28세 여자 환자로 최근 1-2개월 전부터 좌안이 약간 흐리게 보여 내원하였다. 두통, 안구 통증 등의 증상은 호소하지 않았다. 스테로이드에 호전이 없는 아토피성 피부염 및 손습진으로 6개월 전부터 알리트레티노인(Alitretinoin, 9-cis-retinoic acid, Alitoc^Ⓡ; GlaxoSmithKline, Brentford, UK)을 10 mg/day 복용 중인 것 이외에 다른 병력 및 약물력은 없었다. 신장 164.7 cm, 체중 66.7 kg으로 체질량지수는 24.58 kg/m2였다.

안과검사상 나안 시력은 우안 1.0, 좌안 0.9였으며 양안의 최대교정시력은 모두 1.0이었다. 양안의 동공부등 및 상대구심동공운동장애는 관찰되지 않았고, Hardy-Rand-Rittler (HRR) 색각검사에서 이상소견은 보이지 않았다. 비접촉안압계로 측정한 안압은 우안 20 mmHg, 좌안 18 mmHg로 측정되었으며, 안저검사상 양안의 시신경유두부종이 관찰되었다(Fig. 1A, B). 빛간섭단층촬영에서 양안 망막신경섬유층 두께 증가 소견을 보였고 평균 망막신경섬유층 두께는 우안 211 μm, 좌안 194 μm로 측정되었다(Fig. 1C, D). 험프리시야검사에서 양안의 중심시야결손이 관찰되었고 우안 mean deviation (MD) -3.64 decibel (DB), visual field index (VFI) 94%, 좌안 MD -2.70 dB, VFI 95%로 측정되었다(Fig. 1E, F).

시신경유두부종의 원인 감별을 위해 시행한 조영증강 안와 자기공명영상, 뇌 자기공명 정맥조영술에서 뇌종양, 뇌혈관이상 및 정맥 폐쇄 소견이 관찰되지 않았으나 조영증강 안와 자기공명영상에서 후공막이 편평해져 있어 두개 내 고혈압이 있을 것으로 추측되었다(Fig. 2). 따라서 뇌척수액 검사를 시행하였고, 뇌척수액 개방압력은 220 mmH₂O로 측정되었다. 뇌척수액 조성과 혈액검사 결과 이상소견은 보이지 않았으며, 이외 특이 감염 소견도 보이지 않았다.

양안 시신경유두부종을 일으킬 해부학적 이상소견이 없는 가운데, 1주일 간 경과관찰하였으나 시신경유두부종 및흐려 보이는 증상의 호전이 보이지 않았다. 당시 환자 진술상 알리트레티노인 복용 2주 후부터 조금씩 흐릿한 느낌이 생겼다고 하여 약물에 의한 이차성 가성뇌종양증후군의 가능성 염두 하에 알리트레티노인 복용을 중단하였다. 약물 중단 두 달 뒤 양안 최대교정시력이 1.0으로 측정되었고 비접촉안압계로 측정한 안압 양안 모두 18 mmHg로 측정되었다. HRR 색각검사에서 이상소견은 보이지 않았다.

빛간섭단층촬영에서 양안의 시신경유두부종 호전(Fig. 3A, B) 및 평균 망막 신경섬유층 두께가 우안 147 μm, 좌안 141 μm로 감소하였다(Fig. 3C, D). 시야검사에서 양안의 중심시야결손의 호전을 보였으며, 우안 MD -2.15 dB, VFI 95%, 좌안 MD -3.10 dB, VFI 97%로 측정되었다(Fig. 3E, F). 또한 증상 발현 이후 3개월까지 추적관찰 결과 다른 후유증의 발생은 없었다.

가성뇌종양은 성인에서 인구 100,000명당 1-2명에서 발생하며 20-40대의 비만인 여성에서 많이 발생한다.¹ 원인은 아직 명확하게 밝혀져 있지 않으나 뇌척수액의 과다 생산, 흡수 저하 등 다양한 가설이 제시되고 있다.¹ Idiopathic Intracranial Hypertension Treatment Trial (IIHTT)에 따르면 165명의 가성뇌종양 환자 중 임상적으로 가장 흔한 증상은 두통으로 84%의 환자에게서 동반되었고, 68%에서 일시적인 시야 장애, 53%에서 허리통증, 52%에서 박동성 이명(pulse synchronous tinnitus)이 동반되었다.⁹ 유두부종이 동반되는 경우 1) 뇌신경이상을 제외한 신경학적 검사 정상, 2) 자기공명영상 등의 영상 검사 정상, 3) 뇌척수액 조성의 정상, 4) 뇌척수액 검사상 두개내압의 증가를 만족할 경우 definite PTC로 진단 가능하다.^1-3 두개내압은 정상이나 다른 조건들을 모두 만족할 경우 probable PTC로 진단할 수 있다.² 두개내압 증가의 기준은 Modified Dandy criteria에서는 성인에서 뇌척수액 개방압력이 250 mmH₂O 이상일 경우로 정의하고 있으나 2014 IIHTT에서는 200 mmH₂O 이상인 경우 두개내압이 증가해 있다고 보았다.^1,2

이차성 가성뇌종양은 뇌정맥이상(cerebral venous abnormalities), 약물, 기저질환 등 다양한 원인에 의해 발생할 수 있으므로 의심되는 환자가 내원했을 경우 뇌 자기공명 정맥조영술 등의 영상 검사를 시행하고 과거력, 약물 복용력 등을 자세히 문진하여 이차적인 원인이 있는지 확인하는 것이 중요하다.^1,2 이차성 가성뇌종양을 일으킬 수 있는 약물로는 Tetracycline, Minocycline, Nalidixic acid, sulfa drugs 등의 항생제, Tyroxine, Leuprorelin acetate, Levonorgestrel 등의 호르몬, Lithium 등이 있으며 기저질환으로는 에디슨 증후군, 부갑상선기능항진증 등의 내분비 질환, 빈혈, 신부전 등이 있다.^1,2

특히 vitamin A와 트레티노인(all-trans retinoic acid), 알리트레티노인(9-cis-retinoic acid)와 같은 vitamin A 유도체들에 의해서도 가성뇌종양이 발생할 수 있다.^1,2,6,8,10 Warner et al¹¹은 가성뇌종양 환자에서 레티놀 대 레티놀 결합 단백질의 비율이 높게 측정되는 것을 통해 결합되지 않은 형태의 레티놀에 의해 거미막융모의 뇌척수액 재흡수가 감소되어 가성뇌종양이 발생할 수 있다는 가설을 제시하였다. 여러 연구에서 일차성 가성뇌종양 환자들의 혈청 및 뇌척수액에서 레티놀의 농도가 높게 측정되어 레티놀의 혈액 및 뇌척수액에서의 작용이 가성뇌종양을 일으킬 수 있다고 여겨지고 있다.¹² 급성전골수백혈병의 치료에 주로 사용되는 트레티노인에 의한 가성뇌종양증후군의 발생을 보고하는 다양한 연구들이 있다.¹³ Retinoids들은 핵 수용체에 결합해 세포의 전사능력(transcriptional activity)을 조절하여 효과를 나타낸다고 알려져 있으며 그 중 retinoic acid receptors (RARs)와 retinoid X receptors (RXRs)가 가장 중요하게 역할 한다고 알려져 있다.¹⁴ 알리트레티노인은 국소 스테로이드 치료에 반응이 없는 만성 중증 손습진에 흔히 사용되는 약물로, RARs과 RXRs 모두에 결합하여 작용하며 트레티노인은 RARs에만 결합하지만 RXRs과 관련된 전사능력에 영향을 미친다고 알려져 있다.^8,14 이러한 작용기전의 유사점은 알리트레티노인에 의해서도 가성뇌종양이 유발될 수 있음을 시사하는데, Adamson et al⁸은 알리트레티노인 치료를 받은 소아 암환자들 중 85 mg/m²/day 용량의 치료를 받은 12세 초과 환자 8명 중 1명에서 가성뇌종양이, 50 mg/m²/day 용량의 치료를 받은 12세 이하 환자 5명 중 3명에서 가성뇌종양이 발생하였음을 보고하였다. 본 증례에서 역시 알리트레티노인 복용 후 중심시야결손의 안과적 증상 및 시신경유두부종 소견을 보였고 약물 중단 후 증상 및 안과적 소견의 호전을 보였다.

가성뇌종양 환자에서 지속적으로 두개내압이 증가해 있을 경우 Acetazolamide와 같은 탄산탈수소 효소를 사용해 볼 수 있다. Acetazolamide의 사용은 시야의 호전, 뇌척수액 개방압력, 유두부종을 호전시킬 수 있다.¹ 약물에 반응이 없고, 지속적으로 뇌척수액 압력이 높으면서 시력저하가 심할 경우 시신경집창냄술(optic nerve sheath fenestration) 혹은 문합수술(shunt operation) 등의 수술적 치료가 시도될 수 있다.^1,15 시신경집창냄술은 약물치료에 효과가 없는 가성뇌종양 환자 중 시력저하, 시신경유두부종이 동반되는 환자에서 고려할 수 있다. 문합수술은 뇌척수액 압력을 빠르고 지속적으로 낮출 수 있어 두통을 심하게 호소하는 환자에서 시도해 볼 수 있다. Fonseca et al¹⁵은 시신경유두부종과 시야손상이 동반된 환자에서 시신경집창냄술을 시행했던 군과 문합수술을 시행했던 군을 비교하여 두 군의 수술 후 최종시력은 차이가 없었으나 시신경집창냄술을 시행한 군의 수술 전 시력이 더 낮았고, 수술 전 시야검사상 MD는 시신경집창냄술을 시행한 군이 더 낮았지만 수술 후 MD의 호전 정도는 두 군 모두 약 6 dB 증가한 것으로 비슷하였음을 발표하였다. 하지만 이차 가성뇌종양의 경우 수술적 치료 이전에 원인이 되는 약물의 중단 혹은 기저질환의 치료가 우선되어야 한다.²

결론적으로, 신체검사 및 영상학적 검사에서 원인을 찾을 수 없는 유두부종이 있는 환자에서 가성뇌종양의 원인을 밝히기 위해 약물 복용력 및 기저질환을 정확히 확인하여야 한다. 특히 일차성 가성뇌종양은 20-40대의 비만 여성에서 호발하며 다양한 기저질환 및 약물이 이차성 가성뇌 종양을 일으킬 수 있기 때문에 다른 기저질환으로 약물 복용 또는 치료를 받고 있는 체질량지수가 높지 않은 환자가 두통, 시야장애 등을 주소로 내원한다면 이차성 가성뇌종양을 의심해 보아야 한다. 또한 피부 병변의 치료제로 쓰이는 알리트레티노인의 복용이 가성뇌종양의 원인이 될 수 있음을 고려해야 한다.