Address reprint requests to Suk-Woo Yang, MD, PhD Department of Ophthalmology, Seoul St. Mary’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea, #222 Banpo-daero, Seocho-gu, Seoul 06591, Korea 신생아의 심각한 시력저하를 일으키는 가장 흔한 안과 질환은 선천안구기형이다.1 그중 소안구증, 무안구증, 안검홍채맥락막 콜로보마(coloboma)가 대표적인 선천성 안구기형이며 소안구증은 신생아 100,000명당 14명에서 30명 발생하는 것으로 보고되고 있다.2 선천소안구증은 기관형성기에 안구와 안와의 성장 발달이 정지된 결과로 발생하는 기형이다.3 대부분의 선천성 안구기형은 그 원인을 찾기 어려우며, 약 10-20%의 선천성 기형만이 각종 증후군과 관련있는 것으로 알려져 있다. 유전적, 환경적 요인들이 복합적으로 영향을 미치는 것으로 생각되며, 역학 연구를 통해 기형이 발생하는 기전에 대한 여러 고찰과 분석이 이루어지고 있다.4
소안구증은 대개 성장하면서 안와골 형성이 지연되고 결막낭이 좁아지게 되어 가능한 빠른 시기에 안구는 보존하며 의안을 삽입한 후 크기를 점진적으로 늘려 교환하는 방법으로 안와와 결막낭을 넓히는 비수술적 치료를 우선적으로 시작해야 한다. 치료를 조기에 시작하지 않으면 소안구측 안와골과 얼굴뼈의 성장이 불충분하게 되어 성장 후안 면부조화가 생길 수 있으며 수술적 치료가 필요할 수 있다.3 저자들은 선천소안구증 환자 20명에서 일정한 간격으로 의안을 삽입하고 성장에 따라 의안의 크기를 교체하는 방법으로 안와를 점진적으로 확장시켜 환자들에게 미용적, 정서적으로 좋은 결과를 얻었다. 지금까지 국내에서 소안구증에 대한 임상 경과를 장기적으로 보고한 연구는 없었기에 문헌 고찰과 함께 보고하는 바이다.
의안 착용은 다음과 같은 기준으로 권유하였다: 1) 시력이 광각무이거나 시력 측정이 어려운 경우 소안구증과 다른 선천적 안과적 합병증이 동반되어 시력 회복의 가능성이 희박한 경우, 2) 환자 혹은 보호자가 의안 착용에 동의한 경우, 3-1) 신생아의 경우 3살 이전 처음 내원하여 각막 직경과 안축장을 잰 환자 중, 각막직경이 6 mm 이하이거나 안축장의 길이가 20 mm 미만인 환자, 3-2) 소아 혹은 성인의 경우 타 병원에서 소안구증 진단을 받고 이미 의안을 착용 중이던 환자들을 대상으로 하였다. 1), 2)를 모두 만족하며 3-1) 혹은 3-2)를 만족하는 환자들을 대상으로 의안을 권유하였고 연구에 포함시켰다. 본 연구에서는 유전자검사를 일괄적으로 시행하지 않아 유전자검사를 의안 착용 기준으로 정하는 데에는 한계가 있었다.
대상과 방법
본 저자들은 2008년 5월부터 2022년 12월까지 가톨릭대학교 서울성모병원에서 소안구증으로 진단받고 수술 없이 의안을 착용하고 있는 환자 20명의 임상 경과를 후향적으로 조사하였다. 본 연구는 환자의 연구동의를 면제받았으며, 가톨릭대학교 서울성모병원 임상연구심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인을 받아 진행되었다(연구번호: KC23RISI0780). 모든 과정은 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였다. 환자들은 문진을 통하여 출생력, 산모의 임신 기간 중 특이 사항, 가족력, 반대안의 특이 사항, 안구 이외의 다른 신체 기형, 추적 기간 동안 안과적 수술력을 조사하였다. 첫 내원 시 양안 각막의 직경, 소안구측 눈꺼풀 길이를 측정하였고, 안구운동을 검사하였고, 의안 착용 시점, 착용 기간, 교체 간격을 조사하였다. 의안 착용 시 모양개선 경과를 기록하였고, 의안의 교체 사유, 의안 착용에 의한 합병증의 종류와 빈도에 대하여 조사하였다. 환자 사진에 대하여는 모든 환자에게 동의서를 받았다.
결 과
총 20명의 환자 중 남자는 12명, 여자는 8명, 양안 소안구증 환자는 1명이었으며 소안구증을 처음 발견한 평균 연령은 출생 4개월이었다. 환자들의 출생 당시 평균 몸무게는 3.10 kg, 평균 임신 주수는 38주 5일이었고, 37주 미만의 미숙아는 남자 1명, 여자 1명이었다. 환자들의 가족 중 소안구증 혹은 다른 선천적 안과 기형이 있거나, 안과적 특이력이 있는 사람은 없었다. 환자 산모의 임신 기간 중 특이사항이 있던 경우는 없었다. 첫 내원 시 3살 미만이었던 환자 11명의 각막수평직경은 평균 4.6 mm (최대 5.1 mm, 최소 4.7 mm)였으며, 안구 길이는 평균 17.44 mm (최대 20.04 mm, 최소 14.87 mm)였다. 평균 추적 기간은 5.94년(최소 1개월, 최대 18년)이었고, 의안 착용을 처음 시작한 나이는 평균 5.96살(최소 생후 7개월, 최대 19살)이었다(Table 1). 소안구증과 동반된 안과 질환으로는 선천성 백내장 2명, 후태 생환(posterior embryotoxon) 1명, 각막홍채 선조(corneo iris strand) 1명, 홍채 결손(iris coloboma) 4명, 중심부 각막혼탁 5명, 피터 이상(Peter’s anomaly) 1명, 구후낭 1명이 있었다. 양안 소안구증이 있는 환자는 1명이었다. 소안구증과 동반된 안구 이외의 선천성 질환으로는 언어인지발달 1명, 가쪽 뇌실의 위축 1명, 뇌량 위축 1명, 동맥관개존증 1명, 심방중격결손 1명, anti SS-A/Ro Ab 양성 1명, anti nuclear antibody (ANA) 1:100 양성 1명, next generation sequencing 유전자 검사상 PAX6 mutation (c.188C>G)이 1명에서 확인되었다(Table 2).
의안 착용을 시작한 평균 연령은 4년 1개월(최소 연령은 7개월, 최대 연령은 19세)이었고, 의안의 교체 간격은 평균 22개월(최소 4개월, 최대 5년 8개월) 환자들의 관찰 기간은 평균 8년 2개월(최소 1개월, 최대 18년)이었다(Table 3, 4). 의안 교체 시기를 나이에 따라 분석하였고, 총 33회의 의안 교체 중 6살 5회, 7살 5회, 14살 3회, 20살 이후 3회 순으로 많았다. 추적 기간이 4년 이상이며 의안 교체 횟수가 1회 이상인 환자 11명 중 결막낭과 안구의 위축으로 인해 의안 착용이 어려워 안구적출술을 시행한 1명을 제외한 나머지 환자들에서 만족스러운 미용적 개선이 이루어졌다. 환자 20명의 총 33회의 의안 교체 중, 환자의 성장에 따라 시행한 의안 교체 16회, 의안의 크기는 적절하나 안와 수직 안검열너비에서 막혀 의안 삽입이 어려워 교체한 경우 2회, 의안의 변색으로 인한 교체 4회, 의안의 마모로 인한 교체 5회, 합병증으로 인한 교체가 6회 있었다. 의안 착용으로 인한 합병증으로는 안검내반 3명, 눈썹처짐 1명, 결막낭과 안구의 위축 1명, 일시적인 발적과 부종 2명, 알레르기 반응이 4명 있었다. 결막낭과 안구의 위축이 온 환자는 의안 교체에도 불구하고 위축이 진행되어 안구적출술을 시행하였다. 그 밖의 수술로는 결막낭 재건과 피부이식 1명, 눈꺼풀테회전술 3명, 가쪽눈꺼풀판띠고정술 1명이 있었다(Table 5). 의안에 대한 만족도가 높아 의안을 빼기 싫어하는 환아, 취침 시 의안을 빼지 않아 생긴 일시적인 염증으로 내원한 환아가 있었다. 의안의 첫 착용 시 통상적으로 안약은 처방하지 않았으며, 의안을 사용하며 발생한 염증 소견에는 후메론(fluorometholone 1 mg/mL), 알레르기 반응에는 파제오(olopatadine hydrochloride 7 mg/mL)를 사용하였고 안약 사용 후 모두 증상이 호전되었다. 의안 관리는 주 1-2회 물비누를 이용하여 세척 후 부드러운 솜으로 닦아내도록 안내하였다.
증례 1
생후 1개월된 여아가 좌안을 잘 뜨지 못하는 모습으로 의뢰되었다. 출생력은 임신 41주, 출생 시 몸무게는 3.42 kg으로 특이 사항은 없었다. 검사상 좌안의 소각막, 각막혼탁 소견을 보였으며 소안구증, 홍채 결손, 피터 이상(Peter’s anomaly)이 보였다. 좌안 각막의 수평직경은 5 mm (우안 11 mm)였다. 우안 전안부와 안저에 특이 소견은 없었으며 주시와 따라보기는 정상이었다. 6개월 간격으로 경과 관찰을 하며 조기 의안 착용을 계획하였고 생후 27개월에 첫 의안을 시도하였다. 이후 환아의 안와 성장 속도와 의안 착용 시 환자가 호소하는 불편함을 고려하여 6세까지 6개월에서 1년 간격으로 총 3번 의안을 교체하였다(Fig. 1) 좌측 안와와 결막낭은 의안의 크기를 늘림에 따라 자연스럽게 확장되었고, 착용 중 환아가 호소하는 불편감이나 합병증은 없었으며, 미관 상으로도 만족할 만한 결과를 얻었다.
증례 2
생후 4개월된 남아가 우안이 좌안에 비해 작아 보이는 모습으로 의뢰되었다. 출생력은 임신 40주, 출생 시 몸무게는 3.45 kg으로 특이 사항은 없었다. 검사상 좌안의 소각막, 공막의 위축성 변화를 보였으며 우안 동공반사는 없었다. 안축장의 길이는 20.04 mm (좌안 25.86 mm)이며 각막의 수평직경은 4.2 mm (좌안 9 mm)였고 magnetic resonance imaging (MRI)상 뇌와 척수에는 특이 소견은 없었다. 반대안인 좌안의 크기는 정상이었으나 후태 생환(posterior embryotoxon) 과 각막홍채 선조(corneo iris strand)가 있다는 점이 특징적이었다. 그 밖의 다른 신체적 기형은 없었으나, 언어발달장애가 있어 재활의학과에 의뢰하여 언어 치료를 받았다. 6개월 간격으로 경과 관찰을 하며 조기 의안 착용을 계획하였고 생후 31개월에 첫 의안을 시도하였다. 이후 11세까지 2개월에서 3년 간격으로 총 6번 의안을 교체하였고 17살인 현재까지 1년 간격으로 경과 관찰 중이다(Fig. 2).
증례 3
25세 남환, 선천성 좌안 소안구증을 진단받아 8세부터 의안을 착용 중이며, 안구위축으로 안구적출술을 하던 중 외안근의 과도한 수축으로 수술을 중단하였던 적이 있는 환자였다. 특이 기저 질환은 없었다. 안구위축이 진행하며 생긴 눈썹처짐으로 내원하였다. 우선 의안의 크기를 늘려 제작하였고, 2개월 뒤 눈썹처짐이 다소 호전되었다. 가쪽눈구석(lateral canthus)에서 눈썹처짐 정도에 맞춰서 눈꺼풀판까지 전층수직절개를 통해 가쪽눈꺼풀판띠고정술을 시행한 뒤 눈썹처짐이 더 호전되었다(Fig. 3).
고 찰
출생 직후 소안구증 진단을 받지 못한 환자들은 주로 성인이 되어서 내원하였고, 이러한 환자들은 대부분 초진 시점에 적절한 진단 혹은 정기적인 추적 관찰을 받지 못하여 여러 합병증이 발생한 것으로 생각된다. 대부분의 환자들은 일차적으로 비수술적 치료를 받았으며, 이를 통해 안와가 점진적으로 확장되어 미용적, 기능적인 개선이 이루어졌다. 안와확장술을 시행한 후에는 안와 크기 증가에 따른 안면비대칭이 개선되었으며, 환자들의 미용적, 심리적 만족도 또한 증가하였다. 안와골의 성장 속도는 6-14주에 최대치가 되고 21주 이후에는 둔화되어 24주에 성년의 크기에도 달한다. 무안구증이나 소안구증의 교정은 팽창기나 삽입물을 사용하여 빨리 시작할수록 이득이 있는 것으로 알려져 있다.5 Tse et al4은 생후 2주 고양이의 단안 안구적출을 시행하고, 안와 조직 확장기를 넣어 매주 소량의 식염수를 추가로 주입하며 관찰하였다. 최종적으로 생후 18주에 식염수 3.5 mL를 주입하였고, 넓혀진 안와 부피는 반대쪽 정상안에 비해 18% 작았다. 장치를 사용하지 않고 단안 안구적출만 시행한 대조군은 반대쪽 정상안에 비해 안와 부피가 66% 작았다. Tse et al5은 다른 연구에서 9명의 무안구증 환자들에게 안와 조직 확장기를 주입하고, 주기적으로 식염수를 주입하여 평균 18.9개월 동안 관찰하였다. 식염수의 최종 부피는 평균 4.33 cm3였으며 정상인 반대안과의 부피 차이는 평균 5.63 cm3였다. 조기에 확장기를 넣어 안와와 결막낭을 자극하고 크기를 늘리는 과정의 중요함을 무작위 대조군 동물실험 연구와 사람을 대상으로 한 연구에서 확인하였다.4,5
안구의 크기 외에도 각막에서부터 홍채, 유리체, 망막에 이르기까지 다양한 선천성 안구 질환이 동반되는 것을 알 수 있었고, 드물게 발달장애, 뇌병변이 동반되는 사례도 있었다. 소안구증의 유전적 요인으로는 SOX2, PAX6 유전자 변이가 대표적인 원인으로 보고되며 환경적 요인으로는 임신 중 산모의 감염, 비타민A 결핍, 방사선노출 등이 있다.6 소안구증은 초음파, computed tomography (CT), MRI 등과 같은 영상검사와 유전자 분석을 통해 출산 전과 후에 진단을 내릴 수 있으며, 감별 질환으로는 잠복안구, 단안증, 선천양안융합증, 선천낭포안이 있다.7 이 중 PAX6 유전자는 무안구증을 일으키는 유전자 중 가장 먼저 발견된 유전자로,8 Sisodiya et al8은 PAX6 이형접합체(heterozygote, de novo mutation)를 가진 성인들의 MRI를 분석하여 전안부의 무발생증과 후각망울(olfactory bulb)의 형성저하가 나타나는 것을 확인하였다.9,10 SOX2 유전자 변이가 있을 때 양안 무안구증, 소안구증, 공막각막증 등의 기형이 나타나는 것이 보고되었다.1 본 연구에서도 next generation sequencing 유전자검사상 PAX6 mutation (exon7 c.188C>G [=p.Ser63Cys])이 1명에서 확인되었다. 해당 환아의 부모도 유전자검사를 시행하였는데 모두 돌연변이가 관찰되지 않아 이형접합체로서 pathogenic mutation으로 생각된다.
선천적인 합병증과 달리, 의안 사용으로 인해 발생하는 후천적 합병증도 있으며, 수술이 필요한 경우도 있었다. 의안 교체 사유에는 성장에 따라 의안의 크게 바꾸는 것 외에도, 안검열너비가 작아 크기를 줄인 경우, 의안의 변색과 마모, 의안 사용으로 인한 합병증의 다양한 원인이 있었다. 합병증과 환자들이 의안을 사용하면서 겪게 되는 불편감을 적극적으로 해결하였을 때 환자들의 만족도가 높아졌다. 생후 10개월 이내 안축장의 성장이 가장 많이 일어나며, 3살 이후에는 유의미한 안축장의 성장이 없다고 알려져있으며11 본 연구에서도 의안의 교체 주기는 환자들에 따라 다양하였으나, 3살 이전에 가장 많은 의안 삽입 혹은 교체가 있었음을 확인할 수 있었다.
소안구증은 유전적 요인 혹은 강력한 위험 요소가 명확하지 않은 것으로 알려져 있고 본 연구에서도 이를 확인할 수 있었다. 이러한 점을 통해 산전 진단이나 유전자검사를 통한 스크리닝보다는 출생 후 소안구증이 의심되면 신속히 안과 진료를 보고 적절한 치료와 경과 관찰을 하며 의안을 시작하는 것이 중요한 점을 시사한다. 본 연구에서는 20명의 환자를 평균 추적 관찰 기간 5.94년인 기존 연구에 비해 비교적 오랜 기간 동안 다방면의 지표를 사용하여 분석을 하였다. 적극적으로 안구적출술을 시행하지 않고, 경과 관찰을 하며 적절한 시기에 의안 착용을 시작하고 의안을 사용하면서 겪는 불편함에 귀 기울이며 필요한 부가적인 수술로 환자의 만족감을 높여주었다.
본 연구의 한계로는 의무기록을 이용한 후향적 연구이기때문에 분석에 대한 자료의 제한이 있었다. 대상 환자 중 일부는 소안구증의 정도가 경미하였고, 시각장애를 유발하지 않는 사례도 있었다. 짧은 간격으로 관찰이 필요하거나 조금 더 정밀하게 안와 크기를 조절할 필요가 있는 경우 다른 논문에서 사용한 바와 같이 식염수를 채울 수 있는 안와 조직 확장기(orbital tissue expander)를 시도해볼 수 있을 것으로 생각된다. 본 연구에서는 주로 출생 직후 혹은 소아와 청소년기의 환자들을 대상으로 연구를 진행하여 노년에 발생하는 합병증에 대하여 살펴보지 못하였다. 소안구증 환자는 작은 안구체적에 비해 수정체는 정상적인 크기여서 나이가 들며 수정체가 두꺼워지면서 중년기에 폐쇄각녹내장 등이 발생할 수 있고,8,11 이로 인해 소안구증 환자에서 백내장수술을 시행하는 경우도 있다.9 또한 PAX6 변이를 확인할 수 있는 next generation sequencing 유전자검사를 모든 환자에서 시행한 것은 아니었다. 국내에서 소안구증과 유전자 변이를 분석한 연구는 없었기에 사전에 환자의 동의를 구하고 소안구증, 무안구증으로 내원하는 환자들에게 유전자검사를 진행한다면 이를 파악하는 데 도움이 될 것으로 생각된다. 의안 착용에 대한 만족도를 평가하기 위해 정형화된 설문지를 만들어 만족도를 수치화하지 못한 한계점이 있다. 아울러 지금까지 국내에서 소안구증에 대한 임상적 경과를 장기적으로 보고한 연구는 없었기에 첫 결과로 의미가 있으며 앞으로도 지속적인 추적 관찰과 다양한 연령의 소안구증 환자들을 대상으로 연구를 할 예정이다.
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