Address reprint requests to In Hwan Cho, MD Department of Ophthalmology, Soonchunhyang University Cheonan Hospital, #31 Suncheonhyang 6-gil, Dongnam-gu, Cheonan 31151, Korea 안구를 침범하는 악성 종양 중 가장 흔한 것은 전이성 종양이며 폐암이 가장 흔한 원발 악성 종양이다.1 전이성 종양이 가장 흔하게 침범하는 곳은 맥락막(93%)이며, 홍채(7%), 섬모체(3%), 망막(3%), 안와(2%), 시신경(1%)으로의 전이도 보고된 바 있다.1
홍채로의 폐암 전이는 흔하지는 않으나 국내의 여러 연구자들에 의해 보고된 바 있다. 1988년 Kim et al2은 기관지 암의 홍채 전이 1예, 1999년에 Kim and Kim3은 폐선암종의 홍채 전이 1예와 폐선암종의 망막박리를 동반한 맥락막 전이 1예, 2006년에 Kim et al4은 비소세포 폐암의 홍채 전이 1예, 2023년에 Han et al5은 비소세포 폐암의 홍채 전이 1예를 보고하였다.
폐암의 전이에 대한 확진에는 조직 검사가 필수적이지만 섬유주 절제술 등을 통한 조직 검사는 전이를 촉진시킬 수 있어6, 홍채에 대한 검사는 제한적으로만 이루어져 왔다. 국내에서도 Kim et al2, Kim and Kim3, Han et al5은 안방수 세포 검사만을 시행하고 병리 조직학적 검사를 시행하지 않았다. Kim et al4은 섬유주 절제술을 통한 조직 검사를 시행하여 비소세포 폐암의 홍채 전이를 확진하였으나 본 증례에서는 비소세포 폐암의 재병기 과정을 통해 새로운 전이 병소 확인 및 치료 방법을 변경하였다.
본 증례에서는 안내 가위를 이용하여 병리 조직학적 검사를 시행하였고, 이를 통해 폐암의 전이를 확진할 수 있었다. 폐암환자에게 고안압을 동반하는 앞포도막염이 발생한 경우, 악성 종양 전이의 가능성이 있기에 빠른 전이의 파악이 임상적으로 중요하다 여겨져 이를 보고하고자 한다.
증례보고
63세 여자 환자가 2개월 전부터 시작된 우안 안통과 시력저하를 주소로 내원하였다. 내원 2년 전부터 폐우하측엽과 좌상측엽의 비소세포 폐암(T3N2M0)으로 전신 화학요법과 방사선 치료를 지속적으로 받고 있었으며, 그 외 특이 병력은 없었다.
본원 안과 내원 당시 최대 교정 시력은 우안 25/40, 좌안 20/25였고, 안압은 골드만 압평안압계로 우안 52 mmHg, 좌안 17 mmHg였다. 세극등 현미경 검사에서 우안 전방 내 1+의 염증반응과 홍채 전반에 크기가 다양하고 경계가 분명한 다발성 원형 결절들이 관찰되었다(Fig. 1A, B). 우안 동공 빛 반사의 반응 속도는 둔화되었으며 상대구심동공장애는 없었다. 전방각경 검사상 개방되어 있었고 부분적인 주변부 홍채 앞 유착 소견이 관찰되었으며, 전안부 빛간섭단층촬영 상 홍채 앞 표면에 다발성의 원형 결절들이 관찰되었다(Fig. 1C). 안저 검사상 이상 소견은 없었으며 망막신경 섬유층 검사상 위쪽 및 안쪽 영역의 두께가 얇아져 있었으며 시야 검사상 이에 상응하는 아래 이측의 시야 결손이 나타났다(Fig. 2). 형광안저혈관조영술상 맥락막 전이 소견은 없었고 좌안은 정상이었다. 위 소견을 바탕으로 결절성 포도막염, Cogan-Reese 증후군, 항암제 Afatinib으로 인한 육아종 양상의 앞포도막염, 전이성 암종 등을 생각해 볼 수 있었다.
우안 안압과 전방염증을 조절하기 위해 Bimatoprost 0.3 mg/mL/Timolol maleate 6.8 mg/mL (Ganfort®; Allergan Korea, Seoul, Korea), Brimonidine tartrate 2 mg/mL/Brinzolamide 10 mg/mL (Simbrinza®; Norvartis Korea, Seoul, Korea), Prednisolone acetate 10 mg/mL (Predbell®; Chong Kun Dang Pharmaceutical Corp., Seoul, Korea)를 점안하였고, 경구 Acetazolamide (Acetazol®; Hanlim Pharm Co., Seoul, Korea)를 하루 125 mg 3회 복용하였다. 3일 후에도 안압은 우안 52 mmHg, 좌안 17 mmHg로 조절되지 않아 우안 패턴 레이저 섬유주 성형술을 추가적으로 시행하였다. 2주 동안 안압하강제 점안과 경구 이뇨제를 복용하였으나 안압은 우안 40 mmHg, 좌안 13 mmHg로 조절되지 않았다. 염증은 약간 호전되는 양상이었으나 우안 홍채 다발성 결절들의 개수나 크기는 변화가 없었다. 시야 검사는 협조도가 떨어져 시행하지 못하였다.
약물 치료 및 레이저 치료에도 환자는 지속적으로 안통을 호소하고 시력저하가 있어 안압 조절이 필요한 상황이었으나, 암의 전이성 병변이라면 섬유주절제술은 안내 전이를 촉진시켜 뇌전이까지 이를 수 있다는 판단 하에 시행하지 않았고,6 확진을 위하여 홍채 조직 생검 및 안방수 세포 검사를 계획하였다.
안방수 세포 검사는 26게이지(gauge) 주사 바늘의 베벨을 위쪽으로 향하게 하여 전방을 천자한 후 방수 200 μL를 채취하여 시행하였다. 홍채조직 생검을 위해 전방 내 Sodium hyaluronate 10 mg/mL (Healon®; AMO Asia Limited, Seoul, Korea)를 주사하고, 안내 집게로 홍채 결절을 잡고 안내 가위로 조직을 채취하였다. 채취 후 지혈을 위해 에피네프린 1 mg/mL를 주입하였고 홍채의 출혈은 평형염액(balanced salt solution)으로 세척하였다(Fig. 3). 채취된 방수는 액상세포병리검사를, 홍채 조직은 조직병리검사를 의뢰하였다.
세포병리검사 결과 방수 내 악성 종양 세포는 음성이었으나, 조직병리검사 결과 비소세포 폐암의 홍채 전이를 확인할 수 있었다(Fig. 4). 홍채로의 전이는 원격 전이이므로 호흡기 내과에서 폐암의 재병기 결정을 위해 추가적 검사를 시행하였고 폐의 좌상측엽의 새로운 전이와 좌측 골반뼈 전이가 발견되었다. 우안 홍채에 방사선 치료를 먼저 시작하기보다는 항암제 Afatinib 20 mg/일 (Giotrif®; Boehringer Ingelheim Pharmaceutical, Seoul, Korea)에서 Gefitinib 250 mg/일(Specssa®; Ildong Pharmaceutical, Seoul, Korea)로 변경하고 반응을 보기로 호흡기내과에서 결정하였고, 좌측 골반뼈 방사선 치료를 추가적으로 시작하였다.
문헌상 전방 내 Bevacizumab 주입술이 안통 및 시력 호전, 홍채 결절 크기 및 개수를 감소시켰다는 보고가 있어7 우안 전방 내 Bevacizumab (1.25 mg/0.05 mL) (Avastin®; Roche Korea, Seoul, Korea) 주입술을 시작하였다. 1개월간 1주 간격으로 총 4회의 전방 내 Bevacizumab을 주입하였으며, 홍채의 형광혈관조영술상 과혈관 병변에서 불규칙적인 혈관들은 감소하였지만 여전히 남아 있는 양상을 보였다(Fig. 5). 안압은 보존적인 치료에도 불구하고 우안 30-40 mmHg로 지속적으로 높았다.
3개월 후 호흡기내과에서 두 번째 재병기 결정을 하였고 항암제를 변경하였음에도 뇌 전이와 폐 좌상측엽 종양의 크기 증가, 좌측 골반뼈의 또 다른 전이가 발견되었다. 그 이후 우안 홍채와 뇌 방사선 치료도 추가적으로 시행하였으나 이후 의식 수준이 혼미해지며 침상 상태로 보존적 치료를 유지하다 1년 8개월 후 사망하였다.
고 찰
본 증례에서는 홍채 결절과 앞포도막염, 이차성 녹내장을 동반한 비소세포 폐암 환자에서 홍채 조직 검사를 통하여 홍채의 전이를 확인하였고 폐암의 새로운 전이 병변도 신속히 발견할 수 있었다. 홍채 결절은 유심히 보지 않는다면 놓칠 수 있기 때문에 악성 종양 과거력이 있는 환자에게서 안증상이 나타난다면 전이의 가능성을 꼭 생각하여야 한다. 또한, Shah et al1 의 연구에서 포도막 전이를 동반한 폐암 환자들의 44%가 폐암 진단보다 안증상이 먼저 나타났기 때문에, 암의 과거력이 없다 하더라도 결절을 동반한 안증상이 있다면 악성 종양의 가능성을 유념하여야 한다.
본 증례에서는 주변부 홍채 앞 유착이 있었고 염증 세포들과 섬유화 세포들의 침착으로 인해 레이저로 기대하는 섬유주의 개조에 의한 효과로 방수 유출 폐쇄를 해결할 수 없어서 안압 하강이 되지 않은 것으로 생각된다. 약물 치료 및 레이저 치료에도 안압 조절이 되지 않을 경우 암종의 파종을 최소화하기 위하여 고식적 녹내장 수술보다는 덜 침습적인 마이크로펄스 공막경유 섬모체광응고술을 시행해 볼 수 있겠다. 다만 층근접 방사선 치료를 하였을 때 실명을 피할 수는 없기에 녹내장 수술을 시행하는 것이 비용적으로 증가할 수 있다.
악성 종양의 포도막 전이가 있는 420명의 환자들 중 142명(34%)의 환자들은 폐암이 원발 악성 종양으로 가장 흔했고, 그 다음으로 유방암 7%, 소화기계 암 1%, 전립샘암 1%, 밝혀지지 않은 경우가 51%였다.1 폐암의 흔한 전이 병소는 뇌, 흉강, 뼈, 간, 부신, 반대쪽 폐, 피부이며, 맥락막은 폐암의 6번째로 흔한 전이 병소이다.8 여러 임상 연구들에서 폐암의 0.2에서 7%에서만 안내 전이가 일어났고8 사후 병리 검사 결과를 토대로 한 연구에서는 폐암의 6-7%의 환자들에서 안내 전이가 일어났다.9 Kreusel et al10의 연구에서는 맥락막전이는 주로 노랑색(93%)을 띄었고 고원형태(67%)가 대부분이었으며 주황, 갈색의 리포푸신 색소들이 침착되어 있기도 하였다(7%).
악성 종양의 안내 전이를 진단하는 방법에는 크게 안방수 세포 검사와 조직 검사가 있다. 안방수 세포 검사는 조직 검사에 비해 안전하지만 위음성의 가능성이 있으며, Han et al5에서도 반복적인 검사를 통해 진단이 가능했다. Whitcup et al11의 연구에서 안내 림프종 환자 10명 중 3명의 환자가 유리체 세포 검사가 위음성이었다. 조직 검사는 안방수 세포 검사에 비해 침습적이지만 Shields et al12의 연구에서 조직 검사의 발생 가능한 합병증인 지속적인 전방 출혈, prolonged 저안압, 수정체 손상, 안내염 발생률은 1% 미만이었다. 그리고 한 번의 검사로 악성 종양을 확진할 수 있고 수술적으로 암병변의 실제적인 제거 효과도 있어 치료적 의미도 있다. 특히 섬유주절제술을 통한 조직 검사는 Omulecki et al6에서 확인되듯이 악성세포의 파종 위험성이 있어 국내에서 보고된 증례들에서 잘 사용하지 않았다. 본 증례에서 사용한 안내 가위를 이용한 조직 검사의 경우 섬유주절제술을 이용한 조직 검사보다 안전하면서 안방수 세포 검사보다는 정확한 결과를 보일 것으로 생각된다. 본 증례에서 절제적 조직 검사 후 전방출혈은 발생하지 않았으며 다발성 홍채 결절 중 가장 큰 두 개의 결절을 절제하였다. 병변의 위치가 수술적 접근이 용이했으나 병변의 위치가 조직 검사에 용이하지 않은 경우에는 비침습적인 안방수 세포 검사 등이 유용할 수도 있겠다.
전이암의 치료는 전이 정도와 암종의 반응 정도에 따라 달라진다.1 한 곳의 전이만 있을 경우 층근접 방사선 치료가 효과적이다.1 Shields et al13의 연구에서 포도막 전이를 동반한 폐암 환자들이 1회의 층근접 방사선 치료 후 94%에서 전이 병변의 크기가 감소하였다. 포도막 전이를 동반한 악성 종양 환자들 중 유방암보다 폐암 환자들에서 안구적출술이 더 많이 시행되었다.14 그 이유는 폐암으로부터 전이된 병변의 크기가 더 크고 망막하액이 많이 나타나며, 안통을 많이 호소하기 때문이다.14 Shah et al1의 연구에서는 전이 병변 크기가 크고 안통을 호소하는 환자들에게 안구 적출술을 시행하였고, 방사선 치료가 실패하거나 합병증이 발생된 환자에게도 이차적으로 안구 적출술을 시행하였다.
눈으로의 전이는 전신적인 전이를 의미하며 예후는 불량하다. 폐암 치료의 발전에도 5년 생존율은 16%밖에 되지 않는다.15 Shah et al1의 연구에서는 포도막전이가 발견되고 나서 평균 기대수명은 12개월이었고, Kreusel et al8,10의 연구들에서는 포도막전이에 의한 증상이 없을 경우 1.9개월, 증상이 있을 경우 13개월이었다. 본 증례에서는 홍채 전이를 진단받은 뒤 23개월 후에 사망하였다.
말기 폐암환자는 기대수명이 짧고 시력호전이 제한적이며, 폐암의 안내 전이가 드물어 비용효율적인 측면에서 안과적 선별검사가 필요하지 않을 수 있지만8 본 증례를 보면, 안증상이 있는 폐암 환자를 대상으로 안과적 선별검사가 빠른 전이의 파악 및 치료 방침을 설정하는데 꼭 필요하다고 여겨진다. 층근접 방사선 치료 여부, 안구적출술 시행 여부를 결정하고 전신 검사도 동반되어야 한다. 폐암에서 안 전이가 동반된 경우 안 전이의 치료에 의한 실제적인 기대 수명의 증가에 대한 연구는 시행된 바가 없으나, 신속한 전이의 파악이 암 치료 경과 판단에서 매우 중요함은 틀림 없기 때문에 안과 의사로서 진단을 놓치는 일이 없어야 한다.
결론적으로 폐암환자에게 고안압을 병행하는 앞포도막염이 발생한 경우, 감별 원인 중 악성 종양 전이의 가능성이 있다는 점을 유념해야 할 것이며, 빠른 전이의 파악에 있어서 임상적 중요성이 있다. 또한 암의 과거력이 없다 하더라도 홍채 결절을 동반한 고안압, 앞포도막염이 발생한 경우 악성 종양의 가능성을 염두에 두어야 하며, 추후 안증상이 있는 폐암 환자에서의 안과적 선별검사에 대해서도 호흡기 내과와 면밀한 협진 하에 고려해야 할 것으로 생각된다.
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