이 증례보고에 따른 연구는 Institutional Review Board에 의한 검토 및 승인 하에 시행되었다(과제번호: 23ZISI0150).

본 연구에서 제시하는 원 위치 공막고정술은 단일 술자에 의해 시행되었고, 수술 전 검사에서 발견하지 못한 섬모체소대 불안정성 혹은 섬모체낭의 불안정성과 동반된 수정체낭 파열이 발생된 환자 3안(3명) 대상으로 하였다.

수술 과정은 다음과 같다. 먼저, 일반적인 백내장수술과 마찬가지로 각막절개창을 통해 매듭이 연결되지 않은 인공수정체를 삽입한다. 이때 먼저 삽입된 지지부를 선행 지지부(leading haptic) 그리고 늦게 삽입되어 절개창에 걸쳐있는 지지부를 후행 지지부(trailing haptic)라 각각 칭한다. 우선 각막윤부에서 2 mm 떨어진 위치에 부분층(partial thickness) 고랑을 만들고 10-0 프롤렌 실(monofilament polypropylene, Prolene®)을 통과시킨 뒤 30게이지 바늘에 연결시켜 반대편으로 꺼낸다. 이때 프롤렌 실이 안구 내에서 인공수정체 광학부와 선행 지지부 사이를 지나가도록 한다(Fig. 1A, B). 다음으로 신스키 훅(Sinskey hook, Katena, Denville, NJ, USA)을 이용해 프롤렌 실이 선행 지지부와 만나는 지점을 기준으로 가까운 쪽 부분과 먼 쪽 부분을 각각 각막의 주 절개창을 통해 꺼내어 프롤렌 실이 전체적으로 ‘W’ 형상을 이루도록 한다(Fig. 1C, D). 이렇게 각막절개창을 통해 꺼낸 2개의 고리(loop) 중 먼저 꺼낸 고리에 해당하는 부분을 자른다(Fig. 1E). 이렇게 둘로 나뉜 프롤렌 실의 먼 쪽 가닥을 Siepser 미끄러짐 매듭법(Siepser sliding knot suture)으로 매듭을 만든 뒤 안구 내로 미끄러져 들어가도록 하여 선행 지지부에 봉합한다(Fig. 1E). 전형적인 공막고정술에서는 지지부의 매듭이 지지부의 먼 쪽 1/3 지점에 위치하도록 하는 것이 일반적이지만 본 수술법에서는 그보다 광학부에 가까운 지지부의 절반 지점에 매듭을 만든다. 이는 수술 시야에서 선행 지지부의 먼 쪽 1/3 지점은 홍채에 가려져서 정확히 매듭을 위치시키기 어려웠기 때문이며, 인공수정체를 수정체낭에 넣는 경우에는 수정체낭절개창 경계에 매듭이 걸리지 않게 하기 위함이다. 또한 필요하다면 매듭이 견고해질 때까지 반복적으로 매듭을 만든다. 다음으로 프롤렌 실의 가까운 쪽 가닥은 안구 외부의 후행 지지부에 봉합하게 되는데 인공수정체 기울어짐(intraocular lens tilt)과 탈중심화(decentration)를 최소화하기 위해 선행 지지부에 만든 매듭 위치와 대칭을 이루는 지점에 후행 지지부의 매듭 위치를 고정하였다. 마지막으로 인공수정체를 안구 내에 완전히 삽입하고 프롤렌 실이 공막을 통과하는 부위에 매듭을 만들어 인공수정체를 공막에 고정시킨다. 이때 앞서 만들어둔 공막의 고랑에 매듭이 안정적으로 걸리도록 하며 매듭의 장력을 조절하여 광학부의 정확한 위치를 결정한다(Fig. 1F).

상기 과정을 거친 수술 후 모든 안구에서 인공수정체가 중앙에 안정적으로 위치하는 것이 확인되었으며 시력 상승 또한 확인되었다(Table 1). 두 증례에서는 앞유리체절제술이 함께 시행되었으며 모든 증례에서 수술 3개월 이내에 시행한 세극등현미경검사(Haag-Streit model BQ-900, Haag-Streit AG, Koeniz, Switzerland) 및 빛간섭단층촬영(Cirrus HD-OCT 5000, Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA, USA) 결과 낭포황반부종이나 안압 상승, 난시 유발을 비롯한 수술 후 합병증은 관찰되지 않았다(Table 2). 또한 펜타캠(Pentacam, Oculus, Wetzlar, Germany)의 회전샤임플러그 카메라(rotating Scheimpflug camera) 영상에서도 인공수정체 기울어짐이나 탈중심화가 발생하지 않은 것을 객관적으로 확인하였다(Fig. 2).

일반적인 외부 공막고정술에서는 수술 전에 사전 계획 및 준비 과정이 필요하다. 가령, 인공수정체를 넣기 전에 봉합사를 지지부에 고정하거나 봉합사를 미리 공막에 통과시켜 놓아야 한다.^2,5,6,8 그런데 종종 인공수정체를 삽입한 이후에 후낭이나 섬모체소대의 불안정이 확인되기도 한다. 가령 의인성으로 후낭파열 및 섬모체소대 해리가 발생하거나 수술 도중 관찰된 섬모체소대 취약성이 술 전에 예측하였던 것보다 심한 경우가 이에 해당하며, 수정체전낭 절개가 너무 커서 광학부 포획(optic capture)이 어렵거나 전낭 절개의 변연부가 찢어지면서 인공수정체를 안정적으로 고정시킬 수 없는 경우도 종종 발생한다.¹⁰ 이처럼 수술 전 처치가 이루어지지 않은 상태에서는 기존 방식의 공막고정술을 시행할 수 없기 때문에 인공수정체와 수정체낭의 불안정을 해소하기 위해 다양한 방법이 시도되었다.

수술 도중 발생한 섬모체소대 해리를 해결하기 위한 대표적인 방법으로 수정체낭 내 팽창고리(capsular tension section 혹은 capsular tension rings)가 있다.¹¹ 수정체낭 내 팽창고리는 섬모체소대 취약성이 발견된 시점이 인공수정체 삽입 이전이든 이후든 상관없이 적용 가능하지만 후낭 파열이 동반된 경우에는 사용할 수 없으며 섬모체소대 해리의 범위가 넓을 때에는 일반적인 수정체낭 내 팽창고리로는 수정체낭의 안정성을 얻기에 불충분하므로 공막 고정이 가능한 변형 수정체낭 내 팽창고리(modified capsular tension ring)를 사용해야 한다.¹¹

McCannel suture 역시 인공수정체 안정성을 높이는 데에 기여할 수 있다.¹² 인공수정체 삽입 이전에 별도의 전처치를 요하는 다른 술기들과 달리,^5,6,8 McCannel suture는 인공수정체를 삽입한 이후에 지지부를 홍채에 고정시켜 안정성을 높일 수 있다는 장점이 있다. 하지만 이 술기는 낭포황반부종이나 포도막염-녹내장-전방출혈 증후군을 유발할 수 있다는 치명적인 단점을 가진다.¹²

한편 Kim et al⁷은 인공수정체 삽입 시 인젝터(injector)를 이용해 각막절개창의 크기를 줄이면서도 지지부를 일시적으로 안구 밖으로 꺼낸 후에 봉합사를 지지부에 묶는 방식의 공막고정술을 제시하였다. 이 방식은 수술 도중에 발생하는 조직 손상을 줄일 수 있다는 장점이 있지만, 저자들은 원 위치 고정 방식의 안전성과 간편성에 의거하여 본 방식의 우월성을 다음과 같이 주장하고자 한다. 우선 원 위치 공막고정술에서는 매듭을 미리 만들 필요가 없으므로 인젝터에 인공수정체를 장착할 때 매듭을 함께 넣을 필요가 없다. 또한 선행 지지부에 매듭을 달기 위해 지지부를 전방천자 부위를 통해 꺼내지 않아도 되기 때문에 안구 내에서 인공수정체를 회전시키는 등의 복잡한 조작을 필요로 하지 않는다. 뿐만 아니라 다른 연구에서 제시된 방식들과 달리 추가적인 절개창을 내거나 기존의 절개창 크기를 조절하는 행위, 혹은 안구 내 미세조작을 위한 특수 기구를 필요로 하지 않는다는 장점도 가진다.^6,7 증례 환자들은 인젝터로 인공수정체를 삽입한 이후에 수정체낭의 불안정성을 보강하기 위해 공막고정술을 시행한 경우에 해당하였으므로 절개창은 인젝터가 들어갈 크기이면 인공수정체 삽입에 충분하다. 또한 수술 기구를 안구 내에 넣지 않은 채 안구 외부에서 매듭을 시행하여 안구 내부로 미끄러지게 하였기 때문에 추가적인 절개창 크기 조절이나 봉합사를 걸기 위한 2번의 공막천자 이외의 추가적인 절개는 필요하지 않다.

한편 본 연구와 유사한 선행 연구로 후행 지지부를 외부에서 고정한다는 점에서 Choi et al⁹의 연구를 들 수 있다. 하지만 해당 연구에서 인공수정체를 삽입하기 전에 선행 지지부에 미리 매듭을 만들어 두어야 하는 것과 달리 본 연구에서는 지지부에 미리 매듭을 만들어 둘 필요 없이 인공수정체 삽입 이후에 선행 지지부를 Siepser 미끄러짐 매듭으로 고정시킨다는 점에서 차별화된다. 이는 예기치 못한 수정체낭 불안정성이 확인되는 상황에서도 별도의 사전 준비없이 바로 공막고정술을 시행할 수 있다는 점에서 우월성을 가진다.

Siepser 미끄러짐 매듭은 동공성형술이나 인공수정체의 홍채고정술에 굉장히 유용하게 쓰이는 매듭법으로 본 연구에서 제시하는 원 위치 공막고정술에서도 핵심적인 역할을 한다.^12,13 Siepser 미끄러짐 매듭을 사용함으로써 지지부를 꺼내기 위해 인공수정체를 회전시키는 조작을 가하지 않고서도 안구 내에 위치한 선행 지지부에 매듭을 만들 수 있다. 특히 인공수정체를 섬모체고랑이 아닌 수정체낭에 넣는 경우에는 매듭을 전낭절개창(anterior capsulotomy) 부위 뒤쪽에 있는 인공수정체 선행 지지부에 위치시키는 것이 어려우므로 매듭을 지지부와 광학부의 경계 가까이 위치시키는 것이 유리할 것으로 보인다.

본 수술법의 한계점으로 Siepser 미끄러짐 매듭법을 안정적으로 시행하기 위해서는 최대 산동이 필요하기 때문에 경우에 따라 홍채 갈고리(iris hook)가 필요할 수 있는데 이와 관련된 홍채 손상이나 출혈 위험성 그리고 수술 시야 확보의 어려움을 배제할 수 없다는 점이 있다. 또한 아직까지 증례에 대한 장기적인 경과 관찰이 이루어지지 않았기 때문에 매듭 풀림이나 매듭 노출과 같은 매듭 자체와 관련된 문제에 대해서는 지속적인 경과 관찰이 필요할 것이다. 마지막으로 판(plate) 형태의 지지부를 갖는 인공수정체는 본 술기에 사용할 수 없으며 고리(loop) 형태의 인공수정체에 대해서만 적용할 수 있다. 하지만 고리 형태의 인공수정체라면 1-piece와 3-piece 인공수정체 모두에 대해서 적용할 수 있고 광학부-지지부 연결 부위(optic-haptic junction)에 봉합사를 걸 수 있는 구멍이 있는 인공수정체라면 더욱 안정적으로 고정할 수 있으므로 적절한 인공수정체 선택을 통해 상쇄할 수 있는 문제이다.

이와 같은 몇몇 한계점을 제외한다면, 본 연구에서 제시하는 새로운 방식의 원 위치 공막고정술은 수술 전에 발견하지 못한 섬모체소대 불안정성 혹은 섬모체낭의 불안정성과 동반된 수정체낭 파열을 해결하는 데에 있어서 기존 방법들에 비해 유의미한 장점을 가지며 향후 효과적인 대안이 될 수 있을 것으로 기대한다.