평소 악성 빈혈로 혈액 내과에서 정기적인 수혈과 약물 치료 중인 56세 여자 환자가 몇 달간 지속된 좌측 상악골 골화석증과 과사골 노출로 치과에서 부골 적출술 등을 시행 받았다. 이후 발생한 좌측 안구 통증과 안구 주위 눈꺼풀의 발적과 부종으로 좌측 안면 연조직염으로 진단받고 전원되었다(Fig. 1). 환자에게는 진료 시 사진 촬영 및 사진 사용에 대한 동의서를 획득하였다. 안과적 검사상 좌안 시력 0.63으로 교정되지 않았으며, 비접촉식 공기안압계로 측정한 안압은 좌안 38 mmHg으로 고안압이 확인되었다. 안구운동검사 시 좌안은 모든 방향에서의 안구운동 제한이 관찰되었다. 색각검사는 양안 모두 정상이었으며, 상대구심동공장애는 관찰되지 않았다. 안구돌출계 검사상에서 안구 돌출 소견은 관찰되지 않았다. 좌안의 상안검과 하안검 모두 부종 및 발적을 보였으며, 촉진 시 딱딱하게 만져졌다. 결막 부종, 충혈이 동반되었으나, 그 외 전안부와 안저 검사에서는 특이 소견이 관찰되지 않았다. 부비동 컴퓨터단층촬영에서는 상악동 바닥에서 골파괴 변화를 동반하는 상악동염 소견이 보였으며, 좌측 안와 하부에서 연조직의 조영 증강을 보여 부비동염의 안와로의 확산 가능성을 의심할 수 있었다(Fig. 2). 안와 주위 연조직염으로 진단하여 치과에 입원하여 정맥 항생제 치료를 시행하였다. 초기에 곰팡이 감염을 완전히 배제할 수 없어 스테로이드 치료는 시행하지 않기로 하였다. 좌안 항생제 점안액 및 안연고와 함께 고안압에 대하여 티몰롤/도졸라마이드(timolol 0.5%, dorzolamide 2%; Cosopt^®; Santen Pharmaceutical, Osaka, Japan)와 브리모니딘(brimonidine 0.2%; Alphagan^®; Allergan Inc., Irvine, CA, USA)을 점안하였으며, 매일 안과적 경과관찰을 시행하였다. 이전에 시행하였던 좌측 상악골 수술 부위에서 벌어짐과 함께 고름이 배출되어 배양검사를 시행하였고, 농에서 나온 고름에서 시행한 배양검사에서 Streptococcus mitis, Streptococcus oralis, Prevotella melaninogenica가 확인되었다. 정맥 항생제 ceftriaxone 2 g/day를 투여하며, 치과와 이비인후과가 협진해 좌측 상악골 골화석증과 상악동염에 대하여 추가적인 부골 적출술 및 사골 절제술 수술을 시행하였다. 수술 및 정맥 항생제 치료 후 환자는 증상이 호전되어 퇴원하였으나 수술 후 1개월이 경과한 시점에 다시 좌측 안와 주변의 발적 및 부종이 발생하여 안과 외래를 내원하였다(Fig. 3A). 안와 자기공명검사상 좌측 안와 하부에서 지방 및 연조직의 조영 증강과 함께 파괴적인 변화가 관찰되었으며, 안와 농양을 동반하는 연조직염 소견이 관찰되었다(Fig. 3B). 이에 안와 절개술 및 배농을 시행하였으며, 수술 시 괴사 조직과 함께 안와 하벽 위치까지 연결된 샛길이 관찰되었다(Fig. 4). 수술 중 농양에서 시행한 배양검사상에서 프리보텔라 바로니애가 확인되었다.

최종적으로 환자는 수개월 전부터 좌안 상악동의 만성적인 부비동염 및 상악골 골화석증으로 치과에서 수술 및 치료하였으나 프리보텔라 바로니애가 부비동에서 샛길을 통하여 안와로 침범하여 안와 농양 및 안와 주위 연조직염을 일으킨 것으로 진단할 수 있었다. 이에 환자는 수술 후 감염내과와 협진하여 균 동정 결과에 따라 감수성 있는 경구 항생제 레보플록사신(levofloxacin) 750 mg, 메트로니다졸(metronidazole) 750 mg을 약 1달간 복용하며 경과관찰 하였다. 수술 후 2개월째 집중적이고 지속적인 항생제 치료 이후 혈액 검사상 적혈구침강속도(erythrocyte sedimentation rate), C-반응단백(C-reactive protein)을 포함한 염증 수치가 정상화되었다. 좌안 시력 1.0, 안압 13 mmHg로 측정되었으며, 안구운동장애, 안검 부종 및 발적 또한 호전된 후 재발 없이 지내고 있다(Fig. 5). 환자는 완쾌 후 발생한 아래 눈꺼풀 뒤당김에 대하여 추가적 치료를 계획 중이다.

안와 연조직염, 안와 농양은 주로 안검의 피부, 치아, 부비동 같은 인접 부위의 병소에서 염증이 안와로 파급되어 발생하며, 그 밖에 외상이나 수술로 인하여 직접 안와 내로 세균이 침입하여 발생하거나 혹은 전신질환을 앓고 있는 동안 혈류를 따라 전이되어 발생한다.

세균성 안와 연조직염은 주로 Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenza 등의 원인균 감염으로 발생하며, 주로 부비동 감염에서 기인하는 경우가 흔하다.⁷ 부비동염 이외에도 후두염이나 눈물주머니염, 치아 감염, 외상 후, 안과적 수술 후에도 안와 연조직염이 발생할 수 있는 원인이 될 수 있다.⁸ 이 중에서도 구강 내 감염에 의한 안와 연조직염은 흔치 않으나 심각한 경과 및 치명적인 결과를 초래할 수 있다.⁹

구강 내 치성 감염은 주로 부비동을 통하여 안와 내로 상행 전파되며, 부비동 내의 염증이 안와로 파급되는 직접적인 경로는 안구와 사골동 사이의 얇은 지판과 전두동의 하벽이나 상악동의 상벽을 통해서이다.¹⁰ 또한 안구나 전두개의 정맥계와 중추 정맥동계 사이에 판막이 없기 때문에 이를 통해 간접적으로 염증이 전파될 수 있다. 안와 주위 연조직염은 안와 격막 앞쪽에 염증이 생긴 것으로 안와 내에는 염증이 파급되지 않은 상태인 반면에, 안와 연조직염, 안와 골막하농양, 안와 농양은 안와 격막 뒤에 염증이 생긴 경우로 안구돌출, 안구운동장애를 대부분 동반하며 감염이 점차 진행되면서 안구운동장애나 시력소실 등 치명적인 결과를 초래할 수 있다.¹¹

프리보텔라 바로니애는 프리보텔라(Prevotella) 속에 속하는 박테리아 균주이다. 프리보텔라 바로니애는 그람 음성 균주로 알려져 있으며, 주로 구강이나 인후, 소장 등의 소화기관에 존재한다. 이 균주는 혐기성 균주로 분류되며, 섬유소 분해 및 단백질 분해와 같은 다양한 대사 경로를 통해 생존하는데, 특정 환경 조건에서 병원성을 나타낼 수 있다. 여러 연구들에서 주요 병원성 인자들에 대한 연구 결과를 제시하고 있는데, 주로 세포 외 독소, 특히 리파스(lipase)와 프로테아제(protease)와 같은 효소를 포함하며, 이는 호스트 조직에 손상을 줄 수 있어 구강 및 소화관 질환의 발생과 연관될 수 있다.^5,6

본 증례의 경우, 안와의 연조직염, 농양이 발생한 환자에서 안와의 농양 발생 이전에 좌측 상악동의 만성 염증으로 치과에서 수술적 치료를 받았던 과거력이 있으며, 안와 농양의 수술적 배농 시 안와벽의 하부까지 연결된 샛길이 확인되었으며 농양에서 시행한 배양 검사에서 프리보텔라 바로니애가 확인되었다. 프리보텔라 바로니애는 주로 구강이나 치아에서 발생하는 균이라 치과 치료 후 생긴 샛길에서 안와 쪽으로 올라오는 양상의 염증으로 안와의 연조직염 및 농양이 발생하였던 것으로 사료된다.

기존의 문헌들에서는 부비동염으로 인한 안와 합병증이 주로 어린이에서 발생하며, 주로 상악동의 감염이 가장 흔한 원인으로 보고하였다.⁸ 또한 치성 감염에 의한 안와 합병증은 안와 주위의 부종, 발적, 시력 저하, 안구 운동 장애 등을 초래할 수 있으며, 진단은 임상 소견, 영상학적 검사 및 균 배양검사 등을 통해 이루어지며, 치료는 항생제 요법과 같은 내과적 처치, 수술적 처치 등을 포함한 종합적인 접근이 필요하다고 하였다.¹²

구강 감염이나 부비동 감염은 일반적으로 해당 부위에서 발생한 감염으로 제한되지만, 일부 경우에는 안와와 같은 주변 조직으로 확산될 수 있다.¹³ 최근 치과에서 임플란트 시술이 증가하면서 치과 치료 후 발생하는 부비동염 감염이 많이 보고되고 있다.¹⁴ 또한 본 증례와 같이 면역저하자에서는 감염이 취약하며, 기존의 문헌에서 면역저하자에서 곰팡이 감염에 의한 치성 부비동염의 사례들이 보고되기도 하였다.¹⁵ 본 증례의 경우 곰팡이에 의한 감염은 아니었으나 면역저하자는 비전형적 임상 양상을 나타낼 수 있으며 침습적인 진행을 보일 수 있어 고위험 환자에 대한 임상적 경계와 조기에 적절한 진단과 치료가 필요하다. 상악동 감염은 상악동 주위 조직의 부종과 염증을 유발하여 안와에 압박을 가하고, 안와 주위의 통증, 시력 변화, 안구 운동 장애 등을 초래할 수 있다. 수술적 치료의 적응증은 농양의 형성, 시력 저하, 적절한 내과적 약물을 투여 후에 24-48시간이 지나도 임상 증상이 좋아지지 않거나 더 악화되는 경우, 반대편 안와를 침범한 경우 등으로 보고되고 있다.¹³ 하지만 수술적 배농의 시기에 대해서는 아직 논란의 여지가 많으며 일부에서는 컴퓨터단층촬영 검사상 안와 골막하 농양이 발견되면 반드시 수술적 배농을 해야 한다는 주장이 있고, 한편에서는 시력이 정상이라면 24시간 항생제를 투여하면서 임상경과를 지켜봐야 한다는 주장도 있다.^12,13 안구 돌출, 안구운동장애, 시력 감소 등의 안과적 증상이 나타나면 즉시 컴퓨터단층촬영이나 자기공명영상과 같은 영상학적 검사를 시행하여 병변의 부위와 범위를 확인하고 수술적 치료를 고려해야 할 것이다.

결론적으로 구강 내 감염원인 프리보텔라 바로니애가 안와로 전파되어 안와 농양이 발생한 본 증례와 같이 안와 연조직염 및 안와 농양은 인접 부위의 여러 균주에 의하여 발생할 수 있으며, 조기에 적절한 진단과 치료를 통해 합병증을 줄이고 시력을 보존할 수 있다. 구강 내 감염원인 프리보텔라 바로니애가 안와로 전파되어 발생한 안와 농양을 경험하였기에 국내에서는 처음 보고하는 바이다.