2017년 1월부터 2020년 4월까지 본원에서 눈물흘림 증상으로 코경유눈물주머니코안연결술을 받은 환자 총 191명 297안을 대상으로 하였다. 한 명의 숙련된 술자가 망치-끌 또는 드릴을 이용한 코경유눈물주머니코안연결술을 시행하였으며 의무기록과 녹화한 수술비디오를 통해 후향적 분석을 시행하였다.

본 연구는 헬싱키선언(Declaration of Helsinki)을 준수하였으며, 본원의 연구윤리심의위원회(Institutional Review Board, IRB)의 승인(승인 번호: 2022-12-001)을 받아 진행되었다.

모든 환자에게 과거 병력 조사, 세극등현미경검사, 형광염색약소실검사, 눈물소관관류술, 눈물길더듬자검사, 두경부 전산화단층촬영 등을 시행하여 수술 전 공통눈물소관막힘을 포함한 코눈물관막힘 또는 협착을 진단받은 환자를 대상으로 하였다. 코경유눈물주머니코안연결술은 주로 눈물소관관류술에서 완전 폐쇄(no passage)가 확인되는 환자에게 시행하였고, 눈물소관관류술에서 완전 관류(well passage) 또는 부분적 관류(partial passage)가 확인되는 경우는 증상이 심하고 실리콘관삽입술 또는 눈물길더듬자검사를 여러 차례 시행한 과거력이 있음에도 6개월 이상 증상이 지속되었거나 인공누액, 스테로이드 및 항생제 등의 점안 치료에도 증상 호전이 없는 환자를 대상자로 선정하였다. 수술 전후 형광염색약소실검사를 시행하였으며 2% fluorescein 한 방울을 아래쪽 결막낭에 점안하고 5분 후 염색약의 잔여 정도를 평가하여 0에서 +4등급으로 구분하였다. 염색약이 전혀 남아있지 않으면 0, 대부분의 염색약이 배출된 경우를 +1로 하여 +1 이하를 정상으로 판정하였고 +2는 절반 정도의 염색약이 남아있는 상태로 +2 이상인 경우 형광염색약소실검사 이상으로 판정하였다.¹⁴ 대상자 제외 기준은 수술 전 검사에서 눈물소관의 협착 또는 폐쇄가 확인된 경우, 이전에 눈물주머니코안연결술을 시행한 병력이 있는 경우, 세극등현미경검사에서 반사눈물 흘림의 원인이 될 수 있는 심한 안구건조증, 각막염, 결막염, 결막이완증이 확인되거나 눈꺼풀속말림과 겉말림, 안면신경마비 등의 눈꺼풀 이상을 보이는 환자와 점안 치료 후 증상이 호전된 환자는 제외하였다. 또한 수술 후 경과 관찰 기간이 1년 미만인 환자도 제외하였다.

모든 수술은 전신마취 하에서 시행하였으며 코경유눈물주머니코안연결술을 시행하기 30분 전 10% lidocaine spray(lidocaine 0.1 g/mL)를 분무하고 1:100,000 에피네프린 혼합액을 적신 거즈를 비강에 충전하여 표면을 마취시키고 코점막을 충분히 수축시켜 수술 시야를 확보하였다. 이후 거즈를 제거하고 광섬유 광원을 아래눈물점을 통해 눈물주머니에 위치시킨 뒤 비강 내에 코내시경을 진입시켜 광섬유 광원에서 투과되는 빛을 통해 눈물주머니의 위치, 크기, 주변 구조물과의 위치 관계 등을 확인하였다. 눈물주머니 부위의 코점막부위에 10×10 mm 크기의 원형의 코점막피판을 Sickle knife로 절개하여 만들고 골막 거상기로 상악누골봉합선과 주위 골조직이 노출되도록 하였다. 뼈가 드러나면 Kerrison punch를 이용하여 눈물주머니 오목의 상악골 하부를 제거하여 눈물주머니 하부가 노출되도록 골공을 만들었다. 이후 충분한 크기의 골공을 만들기 위해 눈물주머니 오목의 상악골 상부는 망치-끌(Lambotte Osteotome, Boss Instruments, Ltd., Gordonsville, VA, USA) 또는 드릴(Hall Micro 100 Drill, Conmed Corporation, Largo, FL, USA) 중 한 가지를 무작위로 선택하여 사용하였다.

충분한 크기의 골공이 형성되어 눈물주머니가 노출되면 아래눈물점을 통해 Bowman 탐침을 삽입하여 눈물주머니의 내측벽을 밀면서 Sickle knife로 눈물주머니에 수직으로 절개를 가하고 Ethmoid forcep 등으로 눈물주머니를 충분히 열어주었다. 이후 Crawford 실리콘관을 위아래눈물점에 삽입한 뒤 결찰하여 비강 내에 위치시켰다. 마지막으로 비강을 세척한 후 트리암시놀론을 적신 유착방지제(Nasopore^®, Stryker, Kalamazoo, MI, USA)와 바셀린거즈를 비강 내에 충천하고 수술을 완료하였다.

수술 후 두 군 모두 실리콘관이 삽입되어 있는 동안 항생제(1.5% levofloxacin hydrate 15 mg/mL)와 스테로이드(fluorometholone 1 mg/mL)를 점안하였다. 수술 후 4일 뒤 유착방지제를 제거하였고 이후부터 스테로이드 코안분무제(fluticasone furoate 0.05 g/100 g)를 하루 2회 비강 내로 분무하고 생리식염수를 이용하여 코안세척술을 매일 3회씩 시행하였다.

수술 후 3개월에서 6개월 사이에 실리콘관을 제거하였으며 수술 후 1주, 1개월, 2개월, 3개월, 6개월, 9개월, 1년차에 경과 관찰할 때마다 수술 결과에 대해 평가를 하였다. 수술 결과에 대한 평가는 눈물흘림의 여부를 확인하고, 코내시경검사를 시행하여 해부학적 합병증인 육아종 형성, 눈물소관 막힘, 골공 유착, 섬유막 형성 등이 있는지 확인하였다.

수술 성공 및 실패는 수술 1년 후 경과 관찰할 때 판정하였다. 수술 성공은 눈물흘림 증상이 호전되고 코내시경검사에서 육아종 형성, 눈물소관 막힘, 골공 유착, 섬유막 형성과 같은 해부학적 합병증이 관찰되지 않고 눈물소관관류술에서 완전 관류를 보이며 형광염색약소실검사에서 +1 이하로 판정된 상태로 정의하였다. 수술 실패는 눈물흘림 증상이 호전되지 않는 해부학적 실패(anatomical failure)와 기능적 실패(functional failure) 모두를 수술 실패로 판정하였다. 본 연구에서 ‘해부학적 실패’는 수술 후 환자의 눈물흘림 증상의 호전이 없고 눈물소관관류술에서 폐쇄를 보이거나 코내시경검사에서 육아종 형성, 눈물소관 막힘, 골공 유착, 섬유막 형성과 같은 해부학적 합병증이 확인될 경우로 정의하였다.^15,16 또한 경과 관찰 기간 동안 육아종 형성 시에는 코내시경검사를 통해 골공의 주변부에 자라난 경우는 제거하였고 육아종 중 크기가 크거나 골공 내부에 발생하여 눈물흘림을 유발한 경우 그리고 육아종이 제거된 이후에도 눈물흘림이 지속되는 경우 등을 해부학적 실패에 포함하였다.

‘기능적 실패’는 코내시경검사에서 해부학적 실패의 원인이 될 수 있는 해부학적 합병증이 관찰되지 않거나 눈물소관관류술에서 폐쇄가 관찰되지 않음에도 형광염색약소실검사에서 +2 이상으로 판정되고 눈물흘림을 호소하는 경우로 정의하였다.¹⁷

자료의 통계학적 분석은 SPSS version 25.0 (IBM Corp., Armonk, NY, USA)을 사용하였으며, 망치-끌을 사용한 군과 드릴 사용 군의 성별, 나이, 술 전 눈물소관관류술 결과, 경과 관찰 기간, 실리콘관 제거 기간, 평균 수술 소요 시간의 비교 분석을 위해 Mann-Whitney U test, chi-squared test, t-test를 이용하였다. 수술 후 합병증 및 실패 등에 대한 비교는 chi-squared test를 이용하였으며, 술 전 눈물소관관류술 결과에 따른 두 군 간의 수술 성공률의 비교는 비열등성 검정(non-inferiority test)을 이용하여 분석하였다. 유의수준(p값) 0.05 미만인 경우를 통계학적 의미가 있는 것으로 판정하였다.

본원에서 2017년 1월부터 2020년 4월까지 코경유눈물주머니코안연결술을 시행받은 환자들 중 선정된 대상자 191명 297안을 대상으로 하였다. 총 191명 중 남자는 55명 85안(28.6%), 여자는 136명 212안(71.4%)이었으며 156안(52.5%)에서 망치-끌을 사용하여 수술하였고 141안(47.5%)에서 드릴을 사용하였다. 전체 평균 연령은 64.4 ± 13.4세였고 망치-끌을 사용한 군은 64.7 ± 14.1세, 드릴을 사용한 군은 64.1 ± 12.6세로 두 군 사이에 유의한 차이는 없었다(p=0.690). 술 전 시행한 눈물소관관류술에서 관류가 잘 되는 완전 관류 환자는 297안 중 31안(10.4%)이었고 부분적 관류가 확인된 환자는 29안(9.8%), 관류가 되지 않는 완전 폐쇄 환자는 237안(79.8%)이었다. 평균 경과 관찰 기간은 14.2 ± 2.0개월이었고 망치-끌을 사용한 군은 14.2 ± 2.5개월, 드릴을 사용한 군은 14.1 ± 2.5개월로 차이가 없었다(p=0.492). 실리콘관 제거 시점은 두 군의 평균은 수술 후 3.5 ± 0.7개월에 시행하였으며, 망치-끌을 사용한 군은 3.4 ± 0.7개월, 드릴을 사용한 군은 3.6 ± 0.7개월로 차이가 없었다(p=0.070). 수술이 소요된 시간은 망치-끌을 사용한 군에서 평균 25.4 ± 9.1분이었고 드릴을 사용한 군에서 35.5 ± 10.4분으로 망치-끌을 사용할 경우 수술 시간이 상대적으로 짧은 시간이 소요되었다(p<0.001). 수술 중 합병증은 두 군 모두에서 발생하지 않았다(Table 1).

수술 후 해부학적 합병증은 전체 297안 중 80안(26.9%)에서 나타났으며 망치-끌을 사용한 환자군 중 18.6%에서 발생하였고 드릴을 사용한 군은 36.2%에서 발생한 것으로 확인되어 드릴을 사용한 군에서 해부학적 합병증의 발생 빈도가 상대적으로 높았다(p=0.001). 해부학적 합병증 중에서 육아종 형성이 전체 수술 환자 중에서 60안(20.2%)으로 가장 높은 빈도로 발생하였고, 이어서 골공 유착은 14안(4.7%), 눈물소관 막힘은 11안(3.7%), 섬유막 형성은 3안(1.0%)으로 확인되었다. 해부학적 합병증 중에서 가장 높은 빈도로 발생한 육아종 발생의 경우 드릴을 사용하였을 때 29.1%에서 발생한 반면 망치-끌을 사용하였을 때 12.2%에서 발생하여 드릴을 사용한 군에서 육아종 형성의 빈도가 높은 것으로 확인되었다(p<0.001). 그리고 눈물소관 막힘은 망치-끌을 사용한 군에서 2.6%, 드릴을 사용한 군에서 5.0%로 드릴을 사용하였을 때 눈물소관 막힘이 더 높은 빈도로 확인되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.274). 골공 유착은 망치-끌을 사용한 군에서 3.8%, 드릴을 사용한 군에서 5.7%로 드릴을 사용하였을 때 높은 빈도로 확인되었으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.458). 섬유막 형성은 망치-끌을 사용한 군에서 0.6%, 드릴을 사용한 군에서 1.4%에서 발생하였으나 두 군 간에 차이는 없었다(p=0.606) (Table 2).

해부학적 실패는 드릴을 사용한 군에서 19.9%, 망치-끌을 사용한 군에서 11.5%에서 발생하여 드릴을 사용하였을 때 해부학적 실패의 비율이 높았다(p=0.038). 기능적 실패는 망치-끌을 사용한 군에서 8.3%, 드릴을 사용한 군에서 9.2%로 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(p=0.787). 눈물흘림의 재발로 인해 재수술을 시행한 경우는 297안 중 18안(6.1%)이었으며, 이 중 망치-끌을 사용한 군은 156안 중 11안(7.1%), 드릴을 사용한 군은 141안 중 7안(5.0%)으로 두 군 간에 차이는 없었다(p=0.452). 또한 모든 환자에서 수술 후 비강 내 출혈은 없었다(Table 2).

술 전 시행한 눈물소관관류술에 따른 두 수술 군의 수술 성공률을 비교하였다. 완전 관류가 확인된 환자에서 망치-끌을 사용한 경우 수술 성공률은 58.8%, 드릴을 사용한 경우는 71.4%로 수술 기구 차이에 따른 수술 성공률은 통계적으로 유의미한 차이를 보이지 않았다(p=0.170). 부분적 관류가 확인된 환자 중 망치-끌을 사용한 경우 수술 성공률은 66.7%, 드릴을 사용한 경우는 71.4%로 두 군 간의 차이는 없었다(p=0.596). 완전 폐쇄를 보인 환자에서 망치-끌을 사용한 경우 수술 성공률은 84.7%, 드릴을 사용한 경우는 70.8%로 망치-끌을 사용하였을 때 수술 성공률이 더 높은 것으로 확인되었다(p<0.001). 또한 눈물소관관류술 결과와 상관없이 전체 수술 성공률도 망치-끌을 사용한 경우 80.1%, 드릴을 사용한 경우 70.9%로 망치-끌을 사용하였을 때 수술 성공률이 높았다(p=0.041) (Table 3).

1989년 McDonogh and Meiring⁵이 내시경을 이용한 코경유눈물주머니코안연결술의 임상 연구를 처음 발표한 이후로 지난 30년 동안 내시경과 레이저, 드릴 등의 수술 기구가 발달하면서 코경유눈물주머니코안연결술의 성공률을 향상시켰다.^5,18-20 초기에는 Punch를 사용한 기계적 코경유눈물주머니코안연결술이 시행되었으며 이후 레이저 기술과 코내시경의 발달로 레이저를 사용한 코경유눈물주머니 코안연결술이 대중화되었다. 그러나 레이저는 상악골의 두꺼운 전두돌기와 중비갑개를 제거하기가 어려운 단점이 있어 수술 후 골공이 작고 코 안 조직에 광범위한 흉터가 남아 결과적으로 수술 실패율이 높다는 보고가 있다.^2,12,15,18 또한 Lester et al²¹은 레이저와 cold steel 기구의 수술 결과를 비교한 연구에서 cold steel 기구를 사용하였을 때 수술 시간이 더 짧고 수술 결과가 더 좋다고 보고하였다. cold steel 기구 중 하나인 드릴은 레이저에 비해 큰 골공을 형성하면서도 상대적으로 주변 조직의 손상을 최소화할 수 있다는 장점이 있다. 그러나 드릴과 같이 동력을 사용한(powered) 기구는 소모품 비용이 추가적으로 들고 술자의 숙련도가 필요한 단점이 있다.^13,18

코경유눈물주머니코안연결에서 망치-끌을 사용할 경우 일반적으로 수술 중 눈물끌(lacrimal chisel)이 사용되어 왔으나,²² 본 연구의 저자들은 주로 신경외과나 정형외과에서 쓰이는 Lambotte osteotome을 사용하였다. 좁은 비강 내에 기구들을 위치시키고 수술을 시행하기 때문에 끌의 길이가 짧은 경우 망치로 끌을 두드릴 때 망치 때문에 술자의 손이나 코내시경에 손상이 발생할 수 있다. 그래서 길이가 15 cm로 짧은 눈물끌보다는 길이가 22 cm 정도인 상대적으로 긴 Lambotte osteotome을 사용함으로써 수술을 보다 안전하고 용이하게 진행할 수 있다. 또한 상악골의 상부를 제거할 때 환자마다 비강의 해부학적 구조가 달라 비강 내부가 좁거나 깊은 경우 드릴 등의 기구를 이용하여 주변 조직 손상 없이 안전하게 골공을 만들기는 쉽지 않다. 따라서 이런 경우에 Lambotte osteotome을 사용하면 주변 조직 손상 없이도 조금 더 쉽고 안전하게 상부 상악골을 제거할 수 있다. 망치-끌을 이용하여 골공을 만들 때 뼈를 깎아내고 깨뜨려야 하는데 끌의 두께가 얇고 날 끝이 날카로울 경우 뼈에 파고들어 골편을 깨뜨려 떼어 내기가 어려운 경우가 많다. 그래서 날 끝 두께가 약 1 mm인 얇고 날카로운 눈물끌보다는 두께가 약 2 mm인 상대적으로 무딘 Lambotte osteotome이 골편을 만들기에 조금 더 용이할 수 있다. 망치-끌을 사용하는 경우 골편을 아래 방향으로 깨뜨려 내야하기 때문에 끌의 사면을 하측 또는 내하측으로 사용해야 한다. 또한 한 번에 큰 골공을 만들기 위해 끌을 너무 상부에 위치시킨 경우 골편을 만들어 내기가 어려울 수 있기 때문에 뼈 하부에서부터 작은 골편들을 조금씩 떼어내는 것이 수술 진행에 도움이 된다.

본 연구에서는 cold steel 기구 중 동력을 사용한 드릴과 동력을 사용하지 않은(non-powered) 망치-끌을 이용한 코경유눈물주머니코안연결술의 수술 결과를 비교하였다. 그 결과 술 후 해부학적 합병증은 망치-끌을 사용한 군 중 18.6%에서 발생하였고 드릴을 사용한 군 중 36.2%에서 발생하여 드릴을 사용하였을 때 해부학적 합병증의 발생 비율이 높았다. 특히나 드릴을 사용한 군에서 육아종 형성의 발생률이 29.1%로 망치-끌을 사용한 군의 12.2%보다 상대적으로 높게 나타났다. 이는 드릴을 사용할 때 팁의 온도가 70°C까지 올라갈 수 있으며²³ 이렇게 발생한 열로 인해 술 후 수술 부위에 부종이 발생하고 상처 치유 과정에서 조직 반응이 과하게 활성화됨으로써 육아종 형성 및 섬유화 등의 해부학적 합병증이 발생할 가능성이 커지기 때문이다.^15,23,24 그리고 망치-끌을 사용할 경우 큰 골편이 발생하기 때문에 제거가 쉬운 반면 드릴을 사용할 때 미세한 골편이 많이 발생할 수 있고 이에 대한 제거가 충분히 되지 않아 골공 주변으로 육아종이 발생한 것으로 보인다. 그 결과 망치-끌을 사용하였을 때에 비해 드릴을 사용한 경우 육아종 발생이 더 많았을 것으로 생각된다. 또한 드릴을 사용할 때 물리적인 힘이 과도하게 가해지면 수술 중 외상이 발생할 수 있으며, 이러한 외상을 피하더라도 해부학적으로 좁은 코안수술 부위는 드릴의 회전에 의해 주변 조직이 손상될 위험이 있다.¹ 결과적으로 해부학적 실패는 망치-끌을 사용한 군에서 11.5%, 드릴을 사용한 군에서 19.9%로 나타나 드릴을 사용하였을 때 해부학적 실패 비율이 상대적으로 높았으며, 따라서 해부학적 합병증의 발생은 곧 술 후 해부학적 실패로 이어지게 되었음을 보여준다.

본 연구에서 망치-끌을 사용한 경우 수술 시간은 평균 25.4 ± 9.1분이 소요된 반면 드릴을 사용한 경우는 35.5 ± 10.4분으로 드릴에 비해 망치-끌을 사용하였을 때 수술 시간이 상대적으로 짧은 것을 확인할 수 있다. 이는 드릴을 사용할 때 장비를 준비하는 과정과 뼈를 갈아냄으로써 발생하는 마찰열과 분진을 제거하기 위한 세척 및 흡인하는 과정에서 시간이 추가로 소요되며 주요 구조물의 손상을 방지하기 위해 드릴을 사용할 때 상대적으로 조금 더 섬세한 조작이 필요하기 때문으로 생각된다. 또한 이처럼 수술 시간이 단축되면 수술 시간이 길어짐으로써 발생할 수 있는 인력 및 소모품 등에 대한 비용 증가를 줄일 수 있을 뿐만 아니라 환자의 수술 만족도 또한 높일 수 있다. 수술 시간은 의료 경제에서 중요한 요소로 여겨지며 미국과 유럽의 경우 수술 시간당 약 750-2,200달러만큼의 가치를 가진다는 연구가 있다.^1,25-27 따라서 망치-끌을 이용할 경우 수술 시간 및 그와 관련된 비용을 줄일 수 있을 뿐만 아니라 레이저나 드릴과 같은 고가의 장비가 추가로 필요하지 않아 비용적 측면에서도 더 효율적인 것으로 생각된다.

눈물소관관류술과 각 기구 간 수술 성공률과의 상관관계를 비교한 결과에서 관류가 잘 되거나 부분적 관류를 보이는 경우는 두 기구 간에 수술 성공률은 차이가 없었다. 하지만 관류가 되지 않는 경우는 망치-끌을 사용하였을 때 수술 성공률은 84.7%로 드릴의 수술 성공률이 70.8%인 것과 비교해 수술 성공률이 유의하게 높은 것으로 확인되었다. 이 같은 결과를 보이는 이유는 눈물소관관류술에서 부분적 관류나 완전 관류를 보이는 환자들에서 실제 코눈물길의 협착 정도나 위치 등이 잘못 평가되었을 가능성이 있기 때문이다. 또한 완전 폐쇄의 경우 해부학적인 눈물길폐쇄를 의미하며 이는 비강의 비정상적인 해부학적 구조와 관련있는 것으로 생각된다. 이전의 연구에서 비강에 비중격 편위, 주머니선반증(concha bullosa), 하비갑개 비대 등의 해부학적 구조가 존재하는 경우에 원발후천코눈물관막힘이 발생할 가능성이 더 높았다고 보고된 바 있다.^28-30 이 같은 해부학적 구조들은 모두 비강을 좁게 만드는 원인들로서 코안수술 시 수술의 난이도를 높이고 수술의 성공률에 영향을 줄 수 있다.³¹ 따라서 눈물소관관류술에서 완전 폐쇄를 보인 경우 비강이 상대적으로 더 좁았을 것으로 생각되며, 드릴의 경우 망치-끌에 비해 좁은 비강 구조에서 기구의 조작이 제한적이므로 그 결과 수술 성공률이 상대적으로 더 낮게 나타난 것으로 보인다. 다시 말해 코눈물관막힘의 정도가 심하거나 눈물소관관류술에서 완전 폐쇄를 보이는 환자일 경우 망치-끌 기법을 선택하는 것이 좋은 수술 결과에 유리할 것으로 생각된다.

일반적으로 알려진 내시경 눈물주머니코안연결술의 수술 성공률이 90% 이상인데 비해¹³ 본 연구의 전반적인 수술 성공률은 상대적으로 낮은 수치를 보였다. 이는 수술 대상자를 선정할 때 공통눈물소관막힘 환자를 포함한 코눈물관막힘 환자를 대상으로 하여 수술을 시행하였기 때문으로 생각된다. 이전의 보고에서 공통눈물소관막힘이 있는 경우 내시경 눈물주머니코안연결술 시행 1년 후 증상 호전에 따른 수술 성공률은 86%로 본 연구에서 망치-끌을 사용한 그룹의 84.7%와 비슷한 수준을 보였다.³² 본 연구에서 수술 시행 전 눈물소관관류술과 눈물관더듬자검사를 시행하였으나 이와 함께 협착 위치와 정도에 대한 추가적인 평가를 시행하였다면 수술 성공률을 예측하고 수술 성공률을 높이는 데에 도움이 되었을 것으로 생각된다. 이전의 보고에 따르면 술 전 눈물소관관류술과 더불어 눈물주머니조영술 결과를 동시에 고려하는 것이 수술 결과를 예측하는 데에 더 유리하다고 하였다.³³ 그리고 눈물주머니조영술과 누도내시경 검사 결과를 비교한 연구에서 누도내시경은 눈물흘림이 있는 환자에서 눈물길의 평가를 육안으로 직접 확인하여 눈물길의 협착 또는 막힘의 원인을 파악하는 데에 큰 도움을 줄 수 있는 것으로 보고되었다.³⁴ 그러므로 본 연구에서 술 전에 눈물소관관류술과 눈물길더듬자검사와 더불어 눈물주머니조영술과 누도내시경 등을 이용하여 협착 및 막힘의 원인을 확인하고 정확한 위치를 파악하였다면 수술 성공률을 높일 수 있었을 것으로 생각된다.

본 연구에서 망치-끌과 드릴을 사용한 그룹 모두에서 수술 중 또는 후에 어떠한 합병증도 발생하지 않았다. 내시경적 코경유눈물주머니코안연결술에서 수술 중에 나타날 수 있는 합병증으로 비강 내 출혈이 발생할 수 있으며,¹³ 골공형성 과정 중 두개골기저부(skull base)에 직간접적인 손상으로 뇌척수액 유출(cerebrospinal fluid leakage)이 드물게 발생할 수 있다.³⁵ 그 밖에 술 중 안와벽 손상이나 눈물소관의 손상 등이 동반될 수 있다.¹ 하지만 본 연구에서는 두 그룹 모두에서 이런 합병증들이 발생하지 않아 망치-끌과 드릴 모두 코경유눈물주머니코안연결술을 시행할 때 안전하게 사용할 수 있는 기구들로 여겨진다.

본 연구의 제한점은 첫째, 297안의 많은 수의 환자를 포함하였으나 후향적인 연구로 단일 술자에 의한 단일기관에서 진행된 단점이 있어 추후 다기관에서 여러 술자에 의한 수술 결과가 필요할 것으로 생각된다. 둘째, 본 연구는 cold steel 기구들 중 오직 전동 드릴과 망치-끌을 비교한 연구로 추후 초음파 흡인기, 미세 절삭기 등 다른 수술 기구들과의 비교 연구가 필요할 것으로 생각된다. 셋째, 일반적으로 알려진 내시경 눈물주머니코안연결술의 수술 성공률에 비해 낮은 수술 성공률을 보였으며, 따라서 수술 성공률을 예측하고 높이기 위해 눈물소관관류술 이외에 눈물주머니조영술, 눈물길신티그라피, 누도내시경 등과 같은 검사를 통해 코눈물관의 정확한 협착 또는 폐쇄 정도와 위치를 확인함으로써 눈물흘림의 원인에 대해 면밀히 감별하는 것이 필요할 것으로 생각된다. 그리고 나아가 각 기구에 따라 코눈물관협착 또는 막힘 위치에 따른 수술 성공률을 비교 분석한 연구를 수행해 볼 수 있을 것으로 생각된다.

골공은 드릴, 망치-끌, Kerrison punch, 레이저 등을 포함하여 여러 가지 방법으로 형성할 수 있으며 각각의 도구에 대한 수술 결과는 많이 연구되어 왔으나 이러한 도구들 간의 비교 연구는 아직 많지 않은 상황이다.¹ 저자들은 cold steel 기구 중 망치-끌을 이용한 기계적 기법과 동력 기구인 드릴을 사용한 방법을 비교하였고 그 결과 망치-끌을 사용한 코경유눈물주머니코안연결술은 수술 후 합병증이 적고 적은 비용으로 수술 시간을 단축할 수 있었으며 수술 성공률도 상대적으로 더 높은 것을 확인하였다. 특히나 저자들은 일반적으로 사용되는 눈물끌이 아닌 Lambotte osteotome을 사용함으로써 상악골 상부 절골술 시에 비강 내 깊고 좁은 부위까지 수술 기구가 진입할 수 있었고 수술을 조금 더 쉽고 안전하게 진행할 수 있었다. 따라서 코경유눈물주머니코안연결술을 할 때 추가적인 고가의 장비가 필요한 레이저나 드릴보다 고식적이긴 하지만 Lambottte osteotome을 이용한 망치-끌 기법을 사용함으로써 수술 성공률을 높이고 조금 더 효율적으로 수술을 진행할 수 있을 것으로 생각된다.