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대상과 방법

2020년 4월부터 2022년 12월까지 메리놀병원 안과에 눈물흘림을 주소로 내원한 환자들 중 병력 청취, 세극등검사, 눈꺼풀 이완 검사, 눈물막파괴시간 등의 검사 및 Munk 점수를 이용하여 눈물흘림 증상 유무를 확인하였으며, 이후 식염수를 이용한 코눈물관세척술 시 폐쇄가 의심되고 눈물주머니조영술을 시행하여 원발코눈물관막힘으로 확진 받아 코경유눈물주머니코안연결술을 시행 받은 45명 63안의 환자를 대상으로 의무 기록을 바탕으로 전향적 연구를 시행하였다. 본 연구는 메리놀병원 임상시험 윤리 위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인번호:2023-321를 받고 헬싱키 선언(Declaration of Helsinki)을 준수하여 진행되었다.

환자의 성별, 나이, 과거 눈물길 수술 여부, 기저질환의 유무, 눈꺼풀 이상 여부 및 안외상 여부를 의무 기록을 통하여 확인하였다. 눈꺼풀겉말림, 눈꺼풀반흔 등의 눈꺼풀 질환이 있는 환자는 대상에서 제외하였고 안구 외상 및 종양 과거력, 눈물주머니코안연결술 등의 과거력이 있는 환자는 대상에서 제외하였다. 수술 전 이비인후과 코내시경 검사를 시행하여 폐쇄 및 유착 등의 코 안의 상태를 확인하였고 수술 결과에 영향을 줄 만한 비중격 이상이 있는 경우는 대상에서 제외하였다. 수술 후 최소 6개월 이상의 경과 관찰을 시행한 환자를 대상으로 하였다.

45명 총 63안 중에서 피브린접착제(Green Plast Kit^®; GC Biopharma, Yongin, Korea)를 이용하여 눈물주머니피판을 만들었던 28안은 실험군, 눈물주머니피판을 만들지 않고 고식적인 방법으로 코경유눈물주머니코안연결술을 시행한 35안은 대조군으로 나누어 비교 분석하였으며, 대조군은 시간적으로 먼저 수술을 받은 환자들로 구성되었다. 수술은 전신마취로 진행하였으며 안과 전문의 1인(S.S.K.)에 의해 같은 수술 방법으로 시행하였다.

코경유눈물주머니코안연결술은 수술 30분 전 Bosmin 거즈를 Bayonet forceps을 이용해 중비갑개 앞 부위에 밀어서 채워 넣고 압박시켜 코 점막을 수축시킨 후 수술 시작 직전에 제거하였다. 전신마취 시행 후 26 gauge 광원을 아래 눈물점으로 통과시켜 눈물주머니 부위 및 골공을 만들 부위를 확인하였고 1:100,000 에피네프린(Epinephrine 1 mg/mL^®; Daihan Pharm Co., Ltd., Seoul, Korea)과 2% 리도카인(Lidocaine HCl Hydrate Inj. 2%^®; Daihan Pharm Co.)을 혼합한 용액으로 코 점막을 마취한 후 dacryocystorhinostomy (DCR)용 Ellman tip (Surgitron^® 4.0 Dual RF 120; Ellman, Hicksville, NY, USA)을 이용하여 코 점막을 골공 크기만큼 ‘ㄷ’자로 기저부를 뒤쪽으로 한 피판을 만들어 앞쪽 일부를 제거하여 뒤로 젖힌 후 골부를 노출시켰다. 이어서 4 mm-Kerrison rongeur로 골절단을 시행하여 골공을 만들었다. 그 후 keratome을 이용하여 눈물주머니 상부에서부터 하부까지 절개를 가하여 앞쪽 부분은 제거하고, 뒤쪽은 뒤로 젖힌 후에 미리 만들어 놓은 코점막피판을 다듬은 후 눈물주머니피판과 끝단이 닿도록 재단하였다. Kerrison으로 제거하기 어려운 윗부분은 Diamond burr를 이용하여 골공을 만들고 광원을 아래 눈물점으로 통과시킨 뒤 눈물주머니를 확장해 Keratome으로 가능한 크게 절개하였으며 눈물주머니 점막과 눈물샘 오목을 덮고 있는 코 점막이 맞닿아 골공 부위를 완전히 덮을 수 있도록 두 개의 피판을 재단하였다(Fig. 1). 대조군은 점막을 모두 제거하고 골공을 노출시켰다. 모든 환자에서 0.04% 미토마이신-C (Mitomycin C 10 mg; KOREA United Pharm Inc., Seoul, Korea)를 적신 거즈를 골공 형성 부위에 5분간 패킹하였다가 제거하고 아래 눈물점을 통해 생리식염수를 이용하여 세척하였다. 이후 실리콘관을 위, 아래 눈물점으로 통과시켜 새롭게 형성된 골공 부위로 통과시켜 양 끝에 매듭을 형성한 뒤 중비갑개의 내측으로 위치시켰다. 피브린접착제를 사용하여 수술을 시행한 환자군은 실리콘관을 삽입한 후 두 개의 피판이 노출된 골공의 뒷부분을 덮을 수 있도록 해동시킨 피브린접착제를 사용하여 부착시켰다(Fig. 1). 모든 환자에게서 수술 부위 출혈을 예방하고 골공을 덮어준 피판이 다른 부위로 이동할 수 없도록 Polyganics 스펀지(Nasopore^®; Polyganics BV, Groningen, Netherlands) 4 cm 2조각을 채워 넣고 수술 1주일 후 이비인후과 외래에서 코내시경으로 출혈 상태를 확인한 후 제거하였다. 수술 후 1주일 간 항생제, 소염제를 복용하였고 Levofloxacin 점안액(Cravit^® Ophthalmic solution; Santen, Osaka, Japan)과 0.1% Fluorometholone 점안액(Fluorometholone^® Ophthalmic solution; Taejoon, Seoul, Korea)을 하루 4회, tobramycin 연고(Ocuracin^® Ophthalmic ointment; Samil, Seoul, Korea)를 하루 1번 점안하였다.

Figure 1.

Fixation of lacrimal sac and nasal mucosal flap with fibrin glue. (A) There is a yellow arrow indicating a flap of nasal mucosa and a black arrow indicating a flap of lacrimal sac mucosa. The two flaps are in contact with each other at their ends and are flattened over the osteotomy site. (B) Fibrin glue is applied during endonasal dacryocystorhinostomy to fix the nasal and lacrimal flaps together.

수술 후 첫 달은 1주 간격으로, 이후에는 한 달 간격으로 세극등현미경 검사 및 환자의 눈물흘림 증상에 대한 개선 여부를 확인하고 코내시경을 사용하여 골공 부위 피판의 상태, 육아종 형성 여부 및 막성 폐쇄를 확인해(Fig. 2) 육아종이 관찰되면 이를 제거하고 기록하였다. 실리콘 관의 제거 시기는 술 후 3-6개월 뒤 제거하는 것을 원칙으로 하고 환자들의 증상 및 해부학적 개통 경과에 따라서 최종 결정하였다. 이후 최소 12개월 이상의 경과 관찰을 시행하였고 문진 시에 환자가 주관적으로 호소하는 눈물흘림 증상을 Munk 점수로 평가하였다. Munk 점수는 비교적 간단한 병력 청취를 이용하여 환자들의 눈물흘림 증상을 주관적으로 비교할 수 있으며, grade 0 (눈물흘림 증상이 없는 경우)에서 grade 4 (빈번한 눈물흐림으로 하루 10번 이상의 손수건이나 티슈를 요구하는 경우)까지 평가할 수 있다.13 피브린접착제를 사용하여 눈물주머니와 코점막피판을 골공 부위를 덮어서 부착시키는 방법으로 코경유눈물주머니코안연결술을 시행 받은 환자는 1군(Group 1)으로, 눈물주머니와 코점막의 피판을 만들지 않고 제거하는 방법으로 수술을 시행받은 환자는 2군(Group 2)로 정의하였다.

Figure 2.

Comparison of complications with and without lacrimal sac flap formation. (A) A clinical photograph of postoperative findings at 2 months in a patient who underwent surgery without lacrimal sac flap formation, showing granuloma formations (black arrows) at the posterior part of the lacrimal sac. (B) Granuloma formation was notably absent in the nasal cavity of a patient who underwent a procedure with lacrimal sac flap using fibrin glue.

본 연구의 통계 분석은 SPSS 21.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하여 수행되었다. 분석 방법으로는 카이제곱 검정과 독립 표본 t-검정이 사용되었으며, p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의미하다고 정의하였다. 파워 분석에서는 효과 크기가 0.5, 통계적 유의성 수준이 0.05, 그리고 두 그룹에 대한 통계적 검정력이 0.90으로 나타났다.

결 과

총 대상 환자 45명 총 63안의 환자 중 피브린접착제를 사용하여 수술을 시행한 1군은 20명, 28안이었고 고식적인 방법으로 수술을 시행한 2군은 25명, 35안이었다. 1군 환자는 20명 총 28안 중 남자는 2명 2안, 여자 18명 26안이며 2군 환자 25명 총 35안 중 남자는 8명 12안, 여자는 17명 23안이었다. 전체 환자 중 남자는 10명, 여자 35명이며 연령범위는 33세부터 76세까지로 평균 61.4 ± 11.24세였다. 1군의 나이 평균은 58.9 ± 13.1세이고 2군의 나이 평균은 64.0 ± 9.9세로 두 군에서 의미 있는 차이는 없었다(p>0.05) (Table 1). 1군에서 우측은 8안, 좌측 4안, 양측은 8안이었고 2군에서 우측은 9안, 좌측 6안, 양측은 10안이었다. 두 군에서 양안을 함께 수술한 환자는 18명이며 실험군이 양안인 경우 양안 모두 피브린접착제를 사용하여 수술을 시행하였다. 경과관찰은 수술 후 평균 13.75 ± 0.8개월 동안 시행하였고 유의한 차이는 없었다(p>0.05) (Table 1). 두 군 모두 하나의 골공당 1개의 실리콘튜브를 삽입하였고 실리콘튜브 유지 기간은 평균 3.68 ± 0.65, 3.51 ± 0.66으로 두 군 간에 유의미한 차이는 보이지 않았다(p>0.05) (Table 1).

Table 1.

Patient demographics

경과관찰 결과, 1군에서 수술 1개월째 21.42%, 수술 3개월째 3.57%에서 주관적인 유루 증상이 있다고 대답하였으나 코내시경 검사상 이들 모두에서 골공 부위 협착 및 육아종이 관찰되지 않았다. 이후 6개월, 12개월 경과관찰 시에는 이들 모두에서 주관적인 유루증상이 소실되었다고 대답하였다. 2군에서는 1, 3, 6, 12개월 경과관찰에서 25.71%, 25.71%, 11.43%, 8.57%에서 주관적인 유루 증상을 호소하였고 1군에 비하여 더 높은 비율의 환자에서 유루증상을 보였으나 수술 후 3개월에서만 유의미한 결과를 보였다(p=0.033) (Table 2).

Table 2.

Comparison of surgical outcomes and complications between two groups

1군에서 수술 후 1, 3, 6개월 모두 육아종 및 골공 부위 폐쇄 소견이 관찰되지 않았고 12개월째 28예 중 2예에서 육아종 형성으로 협착 및 폐쇄가 관찰되었고 이들 모두에서 지속적인 유루증상을 호소하였다. 2군에서는 수술 1, 3, 6, 12개월째 5.71%, 14.29%, 17.14%, 20.0%에서 수술 부위 육아종이 관찰되었고 총 35예 중 수술 후 3개월째 1안, 6개월째 2안, 12개월째 4안에서 폐쇄가 관찰되었으나 수술 후 6개월째 육아종 형성에서만 유의미하게 높은 값이 관찰되었다(p=0.028). 수술 후 경과관찰 12개월째, 통계학적으로 유의미하지는 않았지만 각 군의 개통률은 89.28%, 88.57%로 2군에 비하여 1군에서 높은 개통률을 보였다(Table 2).

고 찰

피부경유눈물주머니코안연결술에 비하여 코경유눈물주머니코안연결술은 눈물주머니와 코점막을 직접 봉합할 수 없어 골공의 막성폐쇄나 육아종 등의 재협착 발생률이 높아 피부경유눈물주머니코안연결술에 비하여 성공률이 낮다고 알려져 왔지만, 최근 수술 기구 등의 발전으로 성공률이 80-95% 정도로 피부경유눈물주머니코안연결술과 유사하거나 더 높은 성공률을 보이고 있다.14,15

코경유눈물주머니코안연결술의 실패 원인으로 중간코선반의 구조적 문제, 비중격만곡 등의 이비인후과적인 문제 등이 있지만7,8 가장 큰 실패 요인은 수술 후 자연적인 치유 과정에서 발생하는 반흔 및 육아종 형성으로 인한 골공의 폐쇄이다.6 수술 후 점막 및 연부조직 손상 부위에 회복 과정이 일어나게 되고 이때 점막의 섬유모세포가 증식함에 따라 아교질 생산이 늘어난다. 이 과정에서 점막의 재상피화가 발생하고 골공 형성 부위 및 점막 상처 부위에 육아종 및 섬유화가 진행되면서 골공 부위가 작아지거나 폐쇄된다.16

코경유눈물주머니코안연결술의 수술 성공률을 높이기 위해 골공 크기를 크게 만들면서 코점막피판을 보존하는 여러 방법들이 시도되어져 왔고 눈물주머니와 코점막의 피판의 존재는 수술 부위의 염증 반응을 최소화하면서 빠른 점막의 재상피화를 유도하여 창상 치유 기간을 단축시킨다. 창상 치유 시간이 길어지고 골공 부위가 노출되는 부위가 클수록 육아종 발생 가능성도 높아지기 때문에 눈물주머니와 코점막의 피판은 코경유눈물주머니코안연결술의 수술 성공률에 있어 중요한 역할을 한다고 알려져있다.17

Durvasula and Gatland18 연구에 의하면 코경유눈물주머니코안연결술 후 골공의 노출을 최소화할수록 수술 후 골공 부위의 육아종 형성도 줄어든다고 설명하고 있다. Kansu et al19은 피판의 유무에 따른 코경유눈물주머니코안연결술의 수술 성공률을 비교하였고 코점막피판과 눈물주머니 점막피판을 이용하여 노출 부위 없이 골공 부위를 완전히 덮어준 환자군에서 피판 없이 골공을 만들어준 환자군에 비하여 골공 부위 육아종 형성률과 해부학적 폐쇄에 의한 재수술률에 의미있게 작은 결과를 보였음을 설명하였다. 또한 코점막피판만으로 골공을 덮어주는 경우보다 눈물주머니와 코점막피판을 접촉시켜서 골공을 덮어주는 경우에서 해부학적 개통률이 100%로 더 우수한 결과를 보이는 연구도 있었다.17 앞서 소개한 여러 연구들을 통해서 점막피판을 이용하여 골공 부위를 완전히 덮어주는 경우 수술 후 빠른 상처 회복에 중요한 역할을 하고 수술 부위 육아종 형성 예방에도 도움이 되는 것을 알 수 있다.

이러한 연구를 바탕으로 1차 치유 및 상피화 과정을 단축시켜 수술 시간을 줄이고 육아종 및 유착 형성을 줄이기 위한 방법을 고안하였고 눈물주머니와 코점막피판을 직접 연결 봉합하거나 코점막피판을 제거하는 방법 대신 순간 접착 가능한 피브린접착제를 이용하여 피판을 연결해 주는 방법을 사용해 보았다.

조직 접착제는 합성 조직 접착제와 생체 조직 접착제로 나뉘고 합성 조직 접착제와는 달리 생체 조직 접착제는 인체 독성 및 염증 유발 반응이 적기 때문에 미국 식품의약국(U.S. Food and Drug Administration, FDA) 승인을 취득 받아 다양한 영역에서 접착 및 지혈 목적으로 사용되고 있다.20-22 피브린접착제는 파이브리노겐, 플라스미노겐, 파이브로넥틴 및 혈액 응고인자 13번 인자를 포함하는 주사액과 트롬빈을 포함하는 주사액, 총 두 가지의 주사기로 이루어져 있다. 수술 시 접착을 원하는 부위에 두 가지의 주사액을 순서대로 떨어뜨려 섞어주면 교차결합을 통해 응고가 진행되고 조직을 접합하게 된다. 피브린접착제를 사용한 경우, 합병증으로 이물반응 및 접착 부위 박리 등이 알려져 있지만 현재 백내장, 익상편 수술 및 녹내장 여과수술에서 결막 부착, 안와수술, 안성형 수술, 층판 각막이식 등과 관련한 안과수술에서 피브린접착제가 다양하게 사용되고 있다.23-28

따라서 본 연구에서는 눈물주머니와 코 점막 총 2개의 피판을 피브린접착제를 사용하여 골공 부위에 노출 없이 부착, 고정시켜 코경유눈물주머니코안연결술을 시행하였고 이는 창상 치유 기간을 줄이며 반흔 형성을 줄이는 데에 도움이 될 것으로 생각된다. 또한 결과적으로도 피브린접착제를 사용하여 수술을 시행한 군에서 피판 없이 수술을 시행한 환자군에 비하여 수술 후 1, 3, 6, 12개월 경과관찰 시 환자들의 눈물흘림 증상, 육아종 형성률, 개구부 폐쇄율이 낮게 측정되었고 일부에서 유의미한 결과를 보였다.

본 연구는 44명 총 62안의 환자를 두 군으로 분류하여 분석한 연구로 연구에 포함된 환자의 수가 적다는 제한점이 있다. 또한 수술 후 패킹을 제거하는 과정에서 점막피판에 손상을 가할 수 있다는 점과 외부요인으로 인하여 피판의 위치가 변하면서 골공 부위가 노출될 가능성이 있으며 이런 경우에는 그 결과가 달라질 수 있었을 것이다. 하지만 코내시경 검사상에서 피판 이탈 등으로 골공 부위가 노출되어 있는 경우는 연구대상에서 제외시킴으로써 보정, 검증 단계를 마련하였다. 또한, 본 연구는 코-눈물주머니 피판 형성만 한 그룹과 피판 형성 후 피브린접착제를 사용한 그룹을 직접 비교하는 것이 아니었기 때문에, 피브린접착제 사용 유무에 따른 수술 결과의 차이를 완전히 설명하지 못하는 한계가 있다. 이러한 변수에 대한 추가적인 연구와 분석은 향후 눈물주머니코안연결술의 성공률을 더욱 향상시킬 수 있는 방법을 모색하는 데 중요할 것이다.

결론적으로 피브린접착제를 사용하여 골공 부위 노출없이 점막피판을 사용하여 코경유눈물주머니코안연결술을 시행한 경우가 피판을 사용하지 않고 고식적인 방법으로 수술을 시행한 군에 비하여 3개월째 환자들의 눈물흘림 증상이 감소하였으며, 6개월째 육아종 형성률 및 개구부 폐쇄율 합병증이 적었다. 이를 통해, 피브린접착제의 사용은 수술 부위의 재상피화를 촉진시키고 수술 후 발생할 수 있는 주된 합병증인 막성폐쇄, 육아종 형성 발생을 줄일 수 있는 데에 보조역할을 하였다고 생각되며 추후 더 많은 환자들을 대상으로 하는 추적관찰 연구가 필요한 것으로 생각된다.

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