Address reprint requests to Hee Seung Chin, MD, PhD Department of Ophthalmology, Inha University Hospital, #27 Inhang-ro, Jung-gu, Incheon 22332, Korea 코로나바이러스 감염증 2019 (COVID-19)는 2019년 12월 중국 후베이성 우한시에서부터 전 세계적으로 전파되어, 세계보건기구는 2020년 3월 11일에 대유행을 선언하였다. 이에 대한 COVID-19 백신 연구가 활발히 진행되었고 2020년 12월 8일 전 세계 최초로 영국에서 COVID-19 백신인 BNT162b2(Pfizer-BioNTech, Kronach, Germany) 접종이 시작되었다. 2023년 2월 25일까지 전 세계 인구의 69.7%가 최소 1회 이상의 COVID-19 백신을 접종받았다. 전 세계적으로 133억 1천만 건의 백신이 투여되었으며 2023년 2월 25일 기준으로 하루에 105만 건의 백신이 투여되었다. 소실성다발흰점증후군(multiple evanescent white dot syndrome, MEWDS)은 1984년 Jampol et al1에 의해 처음 보고되었으며, 주로 젊은 근시가 있는 여성에서 일측성 시야 흐림 및 광시증이 증상으로 나타난다. MEWDS의 원인은 명확히 밝혀져 있지 않지만, 광견병, 인간 유두종바이러스, 수막구균, A형 간염, B형 간염 및 인플루엔자 백신 접종 후 발생한 MEWDS에 대한 보고들이 있다.2-6 COVID-19 백신 접종과 관련된 포도막염 및 여러 가지 망막병증이 보고되고 있다.7-10 이에 COVID-19 백신 접종 후 발생한 MEWDS의 2예를 보고하고자 한다. 본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 인하대학교병원 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받았다(승인번호: 2022-11-037).
증례보고
증례 1
기저 질환이 없는 14세 남자 환자가 내원 6일 전 발생한 좌안 이측의 시력저하를 주소로 내원하였다. 환자는 내원 10주 전 2차 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 백신 접종을 받았고 상기도 감염 증상은 호소하지 않았다. 내원 4달 전 1차 BNT162b2 백신 접종을 받은 후 20분 동안 일시적인 양안 시력저하를 경험하였다고 한다.
내원 당시 나안시력은 우안 0.08, 좌안 0.3이었고, 최대교정시력은 우안 1.0, 좌안 1.0이었다. 구면렌즈대응치는 우안 -3.00 diopter (D), 좌안 -2.50 D였으며 구심성 동공운동장애는 없었다. 세극등현미경검사상 전안부는 양안 모두 정상 소견이었다. 안저검사상 좌안 유리체염증 소견은 관찰되지 않았고 시신경유두 및 후극부 주위로 다수의 흰 반점이 관찰되었다. 자가형광안저촬영에서 안저검사상 발견된 흰 반점 부위와 일치하는 부위에 과형광이 관찰되었다. 빛간섭단층촬영에서 좌안 광세포층 내절/외절 경계부에 국소적 결손이 관찰되었다. 형광안저혈관조영술에서 좌안 다수의 과형광 병변들이 시신경유두 주위에 맥락막기부터 후기까지 관찰되었고 시신경유두 주변으로 다소 확장된 망막정맥이 관찰되었다. 인도사이아닌그린혈관조영술에서 후기에는 형광안저혈관조영술에서 나타나는 과형광 부위에 확대된 저형광이 관찰되었다. 본원 내원 이틀 전 타 병원에서 시행한 Humphrey 시야검사에서 좌안에 확대된 암점이 관찰되었다(Fig. 1). 환자의 특징적인 안저 및 혈관조영술 소견과 임상 양상을 종합하였을 때, 좌안 MEWDS로 진단하였고, 약물 치료 없이 경과 관찰하였다. 6주 후 환자는 첫 내원 시 호소하던 증상이 소실되었으며, 양안 최대교정시력 1.0이었다. 안저검사에서 좌안의 흰 반점들은 대부분 소실되었다. 빛간섭단층촬영에서 광세포층 내절/외절 경계부에 국소적 결손 부위는 감소하였다. 또한, Humphrey 시야검사에서 좌안 이측 암점이 줄어든 소견을 보였다. 7개월 후 양안 교정시력은 1.0이었다. 안저의 흰 반점은 소실되었고 빛간섭단층촬영 및 Humphrey 시야검사상 정상으로 회복된 소견을 보였다(Fig. 2).
증례 2
기저 질환 없는 38세 여자 환자가 내원 2주 전 발생한 우안 시력저하를 주소로 내원하였다. 내원 5주 전 1차 BNT162b2 접종을 받았고 내원 1주 전에 2차 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech)접종을 받았다. 백신 접종 후 상기도 감염 증상은 호소하지 않았다.
내원 당시 나안시력 우안 안전수지 50 cm, 좌안 1.0이었고, 최대교정시력은 우안 안전수지 50 cm, 좌안 1.0이었다. 구면렌즈대응치는 우안 -0.50 D, 좌안 +0.00 D였으며 세극등현미경검사상 전안부는 양안 모두 정상 소견이었다. 안저검사상 우안 유리체염증 소견은 관찰되지 않았고 시신경유두와 혈관궁 주변으로 다수의 흰 반점들이 관찰되었다. 자가형광안저촬영에서 안저검사상 보이는 흰 반점 위치에서 과형광을 보였다. 빛간섭단층촬영에서는 과거 중심장액 맥락망막병증(central serous chorioretinopathy, CSC)으로 인한 국소적 망막외층과 망막색소상피의 위축된 소견 외에 이상 소견은 없었다. 형광안저혈관조영술에서 우안 과형광 병변이 맥락막기부터 후기까지 관찰되었다. Humphrey 시야검사상 우안의 확대된 암점이 관찰되었다(Fig. 3). 또한, 빛간섭단층촬영혈관조영술에서 맥락막신생혈관이 의심되는 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 4). 상기 소견들을 종합하여, 우안 MEWDS로 진단하였고 methylprednisolone 32 mg/day 경구 복용을 시작하여 총 5주간 용량을 줄여가면서 치료를 진행하였다. 스테로이드 치료 6주 후, 환자는 초기 호소하는 증상이 호전되었으며 나안시력 우안 0.5, 좌안 1.0으로 호전되었다. 자가형광안저촬영에서 우안의 과형광 반점이 대부분 소실되었다. 그리고 3개월 후 우안 나안시력 0.7이었고 자가형광안저촬영에서 우안의 과형광 반점들이 완전히 사라졌다. 7개월 후 나안시력 우안 0.9였고 자가형광안저촬영에서 과형광의 흰 반점은 관찰되지 않았다(Fig. 5).
고 찰
본 증례는 COVID-19 백신 접종 이후 후극부와 시신경유두 주위에 집중된 다발성 흰 점이 발생한 2예를 보고하였다. 첫 번째 증례는 젊은 남성으로 2차 접종 후 좌안 이측의 시력저하 및 안저의 흰 반점이 관찰된 증례로 특별한 치료 없이 호전되었고, 두 번째 증례는 우안 시력저하와 동반된 안저의 흰 반점이 관찰된 증례로 methylprednisolone 5주 치료 후 호전되었다. 두 증례의 환자 모두 기저 질환은 없었으며 COVID-19 백신 접종 후 전신 증상 없이 안과적 증상만 호소하였고 treponemal test 및 흉부 X-ray는 시행하지 않았다. MEWDS의 원인은 아직 정확히 알려지진 않았지만, 감염 및 자가 면역 매개 염증 관련 기전이 보고되었다.11 백신은 분자 모방, 직접 항원 매개세포/체액 면역 반응 또는 보조제 매개 면역 반응을 통해 포도막염을 초래하는 염증 반응을 유발하는 것으로 알려져 있다.12 Rabinovitch et al8은 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 백신 접종 후 발생한 포도막염 사례들에 대해 보고하였는데, 주로 건강한 젊은 여성에서 발병하였고 눈부심 증상을 가장 흔하게 호소하였다. 중심 암점 또는 중심 주위 암점 소견이 흔하게 관찰되었고 1-3개월 내에 자발적인 증상 소실과 함께 호전된 시력을 보였다.
Soifer et al13은 COVID-19 백신 접종 후 발생한 MEWDS의 14예에 대해 요약하여 보고하였고 COVID-19 백신 접종 후 1일에서 4주까지 다양한 시기에 MEWDS의 소견을 보였다. 국내에서 보고된 한 논문에서는 33세의 여환 COVID-19 백신 접종 후 1주 뒤 발생한 시야결손으로 MEWDS를 진단받았다.14 본 연구의 두 증례에서 최근 백신 접종력과 MEWDS 증상을 설명할 만한 다른 요인은 뚜렷하게 관찰되지 않았다. 첫 번째 증례의 경우 14세의 젊은 남환은 기저 질환이 없었으며 COVID-19 백신 접종 후 2개월 뒤 전신 증상 없이 단안 이측의 시력저하를 주소로 내원하였다. 안과검사상 전형적인 MEWDS 소견을 보였으며 약물 치료 없이 6주 뒤 호소하던 증상 소실되었다. 백신 접종 후 2개월 뒤 증상이 발현되었다는 점은 인과관계가 떨어질 수 있다고 생각될 수도 있으나, BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 백신 2차 접종 후 6개월간의 효과에 대한 한 논문에 의하면 2차 접종 1개월 후 감염 예방 효과는 77.5%를 유지하였고 2개월 뒤에도 높은 면역글로불린G 수치와 중화항체역가 및 감염 예방 효과를 보였다.15 이는 2차 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 백신 접종과 접종 후 2개월 뒤 나타난 안과적 증상 사이에 인과관계가 성립될 수 있음을 설명해 줄 수 있겠다. 최근까지도 BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) 백신 접종 후 발생한 안과적 증상뿐만 아니라 전신 합병증에 대한 다양한 사례보고 및 연구가 진행되고 있으며 국내에서 보고된 증례들과 비교하였을 때 어린 연령인 14세의 남자 환자에서 발생한 전형적 임상 양상의 MEWDS라는 점에서 추후 잘 알려지지 않은 질환에 대한 백신 연구에 있어서 참고할 만한 사례가 될 수 있겠다. 두 번째 증례의 경우 과거 CSC로 국소적 망막외층과 망막색소상피의 위축된 소견과 혼재되어 나타난 MEWDS의 사례이며 증상 발생 후 나안시력 안전 수지 50 cm에서 증상 호전된 후 나안시력 0.9로 호전되었다는 점에서 이전 증례들과 차이가 있다. 두 번째 환자는 내원 2주 전부터 지속되는 우안 비측으로 초점이 잘 안 맞는 증상을 주소로 2008년에 본원 첫 내원하였고 당시 빛간섭단층촬영에서 후극부에 장액망막박리의 소견, 형광안저혈관조영술에서 초기 황반부에 작고 둥근 잉크 얼룩 모양의 과형광이 관찰되었고 후기까지 관찰되었다. 이에 CSC로 진단하였다. 과거 CSC로 유리체강 내 주사 치료 및 광역학 치료의 기왕력은 없었다. 국내에서 확인한 한 논문에서 전형적인 MEWDS 단독 사례들과 다초점맥락막염이 혼재된 비전형적인 MEWDS 사례들을 비교하였고 혼재된 경우에 맥락막의 두께가 유의미하게 조금 더 두꺼운 소견을 보였다.16 본 두 번째 증례의 경우는 이와 다른 사례이며 본 증례의 경우 2012년에 CSC가 재발한 이후 2021년까지 재발은 없었다. 따라서 이번에 코로나 백신 접종 후 발생한 MEWDS는 이전 CSC와 구별되어 해석되어야 하며 서로 인과관계로 설명되기는 어렵다.
최근 COVID-19 백신 접종 후 발생하는 안과적 부작용 사례로 MEWDS 외에 재발한 보고트-고야나기-하라다병, 급성 특발성 황반병증, 급성 황반신경망막병증의 증례들이 보고되었다.17,18 이처럼 COVID-19 백신이 MEWDS의 원인이 될 가능성이 높아 보이지만, 물론 일시적인 연관일 가능성도 배제할 수 없다. 하지만 COVID-19 대유행은 전 세계 백신 접종 수치를 전례 없는 수준으로 끌어올리고 있으며, 여러 분야에서 관련된 다양한 부작용들이 보고되고 있다. 따라서, 안과 영역에서도 부작용을 호소하는 환자의 수가 증가할 가능성이 있으며, 이러한 가능성을 보이는 새로운 증례들을 보고하고 공유하는 것이 중요할 것이다.
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