순천향대학교 부속 서울병원에서 2020년 1월부터 2023년 2월까지 백내장 수술 및 유리체절제술 후 발생한 홍채후유착에 대하여 홍채후유착 박리술을 시행한 환자들의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 한 사분면(quadrant) 이상의 영역에서 홍채후유착이 진행되어 산동제 및 축동제의 사용에도 홍채의 움직임이 관찰되지 않는 경우(Fig. 1A), 홍채후유착으로 인한 눈부심, 복시, 광공포증의 증상이 발생한 환자의 경우 홍채후유착 박리술을 시행하였다. 홍채후유착 박리술과 동시에 평면부 유리체절제술과 같은 수술 혹은 유리체내 주입술과 같은 시술을 시행한 경우나 홍채후유착이 생기기 전 안구 창상이나 안내염의 과거력이 있는 경우는 본 연구에서 제외하였다.

홍채후유착 박리술 이전에 Phenylephrine 5 mg, Tropicamide 5 mg/mL 점안액(Mydrine-P^®; Santen, Osaka, Japan)을 이용해 산동하였다. 수술적 홍채후유착 박리술은 0.5% proparacaine (Paracaine^®; Hanmi, Seoul, Korea)을 이용한 점안마취를 시행한 뒤 각막윤부의 천자를 시행(Fig. 2A)하고 이후 sinskey hook, ophthalmology spatula, intraocular forcep, intraocular scissor를 이용하여 유착을 제거하였다(Fig. 2B). 시술 중 전방내 홍채 색소나 미세출혈(Fig. 2C)이 발생할 경우 전방내에 점탄물질을 주입한 이후(Fig. 2D) balanced salt solution (BSS; Alcon, Fort Worth, TX, USA)를 이용한 전방 세척술을 진행(Fig. 2E)하였고, BSS를 이용하여 각막윤부 천자 부위 sealing을 시행(Fig. 2F)한 후 수술을 종료하였다.

수술 후 1주, 1개월, 3개월, 6개월에 경과관찰 하였으며, 수술 전후 최대교정시력, 안압, 자동굴절계 검사를 시행하였다. 수술 후 세극등현미경에서 보이는 홍채후유착이 360도 완전히 사라진 것을 성공적인 수술로 정의하였다(Fig. 1B). 수술 영상과 의무기록을 토대로 수술 중과 수술 후의 합병증 발생 여부를 분석하였다. 환자의 이상광시증(dysphotopsia)의 정도를 객관화하기 위해 Leiden Visual Sensitivity Scale(L-VISS)7을 이용하였다. L-VISS는 편두통이 있는 환자의 시각 증상을 측정하기 위한 도구로 발표된 것으로, 빛, 패턴에 대한 민감도를 측정하기 위한 9개의 질문으로 이루어져 있다. 각 질문당 0-4점의 점수를 매길 수 있어 총 0-36점으로 증상을 평가할 수 있는데(Table 1) 이를 이용하여 주관적인 눈부심 증상을 점수화 하였다. 홍채후유착이 있는 환자와 홍채후유착이 없는 환자의 이상광시증 정도를 비교하기 위해 정상대조군 30명을 선별하여 L-VISS 설문을 시행하였다. 시력에 영향을 주는 백내장, 망막 질환, 녹내장 등의 안과적 질환이 없고, 안과적 수술 과거력이 없으며 홍채후유착이 확인되지 않는 환자군을 정상대조군으로 선정하였다.

본 연구는 헬싱키선언을 준수하였고 인증된 순천향대학교 서울병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 심의를 거쳐 연구 계획 승인을 받아 진행하였다(승인 번호: 2023-02-004). 통계적 분석은 SPSS version 21.0 통계 프로그램(IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하였다. 통계 검정법으로 Wilcoxon signed rank test, Mann-Whitney U test가 사용되었으며, p-value가 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 판단하였다.

총 64명(34명의 환자군, 30명의 대조군)을 대상으로 연구가 진행되었다. 34명 환자군의 평균 나이는 55.82 ± 13.03살이었으며, 남성이 7명(20.6%), 여성이 27명(79.4%)이었다. 30명 대조군의 평균 나이는 52.31 ± 14.52살이었으며, 남성이 13명(43.3%), 여성이 17명(56.7%)이었다. 유리체절제술로부터 홍채후유착 박리술을 시행하기까지의 기간은 평균 6.54 ± 4.47개월이었다. 수술 전 환자군의 L-VISS 점수는 14.88 ± 3.44, 대조군의 L-VISS 점수는 6.08 ± 7.29로 대조군의 L-VISS 점수가 통계적으로 유의하게 낮았다(p=0.039, Table 2). 총 34안 중 유리체내 가스 주입술은 32안, 실리콘 오일 주입술은 2안이었으며, 이 중 15안에서 공막돌륭술이 함께 시행되었다(Table 3). 유리체절제술을 시행했던 가장 흔한 원인은 열공성 망막박리였고, 이외에 망막앞막, 황반원공, 증식당뇨망막병증으로 인한 유리체출혈이 그 뒤를 이었다(Table 4).

34안 중 24안(70.6%)에서는 수술 중 전방출혈이 발생하였고, 1안(2.9%)에서 한시각 범위의 홍채 해리가 발생하였다(Fig. 3). 수술 중 전방출혈이 발생한 경우 BSS를 이용한 전방 세척술을 시행하였으며 이를 통해 출혈은 모두 호전되었다. 5안(14.7%)에서 수술 6개월 후 최대교정시력(logarithm of minimum angle of resolution, logMAR)의 증가가 관찰되었으나 통계학적 유의성을 확인할 수 없었다(p=0.550). 또한, 수술 전과 수술 6개월 후 안압(p=0.427), 구면대응치(p=0.376)에서 유의한 차이는 발견되지 않았다. 하지만 L-VISS를 이용하여 평가한 환자의 이상광시증 정도는 수술 전 평균 14.88 ± 3.44, 수술 6개월 후 평균 11.88 ± 3.06으로 통계적으로 유의하게 호전되었다(p<0.001, Table 5). 6개월 간의 경과관찰 기간 동안 홍채후유착의 재발이 발생한 환자는 없었다. 수술 중 전방출혈이 발생한 환자들에서 수술 후 경과관찰 기간 동안 새로운 전방출혈이 발생한 경우는 없었으며, 일주일 이상의 지속적 안압 상승을 보이는 환자는 없었다. 또한, 수술 중 홍채해리가 발생한 1안의 경우 수술 후 해리의 범위가 증가하지는 않았으며, 6개월 경과관찰 기간 동안 추가적인 합병증은 발생하지 않았다.

홍채후유착은 수술 후 염증이 생긴 홍채 조직의 섬유성화생으로 형성되는 것으로 알려져 있으며,⁸ 특히 망막혈관질환의 경우 혈액방수장벽의 파괴로 인해 섬유소 형성이 촉진되는 것으로 알려져 있다.³ 몇몇 연구에서 백내장 수술 이후 발생한 홍채후유착의 해소가 시력을 다소 호전시킨다는 발표가 있었다.^9-11 Kim et al⁴은 114안을 수술적 또는 Nd:YAG 레이저를 통한 홍채후유착 박리술을 시행하였을 때 53.51%에서 최대교정시력의 호전을 보였다고 보고하였으며, Kumar et al¹⁰은 Nd:YAG 레이저를 통한 홍채후유착박리술에서 40%의 최대교정시력의 호전을 보고하였다.

국소적인 홍채후유착을 Nd:YAG 레이저를 이용하여 제거한 선행 연구들이 있었다. Kim et al⁵은 Nd:YAG 레이저(0.5-1.1 mJ의 pulse energy)를 이용하여 홍채후유착을 제거하였고 시술 후 통계적으로 유의한 동공크기의 증가와 홍채후유착의 제거를 보고하였으며, 전방의 미세출혈, 색소상피세포 분산 이외에 특이 합병증은 없었다고 보고하였다. 또한, Kim et al⁴은 유착의 범위가 한시각을 넘지 않고, 동공조임근까지만 침범된 국소적 홍채후유착의 경우 Nd:YAG 레이저를 이용한 유착의 제거가 용이하지만 홍채실질까지 유착이 진행된 광범위한 홍채후유착의 경우 기존보다 많은 레이저 에너지가 필요함에 따라서 안압상승, 전방출혈 등의 합병증 발생의 가능성이 증가하기 때문에 이러한 경우 수술적 홍채후유착 박리술을 권장하였다. 하지만 수술적 홍채후유착 박리술은 수술 중 색소 분산이나 출혈 등이 Nd:YAG에 비해 더 많이 발생할 수 있기 때문에 BSS 용액을 이용한 전방 세척술을 통해 분산된 색소 및 출혈을 제거하였고, 수술 후에는 4%에서만 일시적 안압 상승이 발생하였다고 보고하였다. 본 연구에서도 이에 착안하여 수술 중 전방출혈이 발생한 경우 BSS를 활용한 전방 세척을 진행하였다. 24안(70.6%)에서 전방출혈이 있었으나 모두 전방 세척을 통해 성공적으로 제거할 수 있었으며, 수술 후에도 다량의 출혈이 재발하거나 일주일 이상 지속적인 안압 상승을 보이는 경우는 없었다. 다만 sinskey hook으로 유착을 제거하는 과정에서 한시각 범위의 홍채 해리가 1안에서 발생하였다. 이와 같은 합병증의 발생을 피하기 위해 수술 중 심한 유착이 발견되는 경우에는 intraocular scissor를 이용하여 견인력을 해소한 뒤 유착을 제거하는 것이 용이할 것으로 생각된다.

본 연구에서는 수술 이후 정상적인 회복 곡선의 영향을 최소화하고, 산동제나 축동제의 영향을 배제한 상태에서 시력의 호전 여부를 판단하기 위해 홍채후유착 박리술 이후 6개월까지 경과관찰을 시행했다. 수술 전과 수술 6개월 후를 비교하였을 때, 5안(14.7%)에서 수술 후 최대교정시력의 증가가 있었으나 이는 통계적으로 유의하지 않았다. 자동굴절검사기를 이용한 검사에서도 수술 전후의 유의미한 구면대응치의 차이를 관찰할 수 없었다.

L-VISS는 편두통 환자들의 시각적 조짐(aura)을 평가하기 위해 개발된 도구로써, 빛과 패턴에 대한 시각적 민감도를 0-36점으로 정량화하여 비교할 수 있다. 본 연구에서는 홍채후유착으로 인해 유발되는 이상광시증을 평가하는 데 용이하다고 판단하여 L-VISS를 사용하였다. 수술 전 홍채후유착 환자의 L-VISS 점수가 정상대조군의 L-VISS 점수보다 통계적으로 유의하게 높았으며(p=0.039) 이를 통해 L-VISS가 홍채후유착으로 인한 이상광시증의 정도를 정량화 하는 데 유용한 도구라고 판단할 수 있었다. 또한, 본 연구에서 수술 전에 비해 수술 6개월 후 L-VISS 점수의 유의한 감소가 관찰되었는데(p<0.001), 이는 홍채후유착으로 인한 동공윤곽변화 및 홍채의 기능장애가 눈부심 증상을 유발하며, 수술적인 유착의 제거가 증상 개선에 도움이 된 것으로 생각된다. 유리체절제술 후 홍채후유착 박리술을 시행하기까지 평균 6개월간의 기간을 확보함으로써 본 연구에서는 유리체절제술 후 망막의 회복으로 인한 이상광시증 호전 및 인공수정체 삽입 이후 발생한 이상광시증에 대한 적응으로 인한 영향을 최소화하고자 하였다.

본 연구에는 다음과 같은 제한점이 있다. 첫째, 환자군이 34안으로 상대적으로 적기 때문에 홍채후유착 환자의 전체 수술 후 결과를 설명하는 데 한계가 있다. 둘째로 후향적 연구이며 홍채후유착 발생 전에도 눈부심, 빛번짐과 같은 주관적 증상이 이미 있었는지 평가하지 않았기 때문에 홍채후유착 발생 전 증상이 존재했을 가능성을 배제할 수 없다. 셋째, 홍채후유착의 범위를 나누어 분석하지 않았기에 유착의 범위에 따라 발생할 수 있는 차이에 대해 고려하지 않았다. 넷째, 동공의 크기, 각막의 고위수차 등과 같이 이상광시증과 연관이 되는 것으로 알려져 있는 요인들에 대한 평가가 없어 수술적 홍채후유착 박리술이 이러한 요인들에 변화를 가져와 이상광시증을 호전시키는가에 대해 알 수 없다. 다섯째, 대조군 설정의 제한점이다. 본 연구의 실험군은 ‘triple procedure 이후 발생한 홍채후유착 환자’이기 때문에 홍채후유착으로 인해 발생한 이상광시증의 정도를 정확하게 비교하기 위해서는 대조군으로 ‘triple procedure 이후 홍채후유착이 발생하지 않은 환자’로 설정해야 한다. 하지만 후향적 연구로 정확한 대조군에 대한 데이터 수집에 어려움이 있어 정상안을 대조군으로 임의 설정하여 L-VISS 설문을 진행하였으며, 이는 대조군과 실험군의 L-VISS 점수의 차이를 더 극적으로 만드는 요인으로 생각될 수 있다. 마지막으로 후발 백내장이 이상광시증에 미치는 영향을 고려하지 않았다. 실험군 34안 중 홍채후유착 박리술 시행 시 치료하지 않은 후발 백내장이 존재했던 환자는 26안(76.5%)이었으며, 이 중 20안이 경과관찰 6개월의 기간 이내에 Nd:YAG 레이저 후낭 절개술을 시행하였다. 따라서 후발 백내장의 해소 또한 이상광시증의 호전에 영향을 미쳤을 가능성이 있다. 그러나 후발백내장이 없었던 8안(23.5%)의 경우 홍채후유착 박리술 시행 전과 시행 6개월 후 L-VISS 점수가 통계적으로 유의하게 감소(수술 전 L-VISS=15.25 ± 0.861, 수술 6개월 후 L-VISS=11.88 ± 0.693, p=0.010)하였기 때문에 홍채후유착의 제거 또한 이상광시증을 호전시키는 데 도움이 되었을 것으로 사료된다. 홍채후유착의 제거가 이상광시증을 호전시킬 수 있는지 명확한 여부를 결정하기 위해서는 추후 대규모 환자군을 대상으로 정확한 대조군을 설정한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.

본 연구는 수술적 홍채후유착 박리술 후 홍채후유착이 해소되면서 환자의 이상광시증의 호전이 있었다는 결과가 도출되었고, 수술적 홍채후유착 박리술 전후의 이상광시증을 정량화하여 평가한 연구라는 데 의의가 있다.

결론적으로, 수술적 홍채후유착 박리술은 한 사분면 이상의 홍채후유착이 있는 환자들에게서 시행될 수 있으며 Nd:YAG 레이저를 포함한 다양한 홍채후유착 박리술과 비교하였을 때 상대적으로 부족하지 않은 성공률을 가진 치료 방법이다. 수술 중 발생하는 전방출혈은 전방 세척을 통해 해소할 수 있으며, 홍채 해리와 같은 합병증을 방지하기 위해 유착의 정도에 따른 적절한 수술 도구의 선택이 중요하겠다. 또한, 홍채후유착으로 인해 발생하는 이상광시증을 개선시킬 수 있으며 지속적인 안압상승과 같은 수술 후 합병증의 위험이 적기 때문에 상대적으로 안전한 치료옵션으로 생각된다.