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증례보고

45세 남자가 양안 시력저하로 의뢰되었다. 5년 전 타 병원에서 양안 ICL 삽입술을 받았으나, 잔여 근시 및 난시를 교정하기 위해 안경을 착용하고 있었다. 환자는 안경을 착용하지 않고 생활할 수 있는 방법에 대한 상담을 원하였다. 수술적 치료는 이전 ICL 삽입술에 대한 부담감으로 고려하지 않는다고 하였고 먼저 좌안을 교정하기로 하였다. 이전 병원의 의무기록에서 ICL 삽입술을 시행하기 전 좌안 굴절 오차는 -11.5 Dsph -1.75 Dcyl Ax64°였으며, 삽입한 ICL 도수는 -14.0 Dsph -1.0 Dcyl Ax165°였다. 수술 직후 측정된 시력 및 굴절오차는 (0.9) × +0.5 Dsph -1.25 Dcyl Ax77°였으나, 수술 3개월 후에는 (0.6) × +0.50 Dsph -2.5 Dcyl Ax88°였고, 수술 3년 후에는 (0.5) × +0.50 Dsph -4.25Dcyl Ax102°로 측정되었다. 수술 5년 후 본원 첫 내원 시 나안시력과 굴절오차는 (0.5) × +0.25 Dsph -4.0 Dcyl Ax110°였으며 교정시력은 1.0, 안압은 11 mmHg로 측정되었다. 세극등현미경 및 전안부 빛간섭단층촬영(CASIA2, Tomey Corporation, Nagoya, Japan) 검사에서 난시축 173°의 안내렌즈가 관찰되었고 백내장 소견은 관찰되지 않았다(Fig. 1A). 안저검사에서는 근시성 시신경유두 소견 외 특이 소견은 관찰되지 않았고, IOL Master® (IOL Master 500, Carl Zeiss Meditec AG, Jena, Germany)로 측정한 안축장은 29.08 mm였다. 각막지형도(iTrace®, Tracey Technologies, Houston, TX, USA 및 Pentacam®, Oculus Inc., Wetzlar, Germany) 검사에서 각각 3.06 diopters (D), 3.1 D의 각막난시와 각막확장증 소견이 관찰되었고(Fig. 1B, C), 파면 수차에서 난시는 전체 3.326, 내부 0.838, 각막 2.488로 측정되었다. 각막내피세포는 비접촉성 경면현미경검사기(SP-2000P®, Topcon, Tokyo, Japan)를 통해 측정되었으며, 각막내피세포밀도는 2,743 cells/mm², 세포면적변이계수(coefficient of variation of cell area, CV)는 49 그리고 육각세포 비율은 36%였다.

Figure 1.

Toric implantable collamer lens (ICL) and topography of left eye of 45-year-old male patient. (A) The axis of toric ICL was found to be 173 degree. (B) The local radius of curvature (iTrace^®, Tracey Technologies, Houston, TX, USA), (C) axial, pachymetry and posterior elevation map of topography (Pentacam^®, Oculus Inc., Wetzlar, Germany) showed irregular astigmatism and inferotemporal steepening of cornea.

각막난시를 교정하기 위해 RGP 렌즈를 먼저 시도하였으나 착용 시 불편감이 심하여 다음 단계로 구면공막렌즈를 처방하기로 하였다. 렌즈의 처방은 적절한 정점부 틈새를 보이고, 전체 각막을 따라 고른 눈물층을 보이는 것으로 선택하였고, 공막부의 경우 렌즈에 의한 결막혈관 압박을 최소화하여 혈관 막힘이 없도록 조절하였다. 이후 덧댐굴절 검사를 시행하여 렌즈 도수를 결정하였다. 지름 14.7 mm, 기본만곡도 7.50 mm 그리고 표준 가장자리 디자인을 가진 구면공막렌즈(Onefit A®, Biumtec, Seoul, Korea)를 착용 후 각막틈새(clearance)는 적절히 유지되었고 결막혈관 압박은 관찰되지 않았으며, 각막난시는 -0.5 D로 대부분 교정이 되었으나 잔여 굴절오차가 +0.25 Dsph -1.25 Dcyl Ax110°로 여전히 측정되어 시력은 0.5에서 더 이상 호전되지 않았다. 이는 각막 형태 변화, ICL의 회전으로 인해 발생한 내부 난시가 원인인 것으로 판단되어 이를 교정하기 위해 시상높이 480 μm, 기본만곡반경 7.40 mm, -0.75 Dsph -1.25 Dcyl Ax120°, 가장자리 2 flat, 직경 15.8 mm의 전면 난시공막렌즈(MSD®, Blanchard Contact Lens corp., Manchester, NH, USA)를 처방하였다(Fig. 2A, B). 눈꺼풀 장력으로 인해 착용 직후부터 렌즈가 시계 방향으로 약 5-10도가량 일정한 각도로 회전하는 양상을 보여 이를 감안하여 렌즈의 난시축을 측정된 난시축 110° 대신 120°로 정하였다. 렌즈 착용 후 3개월 동안 불편감은 호소하지 않았으며 시력은 원거리 및 근거리 모두에서 1.0으로 유지되었다.

Figure 2.

Fitting result of toric scleral contact lens (CL) in the left eye of 45-year-old male patient. (A) Anterior segment photography showed central optic portion and peripheral haptic portion of toric scleral CL. (B) The horizontal cross-sectional image of the anterior segment optical coherence tomography. A suitable thickness of the post-lens tear film and appropriate vault were formed.

고 찰

ICL 수술은 각막이 얇거나 고도근시교정에 효과적인 치료 방법으로 보고되고 있으며, 각막절삭수술에 비해 고위수차를 덜 발생시키고 대비감도를 증가시킬 수 있다고 알려져 있다. 또한 수술 후 굴절오차가 발생할 경우 안내 인공렌즈를 교체하거나 제거할 수 있다는 장점이 있어 널리 시행되고 있다.1,2 ICL 수술 시 사용하는 안내렌즈의 선택은 수술 후 발생할 수 있는 합병증과 직접적인 관련이 있어 매우 주의를 요한다. 특히 ICL 삽입술 시행 후 적절한 vault가 형성되지 않으면 백내장, 안압상승, 각막내피손상 등이 발생할 수 있으며 렌즈의 위치 변화로 인해 굴절오차 및 고위수차가 생길 수 있다.9

본 증례에서 난시용 ICL 수술 5년이 지난 시점인 본원 초진 시 굴절오차는 +0.25 Dsph, -4.00 Dcyl Ax110°였고, 각막지형도에서 약 3.0 D의 각막난시와 각막확장증 소견 및 전안부 촬영에서 난시축 173°의 ICL이 관찰되었다. 이를 교정하기 위해 굴절검사에서 난시의 양이 4.0 D 정도인 점을 감안하였을 때 소프트토릭콘택트렌즈는 착용 후 안정성과 시력교정 효과가 떨어질 것으로 예상되었고, 난시의 대부분이 각막에서 기인한 것으로 판단해 RGP 렌즈를 먼저 시도하였으나 불편한 착용감으로 인해 결국 공막렌즈를 처방하게 되었다.10 하지만 구면공막렌즈를 착용하여 각막 난시가 거의 상쇄되었음에도 불구하고 시력은 호전되지 않았고 110° 난시축을 가진 -1.25 D의 교정되지 않는 난시가 관찰되었다. 일반적으로 ICL 수술은 각막을 절삭하지 않기 때문에 수술 후 각막혼탁, 각막확장증 등의 합병증 발생 가능성이 낮다고 알려져 있으며 ICL 수술 후 발생한 각막 형태 변화에 대한 보고는 찾을 수 없었지만, 본 증례에서 관찰된 수술 직후부터 수술 3년까지의 난시 진행 양상과 각막지형도검사에서 나타난 각막확장증 소견은 ICL 수술 후 내부 난시와 각막난시 모두를 야기할 수 있었을 것이라 판단된다.3,4,11 한편 Jiménez-Alfaro et al2의 연구에서는 구면 ICL의 경우 10%에서 렌즈가 회전하는 것으로 보고하였고, Lee et al12의 연구에서는 난시 ICL에서 15도 이상의 회전이 있을 경우 난시교정 효과가 50% 이상 감소하고 난시축의 변화가 발생하는데, 이때 나안 시력은 1.0에서 0.4로 감소하였고 난시 도수는 1.5 D 증가하였으며 18°의 축 회전이 생겼음을 보고한 바 있다. 그러므로 토릭 ICL의 교정 효과를 유지하기 위해서는 ICL이 회전하지 않고 안정성을 유지하는 것이 중요하다고 할 수 있겠다. 본 증례의 경우 난시용 ICL 삽입술 시행 직후 굴절오차 값은 +0.50 Dsph -1.25 Dcyl Ax77°였지만, 술 후 경과 관찰 기간 동안 난시축과 난시의 양이 점차 증가하여 5년 후에는 +0.25 Dsph -4.0 Dcyl Ax110°의 난시가 관찰되었다. 각막난시를 교정하기 위해 구면공막렌즈를 착용시켰으나 시력 호전을 저해하는 굴절오차가 여전히 관찰되었고, 이는 ICL 삽입술 후 점진적으로 진행한 각막확장증 및 ICL의 회전에 기인한 내부 난시가 원인이라고 판단하게 되었다.

한편 최근 콘택트렌즈의 재질과 디자인의 발전으로 다양한 직경의 렌즈가 개발되어 왔으며, 이 중 공막렌즈는 광학적 교정뿐만 아니라 물리적 보호 역할 및 증상 완화 효과가 있어 다양한 각막 질환에서 처방되고 있다. 특히 전층각막 이식수술 후, 원추각막증 및 부정난시를 유발할 수 있는 다양한 경우가 공막렌즈의 주된 적응증이 된다. 최근에는 산소 투과도가 높은 재질과 피팅 기술의 발전으로 사용 범위가 넓어졌으며 난시 공막렌즈가 개발되어 내부 난시까지도 교정이 가능하게 되었다. 난시 공막렌즈의 전면 난시 형태는 렌즈 착용 후에도 교정되지 않은 내부 난시를 교정할 수 있으며, 후면 난시 형태는 피팅시 렌즈 아래에 공기방울이 갇혀서 혈관을 압박하여 국소적 결막창백 부위를 만들거나 조직을 손상시키는 것을 방지하고 착용감을 향상시키는 역할을 하는 것으로 알려져 있다.8,13,14 본 증례는 -4.00 D의 난시가 있는 환자에서 RGP 렌즈 착용에 실패하고 구면 공막렌즈를 시도하였으나, 내부 난시로 인해 시력 호전이 없어 이를 교정하기 위해 전면 난시공막렌즈를 처방한 경우이다. 렌즈 착용 후 난시는 성공적으로 교정되어 시력은 호전되었고, 결막충혈, 불편감 등 비교적 흔한 부작용 또한 관찰되지 않았기에 환자 만족도도 높은 상태로 유지되었다.

본 연구의 한계점으로는 한 가지 증례이기에 일반화에는 제한적이고 경과 관찰 기간이 다소 짧아 장기적 예후는 지속적인 경과 관찰이 필요할 것으로 생각된다. ICL 수술 후 난시공막렌즈를 이용한 증례가 보고된 바 없어 비교 및 분석을 할 수 없었지만, 내부 난시를 수술적 치료를 하지 않고 난시공막렌즈를 이용하여 성공적으로 교정할 수 있었다는 점에서 그 의의를 찾을 수 있겠다.

결론적으로, ICL 삽입술 시행 후에는 각막 형태의 변화 및 안내렌즈 위치 변화에 대한 주기적 경과 관찰이 장기적으로 필요할 것으로 판단되고, 난시공막렌즈는 수술적 치료가 어렵거나 내부 난시가 있어 구면 콘택트렌즈로 시력 교정에 실패한 환자에게 안전하고 효과적으로 적용할 수 있는 대안으로 생각해 볼 수 있을 것이다.

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