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대상과 방법

2008년 1월부터 2022년 1월까지 본원 또는 타원에서 안구내용제거술 및 안구적출술과 함께 안와삽입물 삽입술을 시행 받거나 안와삽입물 삽입술 후 감염과 같은 이유로 이차적 안와삽입물 삽입술을 시행 받은 환자 중 본원에서 안와삽입물의 노출을 진단받은 환자를 대상으로 후향적 의무 기록 분석을 하였다. 최소 12개월 이상 추적 관찰된 총 34명(34안)의 환자를 포함하였으며 안와삽입물의 노출은 ‘수술 후 세극등 검사상 안와삽입물의 표면이 노출되며 결막이 노출된 부분을 감싸지 않고 완전히 노출된 경우’로 정의하였다. 노출이 발견된 경우 3세대 세파 경구 항생제와 항생제 안약(Moxifloxacin Ophthalmic Solution 0.5%, Vigamox; Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)을 하루 4회 이상 사용해 보존적 치료를 시작하였다. 노출이 처음 발견된 이후 1개월 간격으로, 그 후 노출 부위가 안정화된 이후에는 3개월 간격으로 추적 관찰하였다. 노출크기가 지속적으로 커지거나, 눈곱이나 통증 및 분비물과 같은 증상이 발생하면 수술적 치료를 시행하였다. 노출 부위가 안정적이며, 이와 동반된 증상이 없었으나 환자가 원하여 수술을 시행한 경우 또는 노출 부위의 크기가 커지거나, 연관된 증상이 생겨 수술적 치료를 권유하였으나 환자가 거부한 경우는 대상에서 제외하였다.

안구내용제거술은 전신 마취 후에 결막과 테논낭을 각막 윤부를 따라 360도 절개한 후 테논낭을 공막으로부터 박리하고 공막을 각막윤부의 2 mm 외측에서 360도로 절개하여 각막을 제거하였다. 안구내용물을 제거용 큐렛으로 수정체와 유리체, 포도막 조직을 완전히 제거하고 알코올 면봉으로 닦아주었다. 천공을 동반한 각막궤양 환자에서 시행된 경우 감염의 전파를 막기 위하여 베타딘을 적신 수술 거즈를 안구내 패킹하였다. 시신경 기시부 주변으로 원형의 절개를 하고 후공막 절개창을 만들어 섬유혈관증식을 용이하게 하였다. 이후 적당한 크기의 하이드록시아파타이트 안와 삽입물을 삽입하였다. 절개면을 따라서 공막을 4-0 vicryl로 봉합하였으며 테논낭과 결막을 박리하여 테논낭과 결막을 각각 6-0 vicryl로 봉합하였다.

안구적출술은 전신 마취 후 결막과 테논낭을 각막 윤부를 따라 360도 절개한 후 4개의 외직근을 부착부위로부터 2 mm 후방에 6-0 vicryl 봉합사로 고정한 뒤 부착부위에서 절단하였으며, 사근은 단순히 절단하였다. 테논낭을 공막으로부터 박리하고 시신경을 절단 후 안구를 제거하였다. 이후 적당한 크기의 하이드록시아파타이트 안와삽입물을 삽입하였다. 삽입물을 보존공막이나 vicryl mesh로 싼 후 안와에 삽입하여 4개의 외직근을 보존공막 및 mesh에 부착하였다. 이후 테논낭과 결막을 박리하여 테논낭과 결막을 각각 6-0 vicryl로 봉합하였다.

이차적 안와삽입물 삽입술은 전신 마취 후에 결막과 테논낭을 절개 및 박리한 후에 이전의 충전물을 제거하고 확인 가능한 외직근을 모두 찾은 후 6-0 vicryl로 표시하였다. 이후 하이드록시아파타이트 안와삽입물을 안와 내로 삽입하고 찾아 둔 외직근을 부착 봉합하였다. 테논낭과 결막봉합은 상기 수술방법과 동일하게 시행하였다. 수술방법은 본원에서 시행한 모든 환자에서 동일하게 진행되었다.

환자의 나이, 성별, 당뇨 유무, 수술 전 진단, 수술방법, 삽입한 안와삽입물의 종류 및 크기와 초기에 노출된 부위의 크기를 조사하였다. 노출 부위 크기는 노출된 부위에서 가장 긴 직경을 기준으로 측정하였다. 또한 이런 변수를 이용한 회귀분석을 통해 하이드록시아파타이트 안와삽입물의 재수술에 영향을 미치는 요인들을 비교 분석하였다. Receiver operating characteristic curve (ROC) 분석을 통해 재수술의 민감도와 특이도가 높은 노출 부위 크기의 임계값을 구하였으며, 임계값을 기준으로 노출 부위의 크기를 Small 그룹과 Large 그룹으로 구분하여 chi-square test를 이용하여 분석하였다.

모든 수술은 한 명의 술자(J.H.S.)에 의해 시행되었다. 본 연구는 영남대학교병원 임상연구 윤리위원회(Institutional Review Board)의 승인을 받았으며(승인 번호: 2023-10-051), 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다. 통계 분석은 SPSS Statistics 20 (IBM Corp, Armonk, NY, USA)를 이용하였으며 p값이 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.

결 과

총 34명(34안)의 안와삽입물의 노출이 있었던 환자 중 남자가 19명(55.9%), 여자가 15명(44.1%)이었고 평균 연령은 60 ± 15세였으며, 당뇨 과거력을 가진 환자는 3명(8.8%)이었다. 노출된 부위의 평균 크기는 5.1 ± 2.9 mm였고 수술 전 진단은 외상에 의한 안구파열의 과거력을 가진 안구로가 11명(32.3%), 극심한 통증을 동반한 녹내장이 6명(17.6%), 안내염과 같은 감염이 있었던 경우가 5명(14.7%), 이전 수술 이후 발생한 안구로가 2명(5.9%), 시신경위축으로 인한 안구로 1명(2.9%), 이전 삽입물 노출이 9명(26.5%)이었다. 안와삽입물 노출진단 직전에 시행했던 수술 종류는 본원에서 안구내용제거술을 시행한 경우가 23명(67.6%), 타병원에서 안구내용제거술 또는 안구적출술을 시행하여 알 수 없는 경우 2명(5.9%), 안와삽입물 교체술 9명(26.5%)이었다. 이차적 안와삽입물 교체술을 시행하였던 9명 중 타병원에서 첫 번째 수술을 시행한 경우는 7명(20.6%), 본원에서 시행한 경우가 2명(5.9%)이었다. 이차적 안와삽입물 교체술을 시행 받은 경우 처음 안구내용제거술이나 안구적출술을 받게 된 원인이 감염이 있었던 경우가 1명(11.1%), 안구파열의 과거력을 가진 안구로가 8명(88.9%)이었다. 삽입한 안와삽입물의 종류와 크기는 모두 하이드록시아파타이트 20 mm (100%)였다. 수술 후 처음으로 안와삽입물의 노출이 발견된 평균 기간은 40.0 ± 30.4주였다(Table 1).

Table 1.

Demographic characteristics of patients with exposed orbital implant

총 34명(34안) 중 17명(17안)에서는 보존적 치료만으로 안와삽입물의 노출이 더 진행하지 않고 이와 연관된 증상도 발생하지 않아 경과관찰을 하였으며(Fig. 1), 17명(17안)에서는 안와삽입물 노출의 크기가 지속적으로 증가하거나 이와 연관된 증상이 발생하여 수술적 치료를 시행하였다(Fig. 2). 수술을 하게 된 원인으로 노란색 분비물이 8명(47.1%)으로 가장 많았고, 혈액이 섞인 분비물이 3명(17.6%), 통증이 3명(17.6%), 다른 증상 없이 단순히 노출 부위 크기가 커진 경우가 2명(11.8%), 안와의 붓기가 1명(5.9%)이었다(Table 2).

Figure 1.

The exposed orbital implant with small defect. (A) At the time of diagnosis. (B) Three months after conservative treatment. Stable progress without complications was observed over the course of three months of conservative treatment.

Figure 2.

The exposed orbital implant with large defect was filled with purulent discharge.

Table 2.

Reasons for the reoperation for exposed hydroxyapatite orbital implants

보존적 치료가 실패한 17명(17안)에 대해서 2차적 수술을 시행하였는데 안와삽입물을 교체한 후 진피지방이식술을 시행한 경우가 5명(29.4%), 노출된 안와삽입물의 앞면을 갈아낸 후 진피지방이식술을 시행한 경우가 4명(23.5%), 안와삽입물을 제거하고 진피지방이식술을 시행한 경우가 4명(23.5%), 안와삽입물을 교체한 경우가 3명(17.6%), 안와삽입물 제거만을 시행한 경우가 1명(5.9%)이었다(Table 3).

Table 3.

Procedures of the reoperation for exposed hydroxyapatite orbital implants

노출된 하이드록시아파타이트 안와삽입물의 재수술에 영향을 주는 인자를 확인하기 위해 로지스틱 회귀분석을 시행했다. 독립변수로는 성별, 나이, 노출된 부위의 크기, 외상에 의한 안구파열의 과거력 유무, 안내염이나 각막궤양의 유무, 노출 진단 전 받은 수술의 종류를 포함하였다. 이차적 안와삽입물 교체술을 시행 받은 경우 환자가 처음 안구내용제거술이나 안구적출술을 받게 된 원인을 기준으로 분석하였다. 회귀분석을 시행한 결과 나이와 성별, 외상에 의한 안구파열의 과거력 유무, 안내염이나 각막궤양의 유무, 받은 수술의 종류는 재수술에 유의한 영향을 미치지 않았다(p=0.093, 0.915, 0.597, 0.870, 0.416). 독립변수 중 유일하게 안와삽입물의 노출 부위 크기만이 통계적으로 유의하였다(Exp[B]=3.043, 95% confidence interval 1.247-7.430, p=0.018) (Table 4). 이차적 안와삽입물 교체술을 시행 받은 군과 한번의 안와삽입물 삽입술을 시행 받은 군에서 노출이 발생한 이후에는 재수술의 빈도차이는 없는 것으로 확인되었다(p=0.341) (Table 5).

Table 4.

Logistic regression for the risk factors of reoperation for exposed hydroxyapatite orbital implants

Table 5.

Logistic regression for the risk factor of reoperation for exposed hydroxyapatite orbital implants (first vs. secondary operation)

노출 부위 크기의 임계값을 알아보기 위해 ROC 분석을 하였고 4.5 mm에서 AUC 0.934, 민감도 0.882, 특이도 0.824를 보였다(Fig. 3, Table 6). 안와삽입물의 노출 부위 크기에 따라 Small 그룹(≤4.5 mm)과 Large 그룹(>4.5 mm)으로 나누어 안와삽입물의 재수술율을 비교해 보았을 때 Small 그룹에서 총 16명(16안) 중 2명(12.5%), Large 그룹에서 총 18명(18안) 중 15명(83.3%)이 통증, 분비물 등의 증상이 발생하여 재수술을 받은 것으로 나타났다. 노출 부위 크기에 따른 하이드록시아파타이트 안와삽입물의 재수술은 통계적으로 유의한 차이를 보였다(p<0.001) (Table 7).

Figure 3.

Receiver operating characteristic curve (ROC) curve of the defect size to determine the threshold of exposed area size for reoperation. ROC analysis was conducted to determine the threshold for the size of the exposure area, showing an area under the curve of 0.934, a sensitivity of 0.882, and a specificity of 0.824 at 4.5 mm.

Table 6.

ROC analysis according to the defect size

Table 7.

Distribution of the reoperation rates according to defect size

고 찰

하이드록시아파타이트는 다공성 삽입물로 두개골, 안면 및 구강 재건에 널리 사용되고 있는 소재로,15,16 해면골과 유사한 관시스템을 형성하여 섬유혈관조직이 삽입물 내로 증식하며 골화를 이루어, 안와삽입물이 돌출되는 합병증의 위험을 줄인다.17 또한 하이드록시아파타이트는 체내에서 정상적으로 칼슘과 인으로 대사되는 산물로, 독성이나 알레르기를 유발하지 않으며, 염증반응을 일으키지 않는다.

이처럼 다공성 안와삽입물의 사용으로 감염 및 돌출되는 합병증은 줄었지만, 안와삽입물의 노출은 여전히 문제가 되고 있다. Buettner and Bartley5에 의하면 37명의 환자 중 8명에서 안와삽입물의 노출이 생겼음을 보고하였으며, Nunery et al12에 의하면 silicone 안와삽입물 삽입 후에는 1.3%에서 노출이 발생하였으나, 하이드록시아파타이트를 삽입한 경우 10.2%에서 노출이 발생하였다고 보고하였다.

안와삽입물이 노출되는 주요한 원인 중 하나는 안와삽입물의 혈관화가 제대로 이루어지지 않은 경우이다. 충분한 혈관증식이 일어나지 않으면 결막이 벌어지게 되어 삽입물이 노출될 수 있는데,11,14 다공성 안와삽입물의 크기를 증가시킴으로써 혈관증식이 개선되어 삽입물의 노출의 위험이 감소한다는 보고가 있다.13 또한 다공성 안와삽입물의 종류에 따른 노출률에 대한 논란이 여전히 있으나, 다양한 논문에서 안와삽입물의 종류에 따라 삽입물이 노출되는 정도가 다르다고 보고되어왔다.12 본 연구에서는 하이드록시아파타이트 20 mm 삽입물을 사용한 환자만 연구 대상에 포함되어 다공성 안와삽입물의 종류나 크기가 안와삽입물의 노출에 미치는 영향에 대한 분석이 불가능하였다.

안와삽입물 노출을 유발하는 다른 원인으로는 염증이 있다. 안와삽입물인 하이드록시아파타이트는 표면이 거칠어 만성적으로 염증을 유발할 수 있고 이로 인해 공막과 결막의 파열을 유발할 수 있으며, 결국 삽입물이 노출될 수 있다.12 또한 감염으로 인해 삽입물의 노출이 일어날 수 있으며, 삽입물의 압력에 의해 괴사가 일어난 경우나 이전에 방사선 치료를 받았던 경우도 안와삽입물 노출의 원인이 될 수 있다.10

본 연구에서는 당뇨의 기왕력이 안와삽입물 노출과 연관성이 있을 것으로 생각하였다. 높은 혈당 수치는 면역체계를 약화시키며, 오랫동안 당뇨병을 앓은 사람들은 말초 신경이 손상되고 사지로 가는 혈류가 감소하여 감염 가능성이 높아질 수 있다. 이로 인해 당뇨의 기왕력은 수술부위의 회복을 더디게 하며 지연 감염 등의 합병증 유발에 잘 알려진 위험요인이다.18 하지만 본 연구에서 당뇨를 앓고 있는 환자의 수가 충분하지 않아(n=3) 분석하는 데 한계가 있었다.

안와삽입물의 노출된 부위에 대한 알려진 치료는 크게 보존적 치료와 수술적 치료로 나뉜다. 노출 부위의 크기가 작은 경우 삽입물 주위에 경사진 가장자리를 만들거나 지연마모와 같은 비수술적 방법을 고려할 수 있으며 항생제를 사용하며 보존적 치료를 시행하게 된다.8 그러나 보존적 치료에도 불구하고 통증, 분비물 등의 증상이 생기거나 노출 부위의 크기가 커지는 경우 수술적 치료를 시행한다. 이 때 결손이 큰 경우에는 결막 치환술(conjunctival rotational flap), 자가측두근막 이식술(autogenous temporalis fascia graft), 검판결막 유경피판술(tarsoconjunctival pedicle flap) 등 다양한 수술적 방법으로 노출된 부위를 덮어주는것이 우선시 된다.

안와삽입물의 노출률 및 치료에 대한 논문은 다수 있으나, 이 중 수술이 필요한 경우에 영향을 주는 인자에 대한 논문은 없었다. 따라서 본 논문은 회귀분석을 통해 하이드록시아파타이트 안와삽입물의 재수술에 영향을 미치는 요인들을 비교 분석하였다는 데 의의가 있다.

본 논문에서는 하이드록시아파타이트 안와삽입물이 노출되었을 때, 노출 부위의 크기가 재수술을 결정하는 가장 중요한 요인으로 나타났으며, 이외에 다른 요인들은 유의한 영향을 미치지 않았다. 특히 안내염이나 각막궤양 같은 감염으로 안구적출술을 시행한 경우, 삽입물이 노출된 곳의 주변조직의 면역반응이 약화될 수 있으며, 상처부위의 치유가 지연되며, 감염 위험이 높아 재수술에 영향을 줄 수 있으나,9,19 본 연구에서는 유의미한 영향을 미치지 않았다. 기저질환으로 당뇨가 있는 경우에도 재수술의 위험요인으로 보고되었으나,18 본 연구에서는 당뇨 환자의 수(n=3)가 제한적이었기 때문에 분석할 수 없었다.

본 연구는 후향적 의무기록 분석 연구이며 타병원에서 수술 후 본원에서 안와삽입물의 노출을 진단받은 경우도 포함되어 얻을 수 있는 정보가 제한적이었다. 타병원에서 수술을 받은 후 안와삽입물의 노출이 진단된 경우 초기 수술법을 파악하는 데 한계가 있었으며, 후향적 연구로 안와삽입물 노출의 잘 알려진 위험인자인 흡연력이나 노출 후 추가수술에 영향을 줄 수 있는 환자의 경제상태에 대해 파악할 수 없었다. 또한 초기 수술 시 삽입물의 노출을 방지하기 위한 수술법이 시행되었는지, 이런 수술법이 안와삽입물의 노출에 영향을 주는지 파악하는 데 어려움이 있었다. 추후 더 많은 환자를 대상으로 하는 다기관 연구를 통한 추가 연구가 필요할 것으로 생각된다.

결론적으로, 하이드록시아파타이트 안와삽입물이 노출되었을 때 재수술을 결정하는 가장 중요한 요인은 노출 부위 크기로 나타났으며, 또한 노출된 부위의 크기가 4.5 mm 이상인 경우 재수술 가능성이 높았다. 따라서 안와삽입물의 노출이 발생하였을 때, 노출된 부위의 크기가 클수록 초기부터 더 적극적인 치료가 필요할 것으로 생각된다.

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