J Korean Ophthalmol Soc > Volume 64(11); 2023 > Article
아메드방수유출장치삽입술 후 발생한 감염성 안내염의 임상 양상 및 예후

국문초록

목적

아메드방수유출장치삽입술 후 발생한 감염성 안내염의 임상 양상과 치료 결과를 보고하고자 한다

대상 및 방법

2010년 1월 1일부터 2022년 5월 31일까지 아메드방수유출장치삽입술을 받은 환자의 기록을 후향적으로 검토하였고, 감염성 안내염이 발생한 환자의 임상 경과, 미생물학적 실험실 결과 및 치료에 대한 데이터를 분석하였다.

결과

아메드방수유출장치삽입술을 받은 310안 중 9안(2.90%)에서 안내염이 발생하였다. 아메드방수유출장치삽입술과 안내염 진단 사이의 평균 발생 시간 간격은 3.59년이었다. 초기 치료를 위해 모든 눈에 유리체강 내 항생제 주사를 시행하였고 4안에서 유리체절제술을 시행하였다. 삽입된 장치는 7예에서 제거되었다. 4안에서 원인균이 배양되었다. 2명의 환자는 최대교정시력이 20/200 이상이었으나 5안은 최대교정시력이 안전수동 이하였다.

결론

아메드방수유출장치삽입술과 관련된 안내염은 드물긴 하나, 시각적 예후가 불량한 경우가 많으며 발병을 예측하기 어렵다. 따라서 아메드방수유출장치삽입술을 받는 환자는 정기적인 추적 관찰 시 교육을 받아야 하며, 수술 후 증상이 나타난 환자에 대해서는 신속한 평가와 치료가 필요하다.

ABSTRACT

Purpose

We studied the clinical features and assessed the treatment outcomes of infectious endophthalmitis subsequent to Ahmed glaucoma valve (AGV) implant surgery.

Methods

We performed a retrospective review of the medical records of patients who underwent AGV implant surgery between January 1, 2010 and May 31, 2022. Clinical course, microbiological lab results, and the treatment data of patients who developed infectious endophthalmitis were analyzed.

Results

Of 310 eyes that underwent AGV implant surgery, 9 (2.90%) developed endophthalmitis. The average time interval between AGV implant surgery and the diagnosis of endophthalmitis was 3.59 years. As initial treatment, all affected eyes received injections of intravitreal antibiotics, while four underwent primary pars plana vitrectomy. The implanted valve was removed in seven instances. Microorganisms were found in cultures from four cases. Two patients achieved a final best-corrected visual acuity (BCVA) above 20/200, while the other five had a final BCVA of hand motion or worse.

Conclusions

AGV implant-related endophthalmitis is uncommon and often results in poor visual outcomes, with unpredictable onset. Consequently, it is crucial to educate patients undergoing AGV implant surgery during regular follow-ups. Immediate evaluation and treatment are necessary for patients exhibiting symptoms after surgery.

일반적으로 녹내장 환자에서 방수유출장치삽입술은 조절되지 않는 녹내장의 수술적 치료 방법으로 이에 대한 효과는 무작위 대조 시험에서 검증되었으며, 현재까지 다양한 방수유출장치와 수술적 방법이 개발되었다.1-4 그러나 방수유출장치삽입술 후 지속적인 저안압, 전방소실, 각막내피세포 감소, 맥락막상강출혈, 백내장 및 방수유출장치의 노출, 안내염을 포함한 심각한 합병증이 발생할 수 있으며, 그중 안내염은 매우 드문 합병증이나 예후가 매우 나쁜 것으로 알려져 있다.5,6 후향적으로 시행된 여러 연구들에 의하면 안내 수술 후 발생한 안내염의 빈도는 0.05-0.19%이나, 해외의 보고에 의하면 녹내장수술 후 발생한 안내염의 빈도는 그보다 10배 가량 높은 0.2-9.6%로 보고되었으며, 특히 방수유출장치삽입술 후 0.00197%-6.3%에서 안내염이 발생할 수 있음이 보고되었다.7-9 백내장수술 후 발생하는 감염성 안내염과 달리, 녹내장수술 후 발생하는 감염성 안내염은 주로 수술 6주 후에 발생하는 것으로 정의되는 지연성 안내염이 많으며 발생 시 빠르게 진행하며, 20/100 이상의 시력을 나타내는 환자가 1/3 가량으로 예후가 불량한 것으로 보고되고 있다.10 본 연구에서 저자들은 아메드방수유출장치삽입술을 받은 한국인 녹내장 환자에서 감염성 안내염의 유병률을 조사하고, 문헌 고찰과 함께 감염성 안내염이 발생한 9안의 임상 양상, 미생물학적 검사 결과 및 치료 결과를 보고하고자 한다.

대상과 방법

본 연구는 하나의 3차 의료기관에서 2010년 1월부터 2022년 5월까지 아메드장치삽입술을 받은 환자 290명의 310안을 대상으로 시행하였으며, 아메드방수유출장치삽입술 후 감염성 안내염으로 진행한 9명의 9안의 의무기록을 분석하였다. 수술은 두 명의 시술자(S.J.K, W.S.Y)에 의해 동일한 방법으로 시행되었다. 테논낭하 국소마취 후 원개부 결막을 윤부로부터 7 mm 떨어진 곳에서 절개하고 결막과 테논낭을 공막으로부터 박리하여 윤부기저 결막편을 만들고 상직근과 외직근 사이에 아메드방수유출장치의 삽입 부위를 확보하였으며, 평형염액(BSS plus, Alcon Laboratories, Inc., Fort Worth, TX, USA)으로 채워진 26게이지 주사기의 바늘을 아메드방수유출장치의 방수유출관에 연결한 뒤, 압력을 가하여 관 내로 평형염액을 통과시켜 밸브 기능을 확인하였다. 아메드방수유출장치를 안구의 상이측 결막낭에 삽입하고 윤부로부터 8 mm 떨어진 곳에 본체의 앞쪽 경계가 위치하도록 한 뒤, 10-0 nylon으로 본체 앞 두 부분을 공막에 고정시켰다. 윤부기저 공막편 아래에서 23게이지 바늘로 전방천자를 시행한 후, 방수유출관 내에 점탄물질을 주입하고 전방 내로 관을 삽입하였다. 전방 내 삽입 길이는 2 mm 정도로 조절하였고 관 끝이 각막내피와 홍채 표면에 닿지 않도록 주의하여 평행하게 관을 삽입하였다. 방수유출관이 노출된 부분은 공막판을 통하여 덮은 뒤 9-0 nylon으로 공막에 고정하였으며 결막을 10-0 nylon으로 봉합하였다. 모든 아메드방수유출장치는 Ahmed glaucoma valve FP7 모델(New World Medical, Rancho Cucamonga, CA, USA)을 사용하였다.
대상 환자들의 성별, 나이, 진단명, 수술 날짜 및 수술명, 녹내장수술 이외의 다른 수술의 기왕력, 안내염 진단 전 증상과 증상 발생 후 안내염 진단까지의 기간, 아메드방수유출장치삽입술 시행 전 및 안내염 진단 당시 시력, 아메드방수유출장치가 삽입된 부위의 상태, 아메드방수유출장치 노출 유무, 전방축농의 유무, 유리체염의 유무 등의 임상 소견을 분석하였다. 또한 모든 환자들에게 시행된 전방천자를 통한 전방수의 균 도말 및 배양검사의 결과와 치료 방법, 임상적 경과를 조사하였다. 안내염의 임상 진단은 망막 전문의에 의한 특정한 임상 특징(통증 또는 시력 감소)을 갖는 유리체염의 존재의 유무로 진단하였으며 안내염 진단 당일 모든 환자는 유리체강 내 항생제 및/또는 유리체절제술 치료를 받았다. 유리체강 내 항생제 주입술과 유리체절제술 중 치료 방법을 결정하는 것은 망막 전문의의 임상적 판단에 근거하였다. 내인성 안내염은 본 연구 대상에서 제외되었고, 여포 관련 안내염의 증거가 있는 이전 섬유주절제술을 받은 환자는 연구에서 제외되었다. 환자의 의무기록을 검토하고 다음 데이터를 수집하였다. 초기 최대교정시력의 기준은 안내염 진단 전 마지막 외래 진료 경과로 정의하였다.
본 연구는 후향적으로 의무기록을 분석한 피험자 동의 면제 연구로, 경상국립대학교병원 의생명연구원 연구윤리심의위원회의 승인(GNUH-11-015)을 받았으며, 모든 연구 과정에서 헬싱키선언을 준수하였다.

결 과

2010년부터 2022년까지 12년간 본원에서 아메드방수유출장치삽입술을 시행한 환자는 290명으로 시행안 310안 중 9명, 9안(2.90%)에서 안내염이 진단되었다. 9안 중 남자는 6안이었으며 평균 나이는 69.2세였다. 9명 중 5명이 고혈압, 7명이 당뇨병을 진단받았으며, 2명은 급성골수성백혈병과 다발성골수종으로 인한 면역억제제를 사용 중이었다(Table 1).
1안을 제외한 8안에서 신생혈관녹내장으로 진단받은 환자였으며, 아메드방수유출장치삽입술과 안내염 진단 사이의 평균 시간 간격은 3.59년(33일-9.89년)이었다. 9안 중 1안에서 수술 후 6주 이내에 안내염이 진단되었으며, 8안은 수술 6주 이후에 발생한 지연성으로 안내염이 진단되었다(Table 2).
안내염이 진단된 환자들이 가장 흔하게 호소하는 증상으로는 안구통증(6/9안)이었으며, 그 다음으로는 시력저하(4/9안)였다. 세극등현미경검사에서 관찰되는 일반적인 임상 특징은 유리체염(9/9안), 전방축농(5/9안) 및 전방 섬유소 형성(2/9안)이었다. 아메드방수유출장치 노출은 9안 중 7안에서 발견되었으며, 노출의 형태는 모두 삽입관의 노출이었다. 또한 노출이 발견된 모든 환자는 안내염 진단 당시 처음으로 노출을 발견한 경우였다(Table 2).
안내염으로 진단된 모든 환자는 진단 당일 안내염 치료를 받았다. 초기 치료로 모든 환자에서 유리체강 내 항생제 주입술을 시행하였고, 9안 중 4안은 유리체강 내 항생제 주입술을 포함하여 초기 유리체절제술을 받았다. 모든 유리체강 내 항생제 주입술은 vancomycin (1 mg/0.1 mL)과 ceftazidime (2 mg/0.1 mL)이 사용되었다. 아메드방수유출 장치의 노출이 발생한 모든 경우(7/9안)에서 장치는 첫 수술 시 모두 제거하였다. 균 동정은 9안 중 4안에서 원인균이 확인되었다. 2안에서 Staphylococcus capitis이 동정되었으며 Streptococcus pneumoniae, Mycobacterium abscessus 각각 1안에서 배양되었다(Table 3).
마지막 경과 관찰에서 최대교정시력이 20/200 이상인 경우는 9안 중 2안이었다. 아메드방수유출장치삽입술 전 최대교정시력에 비해 마지막 경과 관찰 시 최대교정시력이 20/200 이상으로 안정적으로 유지되는 예는 1안, 마지막 최대교정시력이 개선된 예는 1안, 마지막 최대교정시력이 감소한 예는 5안이 있었다(Table 4).

고 찰

본 연구에서는 아메드방수유출장치삽입술 후 안내염의 임상 양상, 미생물학적 검사 결과 및 치료 결과를 후향적으로 검토하였다. 이번 연구에서의 유병률은 이전 타 연구에서 보고된 유병률 내의 범위에서 발병된 것으로 보인다.7-9 아메드방수유출장치삽입술 후 안내염으로 진단되기까지 약 3.59년의 기간이 걸렸으며 9안 중 단 1안만이 수술 후 6주 이내에 발생한 조기 감염성 안내염이었으며, 8안의 지연성 안내염의 임상적 형태를 나타냈다. 이는 이전의 연구에서 보고한 바와 같이 녹내장수술 후 대부분이 지연성으로 안내염이 발생한다는 것과 일치한다.10 아메드방수유출장치수술 후 지연성 안내염의 발생이 주로 일어나는 기전으로는 수술 후 수년이 지나면서 아메드방수유출장치의 노출이 발생할 가능성이 많으며 노출된 장치를 통해 안내로 세균의 이동이 발생하는 것으로 생각해볼 수 있다. 저자들의 연구에서도 안내염이 발생한 9안 중 7안에서 아메드방수유출장치의 노출이 발견되었으며 노출된 모든 환자에서 안내염을 진단할 당시 처음으로 노출이 확인된 환자였다. 따라서 아메드방수유출장치의 노출이 안내염을 일으키는 가장 큰 위험인자로 생각해볼 수 있으며, 노출되지 않은 2안 중 1번 증례에서 안내염이 발생한 원인으로는 전신 질환 치료를 위한 면역억제제의 사용이 영향을 주었을 것으로 생각되며, 특이 전신 질환이 없었던 6번 증례의 경우는 술전, 술 중, 술 후 합병증이 없었음에도 발생하였기에 비감염성 혹은 내인성 안내염의 가능성을 완전히 배제할 수는 없을 것으로 생각된다.
저자들의 연구에서 모든 환자에서 안내염이 진단된 당일 치료를 시행하였는데, 모든 환자에서 유리체강 내 항생제 주입술을 시행하였으며, 9안 중 4안에서는 유리체강 내 항생제 주입술과 함께 유리체절제술을 시행하였다. 또한 아메드방수유출장치가 노출된 7안 모두 아메드방수유출장치를 제거하였는데, 안내염 진단 당시 아메드방수유출장치의 삽입관 노출뿐만 아니라 삽입관 내의 삼출물 등의 축적이 관찰되어 유지 시 재감염의 가능성이 있어 제거하였다. 아직까지 아메드방수유출장치에 의한 안내염에서 장치의 제거가 임상적 경과에 미치는 영향에 대한 연구는 부족하지만 Gedde et al9은 방수유출장치가 재감염의 경로가 될 수 있어 제거하는 것을 제안하기도 하였다. 아메드방수유출장치의 제거 후 가장 흔한 합병증은 안압의 재상승으로 본 연구에서 제거한 7안 중 6안에서 안압상승이 나타났으나 저시력으로 인해 더 이상의 추가 치료를 원치 않아 재삽입술을 시행하지는 않았으며, 8번 증례 환자는 점안 안압하강제만으로도 안압 조절이 되어 재삽입술은 추후 고려 중이다.
본 연구에서 9안 중 4안에서 세균이 동정되었으며 전방수 및 유리체에서 세균 배양 양성률은 백내장 및 녹내장수술 후 발생한 안내염에서 세균 배양 양성률과 유사한 것으로 보인다. 본 증례에서는 9안 중 2안에서 Staphylococcus capitis, 각각 1안에서 Streptococcus pneumoniaeMycobacterium abscessus가 동정되었는데, 1,891안을 대상으로 시행한 대규모 연구에서는 Staphylococcus species가 가장 많이 동정된 균종으로 보고되어 이와 일치한다.10 포도상구균과 연쇄상구균은 잘 알려져 있듯이 결막에서 가장 흔하게 발견되는 정상총균주이며, 결막 및 눈 주변의 정상총균주로 유지하다 노출된 아메드방수유출장치를 통해 안구 내로 유입될 것으로 생각되며 이로 인해 지연성 안내염 형태를 보이는 것으로 추측된다.10 또한 1안에서 동정된 비결핵성 미코박테리움은 외인성 감염성 안내염의 보고는 최근 증가 추세이나 녹내장 방수유출장치에 의한 감염은 보고된 바가 없다. 하지만 비결핵성 미코박테리움에 의한 외인성 감염성 안내염 경우 빠른 악화와 진행으로 인하여 약 82%에서 실명에 이르는 것으로 알려져 있으며, 본 연구의 7번 증례에서도 적극적 치료에도 불구하고 최종시력이 안전수동으로 나타났다(Fig. 1).11
본 연구에서 최종 시력이 20/200 이상인 경우는 2안이었으며 6안은 최종시력이 안전수동 이하의 시력이었으며, 초기 시력에 비해 최종 시력이 향상된 경우는 없었다. Zheng et al10은 녹내장 방수유출장치삽입술 후 안내염 환자들은 대부분 시력 예후가 좋지 않다고 보고하였으며, 아메드 장치를 삽입한 9년간의 542안의 후향적인 연구에서 Al-Torbak et al7은 9건의 안내염이 발생했다고 보고하였으며 9명 모두 최종교정시력 20/200 미만이었다. 또한 Mandelbaum et al12은 섬유주절제술 후 발생한 안내염 환자에서 시력이 20/40 이상인 경우는 13%이며 안전수지 이하의 환자는 66%로 시력적 예후는 극히 불량하다고 보고하였다.
본 연구의 제한점으로 후향적 연구로 인한 혼란변수의 통제가 어려운 점, 적은 환자 수에 의한 결과의 대표성이 낮을 가능성, 또한 아메드방수유출장치삽입술에 의한 안내염 이외의 합병증에 대한 정보가 부족한 점이 있지만, 아메드방수유출장치삽입술 후 감염성 안내염의 임상 양상을 확인한 국내의 연구가 부족하기에 본 연구를 통해 임상 양상과 예후에 대한 정보를 줄 수 있을 것으로 기대되며, 추후 다기관 전향적 연구를 통해 아메드방수유출장치삽입술 후 발생한 감염성 안내염과 함께 그 외의 합병증을 체계적인 고찰을 통해 치료 방침 등에 대한 설정이 필요할 것으로 생각된다.
아메드방수유출장치 관련 감염성 안내염은 드물지만 수술 후 치명적인 합병증으로 지연성 발병으로 인해 발병을 예측하기 어려우며 대부분의 경우 노출된 아메드 튜브와 관련이 있을 것으로 보인다. 또한 장기적인 시력 예후가 좋지 않기 때문에 즉각적인 평가와 유리체 천자, 유리체강 내 항생제 주입술와 유리체절제술, 아메드방수유출장치 제거를 포함한 적극적인 치료가 필수적이다. 따라서 아메드방수유출장치삽입술을 받은 환자는 주기적이고 면밀한 추적 관찰을 해야 하며, 수술 이후 안내염 증상이 나타난 환자에 대해서는 신속한 평가 및 치료가 필요할 것이다.

NOTES

Conflicts of Interest

The authors have no conflicts to disclose.

Figure 1.
Anterior segment photograph of case 7 at initial (A) and last visit (B). (A) Anterior segment photo showed corneal edema and hypopyon in anterior chamber and exposed tube of Ahmed valve glaucoma device (AGV). (B) 3 months after surgery, which include pars plana vitrectomy, AGV removal, scleral graft, and intravitreal antibiotics injection, anterior segment photograph revealed blood clot and inflammatory exudation in anterior chamber, and her vision was hand motion.
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Table 1.
Demographic of 9 eyes with infectious endophthalmitis after Ahmed glaucoma valve implant surgery
Case Age Sex HTN DM Other systemic disease
1 62 M No Yes AML
2 83 M No Yes CVA
3 59 M No Yes
4 66 M Yes Yes Multiple myeloma
5 64 M No No
6 82 F Yes No
7 69 F Yes Yes
8 63 F Yes Yes
9 75 M Yes Yes IHD

HTN = hypertension; DM = diabetes mellitus; M = male; AML = acute myeloblastic leukemia; CVA = cerebrovascular attack; F = female; IHD = ischemic heart disease.

Table 2.
Clinical characteristics of 9 eyes with infectious endophthalmitis after Ahmed glaucoma valve (AGV) implant surgery
Case Primary Sx. Hypopyon AC fibrin Type of glaucoma Time between AGV surgery and diagnosis of endophthalmitis, days (years) AGV exposure Time between AGV exposure and diagnosis of endophthalmitis, days
1 Pain No Yes NVG 33 (0.09) No N/A
2 Pain Yes No NVG 3,612 (9.89) Yes 0
3 Pain Yes No NVG 591 (1.62) Yes 0
4 Decreased VA Yes No NVG 1,248 (3.42) Yes 0
5 Pain No No NVG 277 (0.76) Yes 0
6 Unknown No No POAG 190 (0.52) No N/A
7 Decreased VA No No NVG 1,573 (4.31) Yes 0
8 Decreased VA Yes No NVG 2,622 (7.18) Yes 0
9 Pain and decreased VA Yes Yes NVG 1,636 (4.48) Yes 0

Sx. = symptom; AC = anterior chamber; NVG = neovascular glaucoma; VA = visual acuity; POAG = primary open-angle glaucoma.

Table 3.
Treatments and organisms isolated of 9 eyes with infectious endophthalmitis after Ahmed glaucoma valve (AGV) implant surgery
Case Surgical treatment Antibiotics of intravitreal inj. Implant removal Organism isolated
1 Intravitreal inj. V, C No None
2 PPV + AGV removal + intravitreal inj. V, C Yes None
3 PPV + AGV removal + intravitreal inj. V, C Yes None
4 AGV removal + intravitreal inj. V, C Yes Gram (+) bacilli & cocci/Streptococcus pneumoniae
5 AGV removal + intravitreal inj. V, C Yes None
6 Intravitreal inj. V, C No None
7 PPV + AGV removal + intravitreal inj. V, C Yes Mycobacterium abscessus
8 PPV + AGV removal + intravitreal inj. V, C Yes Staphylococcus capitis
9 AGV removal + intravitreal inj. V, C Yes Staphylococcus capitis

Inj. = injection; V = vancomycin; C = ceftazidime; PPV = pars plana vitrectomy.

Table 4.
Visual acuity at baseline, diagnosis of infectious endophthalmitis, and last follow-up of 9 eyes with infectious endophthalmitis after Ahmed glaucoma valve implant surgery
Case Baseline BCVA, logMAR (Snellen)* BCVA at diagnosis of infectious endophthalmitis, logMAR (Snellen) BCVA at final follow-up, logMAR (Snellen)
1 1.0 (20/200) 2.0 (CF) 3.0 (HM)
2 1.3 (20/400) 3.0 (HM) 2.0 (CF)
3 1.3 (20/400) 3.0+ (LP) 3.0 (HM)
4 2.0 (CF) 3.0+ (NLP) 3.0+ (NLP)
5 2.0 (CF) 3.0 (HM) 3.0 (HM)
6 0.1 (20/25) 0.1 (20/25) 0.3 (20/40)
7 1.3 (20/400) 3.0 (HM) 3.0 (HM)
8 1.3 (20/400) 2.0 (CF) 1.0 (20/200)
9 3.0 (HM) 3.0+ (LP) 3.0+ (LP)

BCVA = best corrected visual acuity; logMAR = logarithm of the minimum angle of resolution; CF = counting finger; HM = hand motion; LP = light perception; NLP = no light perception.

* The stable BCVA before the diagnosis of endophthalmitis.

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Biography

홍채민 / Chae Min Hong
경상국립대학교 의과대학 안과학교실
Department of Ophthalmology, College of Medicine, Gyeongsang National University
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