4개월 전 우안 백내장수술 후 생긴 낭포황반부종 진단 하에 유리체강 내 트리암시놀론(Maqaid^®, Wakamoto Pharmaceutical Co., Ltd., Tokyo, Japan) 주입술을 시행한 과거력 있는 61세 남자 환자가 우안의 시력저하를 주소로 내원하였다. 내원 시 우안 최대교정시력은 0.7로 저하되어 있었고 비접촉 안압계로 측정한 안압은 우안 28 mmHg로 상승된 소견이 관찰되었다. 세극등검사상 우안 각막 하부 광범위한 영역에 상피하 미세낭종을 동반한 각막부종 및 미만성 형태의 각막후면침착물들이 관찰되었고 전방 내 세포는 1+로 경한 염증 소견이 관찰되었다(Fig. 1). 경면현미경으로 측정한 내피세포밀도(cell density)는 992 cells/mm²로 현저히 감소되어 있는 것이 확인되었고 각막두께(corneal thickness) 는 576 μm로 측정되었다(Fig. 1). 망막 및 유리체에서는 특이 소견은 없었다. 상기 소견을 바탕으로 바이러스에 의한 각막내피염을 의심하였고 원인 감별을 위해 전신적 혈액검사 및 전방천자를 통해 획득한 전방수를 이용하여 중합효소연쇄반응검사를 시행하였다. 그 결과 혈액검사 상에서는 면역저하를 유발할 만한 특이 소견은 보이지 않았고 전방수의 중합효소연쇄반응에서 HSV 및 VZV DNA는 음성으로 나왔으나 CMV DNA가 양성(68,465 copies/mL)으로 나왔다. 따라서 비전형적 거대세포바이러스 각막내피염으로 진단 후 치료를 위해 경구 valganciclovir (Valcyte^®, Roche, Basel, Switzerland)를 1,800 mg/일 용량으로 복용하였고, 이후 관해기 3주 동안 경구 valganciclovi 를 900 mg/일 용량으로 복용하였다. 국소적으로는 0.15% ganciclovir (Virgan Gel^®, Laboratoires Théa, Clermont-Ferrand, France) 를 하루 5회 점안 및 1% prednisolone (Predforte^®, Allergan Inc., Irvine, CA, USA)를 하루 4회 점안하였다. 안압하강제는 timolol maleate와 2% dorzolamide hydrochloride의 혼합제제(Cosopt^®, Merck & Co. Inc., Whitehouse Station, NJ, USA)를 하루 2회 사용하였다. 그 결과 각막부종 및 전방염증의 호전 소견을 보였고 우안 최대교정시력 1.0, 안압 12 mmHg 로 회복되었다(Fig. 2). 경면현미경으로 측정한 내피세포밀도 또한 992 cells/mm²에서 2,604 cells/mm²로 회복되었고 각막두께는 576 μm에서 544 μm로 감소된 소견을 보였다(Fig. 2). 이후 12개월 이상 추적 관찰 기간 동안 추가적인 항바이러스 제제 처방 없이도 각막내피염의 재발 없이 잘 유지되었다.

Koizumi et al^2,3이 전방수에서 거대세포바이러스 DNA를 발견하여 첫 거대세포바이러스 각막내피염을 보고한 이후 중합효소연쇄반응을 통해 많은 거대세포바이러스 유발 각막내피염이 진단됨에 따라 거대내피세포바이러스는 각막내피염을 유발하는 주요 바이러스임이 밝혀졌다.

하지만 거대세포바이러스 각막내피염은 주로 면역 기능이 정상인 사람에게서 발생하며 발병 기전은 정확하게 밝혀져 있지 않고 있다. Zheng et al⁸은 바이러스 관련 각막내피염의 발생을 전방 관련 면역 편차 때문이라는 가설을 제시하였다. 섬유주대와 섬모체에 잠복한 바이러스가 간헐적으로 재활성화되어 전방 내 소량의 바이러스가 반복적으로 방출되면 바이러스 항원에 대한 전방 관련 면역 편차가 촉진되어 세포 관련 면역이 억제되는 상황에서 바이러스가 각막내피에 증식할 수 있게 된다는 것이다.

거대세포바이러스의 첫 감염률은 전세계 인구에서 45-100%에 이르지만 면역 기능이 정상인 경우 증상이 없거나 경미하게 지나간다. 하지만 거대세포바이러스가 재활성화되면서 안구 내 증상을 유발하게 되는데 일본 각막내피염 연구회에서 발표한 보고에 따르면 거대세포바이러스 각막내피염 환자 중 14.2%에서 이전에 전신적 스테로이드 사용, 97.1%에서 스테로이드 점안액을 사용하였던 과거력이 있었다고 보고하였다. 따라서 스테로이드 사용에 의한 국소적 면역억제가 거대세포바이러스의 재활성화에 중요한 위험인자라고 제시하였다.^3,4

유리체강 내 트리암시놀론 주입술은 전신적인 부작용을 피하며 유리체 내로 스테로이드 약물을 주입하는 데 효과적인 방법이다. 백내장수술 후 발생한 낭포황반부종의 치료에도 널리 사용되고 있으며 그 외에도 당뇨황반부종, 망막정맥폐쇄에 의한 황반부종 그리고 후부포도막염 등 여러가지 안과적 질환에서 널리 사용되고 있다.⁵ Beer et al⁹은 유리체절제술을 시행하지 않은 눈에서 유리체강 내 트리암시놀론 주입술 후 약 3-4개월 정도까지 트리암시놀론의 농도가 측정 가능한 정도로 유지될 것이라고 보고하였고 Park and Byeon⁶은 유리체강 내 트리암시놀론 주입술 후 4개월 뒤 거대세포바이러스 망막염이 발생하였고 8개월까지 망막염이 지속되어 트리암시놀론의 국소 면역억제 효과가 8개월까지도 지속될 수 있다고 보고하였다.

유리체강 내 트리암시놀론 주입술과 관련된 거대세포바이러스 감염은 주로 망막염이 보고되었다. Shah et al⁷은 736회의 유리체강 내 트리암시놀론 주입술 후 총 3안에서 거대세포바이러스 망막염이 발생되었다고 보고하였고 이러한 0.41%라는 높은 발병률에 영향을 줄 수 있는 요소로는 면역 변화를 일으키는 내과적 질환의 동반, 국소 면역억제 효과의 기간을 늘릴 수 있는 고용량 혹은 다회 주사 그리고 이전 바이러스 망막염의 과거력을 제시하였다.

본 증례에서는 백내장수술 후 낭포황반부종을 치료하기 위해 유리체강 내 트리암시놀론 주입술을 시행한 뒤 약 4개월 뒤에 거대세포바이러스 각막내피염의 증상이 나타났다. 환자는 정상인 면역 상태로 유리체강 내 트리암시놀론 주입술 외에 다른 특별한 과거력 없는 상태였다. 발생 이후에 시행한 전신검사 상에서도 면역저하를 설명할 특이 사항은 없었다. 따라서 유리체강 내 트리암시놀론 주입술로 인하여 국소적 면역저하 상태가 유발 및 지속되었고 이로 인해 거대세포바이러스가 재활성화되어 각막내피염이 발생한 것으로 보인다.

거대세포바이러스 각막내피염의 경우 valganciclovir 경구 투여가 치료에 효과적이나 각막내피의 손상이 심한 경우에는 시력적 예후가 좋지 않다. 따라서 초기에 빠른 의심 후 진단 및 치료를 하는 것이 예후에 중요하다.¹⁰ Koizumi et al³은 거대세포바이러스 각막내피염을 진단받은 109안 중 30안에서 전형적인 동전모양 혹은 선모양의 각막후면침착물 소견을 보이지 않으면서 전방포도막염 및 높은 안압, 각막내피세포의 감소를 보이는 비전형적인 형태를 보고하였다. 본 증례의 경우에도 미만성의 각막후면침착물을 보이며 동반된 각막부종 및 안압상승을 보이는 비전형적인 형태를 보여 처음부터 거대세포바이러스를 의심하기 힘들었으나 면역저하를 유발할 만한 유리체강 내 스테로이드 주입술 이력을 토대로 빠른 전방수 중합효소연쇄반응검사를 시행하여 거대세포바이러스 각막내피염을 진단할 수 있었다. 빠르게 경구 valganciclovir 치료가 가능하였기에 좋은 시력적 예후를 보인 것이라 생각된다. 따라서 유리체강 내 스테로이드 주입술 후 수개월 이내에 각막내피염이 발생한다면 특징적인 각막후면침착물이 보이지 않더라도 국소적 면역저하에 따른 거대세포바이러스의 재활성화가 원인이 될 수 있음을 염두에 두고 감별해야 한다.