녹내장 의증으로 추적관찰 중이던 53세 남자가 수개월 전부터 지속된 좌안의 시력 저하로 의뢰되었다. 환자는 약 30년 전 타원에서 근시 교정을 위해 양안 방사상 각막절개술을 받았던 과거력이 있었다(Fig. 1). 우안 나안 시력은 0.9였고, 좌안 나안 시력은 0.5였으며, 좌안 시력은 교정되지 않았다. 좌안의 굴절이상은 -1.00 Dsph=-0.50 Dcyl Ax164였다. 세극등 현미경검사에서 각막에 8개의 방사상 절개 반흔이 관찰되었고, Lens Opacities Classification System Ⅲ 기준에 따른 백내장 정도는 NC2NO2C3였다. Pentacam HR^® (Oculus Inc, Wetzlar, Germany) 검사에서는 방사상 각막절개술 후 상태에 합당하게 중심부가 편평한 모습을 보였다(Fig. 2A). 좌안의 시야검사는 정상이었고, 빛간섭단층촬영 검사에서 하측 망막신경섬유층의 두께가 감소되어 있었다. 환자의 직업상 컴퓨터 작업을 포함한 중간거리와 근거리 작업에 대한 요구도가 높은 편이었으나, 다초점 인공수정체 삽입 후의 부작용에 대해서는 매우 염려가 많은 상태였다. 이에 따라 중간거리 시력이 강화된 단초점 인공수정체를 사용하기로 결정하였다.

Pentacam HR^®을 통해 근시 각막굴절교정술을 받은 각막의 중심 및 주변부 각막굴절력을 전반적으로 확인하였고, 인공수정체 도수 계산시에는 American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS) 사이트에서 제공하는 가이드라인에 따라 각막 전후면을 반영한 True Net power map의 pupil 4 mm zone 각막곡률값을 사용하였다(Fig. 2B). 수술 전 안축장 길이는 부분결합간섭계(IOL Master 500; Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)를 이용하였으며(Fig. 3), 최종 인공수정체 도수 계산 방법으로는 ASCRS online tools에서 제공하는 IOL calculator for eyes with prior RK (https://ascrs.org/tools/post-refractive-iol-calculator, version 4.9) (Fig. 4)를 사용하였다. 목표 도수는 수술 후 정시안에 가까운 근시 값인 -0.50 D에 가까운 도수로 정하였다.

백내장 수술은 각막 상비측 105° 위치에 2.3 mm 절개를 넣은 뒤, 초음파유화술로 백내장을 제거하고 ICB00 (Johnson & Johnson, Santa Ana, CA, USA) +18.0 D를 삽입하였다. 수술 후 절개창의 벌어짐이나 파열을 방지하기 위해 절개창은 이전 방사상 각막절개술의 두 반흔 사이인 각막 상비측 105° 위치에 시행하여 반흔과 새로 시행하는 절개가 이어지지 않도록 유의하였다.^1,3 수술 후 1일째 원거리 나안시력은 1.0, 안압은 17 mmHg였으며 K1 36.50 D, K2 38.00 D였다. 수술 후 1달째 나안 시력은 원거리 3 m, 중간거리 66 cm, 근거리 40 cm에서 모두 1.0이었고, 현성굴절검사에서 굴절이상은 +0.50 Dsph; -1.00 Dcyl, Ax 147이었고, K1 37.00 D, K2 38.25 D였다. 수술 후 3달째 나안 시력은 원거리 1.0, 중간거리 0.8, 근거리(33 cm) 0.32로 측정되었고, 현성굴절검사에서 굴절이상은 +0.25 Dsph; -0.50 Dcyl, Ax 134, K1 37.50 D, K2 38.50 D였다. 경과 관찰 동안 합병증은 관찰되지 않았으며, 환자는 특별한 불편감을 호소하지 않았다.

방사상 각막절개술을 시행 받은 환자의 백내장 수술은 인공수정체 도수 예측의 불확실성으로 인해 정확한 도수 결정 및 렌즈 선택에 어려움이 있다. 방사상 각막절개술 자체만으로 원시로 이행을 보일 수 있고,¹ 절개술 반흔으로 인한 불규칙한 각막 모양 및 난시 등이 수술 후 결과에 영향을 줄 수 있다. 또한, 기존의 고식적인 인공수정체 도수 계산 공식을 이용하여 인공수정체 도수를 결정하는 경우 수술 후 +0.83 D에서 +3.54 D의 원시가 남을 수 있는 것으로 알려져 있고, 이에 따라 수술 후 시력 결과의 차이 또한 클 수 있다.^1,4,7

최근 전자기기 사용과 실내 활동이 늘어나면서 백내장 수술 후 원거리뿐 아니라 중간거리 및 근거리 시력 향상에 대한 환자들의 기대치가 증가하고 있다. 다초점 인공수정체 혹은 연속초점 인공수정체는 원거리와 더불어 중간거리 및 근거리를 향상시킬 수 있으나, 방사상 각막절개술을 받은 환자에의 백내장 수술 시 이러한 인공수정체의 시력 예후에 대해서는 보고마다 차이가 있으며 최상의 결과를 얻지는 못하는 것으로 보고되고 있다. 굴절성 다초점 인공수정체인 FIL611PVT (Soleko, Ltd., Rome, Italy) 삽입을 받은 1명 환자 2안에서 수술 후 6개월째 양안 원거리 및 근거리 나안 시력 1.0으로 만족스러웠다고 보고된 바 있다.⁶ 하지만, 굴절성 비구면 이중초점인공수정체 LS313-MF30 (Oculentis, Berlin, Germany)을 삽입한 2명의 총 3안 중 2안은 수술 후 3개월째 원거리 나안 시력 1.0을 보였으나, 3안 중 1안은 수술 후 6개월째 원거리 나안 시력 0.63-1.0으로 일정하지 못한 결과를 보였다고 하였다. 또한, 수술 후 원거리 나안 시력에 변동을 보였던 증례의 환자는 일중 시력 변동, 눈부심과 빛 번짐, 야간 운전의 불편감을 호소하였다고 보고하였다.⁵ Baartman et al³은 연속초점 인공수정체인 Tecnis Symfony (Johnson & Johnson)를 양안에 삽입 받은 12명의 환자 중 78%가 수술 후 시력에 만족하였다고 하였으나, 수술 후 약 6개월째 원거리 나안 Snellen 시력은 평균 20/33이었으며, 이 중 4명이 눈부심 및 달무리를 호소하였다고 보고하였다. 본 증례의 환자는 상대적으로 젊은 연령에 발생한 초로백내장으로 원거리를 포함한 중간거리, 근거리 모두 좋은 시력이 필요할 것으로 생각되었으며, 직업 특성상 중간거리 시력의 요구도가 컸다. 방사상 각막절개술의 과거력뿐 아니라, 추후 녹내장 진행 가능성이 있는 환자였기 때문에, 본 증례에서는 원거리 및 중간거리 시력에 이점이 있도록 고안된 인공수정체인 ICB00 렌즈를 사용하였다. ICB00 렌즈는 단초점 인공수정체의 구조를 가지면서 고위수차를 변화시켜서 초점심도를 증가시키고, 광학부는 비구면 구조를 가지며 주변부에서 광학부 중심부로 갈수록 약 0.5 디옵터의 굴절력을 증가시키는 방식으로 음의 비구면도를 증가시킨 인공수정체이다. 이러한 구조로 인해 국내외 연구들에서 단초점 인공수정체에 비해 좋은 중간거리 시력을 보였고, 단초점 및 다초점 인공수정체와 비슷한 정도의 좋은 원거리 시력과 시력의 질을 보였다고 보고된 바 있다.^8,9 방사상 각막절개술을 시행 받은 본 증례에서 ICB00를 사용하여 수술 후 1개월째 나안 시력은 원거리(3 m)와 중간거리(66 cm)에서 모두 1.0이었고, 이는 이전 연구들에서 ICB00이 단초점 인공수정체와 비교하여 원거리 시력이 비슷하며 중간거리 시력이 높다는 점과 일치하였다. 근거리 시력 호전의 제한은 중간거리 시력 개선을 위한 인공수정체로 개발된 ICB00 자체의 한계점으로 알려져 있고, 본 증례에서는 수술 후 1개월째 40 cm 거리에서 측정한 근거리 시력은 1.0이었으나, 수술 후 3개월째 33 cm 거리에서 측정한 시력은 0.32로, 근거리 시력은 호전되지 않았다. 기존 연구들에서 ICB00로 수술받은 눈의 근거리 시력이 단초점 인공수정체로 수술받은 눈보다 유의하게 좋다고 보고되었는데, 이는 아시아 인종의 높은 근시 유병률에 따른 큰 조절력 때문이라고 제시된 바 있다.¹⁰ 또한, Kaida et al¹¹은 안축장이 긴(≥26 mm) 눈이 짧은 눈에 비해 단초점 인공수정체 삽입 후 2개월째 근거리 주시 시 높은 조절력을 보이는 빈도가 유의하게 높았다고 보고한 바 있다. 본 증례에서 수술 후 1개월째 근거리 시력이 좋았던 이유는 비교적 젊은 연령, 27.63 mm의 긴 안축장, 수술 전 근시로 인해 조절력이 높았기 때문으로 생각되며, 수술 후 3개월째의 근거리 시력 감소는 백내장 수술 후 방사상 각막절개술 반흔의 부종이 회복되고 각막 곡률이 안정되기까지 약 12주가 걸리기 때문으로 생각된다.¹² 본 증례에서는 수술 후 각막 중심부와 주변부의 각막 곡률의 변화를 확인하지는 못하였는데, 이를 확인하기 위해서는 더 많은 환자를 대상으로 수술 후 각막지형도 검사가 필요할 것으로 생각된다.

이전 연구들에서 방사상 각막절개술을 받은 환자에서는 각막곡률값이 과측정되고, 유효 렌즈 위치 측정 오류 때문에 SRK/T, Hoffer Q, Holladay I 등의 기존 인공수정체 도수 공식을 이용하면 저교정이 되어 수술 후 원시가 되는 경향이 보고되어 왔다.⁴ 또한, 각막의 전면굴절력만 변화하는 엑시머레이저를 이용한 굴절교정레이저각막절제술, 라식 혹은 라섹과 달리 방사상 각막절개술은 절개 길이가 깊어 각막 전후면의 굴절력이 모두 변하기 때문에 이를 고려하여 각막중심부위의 굴절력을 측정할 수 있는 기기를 이용하여 측정치를 방사상 각막절개술을 위한 계산식을 사용해야 한다.¹ Ma et al¹³의 연구에 따르면 RTVue (Optovue, Inc., Fremont, CA, USA)를 이용한 중심부 3 mm 이내의 전후면 각막곡률을 적용한 OCT formula와 IOL master에서 측정된 각막곡률을 사용한 True K formula, 그리고 Pentacam의 4.5 mm optical zone과 Atlas (Atlas 9000 topographer, Carl Zeiss Meditec AG)의 1-4 mm 영역의 각막 곡률을 사용한 average ASCRS 공식의 결과를 비교하였는데, average ASCRS 공식이 수술 후 median absolute refractive prediction error 범위가 +0.46 D에서 +0.59 D로 가장 나은 도수 예측 결과를 보였다고 발표하였다. Patel et al¹⁴은 ASCRS 공식의 average 값이 예측 도수 오차 범위 ± 0.50 D 이내일 확률이 27.78%로 가장 높았다고 보고하였다. Turnbull et al¹²에 따르면, 이전 방사상 각막절개술의 기록을 확인할 수 없는 경우에는 Barrett True K 공식과 Haigis standard formula가 나은 도수 예측 결과를 보였는데 각각은 median error가 0.269 (+0.140에서 +0.398), -0.006 (-0.146에서 +0.134)를 보였다. Shetty et al¹⁵은 ASCRS 사이트에서 계산하여 도출되는 최대 도수와 Barrett True K-no-history 공식이 가장 예측도가 좋았다고 보고하였고 median absolute error는 각각 +0.56 D (+0.25에서 +1.04 D)와 +0.56 D (+0.25에서 +1.06 D)였다. Dołowiec-Kwapisz et al은 ASCRS에서 제공하는 prior RK 공식을 사용하여 연속초점 인공수정체인 Acrysof IQ Vivity (Alcon Laboratories, Inc. Fort Worth, TX, USA)를 한 환자의 양안에 삽입하였을 때, 수술 후 6주째 굴절이상이 목표했던 도수와 일치하였고, 수술 6개월 뒤 logMAR 시력은 원거리에서 우안 0.1 좌안 0.0 근거리에서 우안 0.6 좌안 0.4로 보고하였다.² 본 증례에서는 온라인으로 공식에 대한 접근이 쉽고 오차 범위가 적다고 알려진 ASCRS에서 제공하는 IOL Calculator for Eyes with Prior RK를 사용하였으며, -0.5 D를 목표로 하였을 때 도출된 인공수정체 도수의 평균은 +17.76 D였다. 수술 후 원시화 될 수 있다는 기존 연구 결과들을 토대로 본 연구에서는 -0.5 D에 가까운 인공수정체 도수 중 좀더 근시를 목표로 하여 인공수정체를 삽입하였고, 수술 후 1개월과 3개월째 구면렌즈 대응치는 예상보다 약 0.5 D 원시인 채로 안정화되었다. Turnbull et al¹²은 Barrett True K에서 방사상 각막절개술 이전의 굴절 이상에 대한 정보가 있는 경우, 목표 도수에서 오차 범위 ± 0.50 D와 ± 1.00 D를 보인 결과가 각 76.6%와 97.9%로 가장 정확하다고 보고하였다. 본 증례에서는 환자의 수술 전 기록을 확인할 수 없었으나, 가능하다면 방사상 절개술 전 굴절이상 정도에 대한 기록을 확인하는 것이 도수 결정에 도움이 될 수 있겠다. 또한, Shetty et al¹⁵에 따르면, ASCRS maximum 도수 사용 시 목표 굴절값에서 -1.06 D에서 -0.22 D의 근시가 발생하고, Barrett True K 공식 사용 시 목표 굴절값에서 -0.22 D에서 +0.54 D 범위의 결과를 보이므로, ASCRS maximum이 수술 후 도수 원시화를 막을 수 있는 가장 좋은 공식이라고 하였다. 본 증례에서는 ASCRS calculator maximum과 Barrett True K 공식의 예측 도수가 모두 원시 결과를 보였다. 방사상 각막절개술을 받은 환자들의 도수 결정에 있어서는 원치 않은 원시가 발생할 수 있음을 염두에 두고 목표 도수와 인공수정체 도수 계산 공식을 선택해야 할 것으로 생각된다.

또한 백내장 수술 시에는 각막절개 및 인공수정체 삽입에 따른 고위수차의 변화가 동반된다고 알려져 있으며, 이는 상의 기울어짐, 이중상, 눈부심, 달무리 대비감도 저하 등 시력의 질 저하를 가져올 수 있다고 알려져 있다.⁵ 본 증례에서 환자는 이상 증상을 호소하지는 않았으나, 수술 전후 시력의 질에 대한 대비감도 측정이 없다는 제한점이 있으며, 수술 후 추적관찰 기간이 짧아 추후 환자의 주관적인 증상에 대한 장기간의 추적관찰이 필요할 것으로 생각된다.

결론적으로 방사상 절개술을 받은 환자에서 원거리뿐 아니라 중간거리 시력 호전에 대한 요구도가 존재하는 경우, 중간거리 시력이 강화된 단초점 인공수정체를 고려해볼 수 있겠다. 다만, 원시화 경향을 고려해서 인공수정체 도수를 결정해야 하며, 인공수정체 도수 계산식 선택에 신중을 기해야 하겠다.