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증례보고

62세 남자가 좌안의 내편위와 심한 안구운동 장애를 주소로 병원에 왔다. 환자가 지참한 의무기록에 따르면 이 환자는 8년 전 코곁굴염으로 내시경을 이용한 코곁굴수술을 받던 중 좌안 안와의 내벽 골절과 함께 내직근에 대한 손상이 있었고, 이후 좌안 외사시가 있었다.

수상 약 1개월 후 좌안 내직근 열상에 대하여 복원술을 시행하고 안와 내벽 결손에 대해 안와삽입물(Medpor^®; Stryker, Kalamazoo, MI, USA)을 이용한 재건술을 시행 받았다. 이후 좌안은 내사시로 전환되어 약 2년 후 좌안 내직근후전술, 외직근절제술을 시행 받았으나 1차 사시 수술 후 속발 외사시를 보였다. 이에 사시 교정 목적으로 두 차례 더 양안의 외직근, 좌안 내직근에 대한 추가적인 수술을 시행하였으나 좌안 내편위는 점점 더 진행하는 양상이었다.

본원 초진 시에는 최대교정시력 우안 1.0, 좌안 0.2, 안압 양안 모두 13 mmHg로 측정되었다. 안구돌출계 검사상 우안에 비해 좌안이 5 mm 함몰되어 있는 것으로 확인되었다. 외안근운동은 좌안이 매우 큰 각도로 내편위를 보이며 내하측으로 고정되어 전혀 움직임이 없는 양상이었다(Fig. 1). 눈꺼풀틈새 높이는 우안 6 mm, 좌안 3 mm로 측정되었으며, 눈꺼풀올림근의 기능은 우안 10 mm, 좌안 4 mm였다. 전안부에서는 좌안 내안각 쪽으로 육아조직이 자라나 내편위 된 좌안의 각막 일부를 덮고 있는 모습이 관찰되었다. 한편 좌안 정면 주시가 불가능하여 시신경 빛간섭단층촬영 등의 망막검사는 시행 불가능하였고, 시야검사에서는 시야 지수(visual field index, VFI) 71%의 결과를 보였으나 주시 이탈이 빈번하여 검사 신뢰도가 낮았다. 우안의 경우에는 모두 정상이었다.

Figure 1.

A preoperative 9-gaze photograph: the left eye shows large angle esotropia and is fixed inferomedially. The patient consented to the use of these photographs.

안와 전산화단층촬영(computed tomography, CT)에서 안와 내벽에 삽입한 임플란트 주위로 연조직 음영이 보이며 좌안의 내직근과 하직근이 주위의 조직과 명확히 구별되지 않는 모습이었다(Fig. 2). 골절 정복을 위해 삽입된 안와삽입물 주위에 염증조직이 크게 형성되어 있고 이에 외안근이 유착된 것으로 판단되어 근육을 움직이게 하기 위해서 안와삽입물을 제거하고 상처조직과 근육 사이의 유착을 풀어주고, 재유착을 방지하기 위한 수술적인 치료가 다시 필요하다고 보고 더 정확한 평가를 위해 안와 자기공명영상검사(magnetic resonance imaging, MRI)를 추가 시행하였다(Fig. 3).

Figure 2.

Preoperative computed tomography (CT) images. (A) Axial view. (B) Coronal view. The medial rectus and inferior rectus muscles are not distinguishable from the soft tissue density (arrowhead) around the orbital implant (Medpor^®).

Figure 3.

Preoperative magnetic resonance imaging. (A) T1-weighted image: the mass surrounding the implant shows low signal intensity. No fat tissue is seen between the left medial rectus (MR) muscle and the implant. (B) T2-weighted image: the mass shows iso-signal intensity. Left MR shows lower signal intensity than other muscles, suggesting fibrosis. (C) Gadolinium-diethylenetriamine penta-acetic acid (Gd-DTPA) enhanced image shows well-enhanced mass.

MRI상 임플란트 주변을 둘러싸고 있는 종괴가 T1 강조영상에서는 주위 연부조직 대비 저신호강도, T2 강조영상에서는 등신호강도, 조영제 주입 시 조영증강을 보였고, 좌안 내직근과 안와 삽입물 사이에는 지방조직이 전혀 관찰되지 않았다. 또한 T2 강조영상에서 좌안의 내직근이 다른 근육들에 비해 저신호강도를 보여 섬유화를 시사하는 소견으로 생각되었다.

전신마취를 하고 먼저 좌안의 각막 위쪽을 덮고 있던 육아조직을 절제하였더니 농성분비물이 안와삽입물 주위로부터 다량 배출되어 이를 세척하고 분비물을 배양검사하였다. 눈물언덕접근법으로 결막을 절개 하고 코쪽 및 뒤쪽으로 유착을 박리하여 나갔다. 안와삽입물을 유착되어 있던 주변 조직으로부터 박리한 후 제거하고, 좌안 내측의 흉터 조직과 남아있는 내직근을 안구로부터 분리하였다. 하직근을 따라 뒤쪽으로 흉터조직과 유착 박리를 시행하여 안구가 바깥쪽으로 운동제한이 없도록 하였다. 이후 안구가 다시 안와 내측 흉터조직에 유착되지 않도록 지방을 포함한 PAT를 이식하였다.

지방을 포함한 PAT는 서혜부의 바깥빗근 주위 조직으로 부터 얻었다. 이를 위해 먼저 피부를 피하지방에 가깝게 박리한 다음, 표층근막을 절개하고 근육 견인기로 벌리면서 깊은 근막 위에 위치한 성긴결합조직을 노출시켰다. PAT는 깊은 근막과의 연결이 느슨하기 때문에 메스로 간단하게 이식편을 얻을 수 있었다. 성긴결합조직이 안구 쪽으로, 지방이 안와골막 쪽으로 위치할 수 있도록 외안근과 안와 주위 사이로 이식하였고 별도의 고정은 시행하지 않았다.

수술 후 배양검사 결과에서 메티실린내성 황색포도알균이 확인됨에 따라 경구 항생제(SMX/TMP) 복용 및 반코마이신 항생제 조제안약을 점안 하였다.

수술 후 1개월 시점에 시행한 CT상에서는 수술 전보다 좌안 안와내벽과 안구 사이의 공간이 더 넓어지고, 하직근의 윤곽이 좀 더 뚜렷하게 구별되는 것을 확인할 수 있었다. 또한 수술 후 약 3년째 시행한 CT에서도 안와 내벽과 안구 사이로 지방 음영이 관찰되어 이식편이 잘 유지되고 있음을 확인하였다. 또한 검안상 정면 원거리 주시 시 안구 위치는 정위가 유지되었다(Fig. 4).

Figure 4.

(A) The facial photographs at 3-years postoperatively. They show orthotropia in the primary gaze with limitation on medial and lateral gaze on the left eye. (B) The coronal sections of postoperative computed tomography (CT) images at 3 years postoperatively. CT scan shows a fat density between the medial wall and eyeball (between arrows), which implies that fat and perifascial areolar tissue are successfully engrafted.

수술 전 5 mm의 좌안 안구함몰을 보이던 것에 비해, 이후 3년째 경과관찰 때 안구돌출계 검사상 좌안 1 mm의 안구함몰을 보이며 양안 눈꺼풀틈새 높이는 6 mm로 동일하여 수술 전 5 mm의 안구함몰이 효과적으로 치료되었음을 확인하였다.

좌안 외안근 움직임의 경우 수술 전 모든 방향으로 전혀 움직임이 없었으나 3년째 경과에서 내측주시시 -4, 외측주시시 -3, 상측 주시시 -3, 하측 주시시 -1 정도의 제한이 관찰되었다. 다만 환자분 정면에서 복시로 인한 불편감 없고 정위를 보이고 있어 추가적인 수술은 고려하지 않고 경과를 볼 예정이다.

고 찰

내시경을 이용한 코곁굴수술 후 발생한 외안근손상은 치료가 어려워 여러 차례의 수술이 필요한 경우가 많으며 그 후에도 사시가 완전히 교정되지 않을뿐더러 눈의 움직임도 제한적인 것이 보통이다. 가장 흔하게 손상되는 근육은 내직근이며, 그 합병증의 정도는 단순 타박상에서부터 완전 절단까지 매우 다양하다. 외안근 직접 손상의 경우에는 안와 근막이 파괴됨으로써 흉터 및 유착이 생기기 쉬운 경향이 있기 때문에 치료가 쉽지 않고 영구적인 이상이 남을 가능성이 높다.

Huang et al7에 따르면 증례의 수가 제한적이기는 하지만 내직근 손상이 있은 후 첫 2-3주 내에 빠른 중재시술이 이루어졌을 때 최종적인 안구 정렬에 있어서 더 개선된 경과를 보이는 것으로 나타났다. 따라서 일차적으로는 내시경을 이용한 코곁굴수술 후에 빠르게 문제를 인지하고 적절한 조치를 취하는 것이 예후에 중요하다.

한편 이 증례에서는 처음 골절 복원 및 근육에 대한 수술 이후 어떤 시점에서 안와 삽입물 주위 감염이 있었고 여러 차례 사시수술을 시행하면서 더욱 심한 안구와 주위조직의 유착이 진행되어 안구가 안쪽으로 고정되는 결과를 초래한 것으로 생각된다. 증례에서 안와 내벽을 재건하기 위해 사용되었던 안와삽입물은 다공성 폴리에틸렌(Medpor^®) 소재로 인공 삽입물 중 분해되지 않는 소재이다. 미생물 감염과 장기간의 조직 염증이 안와삽입물 주위에 있으면 자연적으로 치료되기는 힘들고 점차 진행하며 주변 연조직과의 단단한 유착을 유발할 수 있다. 이 증례에서 내시경을 이용한 코곁굴수술 후 발생한 사시에 대해서 재수술을 계획할 때 외안근 수술에 영향을 미치는 염증을 조절하기 위하여 골절 복원을 위해 삽입된 비흡수성의 안와삽입물에 대해서 제거수술을 계획하였다.

다음으로는 수술 후 재유착을 방지하기 위한 방법 중 하나로 PAT 이식의 유용성에 대해서 살펴보고자 한다.

수술 후 유착은 그 정도는 다양하나 수술의 종류와 상관없이 수술을 받은 환자 누구에게나 생길 수 있는 흔한 합병증이다. 조직을 최소한으로 조작하는 것, 열손상 방지, 적절한 지혈, 수술 중 필드를 습윤하게 유지하는 것, 감염 위험 낮추기, 이물질 사용을 피하는 것 등이 수술 후 유착을 방지하는 데 중요한 요소가 될 수 있다.8 세심한 수술기법 외에도 표면 사이의 물리적 장벽을 배치하거나 약물 제제를 사용하여 세포반응을 조절하는 방법도 있다.9

최근 들어 다양한 분야에서 활용되고 있는 자가 PAT 이식편의 경우 피하의 지방근막층 중에서도 깊은 지방근막층 아래, 깊은 근막의 바로 위에 위치하는 콜라겐과 탄력 조직이 풍부한 결합 조직으로 풍부한 혈관총을 가지고 있어 혈류 순환이 부족한 부위에서도 새로운 혈액 순환을 제공하면서 생존할 수 있는 새로운 이식 소재로 주목받고 있다.10 누공이나 사강 같은 빈 공간을 채우는 충전재로도, 난치성 피부 궤양 같은 노출된 결손 부위를 덮어주는 패치로도 활용이 가능한 PAT 이식편은 매우 간단하고 최소 침습적인 방식으로 얻을 수 있으며 해당 결손 부위의 특징에 따라 일정 수준의 부피를 위해 깊은 지방층을 포함하거나 질긴 장벽이 되어줄 깊은 근막을 포함할 수 있다.11

Kamisasanuki et al12은 외상 또는 수술 후 유착으로 제한된 안구움직임을 보이는 환자들에서 지방을 포함한 PAT을 이식하여 안와의 빈 공간을 채워주었고, 이렇게 이식된 지방이 외안근의 원활한 움직임을 위한 적절한 공간을 유지시키는 데 도움을 준다고 평가하였다. 이처럼 지방을 포함한 PAT 이식편은 물리적 장벽을 제공하면서, 별도의 수술적인 문합이 필요 없어 추가적 조작 없이 간단히 이식 가능해 수술 후 재유착을 방지하는 데 이점이 있을 것으로 기대된다. 따라서 성형안과적으로 본 증례와 같이 재유착을 방지하고 안와의 부피를 보충하기 위한 목적으로 충분히 적극적으로 활용 가능할 것으로 생각된다.

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