난치성 습성 나이관련황반변성에서 브롤루시주맙의 치료 효과와 눈속염증의 임상 경과
Clinical Outcomes of Intravitreal Brolucizumab Injection for Refractory Neovascular Age-related Macular Degeneration
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Abstract
목적
난치성 습성 나이관련황반변성으로 유리체강 내 브롤루시주맙(brolucizumab) 주사를 받은 환자에서 눈속염증의 임상적 특징 및 치료 예후에 대해 조사하였다.
대상과 방법
이전 유리체강 내 항혈관내피성장인자 주사에 반응이 적어 유리체강 내 브롤루시주맙 주사를 받은 습성 나이관련황반변성 환자의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 주사 전, 후 망막하/내액의 변화를 빛간섭단층영상으로 평가하였고, 세극등검사, 안저검사로 눈속염증 발생과 침범 범위를 조사하였다.
결과
총 75명(남자 56명, 여자 19명), 76안 중 망막하/내액은 첫 주사 후 55.3% (42안/76안), 세 번째 주사 후 52.3% (23안/44안)에서 소실되었다. 주사간격은 평균 5.6주에서 9.6주로 늘어났다(p<0.001). 시력 변화는 없었다. 11안(14.5%)에서 눈속염증이 발생하였는데, 전방에 국한된 염증 2안, 유리체염 9안, 망막혈관염 1안이었고, 망막혈관폐쇄는 없었다. 모든 눈속염증은 경구 및 점안 스테로이드를 사용하여 평균 3.8주 후 호전되었다. 3안은 테논낭하 스테로이드 주사를 함께 시행하였고 빠른 회복을 보였다(1.67 ± 0.58주 vs 4.63 ± 2.97주, p=0.048). 평균최대교정시력(logMAR)은 0.51에서 눈속염증 발생 시 0.67로 감소하였으나(p=0.018), 치료 후 0.52로 회복되었다.
결론
난치성 습성 나이관련황반변성 환자에서 브롤루시주맙은 약 50%에서 망막하/내액의 소실을 보였다. 눈속염증은 높은 빈도로 발생하였으나 적극적인 스테로이드 치료로 성공적으로 회복될 수 있었다.
Trans Abstract
Purpose
To investigate the clinical outcomes and intraocular inflammation (IOI) following intravitreal brolucizumab injection for the treatment of refractory neovascular age-related macular degeneration (nAMD).
Methods
This retrospective study reviewed the medical records of nAMD patients who received intravitreal brolucizumab injection that was switched from other anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) agents due to limited responses. The changes in subretinal/intraretinal fluid (SRF/IRF) and development of IOI were evaluated using slit lamp examination, fundoscopy, and optical coherence tomography.
Results
The study included 76 eyes of 75 patients (56 males, 19 females). SRF and IRF disappeared in 55.3% (42/76 eyes) after the first injection and in 52.3% (23/44 eyes) of the remaining eyes after the third injection. The mean treatment interval increased from 5.6 to 9.6 weeks (p < 0.001). Visual acuity did not change. Eleven eyes (14.5%) developed IOI: an anterior chamber reaction in two eyes, vitritis in nine eyes, retinal vasculitis in one eye, and no retinal vascular occlusion. All IOI was treated with steroid eye solution or oral medication and recovered within 3.8 weeks. Three eyes also underwent subtenon steroid injection. Early recovery from IOI was observed in the subtenon steroid injection group (1.67 ± 0.58 vs. 4.63 ± 2.97 weeks, p = 0.048). Visual acuity (logMAR) decreased from 0.51 to 0.67 when IOI developed (p = 0.018), but increased to 0.52 after recovery from IOI.
Conclusions
Approximately half of the eyes with refractory nAMD showed complete resolution of SRF/IRF when receiving brolucizumab. IOI had a high incidence, but recovery was successful, with careful monitoring and intensive steroid treatment.
2020년 Visual Loss Expert Group의 자료에 의하면 습성나이관련황반변성은 굴절 이상을 제외하고 백내장, 녹내장에 이어 개발도상국과 선진국을 포함, 전 세계 50세 이상 성인 실명 원인 3위에 해당한다.1 2008년부터 2012년까지 5년간 국내 유병률은 65세 이상 성인 10,000명당 약 105명, 발병률은 10,000명당 약 9명으로 알려져 있다.2 맥락막신생혈관은 브루크막을 관통하여 망막색소상피세포층 혹은 망막하 공간까지 침범하여 망막색소상피층박리, 망막하삼출, 망막하출혈 등을 야기시키며 비가역적 시력 소실을 유발한다.3 습성 나이관련황반변성은 최근까지 항혈관내피성장인자를 유리체강 내로 주입하여 치료하는 방법을 널리 사용하고 있다.4,5 습성 나이관련황반변성으로 오랜 기간 항혈관 내피성장인자 치료를 받아 온 환자 중에서 약제의 효과가 감소하는 경우가 종종 있는데,6,7 이러한 경우에는 다른 종류의 항혈관내피성장인자로 변경하여 치료 효과를 기대해 보기도 한다.8-10
브롤루시주맙(Beovu®; Novartis, Basel, Switzerland)은 습성 나이관련황반변성 치료제로 2021년 국내에 허가되었다. 3상 HAWK and HARRIER 연구와 여러 후속 연구에서 브롤루시주맙이 망막하액과 망막색소상피박리 등을 소실시키는 데 있어서 적은 부작용과 함께 적은 주사 횟수로 우수한 효과를 나타내어 큰 기대를 받았다.11-14 하지만 임상에서 사용하게 되면서 약제와 관련한 비감염성 눈속염증과 이로 인한 심한 시력저하가 발생한 증례들이 보고되었다. 이후 HAWK and HARRIER의 post hoc 분석연구에서 약제 관련 특발눈속염증(idiopathic intraocular inflammation)이 4.6%에서 발생하며, 혈관염과 망막혈관폐쇄로 인한 심한 시력저하가 0.74%에서 있다고 보고되었다.15 이러한 눈속염증은 이전에 포도막염, 혈관염 등의 질환을 앓은 적이 있는 환자에서 위험성이 높았다. 눈속염증 발생 시기는 첫 주사 치료 후 6개월 이내에서 대부분 발생하지만 수차례 주사를 한 1년 이후에도 발생이 가능하였다. 게다가 최근 보고에서는 눈속염증은 애플리버셉트(Eylea®; Regeneron, Tarrytown, NY, USA and Bayer Pharma AG, Berlin, Germany)로 치료받다가 브롤루시주맙으로 약제 변경을 한 경우에는 그 빈도가 14.6%까지 발생하는 것으로 보고된 바 있다.16 다양한 항혈관내피성장인자 약제에 효과가 떨어진 난치성 습성 나이관련황반변성에서 브롤루시주맙으로 약제를 변경하여 치료하는 경우에 치료 효과 및 눈속염증에 대한 이해가 더욱 필요한 실정이다.
이에 본 연구는 이전에 베바시주맙(Avastin®; Roche Pharma Schweiz AG, Zurich, Switzerland), 라니비주맙(Lucentis®; Genentech Inc., South San Francisco, California, USA) 혹은 애플리버셉트로 치료받다가 약제 효능이 떨어져 브롤루시주맙으로 변경한 난치성 습성 나이관련황반변성 환자를 대상으로 치료 효과와 눈속염증의 빈도, 임상 양상, 치료 예후에 대해 알아보고자 하였다.
대상과 방법
베바시주맙, 라니비주맙, 애플리버셉트와 같은 항혈관내피성장인자 눈속주사 치료를 받고 있던 습성 나이관련황반변성 환자 중에서 치료반응이 떨어져 브롤루시주맙으로 변경하여 2021년 5월부터 2023년 7월 사이에 치료를 받은 환자를 대상으로 의무기록을 후항적으로 분석하였다. 주사에 대한 반응이 떨어진 경우는 4-8주 간격의 주사 치료에도 망막하액 혹은 망막내액이 지속되거나 증가한 경우로 정의하였다. 습성 나이관련황반변성 이외에 다른 안과 질환이 동반된 환자, 나이관련황반변성 이외의 질환으로 맥락막신행혈관이 발생한 환자, 최근 3개월 이내 백내장 수술을 받은 환자, 눈속수술을 시행 받은 적이 있는 환자는 제외하였다. 브롤루시주맙 주사를 처음부터 사용한 환자, 브롤루시주맙 주사 전 망막내액 혹은 망막하액이 관찰되지 않은 환자, 브롤루시주맙 주사 경과 관찰 중 다른 성분의 항혈관내피성장인자 주사를 사용한 환자도 대상에서 제외하였다. 본 연구는 인간대상연구를 위한 헬싱키선언을 준수하여 시행되었고, 부산대학교병원 생명윤리심의위원회(Institutional Review Board)로부터 승인을 받았다(승인번호: 2312-022-134).
브롤루시주맙 주사 전, 첫 주사 후, 3회 주사 후 최대교정시력과 안압을 측정하였고, 빛간섭단층촬영으로 망막내액과 망막하액을 포함한 해부학적 변화를 평가하였다. 브롤루시주맙 주사 전의 주사 치료 간격은 이전 항혈관내피성장인자 주사의 마지막 주사 치료 간격을 조사하였으며, 브룰루시주맙 주사 치료 간격은 마지막 브롤루시주맙 주사의 치료 간격을 조사하였다. 브롤루시주맙 주사 후 2주에는 세극등검사, 안저검사, 광각안저촬영으로 눈속염증의 유무를 평가하였다. 증상이 발생한 환자는 방문 일정과 상관없이 즉시 내원하여 검사하였다. 눈속염증의 침범 범위는 앞방 세포, 유리체염, 망막혈관염, 망막혈관폐쇄의 유무를 조사하였다. 눈속염증이 발병한 환자를 대상으로 발병 전, 발병 당시, 호전 후의 교정시력을 측정하였다. 눈속염증의 치료로 점안 Prednisolone (Predbell®; Chong Kun Dang Pharmaceutical Corp., Seoul, Korea)과 경구 Prednisolone (Solondo tab®; Yuhan Corp., Seoul, Korea)을 사용하였고 일부 환자에서는 추가로 테논낭하 Triamcinolone (Tamceton®; Hanall Biopharma Corp., Seoul, Korea) 주사를 32 mg/1 mL 시행하였다. 브롤루시주맙 주사 후 염증 발병까지의 기간, 치료 후 호전될 때까지의 기간을 조사하였다.
통계 분석은 PASW Statistics 18 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA) 프로그램을 사용하였다. 측정된 Snellen 시력은 통계적 분석을 위해 logarithm of the minimum angle of resolution (logMAR) 값으로 변환하였다. 교정시력은 Kolmogorov–Smirnov 검정으로 정규성이 입증될 시 paired t-test를, 정규성을 만족하지 않은 경우 Wilcoxon signed rank test를 사용하였다. 주사 간격 또한 Wilcoxon signed rank test로 비교하였다. 망막내액/하액의 유무는 McNemar test로 비교하였고 눈속염증의 호전 기간은 Mann–Whitney U test로 비교하였다. 통계 분석 시 p-value가 0.05 미만인 경우 통계적으로 유의미한 것으로 판단하였다.
결 과
총 75명(남자 56명, 여자 19명), 76안이 본 연구에 포함되었다. 나이는 평균 71.0 ± 7.7세였다. 브롤루시주맙 주사 전 평균 32.7 ± 24.4회의 항혈관내피성장인자 눈속주사 치료를 받았다. 5안은 베바시주맙, 42안은 애플리버셉트, 10안은 라니비주맙 주사 치료를 받았고 19안은 베바시주맙과 애플리버셉트 주사를 번갈아 가며 주입하였다(Table 1). 평균 20.6 ± 12.1주의 경과 관찰 기간 중 브롤루시주맙 주사 치료는 2.4 ± 0.8회 시행하였다. 이 중 44안은 브롤루시주맙 주사 치료를 3회 시행하였다. 망막하액 혹은 망막내액은 브롤루시주맙 첫 주사 후 1개월째 55.3% (42안/76안), 세 번째 주사 후 1개월째 52.3% (23안/44안)에서 완전히 소실되었다. 첫 주사 후 89.5% (68안/76안), 세 번째 주사 후 90.9% (40안/44안)에서 주사 전과 비교하여 망막하액 혹은 망막내액의 감소가 있었다. 주사 치료 간격은 이전 약제를 사용하면서 주사 전 평균 5.59 ± 2.01주에서 브롤루시주맙 주사 후 9.62 ± 2.66주로 늘어났다(p<0.001). 최대교정시력, 안압은 브롤루시주맙 치료 전후 차이는 없었다(Table 2).
Characteristics of the patients
Changes in visual acuity and SRF/IRF following intravitreal brolucizumab injection
총 11안(14.5%)에서 브롤루시주맙 주사 후 평균 3.64 ± 2.83주(3일-8주)에 눈속염증이 발생하였다. 3안(27.3%)은 첫 주사 후, 6안(54.5%)이 두 번째 주사 후, 2안(18.2%)이 세 번째 주사 후였다. 눈속염증의 양상은 전방에 국한된 염증이 2안(18.2%), 유리체 내 염증이 9안(81.8%), 망막혈관염이 1안(9.1%)이었고, 망막혈관폐쇄는 없었다. 모든 눈속 염증에 대해서 스테로이드 제제를 사용하여 치료하였다. 10안(90.9%)은 Prednisolone 점안약을, 8안(72.7%)은 Prednisolone 점안약과 경구 복용약을 함께 사용하였고, 3안(27.3%)은 Prednisolone 점안약과 경구 복용약을 사용하면서, 테논낭하 triamcinolone 주사(32 mg/1 mL)를 함께 시행하였다. 치료 후 염증이 완전히 사라질 때까지의 기간은 평균 3.82 ± 2.86주가 소요되었다(Table 3). 테논낭하 주사를 받은 눈(n=3)은 평균 1.67 ± 0.58주에 눈속염증이 호전되어 주사 치료를 받지 않은 눈(n=8)의 4.63 ± 2.97주에 비해 빠른 회복을 보였다(p=0.048). 최대교정시력은 0.51 ± 0.32에서 눈속염증이 발생하고 0.67 ± 0.31로 감소하였으나(p=0.018), 염증 호전 후 0.52 ± 0.26으로 눈속염증 발생 전으로 회복되었다. 브롤루시주맙에 염증이 발생했던 눈에서는 모두 이전의 항혈관내피성장인자로 교체하여 치료하였다. 대표적인 증례는 Fig. 1과 2에 제시하였다.
Clinical features of IOI
Representative case showing vitritis and vitreous opacity after intravitreal brolucizumab injection. (A) Baseline fundus photography clearly showed the macula and subretinal fluid (SRF). (B) After intravitreal brolucizumab injection, fundus was blurry observed due to vitritis. (C) After steroid, vitritis was resolved at 3 weeks. (D) SRF was seen in the baseline optical coherence tomography (OCT) before brolucizumavb injection. (E) OCT signal significantly reduced due to vitritis after brolucizumab injection. SRF decreased. (F) Resolution of SRF was clearly observed after recovery of vitritis at follow-up visit.
Representative case showing vitritis and retinal vasculitis after intravitreal brolucizumab injection. (A) Baseline fundus photography showed subretinal fluid (SRF). (B) After intravitreal brolucizumab injection, retinal vasculitis (white arrow) at peripheral retina developed. (C) Retinal vascular occlusion was not observed on fluorescein angiography. (D) After steroid treatment, retinal vasculitis were resolved at 5 weeks. (E) SRF was detected in the baseline optical coherence tomography. (F) SRF was significantly reduced 1month after intravitreal brolucizumab injection even with retinal vasulitis. (G) No SRF was observed at the follow- up visit.
고 찰
본 연구는 베바시주맙, 라니비주맙, 애플리버셉트에 반응하지 않은 환자들을 대상으로 브롤루시주맙 유리체강 내 주입술 시행 후 결과를 분석하였다. 주사 후 평균 시력의 호전은 없었지만 첫 번째 주사 후 55.3%, 세 번째 주사 후 52.3%에서 망막하액 혹은 망막내액의 소실이 있었고 주사 간격도 길어졌다. 주사 후 11안(14.5%)에서 눈속염증이 발생하였고 그 중 1안(9.1%)에서 망막혈관염이 동반되었다. 눈속염증 시 평균 시력은 감소하였지만 염증 호전 후 대부분 시력을 회복하였다. 눈속염증의 치료 시 테논낭하 트리암시놀론 주사를 시행하였을 때 빠른 염증 호전을 보였다.
습성 나이관련황반변성은 맥락막 신생혈관이 맥락막에서 부르크막을 뚫고 망막색소상피층 아래 혹은 망막신경층 내로 증식하면서 망막내 혹은 망막하 출혈, 황반 부종을 야기시키고 이로 인해 시력저하를 유발할 수 있다.17 혈관내피성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)의 증가는 맥락막신생혈관의 발생과 진행에 큰 영향을 줄 수 있는데, 특히 VEGF-A가 혈관생성과 혈관 투과력에 중요한 역할을 하며 VEGF-A의 9개 동위체 중 VEGF 165가 눈에서 가장 흔하다.18,19 이에 습성 나이관련황반변성의 치료로 페갑타닙(pegaptanib sodium, Macugen®; Eyetech Pharmaceuticals, Inc. and Pfizer Inc., New York, NY, USA)을 필두로 베바시주맙, 라니비주맙 등 여러 성분의 항혈관내피성장인자(anti-VEGF)가 개발되었다. 베바시주맙과 라니비주맙은 혈관내피성장인자에 대한 인간화 항체로 베바시주맙은 fragment crystallizable region 부분을 포함하여 온전한 항체 구조를 띠지만 라니비주맙은 fragment antigen-binding 조각으로 베바시주맙에 비하여 망막 투과성이 높고 염증 반응이 적다.20 혈관내피성장인자수용체 1, 2를 결합한 애플리버셉트는 혈관내피성장인자에 대한 높은 결합 친화도를 보였고 효과 작용 기간도 길어 주사 간격을 유의미하게 늘릴 수 있었다.21 하지만 라니비주맙 혹은 애플리버셉트를 주기적으로 사용함에도 망막하액이 소실되지 않거나 초반에는 반응이 좋았다가 시간이 지남에 따라 효과가 감소하는 난치성 습성 나이관련황반변성이 있다.6,7 이러한 난치성 증례에서는 약제를 변경하거나 용량을 증량하여 치료 효과를 보기도 한다.8,9,22
2019년, 브롤루시주맙이 습성 나이관련황반변성의 치료 약으로 미국 식품의약국의 승인을 받았다. 브롤루시주맙은 단일사슬가변단편 구조(single-chain variable fragment)로 작은 크기와 26 kDa의 가벼운 분자량을 가지고 있어 높은 몰농도의 주사가 가능하고 망막 내로 빠르게 침투할 수 있다.23 그리고 기존의 베바시주맙과 라니비주맙에 비해 VAGF-A에 대한 높은 결합 친화력을 보였다.24,25 여러 연구에서 브롤루시주맙은 애플리버셉트, 라니비주맙, 베바시주맙에 비해 망막하액 혹은 내액, 망막색소상피하액 등에 대해 치료 효과가 뛰어나다고 보고되었다.11-14 본 연구에서도 브롤루시주맙 주사 후 망막하액 혹은 내액이 첫 주사 후 55.3%, 세 번째 주사 후 52.3%에서 완전히 소실되어 있었다. 부분적으로 감소한 경우는 약 90%에서 있었다. 주사 치료 간격 또한 이전 항혈관내피성장인자로 치료하는 경우 평균 5.59 ± 2.01주였으나 브롤루시주맙으로 변경하여 치료한 뒤 평균 9.62 ± 2.66주로 늘어났다. 이러한 치료 효과의 증진과 치료 간격의 연장은 환자에게 치료에 대한 부담을 줄이고 경제적으로도 의료비용을 줄일 수 있는 장점이 있겠다.
브롤루시주맙과 관련하여 비감염성 눈속염증이 발생할 수 있는데, 특히 과거 눈속염증이 있었던 환자에서 위험성이 높은 것으로 알려져 있다. 감염성 안내염보다는 경과가 대부분 양호하여 염증이 호전됨에 따라 대부분 시력도 회복되는 것으로 알려져 있으나, 드물게 망막혈관폐쇄가 동반되는 경우에는 심한 비가역적 시력소실도 발생할 수 있다. HAWK and HARRIER 임상 연구에 따르면 브롤루시주맙 주사 후 4.6%에서 눈속염증이 발생하였고 망막혈관염이 3.3%, 망막혈관폐쇄가 2.1%에서 나타났다.15 Intelligent Research in Sight (IRIS)와 Komodo Healthcare Map의 자료에 따르면 총 21,815안(IRIS 10,654안, Komodo 11,161안)을 대상으로 첫 브롤루시주맙 주사 이후 눈속염증이 없는 그룹, 눈속염증이 있는 그룹, 눈속염증 중 망막혈관폐쇄 혹은 망막혈관염이 있는 그룹으로 나누어 코호트 연구를 진행하였는데 눈속염증의 빈도를 2.4% (IRIS 255안/10,654안, Komodo 268안/11,161안), 망막혈관폐쇄와 망막혈관염의 빈도는 0.6% (IRIS 59안/10,654안, Komodo 63안/11,161안)로 보고하였다.26 애플리버셉트로 치료받다가 브롤루시주맙으로 약제 변경을 한 환자를 대상으로 한 연구에서는 눈속염증의 빈도가 14.6%로 높게 보고되었다.16 치료경험이 없던 환자들을 대상으로 한 OCTOPUS (NCT04239027) 연구에서는 브롤루시주맙 주사 후 11.4%에서 눈속염증이 발생하였고, 다른 종류의 항혈관내피성장인자 치료 이력이 있는 환자들을 대상으로 한 SWIFT (NCT04264819) 연구에서는 눈속염증 빈도가 9.8%로 비슷하게 발생하였다.27,28 본 연구에서는 눈속염증의 빈도가 14.5%로 HAWK and HARRIER 연구보다는 높고, OCTOPUS와 SWIFT 등 후속 연구와는 비슷한 빈도로 발견되었다. 치료 후 눈속염증의 발생에 대한 관심이 높고 이에 대한 적극적인 모니터링을 시행하게 되면서 경한 눈속염증부터 조기진단이 되면서 3상 임상 연구 결과보다 높은 빈도의 눈속염증이 발견되고 있는 것으로 생각된다.
눈속주사 치료 이후 발생한 눈속염증의 치료의 첫 시작은 정확한 진단이 되겠다. 눈속주사 치료와 관련해서 감염성과 비감염성 눈속염증을 감별하는 것이 매우 중요하다. 눈속 주사 치료와 관련하여 발생한 눈속염증에서 본 연구와 같이 적극적인 스테로이드 치료를 시작하기 전 반드시 감염성 눈속염증과 감별해야 한다. 감염이 의심되는 경우에는 배양검사와 함께 원인균에 대한 적절한 항생제/항진균제/항바이러스제를 초기부터 시작해야 하며, 스테로이드 사용은 주의해서 병용해야 한다. 비감염성 특발눈속염증은 약제에 대한 면역기전이 관련되는 것으로 생각되며,29,30 항약제항체(antidrug antibody)의 존재에 대한 관심이 높다. HAWK and HARRIER 연구 환자들의 혈청을 분석한 결과 35-52%의 환자들이 브롤루시주맙 주사 전부터 이미 항약제항체를 가지고 있었고 항약제항체는 대부분 IgG1과 IgG3 유형으로 브롤루시주맙에 대해 높은 결합 친화성과 다양한 항원결정기에 대해 면역반응을 보였다. 또한 브롤루시주맙에 대한 특이적인 기억 T세포의 발현도 확인되어 브롤루시주맙에 대한 면역반응은 주로 종자 중심(germinal center)에 의한 면역반응임을 확인할 수 있었다.29 이러한 보고들을 바탕으로 면역반응이 브롤루시주맙에 대한 눈속염증과 밀접한 관련이 있을 것으로 생각된다.
브롤루시주맙에 의한 눈속염증의 치료에서도 정해진 치료 방법은 없으나 일반적으로 스테로이드 제제를 처음부터 사용한다. Bodaghi et al27은 브롤루시주맙 주사 후 눈속염증이 발생한 환자들 대부분에게(86.8%) 스테로이드 제제를 사용하였고 이 중 75.5%에서 스테로이드 점안약, 9.4%에서 유리체강 내 주사, 17.4%에서 안구 주위 주사, 28.3%에서 전신 치료를 시행하였다. 눈속염증 호전 후 대부분은 염증 발생 전의 시력으로 호전되었으나 망막혈관폐쇄가 동반된 일부 환자에서는 시력저하가 있었다. Witkin et al31은 망막혈관염이 동반되지 않은 눈속염증을 대상으로 67%는 스테로이드 점안 제제, 10%에서 안구 내 혹은 안구 주위 주사, 10%에서 전신 치료를 시행하였다. 대부분은 눈속염증 발생 이전의 시력으로 호전되었지만 6%에서 시력저하가 지속되었다고 하였다.
본 연구에서는 감염성 눈속염증이 발생한 경우는 없었다. 특발눈속염증은 전방에 국한된 경우보다는 전방염증과 함께 유리체염증이 동반된 경우가 81.8%로 가장 많았다(Fig. 1). 망막혈관염까지 동반된 경우가 1안에서 있었으나, 망막혈관폐쇄는 없었다(Fig. 2). 모든 특발눈속염증 환자에게 스테로이드제제를 처음부터 사용하였는데, 10안(90.9%)은 점안약만을 사용하였고, 8안(72.7%)은 Prednisolone 점안약과 경구 복용약을 함께 사용하였으며, 3안(27.3%)은 테논낭하 스테로이드 주사를 추가하였다. 이 3안에서는 상대적으로 심한 유리체염이 있는 환자였다. 테논낭하 스테로이드 주사는 빠른 눈속염증의 호전을 보였으나 최종시력에서는 차이가 없었다. 모든 눈속염증 환자들은 염증이 성공적으로 치료되었으며 눈속염증 발생 전과 비슷한 시력으로 회복되었다.
국내 환자들을 대상으로 한 다기관 연구에서는 브롤루시주맙 치료 후 망막하액과 망막내액이 각각 62.4%와 78.8%에서 소실되어 해부학적 호전 효과를 보고하였다. 눈속염증은 13.9% (41안/294안)에서 발생하였으며 망막혈관염은 2.4% (7안/294안), 망막혈관폐쇄는 0.3% (1안/294안)로 본 연구와 유사한 발병률을 보고하였다. 이 연구에서는 심한 앞포도막염과 유리체염에 대해 각각 스테로이드 점안약과 경구약을 사용하였고 망막혈관염에 대해서는 테논낭하 트리암시놀론 주사, 망막혈관폐쇄에 대해서는 유리체강 내 트리암시놀론 주사를 시행하였다. 이러한 눈속염증에 대한 스테로이드 치료 결과는 본 연구에서와 같이 대부분의 경우에서 효과 있는 것으로 나타났는데, 95.1% (39안/41안)에서 염증 전의 시력으로 회복되었다고 하였다.32
본 연구는 후향적 연구이며, 상대적으로 적은 대상이 연구에 포함된 제한점이 있다. 안내염을 하나의 통일된 치료 방법으로 환자를 치료하지 못하였다. 또한 주사 후 평균 경과 관찰 기간이 4.8개월로 장기적인 임상 경과를 볼 수는 없었다. 그럼에도 불구하고 본 연구를 통해 난치성 습성 나이관련황반변성환자에서 브롤루시주맙에 의한 치료 반응과 안내염 발생에 대한 적극적인 스테로이드 치료의 임상 경과를 알아볼 수 있었다.
결론적으로, 다양한 항혈관내피성장인자 주사 치료에 반응이 적은 난치성 습성 나이관련황반변성 환자에서 브롤루시주맙 주사 후 약 절반에서 해부학적인 호전을 얻을 수 있었으며 치료 간격을 연장할 수 있었다. 주사 후 눈속염증은 높은 빈도로 발생하였으나 적극적인 모니터링을 통한 조기 진단 및 적극적인 스테로이드 치료를 통해 성공적으로 회복할 수 있었다. 눈속염증에 대해 충분히 주의를 기울이며 사용한다면 브롤루시주맙은 난치성 습성 나이관련황반변성에서 효과적인 치료약제로 사용할 수 있으리라 생각된다.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
이준영 / Jun Young Lee
Department of Ophthalmology, Pusan National University School of Medicine