2012년 3월부터 2020년 2월까지 Root Z-안쪽눈구석주름교정술을 동반한 속눈썹회전봉합술을 시행한 환자들을 대상으로 후향적으로 의무기록을 조사하였다. 술 전 세극등 현미경 검사에서 아래덧눈꺼풀로 인한 각막에 병변 소견이 있으면서 주관적 불편감을 호소하는 경우에 상기 수술을 시행하였다. 수술 전 환자의 아래눈꺼풀을 아래쪽 방향으로 당겨서 수술 후의 안쪽눈구석주름에 대한 모습을 환자 및 보호자에게 인지하게 하였고 안쪽눈구석주름교정술을 함께 시행하기를 원하는 경우에 Root Z-안쪽눈구석주름교정술을 덧눈꺼풀교정술과 함께 시행하였다. 수술은 한 명의 술자(W.K.C.)에 의해 시행되었다. 수술 당시 연령이 15세 미만이면서 수술일 기준으로 3년 경과관찰이 가능했던 환자를 연구 대상으로 하였고 수술 당시 연령이 15세 이상이거나 술 후 경과관찰 기간이 3년 미만인 경우, 협조도 저하 등으로 수술 전후 시력, 굴절력 등 연구에 필요한 정보가 누락된 경우는 대상에서 제외하였다. 첫 내원 시 연령, 수술 당시 연령, 성별, 덧눈꺼풀의 심한 정도, 경과관찰 기간, 주호소, 최대교정시력, 조절마비하 굴절력, 난시 값에 대한 정보를 수집하였고, 주호소가 여러 가지인 경우에는 가장 불편감을 느끼는 한 가지 증상으로 기록하였다. 수술 후 비후성 흉터, 출혈 및 감염, 눈꺼풀겉말림, 아래눈꺼풀후퇴 등의 합병증 발생 여부 및 재수술 시행 여부를 확인하였고, 술 후 3년이 되는 시기에 최대교정시력, 조절마비하 굴절력, 난시 값을 수술 전과 비교하였다. 최대교정시력이 0.7 (logarithm of the minimum angle of resolution [logMAR] 시력 0.15) 이하인 경우 약시안로 정의하였고 정상안과 약시안으로 세부 군을 설정하여 수술 전후 최대교정시력, 조절마비하 굴절력, 난시 값을 비교하였다. 또한 대상을 수술 당시의 연령에 따라 6세 미만과 6세 이상의 두 군으로 나누어 수술 전후 난시 값을 비교하였다.

시력은 본 논문에서 logMAR로 변환하여 표기하였다. 조절마비검사는 0.5% phenylephrine과 0.5% tropicamide 혼합제(Mydrin P^®; Santen Pharmaceutical Co., Ltd., Osaka, Japan)를 10분 간격으로 각각 3회 점안하고 나서 1시간 뒤 동공확대와 빛 반사가 없는 것을 확인한 후 시행하였고, 조절마비하 굴절력 및 난시 값은 자동굴절검사기(Canon RK-F2^®; Canon, Tokyo, Japan)를 이용해 측정하였다.

수술 방법은 다음과 같다(Fig. 1). 먼저 Root Z-안쪽눈구석주름교정술을 시행하기 위해 안쪽눈구석에 Root Z 모양으로 피부절개선을 표시하고, 11번 칼을 사용하여 피부를 절개한다. 눈물 언덕이 노출되도록 피부 밑 조직을 박리하고 눈둘레근을 절개하여 수직긴장도를 줄인 후, 만들어진 피판을 아래눈꺼풀 방향에서 내안각 방향으로 회전시켜 흡수사(Vicryl #6-0; Ethicon Inc., Somerville, MA, USA)를 이용해 피하 조직을 고정한다. 이후 속눈썹회전봉합술을 시행하였다. 내측 눈구석으로부터 외측 눈구석까지 마킹펜을 이용하여 아래눈꺼풀에 피부절개선을 표시하였다. 절개선의 위쪽 경계는 아래눈꺼풀테에서 2 mm 떨어진 곳에 표시하였고, 아래쪽 경계는 위쪽 경계에서부터 유구겸자로 아래눈꺼풀을 집어 눈썹이 각막에 닿지 않는 최소한의 범위를 측정하여 표시하였다. Bard-Parker 15번 칼을 사용하여 피부를 절개하고 전기소작기를 이용하여 지혈하면서 피부와 피하조직, 눈둘레근의 일부를 절제하였다. 눈꺼풀판을 노출시킨 후 흡수사(Vicryl #6-0)를 이용해 피하조직을 아래눈꺼풀 판에 단속적으로 회전봉합하였다. 6세 미만인 경우 빠른 흡수사(fast absorbing plain gut #6-0; Ethicon Inc.)를 이용해, 6세 이상인 경우 비흡수사(Sofsilk #6-0; Medtronic Inc., Minneapolis, MN, USA)를 이용해 피부 봉합을 시행하였고, 비흡수사로 봉합한 경우, 1주 뒤 외래에서 봉합사를 제거하였다. 수술 후 1개월 간 수술 부위에 항생제 연고(Ocuflox^®; Samil Co., Ltd., Seoul, Korea)를 바르게 하였고, 이후로는 3개월 이상 국소 스테로이드 연고(Maxitrol^®; Novartis, Bazel, Switzerland)를 바르게 하였다.

수술 전후의 결과값 비교를 위해 통계는 SPSS version 18.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)의 Wilcoxon 부호순위검정을 사용하였으며, 유의수준(p-value)이 0.05 미만일 때 유의한 값으로 산정하였다.

본 연구는 모든 과정에서 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 가톨릭대학교 대전성모병원 임상연구 윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다(승인 번호: DC22WISI0023).

Root Z-안쪽눈구석주름교정술을 동반한 속눈썹회전봉합술을 시행 후 3년간 경과관찰이 가능했던 총 76명의 환자들 중에 결측치로 인해 분석이 불가능한 환자를 제외하고 총 55명의 환자(109안)를 대상으로 분석하였다. 남자는 28명(55안), 여자는 27명(54안)이었고, 초진 시 평균 연령은 4.51 ± 2.40세, 첫 수술 당시 환자의 평균연령은 6.02 ± 2.08세였으며, 수술 후 평균 경과관찰 기간은 36.77 ± 3.13개월이었다(Table 1). 총 109안의 덧눈꺼풀 중에서 속눈썹이 닿는 부위는 내측 부위만 닿는 경우가 72안(66.1%)으로 가장 많았고, 내측부터 중앙 부위까지 닿는 경우가 35안(32.1%), 내측부터 가측 부위까지 닿는 경우가 2안(1.8%)으로 가장 적었다(Table 1). 첫 내원 시, 타 안과에서 덧눈꺼풀에 대해 듣고 내원하거나 부모가 육안 소견으로 파악하고 내원한 경우가 16명(29.1%)으로 가장 많았고, 우연히 진료 도중 발견된 경우가 15명(27.3%), 시력저하로 내원한 경우가 11명(20.0%), 자주 비비는 증상이 7명(12.7%), 통증 호소가 3명(5.5%), 눈부심이 2명(3.6%), 눈물흘림이 1명(1.8%)이었다(Table 2).

총 109안 중 108안에서 수술 후 합병증 없이 덧눈꺼풀이 성공적으로 교정되어 증상이 호전되었고 증상이 재발하여 재수술을 시행한 경우는 없었다(Fig. 2). 비후성 흉터를 포함하여 수술 부위 감염, 눈꺼풀겉말림, 아래눈꺼풀후퇴 등의 합병증은 발생하지 않았다. 특히, 흉터와 관련하여서는 수술 부위에 흔적이 남았다 하더라도 덧눈꺼풀 수술 후 남은 수술 흔적과 비슷한 수준의 자국으로 이에 대한 문진 시 환자와 보호자가 미용적인 측면에서 불만을 제기한 경우는 없었다. 1명(1안)에서 내측 눈꺼풀 결막 출혈의 합병증이 발생하였는데 술 후 9병일째 첫 출혈이 발생하였고, 눈물에 섞여 선홍색의 피가 간헐적으로 새어 나오는 정도의 양이었다. 출혈이 발생하게 된 원인을 명확하게 파악할 수는 없었으나 눈꺼풀판에 피하조직을 고정할 때 사용한 봉합사가 창상 치유 과정에서 눈꺼풀 결막을 자극하여 발생하였거나 환아가 수술 부위를 비비면서 발생하였을 것으로 추정된다. 3일간 경과관찰한 후에도 호전이 없어 수술 후 12일째 흡수사(Vicryl #6-0)를 이용하여 눈꺼풀 결막 출혈 부위를 결찰하였고, 이후로 재발없이 안정적으로 유지되었다(Supplementary Video 1).

전체 109안에 대해서 수술 전과 수술 후 3년 뒤 최대교정시력, 조절마비하 굴절력, 난시 값은 각각 수술 후 최대교정시력은 증가하였고, 조절마비하 굴절력은 근시쪽으로 이동하였으며, 난시 값은 감소하여 유의한 변화가 있었다(p<0.001, p<0.001, p=0.024) (Table 3). 수술 전 약시가 없었던 86안에 대해서도 수술 전과 수술 후 3년 뒤 최대교정시력, 조절마비하 굴절력, 난시 값은 각각 유의한 변화가 있었다(p<0.001, p<0.001, p=0.025) (Table 3). 수술 전 약시가 있었던 23안에 대해서는 수술 전과 수술 후 3년뒤 유의하게 최대교정시력이 호전되고 조절마비하 굴절력이 근시로 이동하였으나(p<0.001, p=0.003), 난시 값은 유의미한 변화가 없었다(p=0.431) (Table 3).

또한 수술 당시 연령을 기준으로 6세 미만인 군에서는 수술 전과 수술 후 3년 뒤 난시 값이 유의하게 감소한 반면(p=0.011), 6세 이상인 군에서는 수술 전후 난시 값에 유의한 변화가 없었다(p=0.589) (Table 4).

덧눈꺼풀은 과도한 피부주름과 눈둘레근이 눈꺼풀 테두리 위로 겹쳐지며 속눈썹을 안쪽으로 밀어 각막과 결막을 자극하게 되는 눈꺼풀 질환이다.^1-4 심한 경우 난시 같은 굴절 이상, 시력저하, 각막 혼탁 등을 유발할 수 있어 주의가 필요하다.⁸ 성장하면서 자연히 호전되는 경우가 많으나 일부는 호전없이 지속되는 것으로 보고된다.³

안쪽눈구석주름은 위눈꺼풀에서 아래눈꺼풀 쪽으로 코쪽 피부를 따라 피부주름이 내려오는 것으로 원인은 명확히 알려져 있지 않으나 과도한 눈둘레근의 꼬임, 섬유화된 지방 조직, 안쪽 올림근널힘줄의 약한 부착력 등이 그 원인으로 생각된다.^9,10 성장하면서 자연소실 되는 경우가 많은 서양인과 달리 동양인에서는 성인이 되어서도 안쪽눈구석주름이 소실되지 않고 남는 경우가 많다.¹¹

덧눈꺼풀 교정술의 술식은 여러 방법이 있다. Quickert et al¹²은 절개 없이 눈꺼풀 전층봉합을 통해 빠르고 간단한 아래덧눈꺼풀교정술 방법을 제시하였는데, 수술 부위 감염 위험성과 29% 정도의 비교적 높은 재발률을 보고하여 정도가 심한 덧눈꺼풀 환자에서는 시행하기 어렵다는 단점이 있다.¹² 변형된 호쯔씨 수술법은 흔히 사용되는 술식으로 아래눈꺼풀의 피부와 눈둘레근 일부를 절제한 뒤 눈꺼풀판을 포함하여 피부 봉합을 시행하는 방법이다. 비교적 간단한 술식이고 성공률이 높으나 과도한 피부절제로 인해 눈꺼풀겉말림이나 눈꺼풀후퇴 등의 합병증이 발생할 수 있다.^4,13 속눈썹회전봉합술은 피부를 절개한 뒤 눈꺼풀판이 노출되도록 박리하고 나서 피부 밑 조직을 눈꺼풀판의 아래경계부위에 봉합하는 방식이다. 속눈썹의 방향을 바깥으로 전환시키는 것에 큰 장점이 있어 높은 성공률과 낮은 합병증 발생률을 보인다.⁴ Shin et al¹⁴은 변형된 호쯔씨 수술법으로 덧눈꺼풀 교정술을 시행하여 1.6% 환자에서 재발로 인한 재수술을 보고하였고 Kim et al⁴은 전층회전봉합술을 이용하여 1.9% 환자에서 재발로 인한 재수술을 보고하였다.

덧눈꺼풀 교정술 이후에 가장 흔하게 재발하는 경우는 내측부위 재발로 보고된다.^4,14,15 이처럼 내측부위 재발 및 저교정이 흔하게 발생하는 원인 중 하나로 안쪽눈구석주름이 지목된다. 안쪽 눈구석주름은 아래눈꺼풀의 내측 부위를 위쪽으로 잡아당기는 견인력을 만들어 속눈썹이 각막에 닿는 것을 악화시키고 수술적 교정을 어렵게 만든다.¹⁶ Kwon et al¹⁷은 안쪽눈구석주름교정술을 함께 시행한 덧눈꺼풀 교정술이 더 효과가 좋을 수 있다고 보고하였다. 본 연구에서는 Root Z-안쪽눈구석주름교정술을 동반한 속눈썹회전봉합술을 시행하였으며, 3년 경과관찰을 하였음에도 재발 및 재수술한 경우가 없었다. 이는 기존의 덧눈꺼풀 교정술만 시행했던 연구들에 비해 좋은 결과이며 덧눈꺼풀 교정술과 안쪽눈구석주름 교정술을 함께 시행하였을 때 효과가 좋다는 기존 연구결과를 뒷받침하는 것으로 보인다. 또한 덧눈꺼풀 교정술의 여러 가지 술식 중 속눈썹회전봉합술은 덧눈꺼풀의 심한 정도에 따라 봉합 횟수와 위치를 조정할 수 있어 성공률 및 재발 방지 측면에서 좋은 효과가 있는 것으로 보여진다.⁴

덧눈꺼풀과 난시의 관련성에 대한 기존 연구에서 덧눈꺼풀이 있는 환자가 덧눈꺼풀이 없는 환자에 비해 높은 비율로 난시가 있다는 보고들이 있었다.^18-20 덧눈꺼풀 교정술과 난시 값 변화의 관련성에 대한 기존 연구들에서는 수술 후 난시 값의 유의한 변화를 나타낸다는 보고가 있으나 그렇지 않다는 보고도 있었다.^20-23 Kim et al²³은 속눈썹회전봉합술로 아래덧눈꺼풀교정술을 시행하였고 술 후 3개월, 6개월, 1년 뒤에 각각 유의미한 난시 감소가 있다고 보고하였다. Park et al²²은 속눈썹회전봉합술로 아래덧눈꺼풀교정술을 시행하였고 5-7세 환자군에서 수술 후 난시 감소가 유의미하였으나 5세 미만과 8세 이상 환자군에서는 유의한 변화를 보이지 않는다고 보고하였다. Kang and Ahn²⁴은 변형된 호쯔씨 수술법으로 아래덧눈꺼풀교정술을 시행하였고 5-8세 환자군에서 술 후 6개월, 1년뒤에 난시가 유의미하게 감소하였으나 5세 미만과 9세 이상 환자군에서는 유의한 변화를 보이지 않는다고 보고하였다. Preechawai et al²¹은호쯔씨 수술법으로 아래덧눈꺼풀교정술을 시행하였고 2년간 추적 관찰하였을 때 유의미한 난시 변화가 없다고 보고하였다. Shih and Huang²⁰은 아래덧눈꺼풀교정술 후 3개월에서 12개월까지 추적 관찰하였고 난시 변화가 유의미하지 않다고 보고하였다.

덧눈꺼풀이 난시를 유발하는 원인은 명확히 밝혀진 바 없으나, 비정상적인 피부주름으로 인한 피부장력증가, 각막 자극증상으로 인한 과도한 깜빡임이나 비빔 등의 행동, 속눈썹자극으로 인한 각막미란 등이 각막 곡률의 변화 및 각막표면 재구성을 유발할 수 있다는 가설이 있다.^23,25 본 연구에서는 전체 환자군에서 3년간 경과관찰을 하였을 때 난시가 술 전 -1-56 ± 1.16 D에서 술 후 -1.44 ± 1.15 D로 유의하게 감소하였고(p=0.024) 6세 미만의 환자군에서도 난시 감소가 술 전 -1.74 ± 1.44 D에서 술 후 -1.47 ± 1.33 D로 유의미하였으며(p=0.011) 전체 환자군에 비해 6세 미만의 환자군에서 더 큰 변화폭을 보였다. 이는 덧눈꺼풀 교정술과 안쪽눈구석주름교정술을 함께 시행하면 술 후 재발 및 재수술 측면에서 좋은 효과를 보여 각막자극증상을 줄이는 데 도움을 주고, 안쪽눈구석주름교정술을 통해 눈 주위 피부긴장을 더욱 완화하는 효과가 있기 때문으로 해석할 수 있다. 다만, 6세 이상의 환자군에서는 난시가 술 전 -1.43 ± 0.91 D에서 술 후 -1.41 ± 1.02 D로 유의한 변화를 보이지 않았으며(p=0.589), 본 연구에서는 상대적으로 저연령의 소아에서 수술 후 난시 감소가 더 두드러지는 것으로 보인다.

소아는 시력이 발달하는 시기이기 때문에 덧눈꺼풀로 인한 각막손상이나 난시가 적절한 시력발달을 저해하여 약시를 유발할 수 있다.¹⁹ 본 연구에서는 총 109안 중 23안(21.1%)에서 약시가 있었고, 약시가 있었던 환자 군에서는 난시 값이 술 전 -2.40 ± 1.57 D에서 술 후 -2.33 ± 1.64 D로 유의한 차이를 보이지 않았다(p=0.431). Preechawai et al²¹은 5세 미만의 어린 환자들은 비교적 각막이 유연함에도 불구하고 덧눈꺼풀 교정술 이후 유의한 난시 변화가 없었다고 보고하였으며, 이에 대해 덧눈꺼풀 외에 다른 환경적 요인이 난시에 기여했을 것이라고 추정하였다. 본 연구에서는 수술 전 약시가 있었던 군의 난시 값이 수술 전 약시가 없었던 군의 난시 값에 비해 컸으며 전자는 덧눈꺼풀교정술 후에도 난시 값이 유의하게 변화하지 않는 것을 확인할 수 있었다. 이를 통해 Preechawai et al²¹이 언급한 것처럼 덧눈꺼풀 외에 다른 환경적인 요인이 난시 값을 크게 만드는데 기여했을 것으로 추정할 수 있고, 큰 난시 값이 약시의 원인 중 하나로 작용했을 것으로 보인다.

덧눈꺼풀 교정술과 최대교정시력 변화에 대한 기존 연구들에서 술 후 최대교정시력의 개선을 보고한 경우가 있었다.^19,25 반면, Kim et al²³은 약시가 있는 환자를 제외하고 시행한 연구에서 덧눈꺼풀 교정술을 받은 환자와 받지 않은 환자 사이의 최대교정시력이 통계적으로 유의한 차이가 없다고 보고하였다. 본 연구에서 logMAR로 변환한 최대교정시력의 변화를 보면, 전체환자군은 술 전 0.098 ± 0.140에서 술 후 0.022 ± 0.042로, 수술 전 약시가 없었던 군은 술 전 0.04 ± 0.04에서 술 후 0.02 ± 0.03으로, 수술 전 약시가 있었던 군은 술 전 0.30 ± 0.19에서 0.04 ± 0.07로 모두 유의미한 개선을 보였다(p<0.001). 수술 당시 평균 연령이 6.02 ± 2.08세였던 점을 고려하면 3년 간의 기간 동안 정상적으로 소아의 시력이 발달하였을 가능성이 높다. 또한 수술 전 약시가 있었던 23안 중 12안(52.2%)에서 가림치료를 시행하였고 6안(26.1%)에서 굴절교정으로 약시치료를 시행하였기 때문에 이러한 약시치료 역시 시력 호전에 기여하였을 것으로 예상된다. 수술 전 약시가 있었던 군에서 평균 최대교정시력의 호전이 다른 군에 비해 더욱 두드러졌던 것도 이를 뒷받침하는 결과이다. 이러한 이유로 수술 자체가 최대교정시력 개선에 직접적인 효과를 주었다고 단언하기는 어려울 것으로 보인다. 다만, 각막 병변 등 시력발달을 저해할 만한 요소들을 수술을 통해 제거해주었기 때문에 본 연구에서 환자들이 정상적인 시력발달의 과정을 거쳤을 것으로 추측해볼 수 있다.

수술 부위의 흉터는 가장 흔한 수술 합병증 중에 하나이며 많은 술자들이 특히 안쪽눈구석주름교정술로 인한 흉터 발생을 우려한다.²⁶ 안쪽눈구석주름교정술에 대해서는 다양한 방법들이 소개되어왔고 각각의 장단점이 존재하며 일반적으로 술자에게 가장 익숙한 방법으로 선택하게 된다.^17,26,27 피부재배치법(skin redraping epicanthoplasty)은 앞옮김피판의 한 종류로써 도안이 비교적 간단하고 수술 흉터가 작으며 교정 효과가 좋다는 장점이 있어 가장 널리 사용되는 술식 중 하나이다.²⁶ Root Z-안쪽눈구석주름교정술은 자리옮김피판의 한 종류로 도안이 복잡하여 초심자가 시행하기 어려울 수 있으나 수술 흉터가 비교적 작고 교정 효과도 좋다는 장점이 있다.^27,28 이와 관련하여 Kwon et al¹⁷은 Root Z-안쪽눈구석주름교정술이 좋은 교정 효과를 지님과 동시에 비후성 흉터가 적게 관찰되어 소아에게 권장할만한 술식이라고 보고한 바 있다. 본 연구에서도 술자에게 가장 숙련된 술식인 Root Z-안쪽눈구석주름교정술을 이용하였으며 결과에 제시하였듯, 수술 후 비후성 흉터로 인한 합병증 등은 발생하지 않았는데, 이는 수술 후 3개월 이상 사용한 스테로이드 안연고가 흉터 예방에 도움을 주었을 것으로 생각한다.

본 연구에서는 치료 방법의 대조군이 없다는 점과 수술하지 않은 아래덧눈꺼풀 환자군과 임상결과를 비교하지 못했다는 점, 그리고 각막 난시를 자동굴절검사기로만 측정하여 자세한 각막 난시와 곡률 분석을 하지 못하였다는 한계가 있다. 그리고 결측치로 인해 연구대상자에 포함하지 못한 21명의 환자들이 대부분 저연령의 환아이거나 지적장애 등으로 협조도가 저하되는 환아였지만, 전체 연구대상자 수에 영향을 주었다는 점을 고려하였을 때 분석에 있어 편향이 발생했을 가능성이 있을 것으로 보인다. 또한, 수술 후 흉터 평가를 객관화하기 위한 설문조사 등이 부재하며, 수술 후 스테로이드 연고를 사용하였음에도 안압에 대한 평가를 시행하지 않은 것도 본 연구의 제한점이다. 이는 후향적 의무기록 연구라는 특성과도 연관되며 추후 후속 연구를 통해 보완이 필요할 것으로 생각된다.

저자들은 본 연구에서 15세 미만 아래덧눈꺼풀증이 있는 소아에서 Root Z-안쪽눈구석주름교정술을 동반한 속눈썹회전봉합술 시행 후 3년 간 경과관찰 하였음에도 특별한 합병증 및 재발이 없음을 확인하였다. 또한 상기 수술 후 최대 교정시력은 증가하고 난시 값이 통계적으로 유의하게 감소하는 것을 확인할 수 있었기 때문에 상기 수술이 정상적인 소아의 시력발달에 있어 방해가 될 만한 요소를 제거하고 굴절이상이 악화되지 않도록 하는 긍정적인 효과가 있다고 생각한다. 더불어 외관상 환자 및 보호자가 만족할만한 결과를 얻을 수 있다는 점에서도 권장할만한 술식이라고 생각한다.