비중격만곡 및 비중격교정술 여부가 눈물주머니코안연결술의 경과에 미치는 영향
The Effect of Nasal Septal Deviation and Septoplasty on Dacryocystorhinostomy Progression
Article information
Abstract
목적
비중격만곡과 비중격교정술의 여부가 눈물주머니코안연결술의 수술 후 경과에 미치는 영향을 확인한다.
대상과 방법
건양대학교병원에서 2015년 3월부터 2022년 1월까지 단안의 원발성 후천적 코눈물관폐쇄로 눈물주머니코안연결술을 받은 환자의 의무기록을 분석하였다. 환자를 비중격만곡이 없었던 군(group 1), 수술 부위와 동측의 비중격만곡이 있는 군(group 2), 이측의 비중격만곡이 있는 군(group 3)으로 나누었다. 동측의 비중격만곡이 있을 경우, 관련 증상이 있는 경우에 한하여 비중격교정술을 시행하였다. 비중격만곡의 유무, 종류 및 비중격교정술 여부가 눈물주머니코안연결술의 수술 후 경과와 연관이 있는지 확인하였다.
결과
총 204명의 환자가 연구에 포함되었다. Group 1은 94명, group 2는 60명이었으며, group 3은 50명이었다. 각 그룹 간 비중격 만곡의 종류, 정도, 눈물주머니코안연결술 시 수술 시간, 성공률 및 수술 후 증상 호전까지 걸린 기간을 비교하였을 때 유의미한 차이가 관찰되지 않았다. Group 2를 비중격교정술을 시행하지 않은 그룹(group 2A)과 비중격교정술을 시행한 그룹(group 2B)으로 나누어 비교했을 때에도 유의미한 차이가 관찰되지 않았다.
결론
본 연구에서 비중격만곡 및 비중격교정술은 눈물주머니코안연결술의 경과에 영향을 미치지 않았다. 원발성 후천적 코눈물관폐쇄 환자가 비중격만곡으로 인한 증상을 호소하지 않는 경우, 비중격교정술이 반드시 필요하지는 않은 것으로 생각된다.
Trans Abstract
Purpose
To investigate the impact of nasal septal deviation and septoplasty on dacryocystorhinostomy progression.
Methods
From March 2015 to January 2022, we reviewed the medical records of primary acquired nasolacrimal duct obstruction (PANDO) patients who underwent dacryocystorhinostomy at Konyang University Hospital. Patients were categorized into groups: those without septal deviation (group 1), those with septal deviation on the same side as the surgical site (group 2), and those with septal deviation on the opposite side (group 3). Septoplasty was performed in cases of symptomatic septal deviation on the same side. We assessed whether the presence, type, and correction of septal deviation influenced the postoperative outcome of dacryocystorhinostomy.
Results
The study included 204 patients: 94 in group 1, 60 in group 2, and 50 in group 3. No significant differences were observed in the type, degree of nasal septum deviation, surgery duration, success rate, and symptom improvement period across the groups. When group 2 was subdivided into those who did not undergo septoplasty (group 2A) and those who did (group 2B), no differences were noted.
Conclusions
Nasal septum deviation and septoplasty did not influence the outcomes of dacryocystorhinostomy. Septoplasty may be unnecessary for PANDO patients without symptomatic nasal septum deviation.
원발후천코눈물관폐쇄(primary acquired nasolacrimal duct obstruction, PANDO)의 원인과 병리는 아직 명확하게 알려져 있지 않으나 눈물주머니와 코눈물관의 만성 염증에 의한 섬유성 협착 등이 영향을 미치는 것으로 생각된다.1 코의 염증 혹은 부비동염도 PANDO의 발생과 경과에 영향을 미치는 것으로 알려져 있지만, 이의 정확한 기전 또한 명확하게 알려져 있지 않다.1-3
눈물주머니코안연결술(dacryocystorhinostomy, DCR)은 PANDO의 치료를 위해 시행하는 수술로, 성공률이 높고 수술 후 코와 부비동의 기능에 영향을 주지 않기 때문에 널리 이용된다. 내시경 코경유 DCR (endoscopic DCR)은 코 내시경을 사용하여 눈물주머니와 코 안을 연결하는 수술로, 짧고 간단한 수술 과정과 피부 흉터가 없는 것이 장점이며, 피부경유 DCR과 거의 비슷한 수술 성공률을 보여 술자들에게 선호되는 수술이다.4-6 그러나 내시경 코경유 DCR의 경우 중비갑개비대, 비염, 축농증 등 코 안쪽의 상태에 따라 수술 경과가 달라질 수 있으며,7-10 특히 비중격만곡(nasal septal deviation, NSD)이 존재하는 경우 내시경 코경유 DCR 시 수술 시야 확보가 어려우며 수술 후 관리가 원활히 이루어지지 않을 가능성이 있어 수술 전 확인이 필요하다. 심한 NSD의 경우 내시경 코경유 DCR을 시행하기 전 비중격만곡술을 시행하기도 하나 수술 전 시행하는 비중격만곡술이 내시경 코경유 DCR의 수술 후 경과에 미치는 영향에 대해서는 아직 발표된 연구가 많지 않다.
따라서 본 연구는 PANDO 환자의 NSD 및 비중격만곡술 여부에 따른 내시경 코경유 DCR의 수술 경과를 비교하고자 하였다.
대상과 방법
본 연구는 건양대학교병원 생명윤리위원회의 승인(IRB 2023-07-018)을 받아 진행하였으며 헬싱키선언을 준수하였다. 건양대학교병원에서 2015년 3월부터 2022년 1월까지 단안의 PANDO로 내시경 코경유 DCR을 받았으며 6개월 이상 경과를 본 환자들을 대상으로 후향적 의무기록 차트 분석을 시행하였다. PANDO는 다른 원인 없이 눈물흘림 증상이 있는 환자들에게 눈물소관 관류술을 시행하여 진단하였다. 같은 쪽의 얼굴신경마비 과거력이 있거나 눈물소관 협착이 있는 경우, 침습성 혹은 종양성 병변이 있는 경우, 이전에 코 혹은 눈물길의 수술을 받았던 경우와 이전에 눈물길과 주변 조직에 손상을 줄 수 있는 외상을 입은 과거력이 있는 경우 등 DCR 수술 후 경과에 독립적으로 영향을 줄 수 있는 변수를 가진 자들은 제외하였다.
모든 환자에서 수술 전 코내시경과 osteomeatal computed tomography (OMU CT)를 시행하여 NSD, 부비동염, 점액낭종, 비용종, 코점막의 염증, 하비갑개비대 등 해부학적 이상 혹은 병리가 있는지 확인하였다. 사용한 CT 기종은 IQon Spectral CT (IQon, Philips Healthcare, Cleveland, OH, USA)이며, 부비동 부위의 관상과 횡단 주사를 2 mm 절편 두께로 얻었다. 코내시경과 OMU CT상 해부학적 이상이 있는 경우 수술 전 이비인후과 협진을 통해 비강과 부비동의 상태를 확인하였다. 본원 이비인후과 진료상 NSD가 있는 경우, 심한 NSD로 인해 수술 시야에 다소 영향을 준다고 하더라도 코막힘 등 NSD로 인한 증상을 호소하지 않는 경우 비중격교정술을 시행하지 않았으며, 환자가 NSD로 인한 증상을 호소하며 이에 대한 교정을 원하는 경우에 한하여 내시경 코경유 DCR 전 비중격교정술을 시행하였다(Fig. 1).
Severe NSD on osteomeatal computed tomography in two patients. Severe NSD (white arrow) affect the surgical field of view but septoplasty was not performed when patients (A, B) doesn’t have symptoms such as nasal obstruction, nasal bleeding. NSD = nasal septal deviation.
NSD의 유무에 따라 NSD가 없는 경우를 group 1, PANDO와 같은 방향의 NSD가 있는 경우(ipsilateral NSD)를 group 2, PANDO와 반대 방향의 NSD가 있는 경우(contralateral NSD)를 group 3으로 분류하였다. Group 2 중 비중격교정술을 시행하지 않은 군을 group 2A로, 환자가 NSD로 인한 증상을 호소하며 이를 교정하기를 원하여 수술 전 비중격교정술을 시행한 경우를 group 2B로 나누었다. 각 그룹 간의 내과적, 안과적 과거력을 확인하였으며 수술 후 증상이 호전되기까지 걸리는 기간, 최종 성공 여부, 재발한 경우 눈물이 다시 나기 시작한 기간, 재수술 시기 등을 확인하였다.
NSD의 타입과 수술 경과의 연관성도 함께 분석하였다. NSD가 있는 환자들을 극(spur)이 국소적으로만 있는 만곡(type A), 중간 혹은 후방 NSD (type B), 미부 NSD (type C)와 상부 혹은 배부 NSD (type D)로 분류하였다(Fig. 2).11 또한 본 연구에서 NSD를 전반적 NSD (위의 type B)과 국소적 NSD (위의 type A, C, D) 2개의 type으로 추가적으로 분류하여 분석하였다. NSD의 type별로 내과적, 안과적 과거력과 수술 후 증상이 호전되기까지 걸리는 기간, 최종 성공 여부, 재발한 경우 눈물이 다시 나기 시작한 기간, 재수술 시기 등을 확인하였다. 수술 성공은 마지막 경과관찰 시에 눈물이 나지 않는 것으로 정의하였다.
NSD type classification. NSD type is classified into localized deviation including spur, crest (A), medial or posterior deviation (B), anterior (caudal) deviation (C), and superior deviation (D). Septal deviation is pointed by white arrow (A-D). In this study, NSD was classified into overall NSD (B type), and localized NSD (A, C, D type). NSD = nasal septal deviation.
내시경 코경유 DCR은 한 명의 안과 전문의(G.H.L.)에 의해 이루어졌다. 수술은 전신마취 하에 진행하였고 비점막 수축 및 지혈을 위해 코 안에 0.1% 에피네프린을 1: 10으로 희석한 용액에 적신 거즈로 패킹한 후 제거하였다. 레이저 probe를 눈물점과 눈물소관을 통하여 눈물주머니에 위치시키고 코내시경을 이용하여 하비도에 접근하여 probe의 불빛을 확인하였다. 해당 부위의 누골을 노출한 후 실리콘 튜브를 삽입하고 코안에서 결찰하였다. 수술 직후 Nasopore (synthetic polyurathane foam)를 코 안에 패킹한 후 수술 후 1일 뒤 제거하였다. 수술 후 항생제 및 스테로이드를 하루 4회 점안하도록 하였고, 분무액을 하루 2회 분무하도록 하고 코 세척 교육을 하였다. 실리콘 튜브는 수술 후 2-3개월째에 제거하였고, 실리콘관을 제거하고 적어도 3개월이 경과한 후(수술 5-6개월 후)에 눈물흘림 증상이 없고, 관류검사에서 생리식염수가 잘 통과되는 경우 수술 성공으로 간주하였다.
통계분석은 SPSS for windows software version 18.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA)을 이용하였다. 4개의 그룹 간(group 1, 2A, 2B, 3) 인구학적 지표, 수술 시간, 수술 후 증상 호전에까지 걸린 기간은 Kruskal-Wallis test로 분석하였으며, 2개의 그룹 간(group 2A, 2B)의 상기 항목에 대한 분석은 independent sample t-test를 사용하였다. 수술 성공률, 비강-부비동의 병적 이상은 chi-square test와 Fisher’s exact test를 사용하여 비교하였다. p값이 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
결 과
건양대학교병원에서 2015년 3월부터 2022년 1월까지 내시경 코경유 DCR을 받은 환자 441명 중 단안의 PANDO로 내시경 코경유 DCR수술을 받은 후 6개월 이상 경과를 보았으며, 눈물흘림을 유발하는 다른 변수가 없는 204명의 환자가 연구에 포함되었으며, NSD와 비중격교정술 여부에 따라 그룹으로 나누어 분석하였다. NSD가 없었던 환자(group 1)가 94명(46.1%), 같은 방향의 NSD가 있었던 환자(group 2)가 60명(29.4%), 반대 방향의 NSD가 있었던 환자(group 3)가 50명(24.5%)이었다. Group 2를 비중격교정술 유무에 따라 비중격수술을 하지 않고 NSD가 있는 상태로 수술을 진행한 군(group 2A, 52명)과 비중격수술을 받은 군(group 2B, 8명)으로 나누어 분석하였다. 그룹 간 나이, 증상 호소 기간, 실리콘튜브 제거 시기, 경과관찰 기간에 유의미한 차이를 보이지 않았다. 204명의 환자 중 남성은 49명, 여성은 155명이었으며 각 그룹 간의 성비에서 유의미한 차이를 보였다(p=0.004) (Table 1).
Demographic features with PANDO patients
NSD의 방향, 타입과 정도 등에 대해서도 그룹 간 세부적으로 분석을 시행하였다. NSD의 방향과 전반적 만곡(type B)/국소적 만곡(type A, C, D) 비율은 각 그룹 간 유의미한 차이가 없었다. 비중격의 4가지 type에서 모두 CT의 관상면(coronal view)에서 가장 만곡이 심한 단면에서, 볏돌기(crista galli)와 anterior maxillary crest를 이은 정중선과 비중격이 최대로 만곡된 점 사이의 각도(angle of NSD)를 측정하여 그룹 간 차이가 있는지 확인하였다. NSD 이외의 다른 비강-부비동의 병적 이상(코점막의 염증, 부비동염, 비강용종, 점액낭종) 유무를 확인하였으며, 204명의 환자 중 1개 이상의 비강-부비동의 병적 이상을 나타낸 환자는 40명(19.6%)이었으며 빈도수는 부비동염(n=32), 점액낭종(n=6), 비강용종(n=3), 코점막의 만성 육아종성 염증(n=1) 순서로 나타났다. 수술 시간과 수술 성공률, 수술 후 증상 호전까지 걸린 기간, 비강-부비동의 병적 이상을 비교하였으며, 각 그룹 간 유의미한 차이가 보이지 않았다(Table 2).
Comparison of clinical features between PANDO groups
NSD 수술 여부가 내시경 코경유 DCR의 수술 후 경과에 영향을 미치는지 확인하기 위하여 group 2A와 group 2B를 비교하였다. Group 2A와 2B 사이에 NSD type에 차이가 없었으며, NSD의 각도 또한 group 2A가 13.42°, group 2B가 11.11°로 그룹 간에 유의미한 차이가 없었다(p=0.214). 수술 시간(각각 21.1분과 20.6분, p=0.858), 수술 성공률(각각 88.5%와 87.5%, p=1.000) 및 비강-부비동의 염증(각각 19.2%와 12.5%, p=1.000)에도 그룹 간 유의미한 차이가 발견되지 않았다. 증상 호전까지 걸린 기간은 group 2A와 2B에서 각각 0.54개월과 0.71개월로 그룹 간에 유의미한 차이가 없었다(p=0.453, Table 3). 각 그룹 간에 수술 후 호전되는 시간에 차이가 있는지 추가적으로 분석하였으며, 수술 후 증상 호전이 없었던 환자는 분석에서 제외하였다. Group 1, group 2A와 group 3에 비하여 내시경 코경유 DCR을 시행하기 전 비중격교정술을 시행한 group 2B에서 수술 후 증상이 늦게 호전되는 경향이 보였으나 통계적으로 유의미하지 않았다(p= 0.096, Fig. 3).
Comparison of clinical features between Ipsilateral NSD groups
The time interval of symptom improvement was analyzed for each group. Compared to other group, group 2B (the group that underwent septoplasty before endo dacryocystorhinostomy) tended to improve symptoms lately, but it was not statistically significant (p = 0.096).
고 찰
본 연구는 내시경 코경유 DCR 수술 전 시행하는 비중격교정술이 내시경 코경유 DCR의 수술 후 경과에 영향을 주는지 분석하였다. 수술 전 NSD가 있으나 비중격교정술을 하지 않은 환자라도 비중격교정술을 받은 환자와 수술 시간과 수술 성공률에 유의미한 차이가 없었다. 수술 전 비중격교정술을 받은 경우 수술 후 증상이 늦게 호전되는 경향을 보였으나 통계적으로 의미는 없었다.
본 연구에서 PANDO로 내시경 코경유 DCR수술을 받은 환자에서 여성이 75%로 현저히 높은 비율을 보였으며, 이는 기존의 연구들에서의 나타난 성별과 유사한 비율을 보였다.12,13 본 연구에서 NSD의 각 그룹별로 성비의 유의미한 차이가 나타났으나, 기존의 연구결과에서 성별과 내시경 코경유 DCR 수술의 성공률에는 유의미한 연관성이 없다고 보고되었다.12
많은 교과서에서 비강 내 염증과 축농증을 PANDO에 영향을 미치는 주요 인자 중 하나로 보고 있다. 비강과 부비동의 염증이 코눈물관의 급성 염증성 반응 혹은 오랜 기간 반복되어 지속되는 염증은 코눈물관 폐쇄를 유발한다. 부비동과 비강이 연결되는 통로인 개구비도(ostiomeatal complex)와 앞쪽 벌집굴은 눈물이 배출되는 통로와 인접해 존재하므로, 이의 만성적 염증은 눈물이 배출되는 통로의 변화를 야기할 수 있다. 상악동염 또한 상행성 염증을 유발하여 PANDO 발생에 영향을 줄 수 있다고 여겨진다.1-2,14 Yartsev et al9 PANDO와 갑상선암 환자에서 방사선요오드 치료를 시행한 후 발생한 이차적 코눈물관폐쇄 환자들 및 정상 대조군의 부비동을 비교하였으며, 이차적 코눈물관폐쇄와 정상 대조군에 비하여 PANDO 환자들에서 더 높은 Newman scale과 Lund-Mackay scale을 보였으며, 이는 비강과 부비동의 점막 상태의 악화가 PANDO에 영향을 준다는 것을 의미한다고 발표하였다.
본 연구에서 NSD와 동측 방향에 PANDO가 발생한 경우는 28.4%, 이측 방향에 발생한 경우는 25.5%로 NSD와 PANDO의 방향에는 큰 연관이 없었다. NSD의 유무, 방향은 수술의 성공률과 연관이 없었다. 일측성 PANDO와 NSD와의 연관성에 대한 연구 결과는 이미 많은 논문을 통해 발표된 바 있다.10,14-16 Samarei et al14은 459명의 PANDO 환자의 CT를 대조군과 비교한 연구에서 PANDO 환자에서 높은 정도로 NSD가 관찰되었으며 일측성의 PANDO는 같은 방향의 NSD와 연관이 있었다고 발표하였다. Singh et al17도 50명의 PANDO 환자의 CT를 대조군과 비교한 결과 NSD가 PANDO에서는 60%, 대조군에서는 36%로 관찰되어 PANDO group에서 NSD가 더 많이 나타났으며(p=0.03, odd ratio 2.7), 이 중 90%에서 NSD가 있는 방향으로 PANDO가 발생했다고 보고한 바 있다. 하지만 상반된 연구들도 있다. Habesoglu et al18은 41명의 일측성 PANDO 환자의 코내시경과 CT를 건강한 반대안과 비교한 결과, NSD, 부비동염 등이 PANDO 환자군에서 더 많이 나타났으나 통계적으로 유의미하지는 않았다고 발표한 바가 있다. Sefİ et al19도 20명의 PANDO 환자의 성별과 나이가 매치된 대조군과 비교한 결과 NSD의 유무와 방향은 PANDO와 연관이 없었다고 발표하였다.
술자들은 내시경 코경유 DCR 수술 전 수술 시야 확보 및 수술 후 관리를 용이하게 하기 위하여 시행하는 비중격교정술을 선행하여 시행하는데, 이 또한 코와 부비동의 염증을 유발하여 육아종의 발생과 재발률을 높일 가능성이 있다. Eyigör et al4은 PANDO 환자의 CT를 분석하였으며, 70.3%에서 비-부비동의 이상이 있었으며, 이 경우 DCR의 성공률이 더 낮았으나 유의미한 차이를 나타내지는 않았다고 보고하였으며, 추가적인 이비인후과적 수술이 수술 성공률에 영향을 주지 않았다고 발표하였다. 본 연구에서는 NSD를 제외한 비강-부비동의 병적 이상 유무에 대해 조사하였으며, 각 그룹 간 비강-부비동 병적 이상 환자수에 유의미한 차이가 발견되지 않았다.
본 연구에 포함된 환자들은 PANDO와 같은 방향의 NSD가 있으며 그 정도가 심하여 수술 시야에 영향을 주는 정도라고 하더라도, 환자가 NSD로 인한 이비인후과적 증상을 호소하지 않는 경우 비중격교정술을 시행 받지 않았다. 본 연구 결과 비중격교정술을 시행 받은 환자와 그렇지 않은 환자 사이에 NSD의 각도 차이가 없었으며, 비중격교정술을 시행 받지 않았다고 하더라도 수술 시간이 더 오래 걸리지 않았고, 수술의 성공률도 차이를 보이지 않았다. 수술 전 적절하게 패킹을 시행하고, 수술 시 유착을 유발하는 비점막의 손상을 최소화한다면 수술 시야에 다소 영향을 주는 NSD가 있다고 하더라도 코경유 내시경 DCR 시행 전이를 반드시 교정할 필요는 없을 것이다.
수술 후 증상이 호전되는 시기를 분석한 결과, 코경유 내시경 DCR 전 비중격교정술을 시행한 환자에서 증상이 호전되는데 더 오래 걸리는 것으로 나타났다. 비록 통계학적으로 유의미하지 않았으나, 이는 추가적인 비중격교정술로 인하여 비점막이 손상되고, 이것이 비-부비동의 염증을 유발하였기 때문일 수 있다. 이에 대한 연구 결과는 많지 않으나, 내시경 코경유 DCR이 부비동염을 유발할 수 있다는 연구들은 발표된 바 있다. DCR 후 2%의 환자에서 부비동염이 발생하는데, 이는 수술 중 발생하는 점막의 손상 때문인 것으로 생각되며, 이는 수술 후 발생하는 육아종과 재발의 원인이 된다.5,6 SNOT-22는 부비동염이 부비동-비강의 증상과 질환에 영향을 주는 정도를 측정하는 척도로써, Miyake et al8은 내시경 코경유 DCR을 시행한 환자에서 수술 후 30일까지는 SNOT-22가 나빠졌다고 발표했다.
본 연구는 비교적 많은 케이스의 일측성 PANDO 환자를 대상으로 NSD의 방향, 정도, 종류를 확인하였다는 장점이 있다. 또한 수술 전 비중격교정술이 수술 성공률과 증상 호전까지 걸리는 기간에 영향을 미치는지 비교하였다는 의의가 있다. 하지만 본원 이비인후과 지침상 NSD로 인한 증상이 있는 경우에 한하여 비중격교정술을 시행하였기 때문에, 수술 전 동측의 NSD가 있으나 비중격교정술을 받지 않은 환자(group 2A, 52명)에 비해 동측의 NSD가 있으면서 증상이 있어 수술 전 비중격교정술을 받은 환자(group 2B, 8명)의 수가 상대적으로 적어 적절한 결과를 나타내기 어려울 수 있다는 한계점이 있다. 추후 더 많은 환자를 대상으로 한 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한, 연구가 후향적으로 의무기록 분석을 통해 이루어졌다는 한계점이 존재한다.
NSD 및 비중격교정술은 내시경 코경유 DCR의 경과에 영향을 미치지 않았다. PANDO 환자에서 동측의 NSD가 있다고 하더라도 이로 인한 증상을 호소하지 않는 경우 비중격교정술이 반드시 필요하지는 않은 것으로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
김재준 / Jae Jun Kim
Department of Ophthalmology, Konyang University College of Medicine