J Korean Ophthalmol Soc > Volume 65(10); 2024 > Article
안와기종으로 발생한 압박시신경병증 증례보고

국문초록

목적

안와기종으로 발생한 압박시신경병증에서 결막을 통한 결막기종 제거 후 시력을 회복한 증례를 보고하고자 한다.

증례요약

55세 남자가 우측 측두부 외상 후 발생한 우안 시력저하로 내원하였다. 우안 최대교정시력은 0.6으로 측정되었고, 우안에 상대구심동공운동장애가 보였고 안구운동 평가상 하전장애가 관찰되었다. 병원 이송 중 수 차례 코를 풀었다고 하며, 세극등검사상 우안 결막기종이 관찰되었다. 안와 컴퓨터단층촬영검사상 우측 안와 내벽골절 및 시신경 위 안와기종이 있었고, 시유발전위검사상 우안 P100 파형의 지연과 시야검사상 우안 주변부시야 감소 소견을 확인하였다. 이에, 안와기종으로 인한 압박시신경병증 진단 하에 치료를 시작하였다. 안와 내 압력을 감소시키기 위해 정맥내 만니톨 주사 및 안압하강제, 항생제 점안제 치료를 시작하였고, 결막을 통해 결막기종을 제거하였다. 3주 뒤 우안 최대교정시력이 1.0으로 향상되었고, 시유발전위검사상 우안 P100 파형이 정상으로 호전되었다.

결론

외상 후 안와기종에 의한 압박시신경병증의 경우, 신속하게 안와 내부를 감압하여 시신경압박을 해소하는 것이 시력 예후에 중요할 것으로 생각된다.

ABSTRACT

Purpose

We report a patient with compressive optic neuropathy (CON) in whom visual acuity (VA) was restored after removing conjunctival emphysema through the conjunctiva.

Case summary

A 55-year-old man was transferred to emergency department complaining of decreased VA in the right eye after trauma to the right temporal side of the head. The best-corrected visual acuity (BCVA) was 0.6 in the right eye. We confirmed a relative afferent pupillary defect and limited eye movement inferiorly in the right eye. The patient had blown his nose several times while being transferred to the hospital. On silt-lamp examination, there was conjunctival emphysema of the right eye. Orbital computed tomography showed a medial wall fracture of the right orbit and orbital emphysema above the optic canal. The P100 wave was delayed in the visual evoked potential (VEP) exam, and there was a decreased peripheral visual field on the Humphrey visual field test. Based on these findings, we diagnosed CON and treated him accordingly. To decompress the intra-orbital area, we injected mannitol intravenously, applied intraocular pressure-lowering and antibiotic eye drops in the right eye, and removed part of the conjunctival emphysema through the conjunctiva. At the 3-week follow-up, the BCVA had improved to 1.0 in the right eye with a normalized P100 wave on the VEP exam.

Conclusions

In a case of CON caused by orbital emphysema after trauma, it is important to decrease the intra-orbital pressure as soon as possible to enable a good prognosis for the VA.

안와기종은 안와 또는 안와 주위 조직으로 공기가 유입되어 발생하는 임상적으로 흔하지 않은 현상이다.1-3 대부분 외상이 원인이며, 안와 내벽골절 또는 코곁굴골절이 발생한 후 재채기를 하거나 코를 푸는 행위 등의 발살바 조작을 행하였을 때 주로 발생하는데, 발살바 조작 시 비강 내에 존재하던 공기가 골절 부위를 통해 안와 내부로 이동하여 발생하는 것으로 알려져 있다.1-6 안와기종은 대부분 시간이 지나면 자연히 호전되나, 안와 내 공간을 차지할 경우 여러 증상들을 일으킬 수 있다.1-6 일반적으로 안구운동 제한, 안구돌출 등이 나타날 수 있고, 안와기종이 시신경 첨부에 존재할 경우에는 드물게 시력저하, 안압상승, 시신경위축, 중심망막동맥폐쇄, 급성 구획증후군, 압박시신경병증 등을 일으켜 심각한 결과를 초래하기도 한다.2,4-7 안압상승에 따른 급성 구획증후군 또는 압박시신경병증이 발생한 것으로 의심될 경우에는 즉각적인 안와 내 감압이 필요하며, 가쪽눈 구석절개술 또는 가쪽눈구석인대절개술, 경피바늘감압술, 수술적 감압술 등을 시도할 수 있다.4-7
압박시신경병증은 시신경이 압박을 받을 때 발생하는 시신경병증으로, 여러 가지 원인이 있을 수 있는데, 주로 종양이 대부분의 원인을 차지하며 이외에도 감염성, 염증성, 혈관성 질환 등으로 발생할 수 있다.8 또한, 위에서 언급했듯이 안와기종 또한 시신경에 압박을 가해 압박시신경병증으로 이어질 수 있다.9 서서히 나타나는 시력저하, 색각 및 시야이상, 시신경위축 등이 주요 임상적 특징이며, 진단 시 원인에 따른 치료가 필요하다.8
지금까지 안와기종이 속발한 안와골절과 관련한 여러 증례가 보고되어 왔으나, 결막을 통해 결막기종을 제거한 후 압박시신경병증이 빨리 호전된 증례는 보고된 적이 없었다. 저자들은 결막을 통해 결막기종을 제거하여 시신경에 가해지는 압박을 감소시킨 후 수 시간 이내에 시력을 회복한 증례를 경험하고 이를 보고하고자 한다.

증례보고

55세 남자가 우측 측두부 외상으로 본원 응급실에 내원하였다. 내원 당시 우안 시력저하를 호소하였고 시력검사상 우안 최대교정시력 0.6, 좌안 최대교정시력 0.9로 측정되었다. 안압은 양안 13 mmHg로 측정되었고, 안구운동 평가에서 하전장애 소견이 확인되었다. 안구돌출계 검사상 우측 안구돌출 소견은 관찰되지 않았고, 우안에 등급 1의 상대구심동공운동장애(relative afferent pupillary defect) 소견이 관찰되었다.10 세극등검사상 우안 결막기종(Fig. 1A)이 있었고, 안저검사 및 빛간섭단층촬영검사 상 양안에 이상 소견은 발견되지 않았다. 안와 전산화단층촬영 검사(computed tomopgraphy)상 우측 안와 내벽골절(Fig. 2A, B) 및 안와기종(Fig. 2B, C)을 확인하였으며, 안와기종은 상직근과 시신경 상부 및 근원뿔을 따라 퍼져 있는 양상이었다. 또한, 시유발전위검사상 27%의 우안 P100 파형 지연 소견(Fig. 3A)과 시야검사상 우안 주변부시야 감소(Fig. 4A) 소견이 관찰되어, 위의 검사들을 바탕으로 안와기종으로 인한 압박시신경병증 진단 하에 치료를 시작하였다. 우선, 안와 내 압력을 감소시키기 위하여 Proparacaine Hydr위하여 Proparacaine Hydrocholoride 점안ocholoride 점안액(Paracain®; Hanmi, Hwasung, Korea)으로 점안마취, Povidone-Iodine (Betadine®, Korea Pharma, Hwasung, Kor ea) 및 평형염액으로 안구 소독 및 세척 시행 후 26G 바늘로 결막을 천공하여 천공 주변 부위를 멸균 면봉으로 눌러가며 최대한 공기를 빼 주었다(Fig. 1B). 정맥내 D-mannitol (20% Mannitol inj.®; JW Choongwae Pharma Co., Dangjin, Korea)을 150 mL 주입하였으며, Dorzolamide-Timolol 점안액(Cosopt-S®; Santen Pharma Korea Co., Ltd., Clermont Ferrand, France)을 우안 12시간 간격으로 점안하도록 하였다. 가쪽눈구석절개술도 고려하였으나, 항혈소판제를 복용하고 있어 시행하지 않았다. 또한, 결막 천공 후 감염 및 염증 발생 예방을 위해 Amoxicilin-Clavulanate 625 mg (Kmoxilin®; Chong Kun Pharma Co., Seoul, Korea), Zaltoprofen (Zaleton®; Celltrion Pharma, Cheongju, Korea) 80 mg을 3일간 하루 3회 복용하도록 하였고, Levofloxacin Hydrate 점안액(1.5% Cravit®; Santen Pharm Korea Co., Ltd., Ishikawa, Japan)을 우안 4시간 간격으로 점안하도록 하였다. 정맥내 고용량 스테로이드 치료를 진행하려 하였으나, 환자분이 고용량 스테로이드 치료 부작용과 관련하여 치료에 동의하지 않아 진행하지 않았다. 대신, 경구 Prednisolone (Solondo®; Yuhan Co., Seoul, Korea) 20 mg을 3일간 복용하도록 하였다.
위의 치료를 지속하며 수상 9시간 뒤 시행한 시력검사상 우안 최대교정시력 1.0으로 측정되었고, 안구운동 평가 시 하전장애가 호전된 소견을 보였다. 그러나, 여전히 우안에 등급 1의 상대구심동공운동장애 소견은 관찰되었다.10
3일 뒤 시행한 검사상 우안 최대교정시력 1.0, 안압 11 mmHg로 호전된 양상을 유지하였고 결막 천공 부위 감염소견을 보이지 않아 경구 스테로이드와 항생제 및 소염진통제는 더 복용하지 않았다.
3주 뒤 경과관찰 시, 우안 최대교정시력 1.0으로 측정되었으며, 안구운동 평가상 전 방향 주시 제한 소견은 없었다. 우안의 동공이 빛에 수축하는 정상 반응을 보였으며, 시유발전위검사에서 우측 P100파가 정상 수치로 회복한 것을 확인하였다(Fig. 3B). 또한, 5주 뒤 시행한 시야검사상 시야 감소가 더 이상 진행하지 않은 것을 확인하였고(Fig. 4B), 안와 컴퓨터단층촬영검사상 안와기종이 모두 사라진 것을 확인하였으며 안와골절 부위는 골절된 상태를 유지하고 있었다(Fig. 2D-F).

고 찰

외상 후 발생하는 안와기종은 대부분 코를 풀거나, 재채기를 하는 등의 발살바 조작이 일어났을 경우 발생한다.1-6 안와골절이 발생한 상태에서 코를 풀거나 재채기를 하는 등의 발살바 조작을 가할 경우 비강 내에 존재하던 공기가 비강과 안와 사이의 압력차이에 의해 비강-안와 연결부위를 경유하여 안와 내로 들어가고, 공기가 들어가면 지방과 같은 안와 내 조직이 연결부위를 막으면서 공기가 비강 내로 다시 이동하지 못하는 한 방향 밸브(one way vavle)를 형성하여 안와기종이 발생하게 된다.3 본 증례도 병원 이송 중 환자가 수 차례 코를 풀었으며, 이로 인해 비강 내 존재하던 공기가 우측 안와 내벽골절 부위를 통해 안와 내로 유입되었다. 안와 컴퓨터단층촬영검사에서 상직근과 시신경 상부 및 근원뿔에 존재하는 안와기종 소견과 함께 우안의 시력저하, 상대구심동공운동장애, 안구운동 평가상 하전장애 소견을 근거로 안와기종으로 인한 압박시신경병증을 진단하였다. 이에 시신경을 압박하는 상황을 해결하는 것을 우선으로 생각하였고, 가장 먼저 안와기종 제거를 고려하였다.
결막기종은 드물게 나타나는 현상으로 안와기종과 인과관계를 가진다. 안와 내벽골절의 75%까지 안와기종을 동반할 수 있고, 이는 테논 조직을 통해 결막하 공간으로 이동하여 결막기종으로 이어질 수 있다.11 테논낭은 탄력성 섬유 결합 조직으로, 결막 아래에 위치하여 공막을 보호해 주는 기능을 하는 구조물로, 앞쪽으로는 외안근이 형성하는 근육 사이 격막과 합해지며, 뒤쪽으로는 외안근이 안구에 부착하는 통로가 되며 끝에서는 시신경초와 함께 합해진다.12 또한, 윤부에서는 결막, 공막, 테논 조직이 다 같이 합해져 결국 결막, 테논 조직, 안와는 서로 연결성을 띠고 있다.12 본 증례에서도 이러한 해부학적 연결성을 통해 안와 내부와 결막 아래의 압력차이에 의해 안와기종이 결막 아래로 이동하면서 결막기종이 발생하였다고 생각할 수 있고, 환자의 나이를 고려하였을 때 테논 조직이 젋은 연령에 비해 얇야져 있어 공기가 상대적으로 쉽게 이동한 것으로 생각한다.13 결막기종의 제거로 근원뿔 안의 안와기종이 직접적으로 제거되었다고 얘기할 수는 없으나, 먼저 상직근 위에 존재하는 안와기종이 제거되었을 가능성이 매우 크며, 이후 안와 내부의 위치별 압력 차이에 의해 근원뿔 안에 존재하는 공기가 근원뿔 및 안와 밖으로 빠져나왔을 가능성이 높다고 생각한다. 이외에도 안와골절 없이 압축 공기 등의 외력이 직접적으로 결막에 가해져 결막 열상이 발생하였을 때 결막기종이 동반된 증례들이 보고되고 있다.5
안와기종을 제거하는 방법으로는 경피 바늘 감압술이 잘 알려져 있으며, 이는 간단하고, 빠르며, 효과적인 술기이나 후구면출혈, 안구파열, 시신경손상 등의 치명적인 합병증을 동반할 수 있는 술기이다.7 상기 환자의 경우, 안와기종이 시신경관 주행 방향을 따라 상직근의 위쪽과 근원뿔에 퍼져 있었고, 특히 근원뿔에 위치한 안와기종은 경피바늘감압술로 직접적인 제거가 어려운 위치에 존재하였다. 또한, 해당 술기가 동반가능한 합병증도 고려하여 이는 시행하지 않았다. 대신, 결막과 안와 사이의 해부학적 연결성을 바탕으로 결막을 천공하여 결막기종을 제거함으로써 안와기종이 시신경을 압박하는 압력을 줄여주고자 하였고, 실제로이 술기를 시행하여 안와기종의 일부가 제거되었을 것으로 생각한다.
Ababneh6는 안와기종이 결막하 공간뿐만 아니라 안와 격막을 통해 피하 공간으로 이동하여 안검기종이 나타난 증례에 대해 보고하였는데, 외상 시 안와격막이 손상될 경우 안와기종이 이 구조물을 통해 이동할 수 있음을 제안하였다. 위의 내용들을 종합하면, 둔상 후 결막기종 또는 안검기종이 관찰될 경우 안와골절이 발생했을 가능성을 반드시 생각하여 검사 및 평가를 진행하는 것이 중요할 것이다.
또한, 외상력과 함께 시력저하, 상대구심동공운동장애의 소견으로 간접외상시신경병증의 가능성을 생각해 볼 수 있었다. 간접외상시신경병증은 외상시신경병증의 분류 중 하나로 안와연 상부 또는 전두-측두 부위에 둔상을 입었을 때 안와첨 또는 시신경관으로 외력이 가해지면서 발생한다. 이 경우, 시신경관에 혈액 공급을 하는 혈관계가 압박되어 허혈성 변화가 나타나며 시신경 부종으로까지 이어질 수 있다.4,14,15 외상시신경병증이 발생할 경우, 급격한 시력저하, 시야장애, 색각 저하, 상대구심동공운동장애 등의 소견이 초기에 나타날 수 있다.15 상기 환자의 경우에도 초기 증상에 근거하였을 때 수상 당시 가해진 외력이 전달되어 시신경관의 혈관계가 압박되고 이로 인해 허혈성 변화가 일시적으로 발생했을 가능성에 대해 생각하였고, 시행한 시야검사와 시유발전위검사를 바탕으로 간접 외상시신경병증을 우선적으로 진단하였다. 또한, 안와기종에 의해 시신경관의 혈관계가 압박되어 허혈성 변화가 발생하고 축삭 손상을 일으키며 압박시신경병증이 발생했을 가능성에 대해 고려하였다. 비록 본 증례의 안와기종의 양이 기존에 보고되고 있는 압박시신경병증 증례의 안와기종 용적보다는 적으나, 안와기종이 상직근 및 시신경의 주행 방향을 따라 퍼져 있었고 근원뿔 내에 위치하였기 때문에 시신경관의 혈류와 신경조직을 압박하여 일시적인 압박시신경병증이 나타났을 가능성을 고려하였다. 안와기종이 타 증례에 비해 양이 적지만, 안와기종이 상직근과 시신경 위로 퍼져있고 근원뿔 내에 존재하기 때문에 일시적인 압박시신경병증으로 확진할 가능성에 대해 고려하였다.
간접외상시신경병증의 치료는 현재까지 정해진 지침은 없으며, 여러 방법들이 제안되어 왔다. 특히, 정맥내 고용량 스테로이드 주입법, 안와감압술 등이 주요 치료방법으로 제시되어 왔고, 이는 시신경의 부종과 염증성 반응으로 인한 이차적인 손상을 줄이기 위한 목적으로 알려져 있다.14,15 고용량 스테로이드 주입법의 경우 수상 8시간 아내에 시행되어야 효과가 있다고 알려져 있고, 용량 및 투여 방법에 관해서는 여러 논쟁이 있는데, 그 중 하나로 Sarkies14는 초기 용량 30 mg/kg을 주입 후 다음 24시간 동안 5.4 mg/kg/h의 용량을 주입하도록 권고하고 있다. 그러나, 두 치료법 모두 초기 시력이 낮을 경우 시력 예후에는 영향이 없다는 보고가 있으며, 여러 합병증을 동반할 수 있기에 신중하게 시행되어야 한다.15 상기 환자의 경우, 간접외상시신경병증의 가능성을 염두하여 고용량 스테로이드 치료법을 고려하였으나 환자가 해당 치료를 원치 않아 진행하지 않았다. 대신, 경구 스테로이드 복용 치료를 진행하였고, 이 치료가 추후 진행되었을 수도 있는 시신경의 부종과 염증성 반응을 감소시켰을 것으로 생각한다.
본 증례의 경우, 안와기종 제거, 정맥내 만니톨 주사, 안압하강제 점안 등의 안와 내 압력을 감소시키는 처치를 최대한 신속하게 시행하여 시신경관 및 시신경관의 혈관계가 압박되는 시간을 최소화하며 증상의 지속시간을 줄였고, 더불어 환자의 초기 시력이 상대적으로 높았다는 점이 좋은 시력 예후에 영향을 미쳤을 것으로 보인다.12,15
안와골절 시 골절 부위를 통해 공기가 안와 내로 이동하여 안와기종이 발생하면 시신경을 압박할 수 있으며, 이 때 최대한 신속하게 안와기종을 제거하는 것이 중요하다. 현재까지 경피 바늘 갑압술로 안와기종을 제거한 여러 증례 및 방법이 보고되어 왔으나, 이 술기는 안구에 치명적인 손상을 일으킬 수 있는 부작용 및 합병증을 동반할 수 있어 숙련된 술자가 아니라면 시도하기 어렵다.7,8 안와기종과 함께 많은 양의 결막기종이 발생한 경우에는 안와기종과의 연결성을 고려하여 신속히 결막기종을 제거함으로써 안와의 압력을 줄이는 시도를 해볼 수 있으며, 이는 기존의 경피 바늘 감압술이 동반하는 합병증 및 후유증의 발생 가능성이 낮다는 점에서 유용할 것으로 생각한다. 대신, 결막 혈관 손상으로 인한 결막하 출혈 발생가능성을 염두에 두고 전기소작술 등의 처치가 가능한 환경에서 시행하는 것이 필요하며 시술 후 감염을 예방하기 위해 경구 항생제 복용 및 항생제 점안제 사용 등이 고려되어야 할 것이다. 본 증례를 통하여 안와기종과 결막기종이 동반되어 압박시신경병증을 유발한 경우, 결막기종을 신속히 제거하는 것을 압박시신경병증 치료의 한 방법으로 생각할 수 있다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Anterior segment photography taken before and after removing conjunctival emphysema. (A) The conjunctival emphysema occurred after nose-blowing when the medial wall fracture on the right side exists. (B) Most of the conjunctival emphysema is removed by puncturing conjunctiva with 26G needle.
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Figure 2.
Orbital computed tomography after trauma. (A-C) were taken right after the trauma while (D-F) were taken 1 month later. (A, D) Axial, (B, E) coronal, (C, F) sagittal view. Orbital emphysema (red circle) and medial wall fracture (white arrow) on the right side are seen. The orbital emphysema exists superior to the superior rectus muscle and inside the muscle cone. (D-F) The medial wall fracture on the right side still remains while the orbital emphysema has been disappeared.
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Figure 3.
Visual evoked potential (VEP) exam of the patient. (A) VEP exam performed on the day of trauma. P100 wave of the right eye is delayed 27% compared to P100 wave of the left eye. (B) VEP exam performed 3 weeks after the trauma. P100 wave of the right eye is normalized.
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Figure 4.
Humphrey visual field (VF) test of the patient. (A) VF test performed on the day of trauma. Peripheral VF of the right eye is decreased compared to the left eye. (B) VF test performed 3 weeks after the trauma. VF of the right eye did not decrease after the trauma.
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Biography

권정우 / Jeong Woo Kwon
Department of Ophthalmology, Gyeongsang National University Hospital, Gyeongsang National University College of Medicine


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