1% 플루오르메토론을 중단하고 다시 아미카신 안약과 경구 셉트린 정(trimethoprim 80 mg-sulfamethoxazole 400 mg; Septrin®; Samil, Seoul, Korea)을 2알씩 하루 2회 복용하였다. 점차 각막상피결손은 호전되었으나 다시 아래쪽 결막상피결손 및 결막충혈이 두 군데 생겨, 아미카신을 중단하고 토브라마이신 안약으로 사용하였다. 최종적으로 0.5% 목시플록사신, 토브라마이신(Ocuracin®; Samil), 브롬페낙(Bronuck®; Taejoon, Seoul, Korea) 안약을 사용하였고 수개월에 걸쳐 점차 감량하여 결국 각막에 혼탁을 남기고 치유되었다(Fig. 4). 치료 9개월째에 오른눈 시력은 나안시력 0.5까지 호전되었다.

고 찰

노카르디아 각막염 환자의 증상은 안통, 눈부심, 눈꺼풀부종, 눈꺼풀연축 등으로 특이한 것은 없다.3,12 일반적으로 임상양상은 장기간에 걸쳐 진행이 느린 경과를 보이지만, 드물게 공막까지 침범한 심한 경우도 있다. 노카르디아 각막염 초기에는 각막표면에 과립형의 침윤이 모여서 다양한 크기의 흰색 침윤 덩어리를 만들게 되고 결국 각막궤양이 되지만, 대개는 각막기질 표층에 국한된 경우가 많다. 각막기질침윤 형태는 크리스마스 장식 화환과 같은(wreath-like) 형태를 보이기도 하지만, 깃털과 같은 경계면을 보여 진균이나 마이코박테리아와도 유사한 점이 있다.12,13 본 증례에서도 15일 정도 경과한 초진 시에는 화환의 형태는 없고 흰색의 진한 각막기질 침윤과 깃털 경계면을 보였으나 항생제 사용으로 호전되다가 점안 스테로이드 사용 후 악화됐을 때는 전형적인 화환과 같은 형태를 보였다.
노카르디아는 흙이나 식물, 물에 존재하는 흔한 균으로, 노카르디아 각막염은 눈 외상으로 생기는 경우가 흔하다. 각막염의 위험인자는 경제적, 지역적인 특수성이 있어 인도 지역에서의 노카르디아 각막염은 외상에 의한 경우가 많아 시골지역에서 젊은 남자에게 흔히 발생하였으나 미국의 남부 플로리다 지역의 노카르디아 각막염은 콘택트렌즈 착용으로 발생한 경우가 많았다.3,4
본 증례에서는 초진 시에는 외상이나 콘택트렌즈의 착용 병력이 없다고 하였다. 그러나 치료 중간에 병력을 다시 물어보았을 때 환자가 일하는 시간 외에는 정원이나 텃밭 가꾸는 시간을 하루 2시간 정도씩 한다고 하였고 추측하건데 환자도 모르게 눈의 외상으로 인하여 균이 눈에 들어간 것으로 생각된다.
노카르디아 균은 감염각막염의 원인균으로 남부 아시아, 특히 인도 남부에서 종종 1.7-8.34%의 빈도로 보고되었는 데,3 국내에서는 라식 후 발생한 각막염 1예, 신장이식 환자에서 발생한 안내염 1예 이외에 특별히 보고된 적이 없다.13,14 노카르디아 각막염의 진단은 종종 늦어지는 경우가 흔하다. 증상이 서서히 생기고 경한 임상경과를 보여 병원에 늦게 오는 경우가 많고, 흔히 발병하는 세균도 아니며 임상양상이 진균과도 유사하여 오인되기 때문이다. 또한 배양에서 서서히 자라서 검출결과가 6일 이상으로 늦어지는 경우도 흔하다. 본원에서도 첫 번째 배양에서는 결과가 나오기까지 9일이 걸렸고 두 번째 배양에서는 5일이 지나 확인되었고 이는 기존의 보고와 비슷하였다. 한편 노카르디아 각막염이 조기에 진단되지 못하고 진행하면 각막결손, 각막신생혈관화도 생길 수 있는데 최근 한 증례보고에서 각막염이 상측 각막에 국한되어 진행하여 상윤부각결막염으로 오인되기도 하였다.12
노카르디아 각막염의 치료는 기존에는 아미카신 점안약이 첫 번째로 선택되었으나 내성과 항생제감수성 결과가 축적되면서 최근에는 트라이메토프림-설파메톡사졸 점안제가 권고되고 있다.4 이외에도 플루오르퀴놀론, 토브라마이신, 클로람페니콜 등의 복합사용이 보고되었다. 본 증례에서도 아미카신 점안제로 잘 치료되었으나 아미카신 점안에 의한 결막독성이 나타나 결국 중단하였다. 두 번째 치료제인 트라이메토프림-설파메톡사졸의 주사제 사용이 병원에서 사용 정지된 상태여서 점안제로는 사용하지 못하였고, 경구약은 사용 가능하여 복용하였다. 최종적으로 점안제는 목시플록사신, 토브라마이신을 복합 사용하였고 잘 치료되었다. 노카르디아 각막염 치료에서 점안제의 사용은 충분히 긴 기간 동안 사용하여야 하는데, 기존의 보고에서는 아미카신의 점안으로 감염의 완전 회복까지 평균 38일이 걸린다고 하였다.3
또한 노카르디아 각막염 치료에서 주의할 점은 스테로이드의 사용이다. 스테로이드 사용은 병변의 재발, 각막천공, 공막염, 안내염의 초래 등으로 나쁜 시력 예후와 연관되었다고 하였다.1-4 본 증례에서도 첫 번째 배양검사 전에 사용한 스테로이드의 점안으로 원래 병변이 악화되었다. 이후 약물치료로 잘 치료된 다음에도 혼탁 감소를 위해 점안 스테로이드를 사용하였을 때 원래 병변의 옆에서 침윤이 재발하였다. 진균처럼 노카르디아 각막염도 감염이 완전히 조절될 때까지 충분히 긴 기간 동안 점안제의 사용이 필요하며, 노카르디아 각막염에서는 각막상피가 재생되고 침윤이 감소한 후에도 혼탁 감소를 위한 스테로이드의 조기 점안 사용은 반드시 금지되어야 할 것으로 생각된다. 본 증례는 스테로이드 안약의 점안으로 악화되어 시행한 배양검사 두 번 모두에서 동일한 Nocardia species로 확인된 각막염의 국내 최초보고이다.
노카르디아 각막염은 흙에 의한 외상에 의해 발생이 흔하며, 천천히 진행하고 아미카신 점안제로도 잘 치료된다. 하지만 완전히 조절되기까지 장기간 점안 치료가 필요하며 스테로이드의 조기 사용은 재발 및 악화를 유발할 수 있으므로 주의해야 한다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Slit-lamp photograph of the right eye at the first visit. (A) Focal corneal epithelail defect and corneal stromal infiltration with feathery margin were seen. (B) Corneal epithelial defects in the fluorescein staining were observed.
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Figure 2.
Slit-lamp photograph of the right eye following topical corticosteroid use. (A, B) At 17 treatment days and (C, D) at 61 treatment days. (A) Increased corneal epithelial defect and wreath-like stromal infiltration were seen. (B) The corneal epithelial defects in the fluorescein staining were observed. (C) A new corneal infiltration was seen next to the previous lesion. (D) New-onset corneal epithelial defects in the fluorescein staining were observed.
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Figure 3.
Laboratory identification of Nocardia species. (A) Numerous white, dry and chalky colonies of Nocardia species grew up on Chocolate agar. (B) Light microscopy with gram stain showing gram-positive bacilli with beaded filament (×100).
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Figure 4.
Slit-lamp photograph of the right eye at 9 months follow-up. Patient had been treated with topical tobramycin, moxifloxacin, and bromfenac. Central superficial corneal opacity were seen. His last visual acuity without correction was 0.5.
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Biography

정한영 / Han-Young Chung
Department of Ophthalmology, Jeonbuk National University Medical School


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