25게이지 평면부 유리체절제술 후 안구표면 상태의 변화
Changes in Ocular Surface Status after 25-gauge Pars Plana Vitrectomy
Article information
Abstract
목적
비침습 안구표면 분석기를 이용하여 25게이지 평면부 유리체절제술을 시행받은 환자의 안구표면의 변화를 분석하고자 한다.
대상과 방법
25게이지 평면부 유리체절제술을 시행받은 82명 163안을 대상으로 의무기록 분석을 통한 후향적 연구를 시행하였다. 비접촉식 안구표면 분석기를 이용하여 수술 전, 수술 한 달 뒤, 수술 세 달 뒤의 비침습눈물막파괴시간, 지질층 두께, 마이봄샘 소실, 눈물띠 높이를 각각 측정하였다. 각 항목을 통계적으로 비교하고, 수술 한 달 뒤 낮은 비침습눈물막파괴시간에 영향을 미치는 요인에 대해 분석하였다.
결과
25게이지 평면부 유리체절제술을 받은 눈은 수술 전과 비교하여 한 달 뒤 비침습눈물막파괴시간이 통계적으로 유의미하게 낮게 측정되었다(p=0.003). 수술을 시행받지 않은 반대안과 비교하여 수술안에서 한 달 뒤 비침습눈물막파괴시간이 통계적으로 유의미하게 낮게 측정되었다(p=0.006). 높은 연령과 수술 전 낮은 비침습눈물막파괴시간은 이에 대한 위험인자였다(p=0.029, p=0.002).
결론
25게이지 평면부 유리체절제술은 한 달 뒤 비침습눈물막파괴시간을 유의미하게 감소시킬 수 있다.
Trans Abstract
Purpose
We used a noninvasive ocular surface analyzer to explore changes in the ocular surface parameters of patients who underwent 25-gauge pars plana vitrectomy (PPV).
Methods
The medical records of 82 patients (163 eyes) who underwent PPV were retrospectively reviewed. The non-invasive tear film break-up time (NIBUT), the lipid layer thickness, meibomian gland loss status, and the tear meniscus height were measured before, and 1 and 3 months after treatment. Consecutive changes in the ocular surface indices of operative and non-operative fellow eyes were statistically compared. Also, factors that reduced the NIBUT at 1 month after surgery were analyzed.
Results
One month after surgery, the NIBUT was significantly decreased in the operative group compared to before surgery (p = 0.006). Compared to non-operative eyes, the NIBUT of operative eyes decreased significantly 1 month after surgery (p = 0.003). Older age and lower preoperative NIBUT (p = 0.029, p = 0.002) were significantly associated with lower NIBUT 1 month after surgery.
Conclusions
Twenty-five gauge PPV significantly reduces the NIBUT 1 month after surgery.
2017년 국제안구건조증워크숍II (International Dry Eye Workshop II)에서는 건성안을 눈물의 삼투압을 증가시키고 안구표면의 염증을 일으키는 다인자성 질환으로 정의하였다.1 건성안의 유병률은 연령에 따라 다르지만 낮게는 5%에서 35%까지 다양하게 보고되고 있다.2 일반적으로 여성에게서 더 높은 유병률을 보이며, 콘택트렌즈 사용, 당뇨, 고혈압, 자가면역 질환 등 여러 가지 인자들이 발병에 기여한다.3
건성안을 겪는 환자는 단순한 기능적인 시력저하를 넘어서 주관적인 삶의 질 저하까지 경험하게 된다.4 따라서 수술 후 이러한 건성안의 새로운 발생 및 악화를 방지하기 위해 여러 연구들이 진행되어 왔다. 굴절교정수술 이후 일시적 혹은 영구적인 건성안이 발생될 수 있음이 보고되었으며, 백내장수술 이후 건성안 유병률이 증가하였음이 보고 된 바도 있다.5,6
건성안을 진단하기 위해서는 환자의 주관적인 증상뿐만 아니라 객관적인 검사도 중요하다. 고전적인 검사는 눈물막파괴시간(tear film breakup time)과 쉬르머검사(Schirmer test)를 이용하는 방법이 있으며, 이를 통하여 눈물의 양과 질을 측정할 수 있다.7 하지만 쉬르머검사의 경우 검사지의 자극감으로 인해 실제 눈물의 양을 정량화하는 데 어려움이 있고, 플루오레신 등의 염료를 사용하는 침습적 눈물막 파괴시간검사의 경우 염료 자체가 눈물막의 안정성을 감소시킨다는 한계점이 있다.8,9 이에 반해, 비침습 안구표면 분석기(non-invasive ocular surface analyzer)는 위와 같은 기존 검사들의 한계를 극복하고, 실제와 가까운 안구표면을 관찰할 수 있다는 장점이 있어, 여러 임상 환경에서 사용되고 있다.10
굴절교정수술 및 백내장수술과 같이 기존에 알려진 건성안 발생 요인이 아닌, 유리체절제술을 시행받은 환자들도 수술 후 안구건조감을 호소하는 것을 임상들이 자주 경험하곤 한다. 실제로 유리체절제술을 시행받은 환자의 건성안 비율이 23% 증가하였다는 보고가 있다.6 하지만 비교적 안구표면에 손상이 적은 것으로 알려진 25게이지 평면부 유리체절제술 이후 안구표면 분석기를 이용하여, 여러 지표들의 변화를 측정한 국내외 연구는 많지 않다. 따라서, 본 연구에서는 25게이지 평면부 유리체절제술을 시행받은 환자를 대상으로 수술 전후의 안구표면의 변화를 비교하고 안구표면 변화와 관련된 위험 요인을 분석하고자 한다.
대상과 방법
2021년 3월부터 2022년 2월까지 인제대학교 부산백병원 안과를 방문하여 단안 25게이지 유리체절제술을 시행받은 82명의 수술안 82안, 비수술안 83안의 의무기록을 분석한 후향적 연구를 시행하였다. 본 연구는 헬싱키선언의 원칙을 준수하여 시행되었으며, 본원 임상연구심의위원회의 승인을 받았다(승인번호: 2022-04-013-003).
수술 시행 한 달 전, 수술 시행 한 달 혹은 세 달 후 안구 표면 분석기 검사를 시행받은 환자를 대상으로 하였으며, 다른 뚜렷한 외안부 질환이 있거나, 연구 시작 시점 6개월 이내 혹은 경과 관찰 기간 동안 양안 중 하나라도 다른 안과적 수술을 시행한 환자는 본 연구에서 제외하였다.
의무기록 분석을 통하여 대상자들의 나이와 성별, 수술 중 사용된 트로카의 개수, 안내충전물의 사용, 초음파수정체유화술 병합 유무, 수술 후 진단명을 확인하였다. 안구표면 분석기를 통하여 비침습눈물막파괴시간(non-invasive tear film break-up time), 지질층 두께(lipid layer thickness), 마이봄샘 소실(meibomian gland loss), 눈물띠 높이(tear meniscus height)를 측정하였다.
안구표면 분석은 단일 비침습 안구표면 분석기(IDRA® ocular surface analyzer device, SBM SISTEMI, Inc., Torino, Italy)를 이용하였으며, 각 항목은 검사자의 개입을 최소화하여 자동으로 측정되었다. 비침습눈물막파괴시간은 완전한 눈 깜빡임 이후 눈을 뜬 상태로 유지하여 각막에 투사된 플라시도 디스크(Placido’s disk)가 붕괴되는 가장 빠른 시간을 측정하였다. 지질층 두께는 각막에 백색광을 투사한 뒤 눈물막에 반사되는 빛을 측정하였다. 내장된 프로그램의 자동 간섭 측정 테스트(automatic interferometry test)를 이용하여 지질층에서의 색상 간섭을 감지하였다. 무광택의 흰색 패턴은 지질이 없는 것으로, 색상 간섭이 있는 것은 지질이 존재하는 것으로 간주하여 지질층 두께를 관찰하였다. 마이봄샘 소실은 하안검을 뒤집고, 적외선 투과 필터를 사용하여 높은 반사율을 보이는 하안검 마이봄샘을 관찰하였으며, 전체 하부 눈꺼풀판에서 마이봄샘이 관찰되지 않는 정도를 백분율로 계산하였다. 눈물띠 높이는 기기를 통한 촬영된 전안부 영상에서 상부와 하부의 눈물 반월판을 감지하고 눈꺼풀의 가장자리를 따라 눈물띠 높이를 측정하였다(Fig. 1).
Measurement methods of ocular surface indices using non-invasive ocular surface analyzer. (A) Measurement of noninvasive tear film break-up time. Placido's disk was projected onto the corneal surface and the earliest collapsing time was measured without interference from a blink. (B) Measurement of lipid layer thickness. White light was projected onto the corneal surface and the thickness of the lipid layer reflected on the tear film was analyzed. Colored areas were interpreted as having lipids, and areas with a non-glossy white pattern were interpreted as having no lipids. (C) Measurement of meibomian gland loss. The lower eyelid was inverted to obtain a picture with an infrared transillumination filter. The distributions of total lower eyelid plate area (red line) and meibomian glands (green line) were analyzed. (D) Measurement of tear meniscus height. The height from the edge of the eyelid was measured in the captured picture to the tear meniscus.
모든 유리체절제술은 단일 술자에 의해 시행되었으며, 25게이지 평면부 유리체절제 시스템(CONSTELLATION® vision system, Alcon Laboratories. Inc., Fort Worth, TX, USA)을 이용하였다. 수술 중 3개 혹은 4개의 트로카를 윤부로부터 3-3.5 mm 떨어진 부분에 삽입하였다. 두 개의 트로카는 각막을 기준으로 각각 2시, 10시에 삽입되었으며, 4시와 8시에 한 개 혹은 두 개의 트로카를 추가로 삽입하였다. 트로카가 제거된 자리는 공막 누르개를 이용한 폐쇄를 시행하였으며, 안내충전물을 사용하거나 트로카 삽입을 위한 절개창 누출이 있는 경우 8-0 polyglactin (Vicryl®) 봉합사를 이용하여 단속 봉합하고, 일주일 이내에 모두 제거하였다.
통계 분석은 Statistical Package for the Social Sciences version 22.0 program (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 이용하여 시행하였다. 범주형 자료를 분석하기 위해 카이 검정 제곱을 시행하였다. 동일 수술안에서 시간에 따른 비교, 각 관찰 시점에서 수술안과 비수술안의 비교를 위해서는 paired t-tests를 시행하였다. 수술 한 달 뒤 낮은 비침습 눈물막파괴시간의 위험인자를 분석하기 위해서 linear regression analysis를 시행하였다. p-value가 0.05 미만인 경우를 통계학적으로 유의하다고 판정하였으며, 세 군 이상의 비교를 위해서는 Bonferroni corrected p-value를 사용하였다.
결 과
본 연구에 포함된 82명 중 40명이 남성, 42명이 여성이었다. 대상자의 평균 나이는 만 60.61 ± 12.82세였다. 수술 후 진단명은 망막박리가 25건, 망막앞막이 20건, 유리체출혈이 22건, 유리체황반견인증후군이 5건, 황반원공이 10건이었다. 45건이 초음파수정체유화술을 함께 시행받았으며, 25건이 실리콘기름이나 가스와 같은 안내충전물을 시행받았다. 사용된 평균 트로카의 개수는 3.30 ± 0.46개였다(Table 1).
Demographics and clinical characteristics
수술안에서 비침습눈물막파괴시간은 수술 전 평균 6.30 ± 1.02초였으며, 수술 한 달 뒤 5.92 ± 0.77초로 감소하였다가 세 달 뒤 6.39 ± 0.75초로 회복되었다. 지질층 두께는 수술 전 66.79 ± 19.69 nm에서 수술 한 달 뒤 64.47 ± 20.09 nm로 감소하였으며, 수술 세 달 뒤 63.03 ± 18.17 nm로 회복되었다. 마이봄샘 소실은 수술 전 45.78 ± 25.80%에서 수술 한 달 뒤 51.53 ± 26.32% 수술 세 달 뒤 48.03 ± 27.54%로 측정되었다. 눈물띠 높이는 수술 전 0.20 ± 0.09 mm였으며, 수술 한 달 뒤 0.22 ± 0.07 mm, 수술 세 달 뒤 0.21 ± 0.08 mm로 증가하였다. 수술을 시행받지 않은 비수술안과 해당 시점에서 각 지표를 비교하였을 때, 수술 한 달 뒤 수술안의 비침습눈물막파괴시간이 유의미하게 낮았다(p=0.003). 그러나 다른 지표들의 변화는 통계적으로 유의미하지 않았다(Table 2, Fig. 2).
Comparison of ocular surface indices between operative and non-operative eyes at each observation time
Comparison of ocular surface indices between operative and non-operative eyes at baseline, 1 month after surgery, and 3 months after surgery. One month after surgery, NIBUT was statistically significantly lower in operated eyes compared to non-operated eyes. NIBUT = non-invasive tear film break-up time; LLT = lipid layer thickness; MG = meibomian gland; TMH = tear meniscus height. *p-value < 0.05.
수술안에서 시간 경과에 따른 각 안구표면의 변화를 분석하였다. 비침습눈물막파괴시간은 수술 전 6.29 ± 1.01초, 수술 1개월 후 5.90 ± 0.75초로 감소하였으며, 이는 통계적으로 유의미한 감소였다(p=0.006). 하지만 수술 세 달째가 되었을 때의 비침습눈물막파괴시간의 회복은 통계적으로 유의하지 않았으며, 그 외의 지질층 두께, 마이봄샘 소실, 눈물띠 높이도 시간 경과에 따른 통계적 유의미성을 보이지 않았다(Table 3, Fig. 3).
Comparison of ocular surface indices between each observation time in operative eyes
Comparison of ocular surface indices at each time point for operative eyes. NIBUT in operative eyes decreased 1 month after surgery compared to baseline and recovered to higher than baseline 3 months after surgery. NIBUT was statistically significantly reduced at 1 month compared to baseline. NIBUT = non-invasive tear film break-up time; LLT = lipid layer thickness; MG = meibomian gland; TMH = tear meniscus height. *Bonferroni correction p-value < 0.016.
앞선 분석에서 통계적으로 유의한 변화를 보인 수술 한 달 뒤 비침습눈물막파괴시간을 감소시킬 수 있는 위험인자를 분석하였다. Simple linear regression 분석에서 높은 연령(p=0.035)과 수술 전 낮은 비침습눈물막파괴시간(p=0.021)이 유의한 위험인자로 나타났으며, 다른 항목들은 통계적으로 유의하지 않았다. 두 항목을 대상으로 시행한 multiple linear regression에서도 높은 연령(p=0.029)과 수술 전 낮은 비침습눈물막파괴시간(p=0.002)이 모두 유의한 위험인자로 나타났다(Table 4).
Single and multiple regression analysis of factors associated with NIBUT decrease at one month after vitrectomy
고 찰
건성안은 다양한 인자에 의해 발생하는 다인자성 질환이며, 눈물의 질 저하와 안구표면의 증발 증가로 대표되는 두 가지 메커니즘에 의해 발생하는 것으로 알려져 있다.11 2017년 Dry Eye Tear Film & Ocular Surface Society의 국제안구건조증워크숍II에서는 건성안의 진단을 위해서는 증상이 있는 환자를 대상으로 설문 조사를 통한 증상 점수를 확인하고, 비침습눈물막파괴시간검사, 눈물의 삼투압, 염료를 이용한 눈물막 항상성을 평가하도록 하였다.1 본 연구에서는 앞서 제시된 객관적인 건성안 진단 항목 중 하나인 비침습눈물막파괴시간의 수술 한 달 후의 유의미한 감소를 관찰하였다. 이는 25게이지 평면부 유리체절제술 시행 전후 한 달간의 변화뿐만 아니라, 수술을 시행받지 않은 반대안과의 비교에서도 유의미하게 낮았다.
Ghasemi et al12은 23게이지 평면부 유리체절제술을 시행받은 눈에서 한 달, 세 달 뒤의 쉬르머검사에서 유의미한 감소를 관찰하였다. 또한, Sato et al13은 25게이지 평면부 유리체절제술을 시행받은 눈에서 각결막의 플루오레세인 염색 점수(fluorescein staining score)와 눈물띠 높이가 유의미하게 감소하였음을 보고하였다. 이는 본 연구에서 관찰 된 수술 한 달 뒤 비침습적 눈물막파괴시간의 유의미한 감소와 유사한 결과를 보였다. 백내장수술을 대상으로 한 이전 연구에서 대부분의 건성안은 수술 후 약 3개월 동안 지속되는 일시적인 증상으로 밝혀졌으며, 이후 눈물막파괴시간의 증가와 함께 회복을 보였다.14-16 Lee et al17은 유리체절제술에서도 세 달 뒤 안구표면질환지수(ocular surface disease index)가 유의미하게 증가됨을 보고하였다. 본 연구에서도 이를 확인하기 위해서 3개월째의 지표 회복 여부를 조사하였다. 수술 한 달 뒤와 비교하여 세 달 뒤 지질층 두께, 마이봄샘 소실, 눈물띠 높이의 회복이 관찰되었으나, 이는 통계적으로 유의미하지 않았다.
유리체절제술 후 건성안이 발생함이 보고된 이후 여러 연구에서 이에 대한 위험 요인을 조사하였다. Yang et al18은 높은 연령을 유리체절제술 이후 건성안 발생의 위험요인으로 보고하였으며, 또 다른 연구에서는 수술 중 공막누르기(scleral depression)의 시행을 다른 위험 요인으로 보고하였다.19 본 연구에서도 이전 연구와 유사하게 연령이 수술 후 한 달 뒤 낮은 비침습눈물막파괴시간에 대한 위험 요인으로 나타났다. 건성안을 유발하는 것으로 잘 알려진 원인으로는 백내장수술이 있으며, 최근, Hwang et al20은 백내장수술군에 비해 유리체절제술 단독군과 백내장-유리체절제술 병용군에서 3개월의 관찰 기간 동안 눈물막의 불안정성이 증가됨을 보고하였다. 다만 본 연구에서는 백내장 병합수술이 한 달 뒤 비침습눈물막파괴시간을 감소시키는 유의미한 위험인자가 아니었다. Mathers et al21은 연령 증가와 연관된 건성안이 눈물량 감소, 눈물 증발률 증가, 안압들의 요인과 연관이 있을 수 있을 수 있다고 제안하였으며, Damato et al22은 연령 증가에 따른 눈물샘의 섬유화를 눈물 분비의 감소의 원인으로 제시하였다. 이러한 연령 관련 요인은 수술 후 안구건조증에 잠재적인 기여를 할 수 있을 것으로 생각된다.
건성안의 발생 원인으로는 안구표면의 염증, 눈물샘과 결막상피의 세포사멸, 안드로겐 불균형 등의 다양한 인자들이 제시된다.23,24 유리체절제술과 연관된 건성안의 잠재적인 원인으로는 수술로 인한 각막상피 및 결막의 직접적인 손상, 수술 후 공막봉합, 결막봉합, 절개창, 결막부종으로 인한 눈물막의 불안정성 증가가 있다.25 유리체절제술은 안구표면의 모양을 직접 변화시킬 수 있는데, 20게이지 평면부 유리체절제술로 인한 유발 각막난시가 관찰되었으며, 23게이지 트로카를 사용하면 각막지형도의 변화가 발생할 수 있음이 보고되었다.26,27 또한 안구수술 후 회복 과정에서 사용되는 여러 점안제는 보존제를 포함하고 있으며, 이러한 보존제는 안구표면의 안정성에 영향을 미칠 수 있는 것으로 알려져 있다.28,29 이러한 요인은 눈물의 양을 감소시키고 눈물막의 불안정성을 증가시켜, 건성안의 발생에 기여할 수 있을 것으로 생각된다. 25게이지 평면부 유리체절제술은 캐뉼라-트로카 삽입을 위한 공막절개창의 크기가 작고, 결막절개를 시행하지 않아 무봉합수술을 시행할 수 있다는 장점이 있다.30,31 이로 인해 각막난시나 염증 반응을 감소시켜 안구표면의 적은 손상을 일으킨다고 알려져 있다.32-34 따라서 일반적으로 건조증의 발생도 적을 것으로 기대되지만, 본 연구에서 25게이지 평면부 유리체절제술을 시행하더라도 수술 한 달 뒤 여러 안구표면의 지표의 감소와 함께, 비침습눈물막파괴시간의 유의미한 감소가 확인되었다. 최근 이러한 변화는 분자유전학적으로 설명되는데, 결막을 통한 무봉합 미세절개 유리제절제술 이후에도 눈물의 삽투압 변화는 없었지만, 뮤신 유전자의 발현이 증가하면서 결막상피의 보호 반응을 시사하는 술잔세포의 밀도가 감소되는 것이 보고된 바가 있다.35,36
본 연구에는 몇 가지 한계가 존재한다. 환자의 주관적인 증상 점수는 제외되었기 때문에 환자가 실제로 비침습눈물막파괴시간의 감소로 인한 불편함을 호소하였는지 여부를 알 수 없다. 상안검의 마이봄샘의 측정 상의 불편함으로 인해 하안검의 마이봄샘만을 분석하였다. 또한 표본의 크기가 작고 모든 대상자에 대한 관찰 기간이 동일하지 않으며, 수술 이외의 여러 변인들에 대한 통제가 부족한 것으로 생각된다. 그럼에도 불구하고 본 연구는 안구표면 분석기를 이용하여 25게이지 평면부 유리체절제술 전후 비침습적 눈물막파괴시간을 포함한 안구표면의 상태를 정량적으로 분석한 국내외 첫 연구이며, 수술 한 달 뒤 정량적인 비칩습눈물막파괴시간의 감소를 관찰하였다는 점에서 의의가 있다. 이는 25게이지 평면부 유리체절제술 이후에 건성안이 유발될 수 있다는 증거로 활용될 수 있으며, 술 후 건성안의 발생 가능성을 예측하고 환자의 불편감을 줄이는 데 도움이 될 것이다.
Acknowledgements
This study was supported by Inje University Busan Paik Hospital.
Notes
Conflicts of Interest
The authors have no conflicts to disclose.
References
Biography
채수봉 / Su Bong Chae
Department of Ophthalmology, Inje University Busan Paik Hospital, Inje University College of Medicine