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증례 1

10년 전 고도 근시와 연관된 망막박리로 좌안에 유리체 절제술, 초음파 유화술 및 인공수정체삽입술, 실리콘 기름 유리체내 주입술을 시행하였고 1년 후 실리콘 기름 제거 후 경과 관찰 중이던 42세 여자가 좌안의 불편감으로 내원하였다. 우안의 나안 시력은 0.8, 좌안의 나안 시력은 안전 수지였고, 안압은 우안 16 mmHg, 좌안 15 mmHg였다. 시력은 망막박리 수술 후 안전수지 상태로 변화는 없었다. 세극등현미경검사에서 좌안의 전방에 잔여 실리콘기름유화(hyperoleon) 소견이 확인되어 좌안에 전방세척술을 시행하였다. 수술 다음 날 좌안의 안구 통증이 발생하였고 안저는 매질혼탁으로 명확히 확인되지 않았으며 세극등현미경검사에서 전방축농이 확인되었다(Fig. 1A). 수술 후 발생한 외인안내염 진단 하에 유리체 및 전방세척술을 권유하였으나 환자가 원래 시력이 낮은 눈으로 재수술 및 반복적 주사 가능성 있는 안내 항생제 주사 치료를 원치 않아 0.625% PVI 0.1 mL 유리체내주사를 시행하였다. 주사 중 시행한 배양검사에서는 균이 검출되지 않았다. 주사 후 24시간 내 안구 통증 및 충혈이 감소하였고, 수술 후 3일째는 전방축농이 남아 있었으나(Fig. 1B) 수술 5일 후 전방축농 및 안구 충혈은 완전히 소실되었으며(Fig. 1C), 이후 경과 관찰 중 측정한 시력 및 안압은 수술 전후로 변화가 없었다. 수술 전 및 이후 경과 관찰 중 시행한 광각안저촬영 및 빛간섭단층촬영에서도 망막 괴사 및 망막 위축 등 뚜렷한 망막 손상 소견은 확인되지 않았다(Fig. 1D-I). 수술 시행 후 1년 6개월 후 마지막 방문에서 시행한 검사에서 안내염 재발 소견은 확인되지 않았다.

Figure 1.

Pre and postoperative findings of case 1 patient. Slit-lamp photographs (A-C) of the left eye. (A) One day before intravitreal PVI injection, hypopyon is shown. (B) Three days after intravitreal PVI injection, conjunctival injection is decreased but hypopyon is still shown. (C) Five days after intravitreal PVI injection, conjunctival injection and hypopyon are decreased significantly. Ultrawide-field fundus photography images at 3 months before injection (D), at 1 month (E) and 3 months after intravitreal PVI injection (F) show no changes after intravitreal PVI injection. Optical coherence tomography images at 3 months before injection (G), 1 month (H), and 3 months (I) after intravitreal PVI injection show no changes after intravitreal PVI injection. PVI = povidone-iodine.

증례 2

양안 녹내장으로 진단받고 좌안은 20년 전부터 실명 상태였던 84세 남자 환자가 내원 2주 전부터 발생한 열, 기침을 동반한 좌안 통증으로 본원에 내원하였다. 본원 내원 당시 시행한 검사에서 우안의 나안 시력은 0.32, 좌안의 나안 시력은 광각 무, 우안 안압은 16 mmHg, 좌안 안압은 40 mmHg로 확인되었고 세극등현미경검사에서 좌안에 섬모체염막, 1.5 mm 높이의 전방축농 소견이 확인되었다(Fig. 2A). 과숙 백내장으로 인해 안저소견은 확인이 불가하여 안구 초음파검사를 시행하였으나 유리체내 염증 소견은 확인되지 않았다. 각막 상피 손상 주변으로 기질 침윤 소견은 없어 각막 궤양의 가능성은 낮아, 내인안내염 의증 진단 하에 혈액배양검사, 복부 전산화단층촬영을 시행하였으나 이상 소견은 확인되지 않았다. 진단적 유리체절제술을 권유했으나 전신 쇠약 및 치매로 수술적 치료 및 반복적인 주사 치료를 원치 않아 0.625% PVI 0.1 mL 유리체내 주사를 시행하였다. 수술 중 시행한 배양검사에서 균이 검출되지 않았다. 주사 후 Moxifloxacin 400 mg을 하루 한 번 복용하고 안약은 Moxifloxacin 0.5% 점안제(Vigamox^®; Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA)를 한 시간마다, Cylopentolate hydrochloride 점안제(Cyclogyl^®; Alcon Laboratories)를 하루 세 번 점안하였다. 주사 후 24시간 내 좌안 통증이 급속히 감소하였고 입원 중 경과 관찰에서 각막 찰과 소견은 유지되었으나 좌안 안압은 22 mmHg로 하강 및 전방 축농 감소가 확인되었다(Fig. 2B). 2개월 후 내원하여 시행한 검사에서 좌안의 나안 시력은 안전수지였고, 각막 혼탁 소견 및 과숙 백내장 소견이 확인되었으나(Fig. 2C) 안구 초음파 검사에서 주사 2일째 확인되던 유리체 혼탁 소견은 감소하였고 망막박리 등 이상 소견은 확인되지 않았으며 안내염 재발은 없었다(Fig. 2D, E).

Figure 2.

Pre and postoperative findings of case 2 patient. Slit-lamp photographs (A-C), ultrasonography (D, E) of the left eye. (A) A day before intravitreal PVI injection, conjunctival injection and hypopyon are shown. (B) Four days after intravitreal PVI injection, the hypopyon is decreased. (C) Two months after intravitreal PVI injection, conjunctival injection and hypopyon are decreased significantly but corneal opacity and hypermature cataract are shown. (D) Two days after intravitreal PVI injection, ultrasonography shows vitreous opacity. (E) Two months after intravitreal PVI injection, vitreous opacity is decreased in ultrasonography. PVI = povidone- iodine.

증례 3

내원 일주일 전부터 발생한 감기 증상 및 2일간의 좌안 충혈, 시력 저하, 안구 통증을 호소하는 49세 여성 환자가 타 병원에서 간 농양으로 진단받고 응급실로 내원하였다. 감염내과에서 cefotaxime, metronidazole 등의 항생제 전신 사용 및 경피적 농양 배액술을 시행하였고, 내원 당시 시행한 검사에서 우안 나안 시력은 0.4, 좌안 나안 시력은 안전 수지, 우안 안압은 15 mmHg, 좌안 안압은 11 mmHg였다. 세극등현미경검사에서 좌안 전방 내 염증세포(many), 홍채뒤유착, 섬모체염막, 0.5 mm 높이의 전방축농 소견이 확인되었고 안저는 매질혼탁으로 명확히 확인되지 않았다. 좌안 안구 초음파 검사에서 유리체강내 염증세포 침윤으로 인한 혼탁이 확인되어 내인안내염 의증 진단 하에 3일 간격으로 유리체내 항생제 주사(vancomycin 1.0 mg/0.1 mL, ceftazidime 2.0 mg/0.1 mL)를 총 4회 시행하였으나 안구 초음파 검사에서 안구내 염증 소견은 악화되었다(Fig. 3A, B). 입원 중 시행한 혈액배양검사에서 Klebsiella pneumoniae가 동정되었고 항생제 감수성 결과에 따라 유리체내 항생제 주사(Amikacin 0.4 mg/0.1 mL)를 추가로 시행하였으나 호전되지 않았다(Fig. 4A-C). 유리체절제술을 권유했으나 전신 쇠약으로 거부하여 0.625% PVI 0.1 mL 유리체내주사를 시행하였다. 주사 후 3일째 홍채뒤유착과 섬모체염막 감소와 전방 내 염증세포(3+)가 유의하게 감소하였으며(Fig. 4D), 통증 및 충혈도 호전되었다. 주사 후 6일, 12일째에 시행한 검사에서 좌안 시력 안전수지, 안압은 5 mmHg로 측정되었으며 전방축농과 통증, 충혈은 사라졌으나 과숙백내장으로 인해 안저는 명확하게 확인되지 않았다(Fig. 4E, F).

Figure 3.

Ultrasonography of the left eye of case 3 patient. (A) Two days after the first visit, mild vitreous opacity is observed. (B) Seven days after the first visit, vitreous opacity is increased.

Figure 4.

Slit-lamp photographs of the left eye of case 3 patient. (A) Seven days after the first visit, slit-lamp photograph shows anterior chamber cell 4+, whitish patches on the iris, cyclitic membrane, and posterior synechiae. (B, C) Twelve days after the first visit, increased conjunctival injection and multiple small iris abscess (yellow arrow) are observed. (D) Three days after intravitreal PVI injection, the cyclitic membrane is decreased slightly. (E, F) Six and 12 days after intravitreal PVI injection, conjunctival injection and iris abscesses are disappeared. PVI = povidone-iodine.

고 찰

감염성 안내염의 초기 치료로는 진단적 유리체절제술 및 경험적 항생제인 vancomycin, ceftazidime의 유리체내주사가 권장된다.1 그러나 이 두 항생제를 포함한 다양한 항생제 내성이 있는 다제내성균이 안내염 원인균으로서 최근 보고되고 있다.7 또한 살균작용을 하는데 8시간 정도가 필요한 반코마이신의 경우는 다제내성균이 아니더라도 로그 단계에서 기하급수적으로 박테리아가 증가하는 초기 안내염에서는 좋은 결과를 얻지 못할 수도 있다.9,10 이러한 다제 내성균으로 인한 안내염에서는 경험적 항생제를 이용한 치료의 결과가 좋지 않을 수 있고, 이러한 경우에 다제내성균에서도 광범위한 항균효과를 가지는 PVI 사용을 치료에 고려해 볼 수 있다.4,11 PVI의 안구내 안전성에 대한 동물 모델에서 유리체내 PVI 주사 시 유리체내 PVI 농도가 0.4%까지도 안구내 조직들이 안전하게 유지되는 것으로 보고되기도 하였으나, 또 다른 동물실험에서는 0.3% 유리체내 PVI 농도에서도 각막의 부종이나 혼탁 등의 이상 소견이 보고되기도 하였다.6,12 안구내 PVI의 사용에 대한 동물실험에서 Van den Broek et al13은 유리체내에서의 0.005%농도의 PVI 부터 향균효과가 존재함을 보고하였고, Brozou et al5은 Staphylococcus epidermidis 안내염 토끼 실험 모델에서 유리체내에서 0.013% 농도의 PVI (0.2%/0.1 mL)가 안내염에 효과적이었다고 보고하였다. Trost et al6의 동물 연구에서는 유리체내 PVI의 농도가 0.027% 이하인 경우 망막전위도 및 조직학 검사 등에서 뚜렷한 망막 손상 없이 안내염이 치료되었음을 보고하였다. 이러한 동물실험을 근거로 Nakashizuka et al8은 안내염 환자를 대상으로 한 임상 연구에서 1.25% PVI (0.025% 유리체내 PVI 농도)의 유리체내주사와 같은 유리체내 농도의 PVI를 이용한 유리체내 세척을 포함한 유리체절제술이 감염성 안내염 치료에 효과적인 것으로 보고하였다. 또한 안내염 환자들에서 PVI 유리체내 주사 후 실시한 경면현미경검사, 망막 전위도 및 Goldmann 시야 검사 등을 통해 PVI가 심한 안내손상을 야기하지 않는 것을 확인하였다.8 이 연구에서는 앞에서 설명한 동물 안내염 모델을 근거로 안구내 안전성이 보장되면서 치료효과를 나타내는 유리체내 PVI 농도를 0.013%에서 0.027%로 확인하였고, 0.025%의 PVI 유리체내 농도를 치료의 기준으로 선택하였다. 하지만 본 연구에서는 유리체 내 안전한 주사농도에 관해 확립된 프로토콜이나 부작용에 관한 대규모 연구가 이루어지지 않은 점을 고려하여, 부작용을 최소화하기 위해 유리체내 살균 효과를 나타내는 최저 PVI 농도인 0.013%에 맞춰서 0.625% PVI 0.1 mL를 안내염 환자들의 유리체내에 주사하였고 모든 환자에서 한 번의 PVI 유리체내 주사로 안내염의 치료 효과를 보았다. 저자들은 0.625% PVI 0.1 mL (0.013% 유리체내 PVI 농도)를 만들기 위해서 5% PVI 용액 0.1 mL와 생리식염수 0.7 mL를 혼합한 1 mL 주사기에서 0.1 mL를 사용하였다. 또한 증례 1의 경우 안내염 치료 전후의 빛간섭단층촬영 소견을 통해 0.625% 0.1 mL 유리체내 주사 사용이 망막 괴사 또는 망막 위축 등과 같은 뚜렷한 망막 손상을 야기하지 않음을 확인할 수 있었다. 이는 기존 Nakashizuka et al8의 치료 농도의 절반인 0.013% 유리체내 PVI 농도를 안내염 치료에 적용하여 PVI 안내손상에 관한 위험은 낮추면서도 충분한 안내염 치료효과를 나타낼 수 있다는 것을 보여주었다.

하지만 PVI 유리체내 주사에 관해 현재까지의 임상 연구는 일본의 단일 그룹에 의한 연구들이 주로 발표되었고, PVI의 안구내 사용에 관한 인체 대상의 부작용에 관한 연구나 안전한 PVI 안내 사용 농도 등에 관한 프로토콜에 대한 대규모 연구가 부족한 상황이다.8 또한 어떠한 환자를 임상적으로 적용시키는 것이 적절한지에 관한 임상윤리적인 동의가 선행되어야 할 것으로 보인다. 본 연구에서도 PVI의 안구내 부작용 및 독성을 확인할 수 있는 망막전위도검사, 경면현미경검사 등을 시행하지 않아 주사 전후 부작용 발생 등에 관한 확인이 어려웠다. 또한 모든 환자들의 기존 시력이 안전 수지 이하로 시력회복에 관한 기대보다는 안구의 안정적인 유지 등을 목적으로 하는 환자를 대상으로 PVI 유리체내주사를 시행하였기에 시력 회복에 대한 효과를 확인할 수 없었고 환자들의 추적 관찰 기간이 대체로 길지 않았다는 한계가 있다. 추후 더 많은 환자군을 대상으로 세극등현미경검사, 망막전위도검사, 경면현미경검사, 빛 간섭 단층촬영, 안저검사 등 안구내 구조물의 기능에 관련한 여러 검사들을 주사 전후로 시행하여 PVI 안구 내 주사의 효능 및 부작용에 대한 장기적인 연구가 필요할 것으로 생각된다. 또한 추가적 연구를 통해 부작용을 최소화하면서 효과적으로 안내염을 치료할 수 있는 PVI 유리체내주사 치료 방침에 대한 명확한 정립이 필요할 것으로 보인다.

안내염 환자에서의 일차적 치료는 항생제 유리체내주사 및 유리체절제술이지만, 본 증례들을 통해 시력 회복의 기대가 낮아 안구 유지를 목표로 하는 안내염 환자들 중 기존 항생제 치료에서 반응이 없거나 전신 상태 등의 이유로 수술이나 반복적 안내 주사 등이 어려운 안내염 환자에서 제한적으로 사용한다면, PVI 유리체내주사는 안내염의 대안적 치료 방법으로 고려해 볼 수 있다.

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