눈물소관 폐쇄에서 눈물소관 원형절제술을 동반한 코경유 눈물주머니코안연결술의 임상결과
Clinical Outcomes of Endonasal Dacryocystorhinostomy with Canalicular Trephination in Canalicular Obstruction
Article information
Abstract
목적
눈물소관 폐쇄 환자에서 눈물소관 원형절제술을 동반한 코경유 눈물주머니코안연결술의 수술 효과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2010년 5월부터 2022년 7월까지 눈물소관 폐쇄로 진단받고 눈물소관 원형절제술과 함께 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행 받은 환자 32명 37안의 의무기록을 후향적으로 분석하여 수술성공률 및 합병증을 조사하였다.
결과
전체 환자군에서 눈물 흘림이 완전히 소실된 완전한 성공(complete success)은 81.1%, 눈물흘림 증상이 남아있으나 호전된 부분적 성공(partial success)은 13.5%였으며, 눈물흘림이 지속 혹은 악화된 실패(failure)는 5.4%였다. 추적관찰 중 발생한 합병증에는 비강내 육아종 1예, 골공 염증 1예가 있었다.
결론
눈물소관 폐쇄에서 눈물소관 원형절제술을 동반한 코경유 눈물주머니코안연결술은 수술성공률이 높고 합병증이 적은 효과적인 수술 방법으로 생각되며, 고식적인 치료방법인 결막눈물주머니코안연결술 전 시도해 볼 수 있는 방법이다.
Trans Abstract
Purpose
To investigate the surgical outcomes of endonasal dacryocystorhinostomy with canalicular trephination in patients with canalicular obstruction.
Methods
We retrospectively analyzed the medical records of 37 eyes from 32 patients who were diagnosed with canalicular obstruction between May 2010 and July 2022 and underwent endonasal dacryocystorhinostomy with canalicular trephination to evaluate the success rate and complications.
Results
In the total patient group, 81.1% achieved complete success in which epiphora completely disappeared, 13.5% had partial success in which epiphora remained but improved, and 5.4% experienced failure in which tearing persisted or worsened. Complications included one case of dacryocystorhinostomy bony opening granuloma and one case of dacryocystorhinostomy bony opening inflammation.
Conclusions
Endonasal dacryocystorhinosomy with canalicular trephination is an effective method for treating canalicular obstruction, offering a high success rate and few complications. It can be considered before resorting to conjunctivodacryocystorhinostomy, which is a more conventional treatment.
눈물흘림의 원인은 눈물길의 배출능력 저하와 눈물의 과다분비의 두 가지 원인으로 나눌 수 있고, 이 중 눈물배출 감소의 가장 흔한 원인은 눈물길의 폐쇄이다.1 폐쇄의 위치에 따라 치료 방법이 달라지며, 눈물 기관 중 눈물소관의 폐쇄는 가장 치료가 어려운 부위이다.2 눈물소관 폐쇄의 표준치료법은 존스관을 이용한 결막눈물주머니코안연결술이나, 많은 연구들에서 높은 합병증 발생률과 낮은 환자 만족도가 보고되었다.3,4 존스관 삽입에 따른 합병증으로 관탈출, 위치 이상, 육아종에 의한 관막힘, 결막하 섬유화, 감염 등이 보고되었고, 환자의 만족도를 감소시키는 수술 후 불편감으로 관으로 인한 안구 자극감, 통증, 안경 김서림, 코를 풀 때 콧물 역류, 관 입구가 보여 발생하는 미용적 문제, 장기간의 경과관찰이 필요한 점 등이 있다.5-7
최근에는 수술 기술과 기구의 발달로 눈물소관 폐쇄에서 결막눈물주머니코안연결술(conjunctivodacryocystorhinostomy, CDCR)에 비해 덜 침습적인 방법인 코경유 눈물주머니코안연결술이 시도되고 있으며, 폐쇄부위 점막상피의 안정화를 돕고 재협착을 막기 위해 코경유 눈물주머니코안연결술과 함께 눈물소관에 실리콘관 삽입을 시행한다.8 하지만 아직까지 눈물소관 폐쇄에서 코경유 눈물주머니코안결술에 대한 연구가 많지 않다.
본 연구에서는 눈물소관 폐쇄 환자에서 눈물소관 원형절제술과 함께 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행한 수술의 효과를 알아보고자 하였다.
대상과 방법
2010년 5월부터 2022년 7월까지 원광대학교병원 안과에서 눈물소관 폐쇄로 진단받고 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행 받은 환자들 중에서 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 환자 32명 37안을 대상으로 하였다. 모든 수술은 한 명의 술자(S.D.K.)에 의해 시행되었으며, 수술 효과 및 합병증에 대해 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 본 연구는 원광대학교병원 임상시험윤리위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인 아래 진행되었다(승인번호 : 2024-02-013).
수술 전 눈물소관 관류술(lacrimal irrigation)과 눈물주머니조영술(dacryocystography)을 시행하여 눈물소관 폐쇄를 진단하고, 수술 도중 폐쇄 위치를 확인한 환자를 본 연구에 포함하였다. 눈물소관 관류검사상 반대편 눈물점으로 역류를 보이는 공통눈물소관 폐쇄는 제외하였고, 눈물흘림의 원인이 될 수 있는 눈꺼풀이상, 심한 안구건조증, 결막이완증, 안면마비, 외상력 등을 갖고 있는 환자와 이전에 눈물길 수술을 받은 과거력이 있는 환자는 제외하였다.
모든 수술은 전신마취 하에 시행되었다. 1:100,000 Epinephrine (Bosmin®; Jeil Pharm, Seoul, Korea) 용액을 적신 거즈로 비강내 점막을 수축시키고 2% Lidocaine HCL, 1:100,000 Epinephrine (유한 2% 염산리도카인.에피네프린 주사[1:100,000]®, Yuhan, Seoul, Korea)으로 눈물주머니 부위에 주사하였다. 눈물점확장기(punctum dilator)로 눈물점을 넓혀주고 0번 Bowman 눈물길더듬자를 이용해 폐쇄 부위를 확인하였다. 그 후 눈물길 원형절제기(lacrimal trephine; BD Visitec, Franklin Lakes, NJ, USA)를 삽입하여 최대한 조심스럽게 폐쇄 부위까지 전진시켜 정상적인 눈물소관에 최대한 외상을 주지 않도록 했으며, 폐쇄 부위에 다다르면 탐침을 제거한 후 원형절제기를 회전하여 눈물소관 폐쇄 부위를 개통하였다. 광섬유 광원(endoilluminator)을 위눈물소관을 통해 눈물주머니에 삽입하여 코내시경을 이용해 눈물주머니 부위를 확인하고, 코 안 외측벽의 중비갑개 기시 부위 바로 앞쪽의 코점막을 고주파 전기수술기(Ellman surgitron®, Ellman Surgitron Dual Frequency RF; Ellman International, Inc., Hewlett, NY, USA)로 절개하였다. 뼈 부위가 노출되면 펀치와 드릴을 이용하여 눈물주머니가 보이도록 뼈를 제거하여 골공을 만들었다. Ellman을 이용하여 눈물주머니의 외측 점막을 절개하고 0.64 mm 굵기의 실리콘관(canaliculus intubation set; Beaver-Visitec, Inc., Waltham, MA, USA)을 위, 아래 눈물소관에 삽입하여 코내시경으로 골공을 통해 나온 것을 확인한 후, 집게(alligator forceps)로 실리콘관을 코 안으로 견인하였다. 실리콘관을 Nylon 6-0 (Ethilon®; Ethicon, Inc., Somerville, NJ, USA)로 2 cm 간격으로 두 군데를 묶어주고 코 안에 위치시켰다. 0.04% 마이토마이신 C (Mitomycin C 10 mg; Korea United Pharm, Inc., Seoul, Korea)로 적신 거즈를 5분간 코 안에 채워 넣었다가 제거한 후, 코 안을 세척하고 Guardcel® (Genewel. Co., Seongnam, Korea)을 코 안에 채워 넣고 수술을 종료하였다.
수술 후 환자는 일주일간 경구 항생제(1st generation cephalosporin)를 복용하고, 수술 후 4주까지 levofloxacin hydrate (Levotra®; Binex Co. Ltd., Busan, Korea)와 0.5% loteprednol etabonate (Lotemax®; Bausch & Lomb, Tampa, FL, USA) 점안액을 하루 4번 점안하였으며, 코 안 세척을 매일 2회씩 시행하였다. 수술 후 4주까지 1주일 간격으로 외래에서 Guardcel과 분비물을 조금씩 제거하고, 수술 후 2개월 후에 실리콘관을 제거하였다. 기본적으로 6개월 이상 추적관찰을 하였으며, 6개월 이후에 추가로 내원하지 않은 환자들은 전화 설문을 하거나 재내원을 권유하여 마지막 경과관찰로 정하였다. 경과관찰 때마다 코내시경을 통해 육아종 및 골공 폐쇄에 대한 검사를 시행하였고, 이밖에 튜브의 위치, 각결막의 문제 등 다른 합병증도 확인하였다.
수술 과정에서 눈물소관 폐쇄 위치를 확인하였으며, 폐쇄 위치에 따라 눈물점으로부터 4 mm를 기준으로 폐쇄부위가 눈물점으로부터 4 mm 이내에 있는 경우 근위부 눈물소관 폐쇄군으로, 4 mm보다 멀리 있는 경우 원위부 눈물소관 폐쇄군으로 정하여 환자군을 두 군으로 나누었다.
또한 눈물소관 폐쇄 개수에 따라 위눈물소관, 아래눈물소관 중 하나만 폐쇄된 경우 단눈물소관 폐쇄, 위눈물소관과 아래눈물소관 모두 폐쇄된 경우 양눈물소관 폐쇄로 나누어 수술성공률을 비교하였다.
수술의 성공률은 환자의 주관적인 눈물흘림 증상의 호전 정도에 따라 정의하였다. 눈물흘림 증상이 완전히 소실된 경우 완전한 성공(complete success)으로, 눈물흘림 증상이 남아있으나 수술 전에 비해 호전된 경우 부분적 성공(partial success)으로, 눈물흘림 증상이 수술 전과 같이 지속되거나 악화된 경우를 실패(failure)로 정의하고 수술성공률을 분석하였다. 성공여부의 판정은 환자의 마지막 경과관찰 소견으로 판단하였다. 또한 수술 후 눈물길 관류술 결과에 따라 역류가 없이 관류가 잘 되는 경우를 해부학적 성공(anatomical success)으로 정의하고 해부학적 성공률에 대해서도 분석하였다.
결 과
총 32명의 환자의 평균 연령은 67.03 ± 13.63세였으며, 남자 3명 3안, 여자 29명 34안이었다. 눈물소관 폐쇄 방향은 우안 19안, 좌안 18안이었으며, 눈물소관 폐쇄 위치에 따라 근위부 눈물소관 폐쇄군은 5안(13.5%), 원위부 눈물소관 폐쇄군은 32안(86.5%)이었다. 위눈물소관만 폐쇄된 경우는 8안, 아래눈물소관만 폐쇄된 경우는 9안, 위아래눈물소관이 모두 폐쇄된 경우는 20안이었다. 수술 후 실리콘관을 유지한 기간은 평균 2 ± 0.33개월(1-3개월)이었으며, 평균 경과관찰기간은 9.27 ± 8.49개월(6-43개월)이었다(Table 1).
전체 환자군에서 눈물흘림이 완전히 소실된 완전한 성공은 81.1%, 눈물흘림 증상이 남아있으나 호전된 부분적 성공은 13.5%였으며, 눈물흘림이 지속 혹은 악화된 실패는 5.4%였다. 완전한 수술성공률은 원위부 눈물소관 폐쇄군이 84.4%, 근위부 눈물소관 폐쇄군이 60.0%로 원위부 눈물소관 폐쇄군이 더 높게 나타났다(Fig. 1, Table 2). 위눈물소관, 아래눈물소관, 양눈물소관 폐쇄를 비교하였을 때 각각 완전한 수술성공률이 87.5%, 77.8%, 80.0%였으며, 단눈물소관 폐쇄의 수술성공률은 82.4%로 양눈물소관 폐쇄(80.0%)보다 높은 성공률을 보였다. 실패는 양눈물소관 폐쇄에서만 2안(10.0%)이 있었으며, 단눈물소관 폐쇄에서는 실패 환자가 없었다. 해부학적 성공률은 전체 환자군에서 83.8%, 근위부 눈물소관 폐쇄군에서 80.0%, 원위부 눈물소관 폐쇄군에서 84.4%, 단눈물소관 폐쇄군에서 88.2%, 양눈물소관 폐쇄군에서 80.0%였다(Fig. 2, Table 3).
수술 중 공통눈물소관으로 양 실리콘관이 나오지 않고 각각 눈물소관으로 나온 경우가 5예 있었으나, 5안 중 4안에서 완전한 성공을 보였으며, 1안에서는 부분적 성공을 보였다.
경과관찰 중 발생한 합병증에는 비강내 골공 육아종(dacryocystorhinostomy bony opening granuloma) 1예, 비강내 골공 염증 1예가 있었다. 비강내 골공 염증은 수술 후 4주째에 발생하였으며, 1세대 세팔로스포린 경구용 항생제(cefroxadine hydrate; Tiroxin®; Samjin Pharm, Seoul, Korea)와 항생제 안약(levofloxacin hydrate; Levotra®) 점안 치료 후 1주일 안에 호전되었다. 눈물소관 폐쇄 환자에서 폐쇄부 원형절제술(trephination) 과정에서 발생 가능한 잘못된 누도(false passage) 형성이나, 코경유 눈물주머니코안연결술 수술 후 발생 가능한 재막힘(reobstruction)은 없었다(Table 4).
고 찰
눈물소관은 해부학적으로 내경이 작으며, 수직에서 수평 방향으로 진행 방향이 변하는 구조를 가지고 있고 수술 후 유착이나 재협착의 가능성이 많아 치료가 어려운 부위 중 하나이다.9,10 눈물소관 폐쇄의 고식적인 치료법은 폐쇄의 위치와 범위에 따라 선택된다. 정상 눈물소관이 8 mm 이상 남은 경우 눈물소관 눈물주머니코안연결술(canaliculo-dacryocystorhinostomy), 8 mm 이하로 남아 정상 해부학적 구조를 재형성하기 어려운 경우 존스관을 이용한 CDCR을 통해 우회로를 만들게 된다.11 하지만 눈물소관 눈물주머니코안연결술의 성공률은 50-60%로 비교적 낮다. CDCR은 많은 연구에서 83-97.7%의 높은 성공률이 보고되었지만 영구적인 삽입물인 존스관의 폐쇄 및 소실, 교체 등의 많은 합병증이 있으며, 3,12,13 Sekhar et al5의 연구에서 CDCR을 시행한 69안의 85.4%에서 존스관과 관련된 합병증이 발생하였고, 수술 후 존스관을 장기적으로 관리함에 있어 불편함이 있어 만족도가 감소한다고 보고하였다.14
CDCR의 높은 합병증 발생률과 낮은 만족도로 인해 눈물소관 폐쇄에 대한 다른 수술 방법들이 계속해서 제시되어 왔으며, 외부적 눈물주머니코안연결술(external dacryocystorhinostomy)과 함께 막절제술(membranectomy)을 시행하는 방법, 원형절제술 후 실리콘관 삽입, 풍선관 누소관성형술, 원형절제술 후 코경유 눈물주머니코안연결술과 함께 실리콘관 삽입을 하는 방법 등이 있다.8 하지만 이와 관련된 연구들은 포함된 환자군이 다르고 성공을 정의하는 기준이 각 연구마다 상이하기 때문에 수술의 성공률에 대한 직접적 비교가 어렵다.
본 연구와 비슷한 연구로 Nemet et al15은 눈물점으로부터 7 mm 이상 떨어진 원위부 눈물소관 폐쇄가 있는 5안에서 원형절제술 후 눈물주머니코안연결술과 함께 실리콘관 삽입을 시행하였고 80%의 성공률을 보였으며, 보고된 합병증은 없었다.
Kong et al16의 연구에서는 원위부와 공통눈물소관 폐쇄 환자군 57명 59안에서 원형절제술 후 코경유 눈물주머니코안연결술과 함께 실리콘관을 삽입하였고, 수술 후 6개월째 78%에서 눈물흘림이 호전되었다. 눈물소관 폐쇄 위치(공통 눈물소관, 위눈물소관, 아래눈물소관)에 따른 성공률은 유의한 차이가 없었다.
Paik et al8과 Choi et al10은 원위부와 공통눈물소관 폐쇄 환자에서 원형절제술 후 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행하며 한 개 혹은 두 개의 실리콘관을 삽입하여 수술성공률을 비교하였고, 전자의 경우 두 개의 실리콘관을 삽입한 경우 82.8%에서 눈물흘림이 호전되어 한 개의 실리콘관을 삽입한 경우(69.6%)보다 높은 성공률을 보였으나, 후자는 실리콘관 개수에 따라 수술성공률은 통계적으로 유의한 차이가 없었다고 보고하였다.
Choi et al17은 원위부와 공통눈물소관 폐쇄 환자 46명 46안에서 수술 중 마이토마이신 C를 적신 거즈, 수술 후 마이토마이신 C 점안액을 사용하였으며 93.5%의 성공률을 보고하였다(Table 5).
위에서 제시한 보고들은 모두 본 연구와 같은 수술 술기를 시행하였지만, 가장 큰 차이점은 포함된 환자군이다. 모두 원위부 눈물소관과 공통 눈물소관 폐쇄에서 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행하였으며, 근위부 눈물소관 폐쇄 환자군을 포함한 연구는 없다. 또한 폐쇄 위치에 대하여 공통눈물소관과 위,아래 눈물소관 폐쇄는 비교하였으나, 근위부, 원위부 눈물소관 폐쇄에 대한 수술성공률을 비교한 연구도 없다.
Hurwitz and Rutherford11는 눈물소관의 폐쇄 위치의 중요성을 강조하였고, 근위부 폐쇄일수록 수술의 성공률이 낮으며, 폐쇄 위치가 공통눈물소관 쪽으로 갈수록 높은 성공률을 보인다고 보고하였다. Khoubian et al9과 Lee and Choi18는 원형절제술 후 실리콘관 삽입만 시행하여 폐쇄 위치에 따른 수술성공률을 비교하였다. 전자에서는 근위부 눈물소관 폐쇄 11안, 원위부 눈물소관 폐쇄 6안, 공통 눈물소관 폐쇄 17안의 수술성공률을 비교하였고 폐쇄 위치가 눈물주머니에서 멀어질수록 성공률이 낮게 나타났고, 후자에서는 원위부 눈물소관 폐쇄 36안은 77.8%에서 호전이 있었으나, 근위부 눈물소관 폐쇄 2안은 모두 눈물흐름이 호전되지 않아 성공하지 못했다. 이에 대해 눈물소관이 근위부에서 수직에서 수평 방향으로 진행 방향이 바뀌는데, 이러한 급격한 각도의 변화가 재협착률과 잘못된 누도 형성률을 높일 수 있기 때문이라고 추정하였다.9
본 연구에서는 공통눈물소관 폐쇄 환자를 제외하고 근위부와 원위부 눈물소관 폐쇄 환자에 대해서만 수술을 시행하였으며, 수술성공률은 원위부 눈물소관 폐쇄군이 더 높아 기존 연구들과 같은 결과를 나타냈다.
본 연구에서 전체적인 성공률은 완전한 성공이 81.1%, 부분적 성공은 13.5%, 실패는 5.4%로 원형절제술 후 코경유 눈물주머니코안연결술과 실리콘관 삽입을 시행한 다른 연구들과 비슷하게 비교적 높은 성공률을 보였다. 이는 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행하지 않고 원형절제술과 실리콘관 삽입만 시행한 것에 비해 수술성공률이 높다. Khoubian et al9과 Lee and Choi18는 눈물소관 폐쇄 환자에서 원형절제술과 실리콘관 삽입을 시행하였고 각각 49%, 73.7%의 성공률을 보고하였다. 이로써 눈물소관 폐쇄에서 코경유 눈물주머니코안연결술을 함께 시행하는 것이 더 효과적인 술기임을 알 수 있었다. 이는 눈물기관 폐쇄가 있는 환자들 중에 한 부분이 아닌 여러 부분에 폐쇄가 있는 경우가 적지 않음을 생각했을 때, 수술 당시에는 눈물소관 폐쇄만 있었을지라도 추후에 시간이 지나며 발생할 수 있는 코눈물관 폐쇄를 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행함으로써 수술성공률이 더 높게 나타났을 가능성이 있다고 생각되었다.
37안 중 2안(5.4%)에서 나타난 실패 환자군은 수술 중 발생 가능한 잘못된 누도 형성이나 수술 후 골공의 재막힘은 없었으며, 수술 후 시행한 눈물소관 관류검사에서 2안 모두 같은 눈물점으로 역류되는 결과를 보여 실패의 원인이 눈물소관의 재협착으로 인한 것으로 판단되었다.
코경유 눈물주머니코안연결술은 눈물소관 폐쇄에서 덜 침습적이며 높은 성공률을 보이는 효과적인 수술 방법으로 생각되며, 높은 합병증 발생률과 영구적인 삽입물로 인한 불편감이 있는 CDCR을 시행하기 전에 우선적으로 고려하기에 적절하다.
본 연구의 한계점은 후향적인 연구이며, 포함된 환자군이 적고, 대조군이 없었다는 것이다. 또한 수술의 성공 여부 판단 시기가 마지막 경과관찰한 날이기 때문에 판단 시점이 환자마다 다르다는 점에서도 제한점이 있다. 눈물길 수술의 경우 경과관찰 기간이 길수록 성공률이 떨어질 가능성이 있다고 알려져 있고, 본 연구에서는 기본적으로 6개월 이상 경과관찰이 가능한 환자들을 연구에 포함시켰지만 환자마다 경과관찰 기간이 6개월에서 길게는 43개월까지 상이하여 수술 후 성공을 판정한 시기가 달라 정확한 수술 성공률 비교가 어렵기 때문이다. 그 외에도 눈물소관 폐쇄의 원인(감염, 외상, 선천, 항암치료, 특발성 등)에 따라서도 성공률이 바뀔 수 있으나 원인에 대한 분석 및 비교를 못한 점과 수술 후 눈물흘림의 호전 정도를 객관적으로 평가할 수 있는 지표 중 하나인 눈물띠의 높이와 수술 결과에 영향을 미칠 수 있는 눈물소관 폐쇄 길이를 평가하지 못한 점이 있다. 누도내시경은 눈물길 병변을 판단하는 데에 있어서 최신 방향으로 평가되고 있으나, 본 연구를 시작하는 시점에 있어서는 누도내시경이 없어 누도내시경 소견을 분석하지 못한 것도 본 연구의 한계이다.
하지만 눈물소관 폐쇄에서 코경유 눈물주머니코안연결술에 대해 보고한 기존의 연구들의 환자군이 원위부와 공통눈물소관 폐쇄였던 것에 비해 본 연구는 공통 눈물소관 폐쇄는 제외한 점, 근위부 눈물소관 폐쇄 환자를 포함한 점, 그리고 근위부와 원위부 눈물소관 폐쇄에서 폐쇄 위치에 따른 성공률을 비교한 점에서 본 연구는 의미 있을 것으로 사료된다.
결론적으로 본 연구에서 저자들은 눈물소관 폐쇄 환자들에서 눈물소관 원형절제술을 동반한 코경유 눈물주머니코안연결술을 시행하여 81.1%의 성공률을 보였으며, 전체 환자 중 2예에서 경미한 합병증이 발생하였으나 보존적 치료로 호전되었다. 눈물소관 폐쇄에서 코경유 눈물주머니코안연결술은 비교적 높은 성공률과 적은 합병증을 보이는 효과적인 술기로 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
한수연 / Su Yeon Han
Department of Ophthalmology, Wonkwang University School of Medicine