J Korean Ophthalmol Soc > Volume 65(5); 2024 > Article
인공수정체의 원 위치의 봉합사 공막고정

국문초록

목적

안구 내에서 인공수정체를 조작하는 새로운 방식의 공막고정술인 원 위치 공막고정술과 그 결과에 대해 보고하고자 한다.

증례요약

본 후향적 증례보고는 인공수정체의 원 위치 공막고정술을 시행받은 환자 3명의 3안을 대상으로 하였다. 본 방법에서는 인젝터를 이용해 인공수정체를 삽입한 뒤 선행하는 지지부(haptic)는 Siepser 미끄러짐 매듭법(Siepser sliding knot suture)을 이용해 지지부를 안구 밖으로 꺼내지 않은 상태에서 인공수정체에 회전 등의 조작 없이 봉합하였으며 후행 지지부는 안구 밖에서 봉합한 후 공막고정하였다. 수술 후 모든 안구에서 낭포황반부종 등의 합병증은 확인되지 않았다.

결과

본 수술법은 기존 고전적인 인공수정체 공막고정 방식에 비해 수술 과정을 최소화하면서도 삽입된 인공수정체의 안정성을 높일 수 있을 것으로 생각된다. 특히, 인공수정체를 이미 삽입한 이후에 수정체낭의 불안정성이 확인되어 전형적인 외부 공막고정술을 시행하기 위한 사전 계획 및 처치가 불가능한 상황에서 매우 효과적이다.

ABSTRACT

Purpose

We evaluated a novel surgical technique for managing the intraocular lens (IOL) through in situ scleral fixation and its outcomes.

Case summary

This retrospective case series included three eyes of three patients treated with the in situ scleral fixation technique for IOL. Our method involves suturing the haptics of an already intraocularly injected IOL in situ using a Siepser sliding knot suture, while the other haptic is tied externally. Notably, no intraoperative or postoperative complications, such as cystoid macula edema, were observed.

Conclusions

This novel technique is a user-friendly and effective approach to improve IOL-capsular bag stability, requiring minimal intraocular intervention or preoperative preparation compared to conventional IOL scleral fixation methods. Furthermore, it is particularly effective for addressing concerns related to IOL-capsular bag stability following IOL insertion, as it eliminates the possibility of performing the typical IOL scleral fixation due to the absence of preoperative preparation and evaluation.

공막고정술은 인공수정체가 후낭에 의해 고정될 수 없는 상황에서 널리 쓰이는 수술 방법이다.1 기존의 공막고정술에서는 인공수정체를 고정하기 위해 일반적으로 봉합사로 매듭을 짓거나2 피브린(fibrin) 성분의 접착물질을3 활용하며, 최근에는 주변 조직에 직접 고정이 가능한 지지부(haptic)를 가진 인공수정체를 사용하기도 한다.4
Lewis2가 제시한 고전적인 외부(ab externo) 공막고정술에서는 먼저 공막에 천공을 내어 봉합사가 섬모체고랑(ciliary sulcus)을 가로질러 지나가도록 한 뒤, 인공수정체를 넣기 위한 각막절개창을 통해 봉합사를 꺼내 안구 밖에서 인공수정체 지지부에 묶는다. 이로써 매듭이 연결된 인공수정체를 반으로 접어 포셉(forcep)을 사용해 각막절개창을 통해 넣고 시축(visual axis)을 고려하여 정확한 위치에 고정시키면 수술이 마무리된다. 그간 여러 연구자들은 각막절개창의 크기를 줄이기 위해 인젝터(injector)를 사용하는 등 수술 과정을 간소화하고 술 후 합병증을 줄이기 위해 다양한 방식의 변형된 공막고정술을 제시하였다.5,6 하지만 이들 중 대부분은 추가 절개창이나 눈 안에서 인공수정체의 회전과 같은 부가적인 조작을 요하는 경우가 많았으며, 일부 연구에서는 안구 내에서 조작 가능한 수술용 미세 겸자(microforcep) 등의 기구나 인공수정체 삽입 전에 지지부에 미리 매듭을 만들어 놓아야 하는 등의 부가적인 수술 전 처치를 필요로 한다는 한계를 가진다.5-9
본 연구에서는 인공수정체가 이미 안구 내에 삽입된 상태에서 시행할 수 있는 새로운 방식의 원 위치(in situ) 공막고정술을 제안하고자 한다. 이 방법은 특히, 인공수정체를 삽입한 이후에 수정체낭의 불안정성이 확인되어 기존의 외부 공막고정술을 시행하기 위해 필요한 수술 전 처치나 준비 과정이 미처 이루어지지 못한 경우에 고려해볼 수 있다. 따라서 이 방법이 수술 도중 발견된 수정체낭의 불안정성에 대처할 수 있는 하나의 대안이 되기를 기대하는 바이다.

증례보고

이 증례보고에 따른 연구는 Institutional Review Board에 의한 검토 및 승인 하에 시행되었다(과제번호: 23ZISI0150).
본 연구에서 제시하는 원 위치 공막고정술은 단일 술자에 의해 시행되었고, 수술 전 검사에서 발견하지 못한 섬모체소대 불안정성 혹은 섬모체낭의 불안정성과 동반된 수정체낭 파열이 발생된 환자 3안(3명) 대상으로 하였다.
수술 과정은 다음과 같다. 먼저, 일반적인 백내장수술과 마찬가지로 각막절개창을 통해 매듭이 연결되지 않은 인공수정체를 삽입한다. 이때 먼저 삽입된 지지부를 선행 지지부(leading haptic) 그리고 늦게 삽입되어 절개창에 걸쳐있는 지지부를 후행 지지부(trailing haptic)라 각각 칭한다. 우선 각막윤부에서 2 mm 떨어진 위치에 부분층(partial thickness) 고랑을 만들고 10-0 프롤렌 실(monofilament polypropylene, Prolene®)을 통과시킨 뒤 30게이지 바늘에 연결시켜 반대편으로 꺼낸다. 이때 프롤렌 실이 안구 내에서 인공수정체 광학부와 선행 지지부 사이를 지나가도록 한다(Fig. 1A, B). 다음으로 신스키 훅(Sinskey hook, Katena, Denville, NJ, USA)을 이용해 프롤렌 실이 선행 지지부와 만나는 지점을 기준으로 가까운 쪽 부분과 먼 쪽 부분을 각각 각막의 주 절개창을 통해 꺼내어 프롤렌 실이 전체적으로 ‘W’ 형상을 이루도록 한다(Fig. 1C, D). 이렇게 각막절개창을 통해 꺼낸 2개의 고리(loop) 중 먼저 꺼낸 고리에 해당하는 부분을 자른다(Fig. 1E). 이렇게 둘로 나뉜 프롤렌 실의 먼 쪽 가닥을 Siepser 미끄러짐 매듭법(Siepser sliding knot suture)으로 매듭을 만든 뒤 안구 내로 미끄러져 들어가도록 하여 선행 지지부에 봉합한다(Fig. 1E). 전형적인 공막고정술에서는 지지부의 매듭이 지지부의 먼 쪽 1/3 지점에 위치하도록 하는 것이 일반적이지만 본 수술법에서는 그보다 광학부에 가까운 지지부의 절반 지점에 매듭을 만든다. 이는 수술 시야에서 선행 지지부의 먼 쪽 1/3 지점은 홍채에 가려져서 정확히 매듭을 위치시키기 어려웠기 때문이며, 인공수정체를 수정체낭에 넣는 경우에는 수정체낭절개창 경계에 매듭이 걸리지 않게 하기 위함이다. 또한 필요하다면 매듭이 견고해질 때까지 반복적으로 매듭을 만든다. 다음으로 프롤렌 실의 가까운 쪽 가닥은 안구 외부의 후행 지지부에 봉합하게 되는데 인공수정체 기울어짐(intraocular lens tilt)과 탈중심화(decentration)를 최소화하기 위해 선행 지지부에 만든 매듭 위치와 대칭을 이루는 지점에 후행 지지부의 매듭 위치를 고정하였다. 마지막으로 인공수정체를 안구 내에 완전히 삽입하고 프롤렌 실이 공막을 통과하는 부위에 매듭을 만들어 인공수정체를 공막에 고정시킨다. 이때 앞서 만들어둔 공막의 고랑에 매듭이 안정적으로 걸리도록 하며 매듭의 장력을 조절하여 광학부의 정확한 위치를 결정한다(Fig. 1F).
상기 과정을 거친 수술 후 모든 안구에서 인공수정체가 중앙에 안정적으로 위치하는 것이 확인되었으며 시력 상승 또한 확인되었다(Table 1). 두 증례에서는 앞유리체절제술이 함께 시행되었으며 모든 증례에서 수술 3개월 이내에 시행한 세극등현미경검사(Haag-Streit model BQ-900, Haag-Streit AG, Koeniz, Switzerland) 및 빛간섭단층촬영(Cirrus HD-OCT 5000, Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA) 결과 낭포황반부종이나 안압 상승, 난시 유발을 비롯한 수술 후 합병증은 관찰되지 않았다(Table 2). 또한 펜타캠(Pentacam, Oculus, Wetzlar, Germany)의 회전샤임플러그 카메라(rotating Scheimpflug camera) 영상에서도 인공수정체 기울어짐이나 탈중심화가 발생하지 않은 것을 객관적으로 확인하였다(Fig. 2).

고 찰

일반적인 외부 공막고정술에서는 수술 전에 사전 계획 및 준비 과정이 필요하다. 가령, 인공수정체를 넣기 전에 봉합사를 지지부에 고정하거나 봉합사를 미리 공막에 통과시켜 놓아야 한다.2,5,6,8 그런데 종종 인공수정체를 삽입한 이후에 후낭이나 섬모체소대의 불안정이 확인되기도 한다. 가령 의인성으로 후낭파열 및 섬모체소대 해리가 발생하거나 수술 도중 관찰된 섬모체소대 취약성이 술 전에 예측하였던 것보다 심한 경우가 이에 해당하며, 수정체전낭 절개가 너무 커서 광학부 포획(optic capture)이 어렵거나 전낭 절개의 변연부가 찢어지면서 인공수정체를 안정적으로 고정시킬 수 없는 경우도 종종 발생한다.10 이처럼 수술 전 처치가 이루어지지 않은 상태에서는 기존 방식의 공막고정술을 시행할 수 없기 때문에 인공수정체와 수정체낭의 불안정을 해소하기 위해 다양한 방법이 시도되었다.
수술 도중 발생한 섬모체소대 해리를 해결하기 위한 대표적인 방법으로 수정체낭 내 팽창고리(capsular tension section 혹은 capsular tension rings)가 있다.11 수정체낭 내 팽창고리는 섬모체소대 취약성이 발견된 시점이 인공수정체 삽입 이전이든 이후든 상관없이 적용 가능하지만 후낭 파열이 동반된 경우에는 사용할 수 없으며 섬모체소대 해리의 범위가 넓을 때에는 일반적인 수정체낭 내 팽창고리로는 수정체낭의 안정성을 얻기에 불충분하므로 공막 고정이 가능한 변형 수정체낭 내 팽창고리(modified capsular tension ring)를 사용해야 한다.11
McCannel suture 역시 인공수정체 안정성을 높이는 데에 기여할 수 있다.12 인공수정체 삽입 이전에 별도의 전처치를 요하는 다른 술기들과 달리,5,6,8 McCannel suture는 인공수정체를 삽입한 이후에 지지부를 홍채에 고정시켜 안정성을 높일 수 있다는 장점이 있다. 하지만 이 술기는 낭포황반부종이나 포도막염-녹내장-전방출혈 증후군을 유발할 수 있다는 치명적인 단점을 가진다.12
한편 Kim et al7은 인공수정체 삽입 시 인젝터(injector)를 이용해 각막절개창의 크기를 줄이면서도 지지부를 일시적으로 안구 밖으로 꺼낸 후에 봉합사를 지지부에 묶는 방식의 공막고정술을 제시하였다. 이 방식은 수술 도중에 발생하는 조직 손상을 줄일 수 있다는 장점이 있지만, 저자들은 원 위치 고정 방식의 안전성과 간편성에 의거하여 본 방식의 우월성을 다음과 같이 주장하고자 한다. 우선 원 위치 공막고정술에서는 매듭을 미리 만들 필요가 없으므로 인젝터에 인공수정체를 장착할 때 매듭을 함께 넣을 필요가 없다. 또한 선행 지지부에 매듭을 달기 위해 지지부를 전방천자 부위를 통해 꺼내지 않아도 되기 때문에 안구 내에서 인공수정체를 회전시키는 등의 복잡한 조작을 필요로 하지 않는다. 뿐만 아니라 다른 연구에서 제시된 방식들과 달리 추가적인 절개창을 내거나 기존의 절개창 크기를 조절하는 행위, 혹은 안구 내 미세조작을 위한 특수 기구를 필요로 하지 않는다는 장점도 가진다.6,7 증례 환자들은 인젝터로 인공수정체를 삽입한 이후에 수정체낭의 불안정성을 보강하기 위해 공막고정술을 시행한 경우에 해당하였으므로 절개창은 인젝터가 들어갈 크기이면 인공수정체 삽입에 충분하다. 또한 수술 기구를 안구 내에 넣지 않은 채 안구 외부에서 매듭을 시행하여 안구 내부로 미끄러지게 하였기 때문에 추가적인 절개창 크기 조절이나 봉합사를 걸기 위한 2번의 공막천자 이외의 추가적인 절개는 필요하지 않다.
한편 본 연구와 유사한 선행 연구로 후행 지지부를 외부에서 고정한다는 점에서 Choi et al9의 연구를 들 수 있다. 하지만 해당 연구에서 인공수정체를 삽입하기 전에 선행 지지부에 미리 매듭을 만들어 두어야 하는 것과 달리 본 연구에서는 지지부에 미리 매듭을 만들어 둘 필요 없이 인공수정체 삽입 이후에 선행 지지부를 Siepser 미끄러짐 매듭으로 고정시킨다는 점에서 차별화된다. 이는 예기치 못한 수정체낭 불안정성이 확인되는 상황에서도 별도의 사전 준비없이 바로 공막고정술을 시행할 수 있다는 점에서 우월성을 가진다.
Siepser 미끄러짐 매듭은 동공성형술이나 인공수정체의 홍채고정술에 굉장히 유용하게 쓰이는 매듭법으로 본 연구에서 제시하는 원 위치 공막고정술에서도 핵심적인 역할을 한다.12,13 Siepser 미끄러짐 매듭을 사용함으로써 지지부를 꺼내기 위해 인공수정체를 회전시키는 조작을 가하지 않고서도 안구 내에 위치한 선행 지지부에 매듭을 만들 수 있다. 특히 인공수정체를 섬모체고랑이 아닌 수정체낭에 넣는 경우에는 매듭을 전낭절개창(anterior capsulotomy) 부위 뒤쪽에 있는 인공수정체 선행 지지부에 위치시키는 것이 어려우므로 매듭을 지지부와 광학부의 경계 가까이 위치시키는 것이 유리할 것으로 보인다.
본 수술법의 한계점으로 Siepser 미끄러짐 매듭법을 안정적으로 시행하기 위해서는 최대 산동이 필요하기 때문에 경우에 따라 홍채 갈고리(iris hook)가 필요할 수 있는데 이와 관련된 홍채 손상이나 출혈 위험성 그리고 수술 시야 확보의 어려움을 배제할 수 없다는 점이 있다. 또한 아직까지 증례에 대한 장기적인 경과 관찰이 이루어지지 않았기 때문에 매듭 풀림이나 매듭 노출과 같은 매듭 자체와 관련된 문제에 대해서는 지속적인 경과 관찰이 필요할 것이다. 마지막으로 판(plate) 형태의 지지부를 갖는 인공수정체는 본 술기에 사용할 수 없으며 고리(loop) 형태의 인공수정체에 대해서만 적용할 수 있다. 하지만 고리 형태의 인공수정체라면 1-piece와 3-piece 인공수정체 모두에 대해서 적용할 수 있고 광학부-지지부 연결 부위(optic-haptic junction)에 봉합사를 걸 수 있는 구멍이 있는 인공수정체라면 더욱 안정적으로 고정할 수 있으므로 적절한 인공수정체 선택을 통해 상쇄할 수 있는 문제이다.
이와 같은 몇몇 한계점을 제외한다면, 본 연구에서 제시하는 새로운 방식의 원 위치 공막고정술은 수술 전에 발견하지 못한 섬모체소대 불안정성 혹은 섬모체낭의 불안정성과 동반된 수정체낭 파열을 해결하는 데에 있어서 기존 방법들에 비해 유의미한 장점을 가지며 향후 효과적인 대안이 될 수 있을 것으로 기대한다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Operation procedures. Each step consists of a layout at the left panel and corresponding operation room view at the right panel. (A) After the intraocular lens (IOL) is inserted with an injector through the main corneal incision with no pre-made sutures, the Prolene suture is docked with 30-gauge needle and passed through the anterior chamber. (B) Note that the leading haptic is positioned above the intraocular Prolene thread. (C) The Prolene thread is retrieved through the corneal incision using a Sinskey hook. (D) Again, the distal section of the Prolene thread is retrieved through the corneal incision so that the intraocular section of Prolene thread is hung on the leading haptic, forming ‘W’ shape. (E) Among the two externalized sections of Prolene thread, the proximal one is cut. Then the proximal thread, shown in blue, is tied to the externalized trailing haptic and the distal thread, shown in red, is tied to the leading haptic using Siepser sliding knot suture technique. (F) Finally, the IOL is fully inserted into the sulcus and is fixated to the sclera, with tension of suture and the location of IOL is appropriately adjusted.
jkos-2024-65-5-348f1.jpg
Figure 2.
Postoperative rotating Scheimpflug camera image along with layout of pupil and intraocular lens (IOL) axis showing IOL tilt and decentration. First, the pupil axis is described as dotted line which is perpendicular bisector of upper solid line representing the pupil plane. Note that the pupil plane is assumed to be a virtual plane delineated by edge of the iris. On the other hand, the IOL axis is also described as dotted line which is perpendicular bisector of lower solid line representing the IOL plane. Based on the layout, IOL tilt, defined as the angle between the pupil axis and the IOL axis, is less than 2° and IOL decentration, defined as the distance between IOL center and pupil axis, is negligible considering the scale of image. The layout shows that the IOL is well positioned without significant tilt or decentration.
jkos-2024-65-5-348f2.jpg
Table 1.
Patient demographics
Patient Surgical indication IOL location Target refraction (diopters) Need for anterior vitrectomy Inserted IOL
1 Extended radial tear of anterior capsule at capsulorhexis site after in-the-bag IOL insertion Bag -0.25 Yes YA60BBR (HOYA Corp., Tokyo, Japan)
2 Iatrogenically enlarged zonulysis after in-the-bag IOL insertion in the direction of zonulysis Bag -0.25 No AR40e (Sensar®, AMO Inc., Santa Ana,
3 Extended radial tear of anterior capsule at capsulorhexis site after in-the-bag IOL insertion Sulcus -0.25 Yes AR40e (Sensar®, AMO Inc.)

IOL = intraocular lens.

Table 2.
Preoperative and postoperative CDVA, IOP, SE, endothelium cell density, and postoperative CME
Patient CDVA (decimal)
IOP (mmHg)
SE (Diopter)
Endothelium cell density (cells/mm2)
Postoperative CME
Preop Postop Preop Postop Preop Postop Preop Postop
1 0.1 0.5 17 18 -4.50 +0.25 2,932 1,362 No
2 0.3 0.9 16 15 -1.50 +0.50 2,433 1,594 No
3 0.3 0.7 19 14 Error -0.50 2,666 1,488 No

CDVA = corrected distance visual acuity; IOP = intraocular pressure; SE = spherical equivalent; CME = cystoid macula edema; op = operative.

REFERENCES

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Biography

김호중 / Ho Joong Kim
Department of Ophthalmology, St. Vincent’s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea


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